Phu thut ni soi ct u tuyn thng thn trong iu tr U T bo a CROM thng thn Nguyn c Tin* TóM TắT Nghiờn cu c im lõm sng v kt qu phu thut ni soi (PTNS) ct tuyn thng thn (TTT) trong iu tr u t bo a crom thng thn cho 186 bnh nhõn (BN), tui trung bỡnh ca BN 38,6 14,7 (t 17 - 75 tui). Kớch thc khi u trung bỡnh 45,46 24,32 mm (t 10 - 108 mm). Thi gian m trung bỡnh 92,5 52,3 phỳt (t 40 - 240 phỳt). Thi gian nm vin trung bỡnh 5,2 1,6 ngy. Kt qu cho thy: phu thut ct b u t bo a crom qua ni soi l phng phỏp an ton v hiu qu gi ng nh cỏc PTNS khỏc. Cn iu tr tớch cc huyt ng trc, trong v sau m, c bit kim soỏt tnh mch thng thn chớnh sm trong m vi s phi hp cht ch ca gõy mờ hi sc. * T khoỏ: U t bo a crom thng thn; Ct u tuyn thng thn; Phu thut ni soi. Laparoscopic adrenalectomy in treating pheochromocytoma SUMMARY Study of clinical characteristics and outcomes of laparoscopic adrenalectomy in treating pheochromocytoma was carried out on 186 patients. The mean age was 38.6 14.7 years (ranged 17 75 years old). The mean size of tumor was 45.46 24.32 mm (ranged 10 - 108 mm). The mean time of operation was 92.5 52.3 minutes (ranged 40 - 240 minutes). The mean hospital stay was 5.2 1.6 days. Antihypertensive therapy was eliminated or reduced for pheochromocytoma (89%) This study showed that the feasibility of adrenalectomy for pheochromocytoma using laparoscopic surgery, subject to specific medical preparation to reduce the consequences of preoperative about of hypertension and sinus tachycardia during peritoneal insufflations and manipulation of the adrenal gland despite initial ligature the main adrenal vein. * Key words: Pheochromocytoma; Adrenalectomy; Laparoscopic surgery. đặt vấn đề Tuyến thợng thận là tuyến nội tiết, nằm sâu sau phúc mạc, có vai trò quan trọng đối với hoạt động sống của cơ thể. Hormon của TTT tham gia nhiều vo quá trình chuyển hoá phức tạp, đặc biệt catecholamin của tuỷ thợng thận có tác dụng điều hoà huyết áp động mạch. Hng điều tr tốt nhất với u t bo a crom là phẫu thuật ct b u. Trớc nhng nm 1950, t l t vong trong * Bệnh viện Việt Đức Phản biện khoa học: PGS. TS. Lê Trung Hải và sau mổ u TTT t 20 - 50% [8] do không kim soát đợc tình trng huyt ng trớc m, đặc bit trong m, ó tác động vào khi u, kích thích làm tng nng catecholamin trong máu. Phẫu thuật cắt bỏ u gắn liền với việc điều trị chung gồm điều trị nội khoa trớc, trong và sau mổ. Chuẩn bị trớc mổ, điều trị tạm thời tác dụng làm co mạch giúp giảm thể tích tuần hoàn của catecholamin. Trong quá trình gây mê, hồi sức cần theo dõi sát huyết động, điều chỉnh rối loạn tăng huyết áp, rối loạn nhịp tim khi thăm dò, phẫu tích u, hoặc trụy tim mạch, tụt huyết áp sau khi cắt bỏ u. Ngày nay, điều trị khỏi và triệt để u t bo a crom bằng phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ u và tuyến với tỷ lệ khỏi 90% [7]. Tuy nhiên, do vị trí và chức năng sinh lý phức tạp, phẫu thuật mở kinh điển vẫn còn là một thách thức: đờng tiếp cận u TTT khó, rối loạn huyết động cao trong mổ, hậu phẫu phức tạp, thời gian nằm viện dài (12 - 16 ngày), nhất là tỷ lệ tử vong rất cao (10 - 20%) nên phẫu thuật mở cắt u TTT vẫn là một phẫu thuật nặng nề. Năm 1992, Gagner [5] thực hiện thành công ca phẫu thuật cắt bỏ u TTT qua nội soi đầu tiên, ó khc phc c những vấn đề khó khăn của mổ mở, từ đó mở ra trang mới trong lịch sử điều trị ngoại khoa u TTT. Với nhiều năm kinh nghiệm trong phẫu thuật cắt u TTT, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm ch ra những mặt u, nhợc điểm của PTNS cắt u TTT trong điều trị u t bo a crom tại Bệnh viện Việt Đức. Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 1. i tng nghiờn cu. 186 BN u t bo a crom đợc mổ tại Bệnh viện Việt Đức. Thi gian t 1998 n gia 2010. 2. Phơng pháp nghiên cứu. Mô tả, tiến cu (44 BN), kt hợp hồi cứu (142 BN). Chẩn đoán xác đnh u t bo a crom dựa trên bảng dấu hiệu lâm sàng, sinh hóa máu (catecholamine máu và niệu) và chẩn đoán hình ảnh (siêu âm, chụp cắt lớp vi tính). Thời gian mổ tính từ lúc rạch da đến lúc khâu mũi chỉ cuối cùng. Tất cả BN trớc mổ đợc khám điều trị tích cực nội khoa mạch, huyết áp tại Bệnh viện Bạch Mai. BN đợc gây mê nội khí quản, sử dụng hai đờng truyền ngoại vi và trung tâm. Theo dõi chặt chẽ mạch, huyết áp qua mornitor. Đặt sonde ng tit niu theo dõi nớc tiểu. Phẫu thuật cắt bỏ u TTT đợc thực hiện qua đờng nội soi trong phúc mạc. t BN nm nghiêng 60 o so mặt bàn, chân sát mặt bàn gấp 90 o , chân kia duỗi thẳng, tay treo cao. Bên phải đặt 4 trocar, bên trái đặt 3 trocar. Phẫu tích thì đầu giải phóng bộc lộ tĩnh mạch thợng thận chính, kiểm soát ngay nhm hạn chế tối đa những rối loạn huyết động có thể xảy ra trong mổ. Sau đó, kiểm soát các bó mạch còn lại. Thì sau cùng, giải phóng u, kiểm tra cầm máu, nếu nghi ngờ đặt một dẫn lu tại lỗ trocar thứ 3 đờng nách giữa. Lấy bệnh phẩm ra lỗ trocar th nht, tùy kích thớc u có thể mở rộng thêm. Sau mổ 24 giờ đầu, BN đợc theo dõi tại phòng hồi sức tích cc. Cho ăn ngay sau khi có trung tiện. Rút dẫn lu sau 24 giờ. BN có thể xuất viện ngày th 3 sau mổ. Kết quả NGHIêN CứU * c im BN: Trong s 186 BN, 102 n (55%), 84 nam (45%), tui thp nht 16, cao nht 75 tui. Kớch thc u trung bỡnh 45,46 24,32 mm, u nh nht 10 mm, ln nht 108 mm. * Đặc điểm BN: Trong số 186 BN, 102 nữ (55%), 48 nam (45%), tuổi thấp nhất 16, cao nhất 75 tuổi. Kích thớc u trung bình 45,46 24,32 mm, u nhỏ nhất 10 mm; lớn nhất 108 mm. * Một số dấu hiệu lâm sàng: - Tăng huyết áp thờng xuyên: 120 BN (64,5%); tăng huyết áp kịch phát: 66 BN (35,5%); au đầu: 139 BN (75%); ra mồ hôi: 136 BN (73,5%); nhịp nhanh lo lắng: 134 BN (72%); run chân tay: 102 BN (55%); mệt mỏi, suy nhợc: 61 BN (33%); khó thở: 47 BN (25%); thay đổi thị lực: 32 BN (17%); gày sút: 19 BN (10%). 100% BN b cao huyết áp, õy là dấu hiệu gợi ý BN đi khám bệnh, trong đó: 64,5% cao huyết áp thờng xuyên, 35,5% cao huyết áp kịch phát (110 - 140/200 đến 300 mmHg). Bang 1: Catecholamine máu ở 178 BN u t bo a crom. Xét nghiệm n X Dao động Catecholamine 178 0,158 (mmol/l) 0,009 0,0568 Catecholamine tăng cao đều ở 178 BN đợc làm xét nghiệm, với trị số trung bình 0,158 mmol/l. Bang 2: Catecholamine nc tiu 60 BN u t bo a crom. Dopamin 60 215,5 pg/ml 1,2 51,2 Noadrenalin 60 722,2 pg/ml 1,8 198,3 Ad enalin r 60 168,4 pg/ml 1,6 42,5 Tỷ lệ catecholamine trong 60 BN đợc thử đều tăng cao. Thời gian mổ trung bình 92,5 52,3 phút, lợng máu mất trong mổ 95,9 ml, tai biến chảy máu trong mổ 2 trờng hợp, tăng huyết áp khi phẫu tích 58,8%, tụt huyết áp gặp sau kẹp tnh mch thng thn chớnh 41,2%. Chuyển mổ mở 4 BN, thời gian nằm điều trị trung bỡnh 5,2 1,6 ngày. Khám kiểm tra lại thấy 15,2% trờng hợp huyết áp còn cao. 1 trờng hợp tử vong sau mổ 8 tháng cú bệnh cảnh ung th gan thứ phát. Bàn luận Năm 1992, Garner thực hiện thành công ca cắt bỏ u TTT qua nội soi đầu tiên. Từ ú đến nay, õy là phơng pháp đợc lựa chọn trong điều trị bệnh lý do u TTT. Smith coi PTNS cắt bỏ u TTT nh tiêu chuẩn vàng [11]. Mặc dù trớc đây, k thut ny c coi l chng ch nh. Vỡ vy, phng phỏp ny phát triển một cách tự nhiên với sự an toàn thận trọng v đã có nhiều báo cáo chứng minh tớnh an toàn và hiệu quả của PTNS u t bo a crom. Theo nhiu tỏc gi [1, 3, 5], u t bo a crom thng cú biu hin cao huyt ỏp thng xuyờn hay thnh cn kch phỏt. Xột nghim cathecholamine mỏu tng cao trong hu ht cỏc tr ng hp. nh lng cathecholamie nc tiu cao hn gii hn cho phộp. Kt qu ca chỳng tụi phự hp vi nhn nh trờn. Tác động của bơm hơi ổ phúc mạc có ảnh hởng n phóng thích catecholamine do u TTT tiết ra, làm ảnh hởng huyết động trong mổ. Chúng ta biết rằng khi bơm hơi, áp lực ổ bụng sẽ tăng lên, làm cản trở tuần hoàn tĩnh mạch, thm chí có thể gây ảnh hởng tới hệ giao cảm, làm tăng co thắt mạch ngoại vi, điều này dễ chấp nhận cho nhiều chỉ định khác nhau. Việc tăng tiết catecholamine trong khi cắt bỏ u t bo a crom qua nội soi ít nhiều làm tăng nguy cơ bất ổn định huyết động. Tuy nhiên, có thể kiểm soát tốt khi phu thuật viên và bác sỹ gây mê phối hợp n ý v i nhau. Inabet [7] so sánh cắt bỏ u t bo a crom qua nội soi và mổ mở với kích thích ở mức độ cho phép: BN đợc bơm hơi áp lực 12 - 15 mmHg, không thấy có thay đổi lớn về tuần hoàn cũng nh hô hấp trong mổ. iều này gợi ý cho chúng ta thấy bơm hơi phúc mạc có thể chấp nhận đợc và không phải là một chống chỉ định trong cắt bỏ u t bo a crom qua nội soi. Trong nghiên cứu ny, mất máu trong mổ nhiều hơn so với những trờng hợp khác. Điều này có thể giải thích bởi 2 lý do: thứ nhất, mặc dù huyết động đã đợc kiểm soát, nhng không thể tránh thời gian tăng huyết áp ngắn làm máu chảy rỉ rả từ những mạch nhỏ hơn nữa (bản chất của u là giàu mạch máu); thứ hai, bản thân u t bo a crom luôn có xu hớng xâm lấn phát triển hệ mạch ra xung quanh tạo dính và tổ chức x húa, vì thế khi phẫu tích, nguy cơ chảy máu tăng, phù hơp với nghiên cứu của Kalady và CS [7, 8, 9]. Mặc dù lợng máu mất trong mổ có thể cao hơn, nhng thời gian mổ và chuyển mổ mở không có sự khác biệt. Không có thống kê nào chứng minh có sự khác biệt về thời gian mổ giữa bên phải và trái. Tơng tự, lợng máu mất trong mổ có thể cao hơn, nhng tỷ lệ biến chứng, tai biến trong mổ v thời gian nằm vin không có sự khác biệt với các nghiên cứu khác. Một vấn đề khác đặt ra trong nghiên cứu l chỉ định mổ nội soi cho những u kích thớc thế nào là hợp lý? Một số tác giả chỉ định cho những u < 6 cm với lý do nguy cơ ung th cao. Tuy nhiên, có tác giả đã thc hiện cho khối u có kích thớc tới 10 cm. Trong nghiên cứu ny, kích thớc trung bình u t bo a crom là 45,46 24,32 mm, lớn nhất 10,8 cm. Vấn đề ung th TTT có chỉ định mổ nội soi hay không hiện còn bàn cãI, đã có không ít nghiên cứu chứng minh điều này [9]. Kết luận PTNS cắt bỏ u t bo a crom hoàn toàn có thể thực hiện an toàn và hiệu quả giống nh các PTNS khác, vấn đề quan trọng là điều trị tớch cực huyết động trớc trong và sau mổ, đặc biệt kiểm soát tĩnh mạch thợng thận chính sớm trong mổ với sự phối hợp chặt chẽ của gây mê hồi sức. Tài liệu tham khảo 1. Đặng Văn Chung. U tuyến thợng thận. Bệnh học nội khoa. 1971, tr. 37-45. 2. Trần Bình Giang, Nguyễn Đức Tiến. 100 trờng hợp cắt u TTT qua nội soi ổ bụng tại Bệnh viện Việt Đức. Y học thực hành. Công trình nghiên cứu khoa học. Hội nghị Ngoại khoa toàn quốc. 2004, tr. 246-249. 3. Nguyễn Đình Hối, Nguyễn Văn Đức, Đặng Tâm. U t bo a crom ngoài thợng thận. Ngoại khoa. 1990, số 4, tr.1-3. 4. Clellan M, et al. Laparoscopic partial adrenalectomy in patient with hereditary forms of pheochromocytoma. J Urol. 2000, N 0 164, pp.14-17. 5. Gagner M, Lacroix A, Bolte A. Laparoscopic adrenalectomy in Cushing s syndrome and pheochromocytoma. N Eng J Med. 1992, pp.327-1033. 6. Henry J.F, et al. Complications of laparoscopic adrenalectomy: results of 169 consecutive cases. World J Surg. 2000, N 0 24, pp.1342-1346. 7. Kazaryan A.M, N.S. Kuznetsov, A.M. Shulutko. Evaluation of endoscopic and traditional open approaches to pheochromocytoma. Surg Endosc. 2004, N 0 18, pp.937-941. 8. Klady M.F, Mckilay R. Laparoscopic adrenalectomy for pheochromocytoma. Surg Endosc. 2004, N 0 18, pp.621-625. 9. Moinzadeh A., Gill I.S. Laparoscopic radical adrenalectomy for malignancy in 31 patients. J Urol. 2005, N 0 173, p.519-525. 10. Pinz R.A. A comparison of laparoscopic and open adrenalectomy. Arch Surg. 1995, N 0 130, pp.489-492. 11. Smith C.D, Weber C.J, Amerson R.A. Laparoscopic adrenalectomy: new gold standard. Word J Surg. 1999, N 0 23, pp.389-396. . Phu thut ni soi ct u tuyn thng thn trong iu tr U T bo a CROM thng thn Nguyn c Tin* TóM TắT Nghiờn cu c im lõm sng v kt qu phu thut ni soi (PTNS) ct tuyn thng thn (TTT) trong iu tr u t. catecholamin trong m u. Ph u thuật cắt bỏ u gắn liền với việc đi u trị chung gồm đi u trị nội khoa trớc, trong và sau mổ. Chuẩn bị trớc mổ, đi u trị tạm thời tác dụng làm co mạch giúp giảm thể tích tuần. bỏ u. Ng y nay, đi u trị khỏi và triệt để u t bo a crom bằng ph u thuật cắt bỏ toàn bộ u và tuyến với tỷ lệ khỏi 90% [7]. Tuy nhiên, do vị trí và chức năng sinh lý phức tạp, ph u thuật mở kinh