GÃY XƯƠNG HỞ I - ĐẠI CƯƠNG: 1 – Khái niệm: Gãy xương hở là gãy xương mà ổ gãy thông với bên ngoài qua vết thương. khi gãy xương hở đầu xương có thể lộ ra ngoài hoặc không lộ ra ngoài mà chỉ thấy tại vết thương máu lẫn mỡ tủy chảy ra. Có khi vết thương kín đáo chỉ phát hiện được khi tiêm thuốc tê thấy thuốc và máu cảy ra tại vết thương. Gãy xương hở thì vết thương là một cửa ngõ cho vi khuẩn xâm nhập vào phần mề và ổ xương gãy gây ra những biến chứng nặng nề: nhiễm khuẩn, viêm xương tủy xương, hoại tử… 2 – Nguyên nhân và cơ chế: + Gãy xương hở do lực tác động trực tiếp: thường nặng, ổ gãy di lệch lớn, gãy nhiều mảnh, bầm dập tổ chứ phần mềm lớn, mức độ nhiễm khuẩn cao. + Gãy xương hở do lực tác động dán tiếp: thường do đầu xương chọc thủng, mức độ ô nhiễm ít hơn và ính chất gãy cũng đơn giản hơn. II – TRIỆU CHỨNG: 1 – Lâm sàng có các đặc điểm sau: 1.1 - Đánh giá tình trạng toàn thân của bệnh nhân: - Có biểu hiện của Shock không?: tri giác, hô hấp, da niêm mạc, mạch , nhiệt độ, HA, có vã mồ hôi lạnh không… Nếu có Shock thì Shock ở giai đoạn nào để có thái độ xử trí phù hợp. - Xem có chấn thương sọ não không? có H/C màng não không? khám tổn thương thần kinh khu trú? Nếu có chấn thương sọ não thì ưu tiên cấp cứu chấn thương sọ não trước nhưng đồng thời củng phải sơ cứu vết thương chi thể sau khi điều trị ổn định chấn thương sọ não thì chuyển sang điều trị chuyên khoa chấn thương chỉnh hình. 1.2 – Tại chổ: + Đánh giá khái quát thương tổn: + Đánh giá tổn thương phần mềm về độ lớn, độ sâu, rộng, có mất da lộ xương không, mức độ nhiễm khuẩn, mức độ bầm dập tổ chức phần mềm: da, cân , cơ, gân … + Đánh giá tổn thương mạch máu thần kinh. + Đánh giá tổn thương xương: tính chất gãy: đường gãy, gãy chéo vát, gãy nhiều mảnh rời, gãy nhiều đoạn, + Đánh giá mức độ nhiễm khuẩn vết thương: - Mọi trường hợp gãy hở đều là vết thương ô nhiễm: tại vết thương có nhiều tạp khuẩn và vi khuẩn gây bệnh ( ái khí và cả yếm khí). Mức độ ô nhiễm còn tùy thuộc cào cơ chế chấn thương, hoàn cảnh chấn thương, tính chất vết thương, sơ cứu ban đầu và đặc biệt là thời gian sớm hay muộn. - Vi khuẩn gây ô nhiễm tại vết thương có nguồn gốc từ quần áo, đất cát, không khí, và các loại dị vật khác. - Mức độ nhiễm khuẩn phụ thuộc và các yếu tố sau: . Vết thương dập nát, nhiều dị vật và tổ chức hoại tử thì dễ nhiễm khuẩn nặng. . Vùng tổn thương có các khối cơ dày bị bầm dập dễ bị hoại tử và nhiễm khuẩn sẽ rất nặng. . Đoạn chi gãy phải garô lâu hoặc có kèm theo tổn thương mạch máu thần kinh chính của chi. . Thể trạng bệnh nhân và các bệnh mạn tính kèm theo như ; Tim mạch, hô hấp, thận, ĐTĐ… 1.3 - Đặc điểm vi khuẩn học: + Theo Friedrich:trong 6 giờ đầu các vi khuẩn có mặt tại vết thương chưa sinh sản nhân lên, đây là thời gian ô nhiễm hay thời gian Friedrich. Từ sau 6 - 8 giờ, các vi khuẩn có mặt này sẽ sinh sản tăng lên theo cấp số nhân và sản sinh ra các độc tố. Lúc này vết thương chuyển sang giai đoạn nhiễm khuẩn. + Theo Willenegger:Mức độ nhiễu khuẩn nặng nhẹ của vết thương phụ thuộc các yếu tố sau: - Vết thương bị dập nát, nhiều dị vật và tổ chức hoại tử thì dễ bị nhiễm khuẩn nặng. - Vùng bị thương có các khối cơ dày bị bầm dập thì dễ bị hoại tử và nhiễm khuẩn sẽ rất nặng. - Đoạn chi bị gãy phải garô lâu hoặc có kèm theo tổn thương mạch máu, thần kinh chính của chi thể. - Tình trạng choáng chấn thương và sức khoẻ của bệnh nhân kém là những điều kiện thuận lợi cho nhiễm khuẩn dễ bị và nặng lên. + Theo Morrisy: bệnh cảnh nhiễm khuẩn xương khớp sẽ xuất hiện khi vi khuẩn gây bệnh có đủ số lượng với độc tính mạnh vượt hơn khả năng phòng vệ của cơ thể (phản ứng viêm và phản ứng miễn dịch tại chỗ) hình thành trung tâm của ổ nhiễm khuẩn. III – PHÂN ĐỘ GÃY XƯƠNG HỞ: 1 – Theo Gustilo : - Độ 1: Vết thương rách da đường kính nhỏ dưới 1cm, sau khi cắt lọc có thể khâu kín và điều trị như một gãy xương kín. - Độ 2: Vết thương có đường kính trên 7cm, nhưng phần mềm xung quanh bị tổn thương không nhiều. - Độ 3A: Chấn thương nhiều mô mềm bị tổn thương rộng nhưng xương vẫn được che phủ hợp lý. Tuy nhiên, lớp da có thể bị hoại tử thứ phát gây lộ xương. - Độ 3B: Vết thương gãy hở có kèm theo mất mô mềm rộng lộ xương, vết thương bị nhiễm bẩn nghiêm trọng. Với các trường hợp này cần thực hiện các phẫu thuật che phủ xương lộ bằng các vạt da cân, da cơ hoặc vạt cơ. - Độ 3C: Vết thương gãy hở giống độ 3B nhưng có thêm tổn thương thần kinh, mạch máu chính của đoạn chi. *ý nghĩa: + Cơ sở phân độ của Gustilo Vết thương phần mềm: - Vết thương phần mềm chiếm tỷ lệ cao . - Vết thương phần mềm là vết thương cơ bản nhất, nếu xử trí tốt thì mới tạo điều kiện tốt để xử trí các thương tổn bên trong và trả lại cuộc sống lao động sinh hoạt cho bệnh nhân. + ý nghĩa phân độ của Gustilo: - Nói lên sự tương quan giữa phần mềm và ổ gãy: Phần mềm tốt thì tạo điều kiện cho ổ gãy liền xương tốt, ngược lại khi ổ gãy được xử lý tốt thì tạo điều kiện phục hồi vết thương phần mềm. - Dựa vào mức độ gãy xương hở để đánh giá tổn thương phần mềm, trên cơ sử đó lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp, tiên lượng được diễn biến tổn thương củng như làm cơ sở để so sánh các phương pháp điều trị. . Gãy hở độ 1, 2 cho phép kết xương bên trong. . Gãy hở độ 3 kết xương bằng khung cố định ngoài 2 - Cách phân độ của Cauchoix (1957) chia làm 3 mức như sau: - Độ 1: Vết thương rách da đơn giản, dễ dàng khâu kín sau khi cắt lọc tiết kiệm. Nếu được mổ sớm thì sau khi cắt lọc khâu kín vết thương, gãy xương hở độ 1 điều trị như gãy xương kín. - Độ 2: Vết thương rách da rộng, bờ mép bầm dập hoặc vết thương nhỏ nhưng phần mềm xung quanh ổ gãy bị bầm dập nhiều có kèm theo lóc da rộng trên cân do lực tác động mạnh hoặc bị đè nghiến, vùng da này có nguy cơ bị hoại tử thứ phát. - Độ 3: Vết thương mất da rộng hoặc tạo nên những vạt da bị bầm dập nhiều chắc chắn sẽ hoại tử. 3 - Cách phân độ của Duparc và Hunten (1981): Trong cách phân độ này, gãy xương kín nhưng lớp da có nguy cơ bị hoại tử dẫn đến lộ xương cũng được coi là gãy xương hở độ 0. - Độ 1: Vết rách da nhỏ không kèm theo lóc da hoặc bầm dập phần mềm xung quanh, mép vết thương chảy máu tốt sau khi cắt lọc, có thể đóng kín mà không bị căng. - Độ 2: Vết thương dập nát hoặc có lóc da kèm theo nhưng sau khi cắt lọc vẫn có thể khâu kín và có thể bị hoại tử thứ phát. - Độ 3A: Vết thương mất da diện hẹp, các mép da sống có hy vọng có thể che phủ nhanh vết thương bằng quá trình liền sẹo có điều khiển (như ghép da, khâu da kỳ 2). - Độ 3B: Vết thương mất da rộng hoặc nằm trong vùng bị dập nát nhiều phần da còn lại vẫn có nguy cơ hoại tử thứ phát làm tăng diện tích mất da ban đầu IV – BIẾN CHỨNG: 1 - Những biến chứng toàn thân: - Sốc: Thường do chấn thương nặng, phức tạp, nhiều chấn thư*ơng phối hợp chấn th*ương sọ não, lồng ngực, chấn thương bụng, khung chậu, gãy nhiều vị trí. Nguyên nhân th*ờng do mất máu và đau đớn. Ngoài ra còn có thể sốc do nhiễm trùng nhiễm độc kéo dài. - Viêm phổi, huyết khối phổi. - Nhiễm khuẩn, nhiễm trùng nhiễm độc, suy kiệt. - Suy thận cấp do nhiễm khuẩn, nhiễm độc, do sốc chấn thương. - Huyết tắc mỡ 2- Những biến chứng, di chứng tại chỗ: - Tổn thương mạch máu, nhất là động mạch chày sau. - Tổn thương thần kinh, nhất là thần kinh hông khoeo ngoài. - Chèn ép khoang. - Nhiễm khuẩn tại ổ gãy kéo dài (viêm xương viêm tuỷ). - Liền xương di lệch, khớp giả, chậm liền xương, mất đoạn xương, ngắn chi v.v - Rối loạn dinh dưỡng chi thể, teo cơ, cứng khớp, hạn chế vận động khớp v.v V - ĐIỀU TRỊ: 1 – Sơ cứu: * Mục đích hàng đầu là cứu sống BN. Sau đó mới phục hồi hình thể giải phẫu và chức năng của chi. chính vì vậy việc sơ cứu ban đầu rất quan trọng. - Phát hiện và chống Shock nếu có: Giảm đau, trợ tim, bù dịch, máu. - Băng bó cầm máu - Sát khuẩn, băng bó cố định ổ gãy - Kháng sinh, SAT - Vận chuyển lên tuyến chuyên khoa nhanh chóng. +Băng bó cầm máu: - Kẹp mạch: khi thấy mạch máu chảy. - Băng ép. - Gấp khoeo, gấp khuỷu khi tổn thương mạch máu ở vùng khoeo, khuỷu - Băng nút khi vết thương xuyên. - Băng chèn : đứt động mạch cảnh - Garô: Xem mục kỹ thuật đặt garo ở cuối bài 2- Điều trị thực thụ: 2.1 - Đối với gãy xương đến sớm: *Nguyên tắc chung: + Mổ sớm tốt nhất là trong 6 h đầu. + Chống nhiễm khuẩn: - Cắt lọc, mở rộng vết thương, tưới rửa, che phủ xương. - Kháng sinh toàn thân phổ rộng và SAT. + Cố định ổ gãy. [...]...+ Để hở da nhưng phải che phủ ổ gãy bằng cơ Xử trí kỳ đầu vết thương gãy xương hở với mục đích hàng đầu là dự phòng biến chứng nhiễm khuẩn viêm xương tủy xương, sau đó mới làm liền xương và phục hồi chức năng Chính vì vậy việc cắt lọc, lấy dị vật, tưới rửa vết thương là hết sức quan trọng 2.1.1-... bơm rửa lại một lần nữa 2.1.4 - Xử lý xương: - Đối với những mảnh xương nhỏ đã bong rời khỏi cố mạc thì nên lấy bỏ - Các mảnh xương lớn mặc dù đã rời khỏi cốt mạc củng nên dữ lại để tránh khuyết xương nhưng phải lấy ra ngâm rửa trong nước muối sinh lý có pha kháng sinh - Không nên bóc tách rộng cốt mạc sẽ gây thiểu dưỡng cho xương -> chậm liền xương, khớp giả, viêm xương - Đối với ống tủy chỉ nên dùng... bóp xẹp, bơm tiêm…) 2.1.6 – Cố định ổ gãy: + Nên cố định bằng khung cố định ngoài: cọc ép ren ngược chiều… + Nên cố định bằng khung cô định ngoài một bên ( một bình diện hoặc 2 bình diện) trong các trường hợp : gãy xương đùi, gãy có tổn thương khuyết da cần tạo vạt da + Cố định ngoài 2 bên như gãy xương cẳng chân + Ưu điểm của khung cố định ngoài là: - Cố định ổ gãy - Giải phóng được các khớp lân cận... 1,5cm, không được lấy cơ nhét vào ống tủy - Nếu khuyết xương lớn thì nên kết xương 2 ổ bằng phương tiện kết xương căng dãn néo ép cố định ngoài - Không được để lộ xương, xương phải được che phủ bằng cơ 2 1.5 – Dẫn lưu vết mổ: Dẫn lưu để tránh ứ đọng dịch, máu tụ sau mổ, kiểm soát được tình trạng chảy máu sau mổ, dẫn lưu được dịch xuất tiết tại ổ gãy, tránh được phù nề và chè ép các tổ chức lân cận sau... được đóng kín vết thương ở tuyến chuyên khoa sâu nhưng phải đạt được các yêu cầu sau: - Cắt lọc xử trí vết thương triệt để ( cả phần mềm và cả xương) - Dẫn lưu tốt - Phải được săn sóc theo dõi hậu phẫu sát trong điều kiện ở một cơ sở tuyến chuyên khoa sâu - Gãy hở độ I , II - Nếu sau mổ : BN sốt cao kéo dài, toàn thân biểu hiện của hội chứng NTNĐ , tại chổ sưng nề, vết thương nhiều dịch, dịch mùi hôi, . GÃY XƯƠNG HỞ I - ĐẠI CƯƠNG: 1 – Khái niệm: Gãy xương hở là gãy xương mà ổ gãy thông với bên ngoài qua vết thương. khi gãy xương hở đầu xương có thể lộ ra ngoài. gãy. + Để hở da nhưng phải che phủ ổ gãy bằng cơ. Xử trí kỳ đầu vết thương gãy xương hở với mục đích hàng đầu là dự phòng biến chứng nhiễm khuẩn viêm xương tủy xương, sau đó mới làm liền xương. nhân và cơ chế: + Gãy xương hở do lực tác động trực tiếp: thường nặng, ổ gãy di lệch lớn, gãy nhiều mảnh, bầm dập tổ chứ phần mềm lớn, mức độ nhiễm khuẩn cao. + Gãy xương hở do lực tác động