TỔN THƯƠNG MẠCH MÁU NGOẠI VI (PERIPHERAL VASCULAR INJURY) I - ĐẠI CƯƠNG Định nghĩa Tổn thương mạch máu ngoại vi gới hạn tổn thương động mạch tĩnh mạch chi (mạch nách, cánh tay, quay, trụ…) chi (động mạch đùi, kheo, chày trước, chày sau, mác…) Tổn thương mạch máu ngoại vi cấp ngoại khoa thường gặp thời chiến thời bình Chẩn đốn sớm, cấp cứu kỹ thuật, phẫu thuật kịp thời yếu tố làm giảm tỷ lệ cắt cụt chi tổn thương mạch máu ngoại vi Tổn thương mạch máu ngoại vi vết thương, chấn thương vật tù, gãy xương, sai khớp dẫn đến chèn ép đầu xương gãy di lệch làm tổn thương mạch máu Thậm chí tổn thương mạch máu ngoại vi thực kỹ thuật sở y tế, tiêm chích ma tuý Phân loại: 2.1 Phân loại theo nguyên nhân: -Vết thương mạch máu ngoại vi hoả khí: mảnh phá, đạn thẳng, bom bi -Vết thương mạch máu ngoại vi không hoả khí: vật sắc nhọn, dao, tai nạn giao thơng (TNGT), tai nạn lao động ( TNLĐ) -Chấn thương mạch máu vật tù: gậy, côn, TNGT, TNLĐ -Tổn thương mạch máu gãy xương sai khớp: đầu xương khối máu tụ chèn ép, đầu xương di lệch làm đứt, rách, bầm dập mạch máu -Tổn thương mạch máu thực kỹ thuật sở y tế, tiêm chích ma t 2.2 Phân loại theo hình thái tổn thương: -Rách thành mạch: rách ngang, rách dọc nguyên nhân thường vết thương đầu xương gãy chọc vào -Đứt đôi mạch, đứt phần mạch: loại tổn thương hay gặp vết thương gãy xương -Bầm dập thành mạch co thắt, bầm dập thành mạch nghẽn mạch máu đông, bầm dập phồng động mạch: loại tổn thương khó chẩn đoán, nguyên nhân thường chấn thương gãy xương, sai khớp -Tổn thương nội mạc mạch máu -Thông động tĩnh mạch -Đè ép từ bên mạch máu: khối máu tụ sai khớp 2.3 Phân loại theo tổn thương kết hợp: -Tổn thương động mạch đơn thuần: chiếm khoảng 30%-35% -Tổn thương động mạch tĩnh mạch: chiếm khoảng 60%-70% -Tổn thương động mạch kết hợp tổn thương thần kinh ngoại vi, xương khớp phần mềm ( tiên lượng khó khăn tổn thương mm đơn thuần) -Tổn thương mạch máu kèm chấn thương quan khác (ngực, bụng, sọ não) -Tổn thương mạch máu bệnh lí (phồng động mạch, u mạch máu) Rối loạn sinh lí bệnh +Tại chỗ vết thương Các yếu tố làm giảm chảy máu động mạch + Hai đầu động mạch co thắt làm giảm đường kính + Ngưng tập tiểu cầu vết thương tạo cục đơng bít đầu động mạch + Máu tụ đè ép đầu động mạch + HA hạ máu + Các dị vật bịt đầu động mạch tổn thương - Các yếu tố làm chảy máu liên tục + Yếu tố học phá vỡ yếu tố giảm chảy máu + Nhiễm trùng +Vùng ngoại vi bạch máu tổn thương Thiếu máu chi thể quan Mức độ thiếu máu tổn thương phụ thuộc vị trí động mạch, tuần hồn bên, mức độ tổn thương xương phần mềm kết hợp, quan đm chi phối… Nguy hoại tử chi sau thắt đm nách 43%, chậu 46%, đùi chung 81%, kheo 72%, chày trước 69% Mức độ tổn thương phục thuộc nhu cầu ôxy dự trữ lượng tổ chức TK ngoại vi tổn thương nặng sớm nhu cầu ơxy cao khơng có dự trữ Cơ xương chịu thiếu máu lâu hơn, theo Malan, Tattoni chịu thiếu máu mà khơng có thay đổi mơ học, ngừng tuần hồn tồn có tổn thương mơ học thời gian Khi thời gian thiếu máu có tồn thương mơ học biến đổi nặng nề tưới máu lại + Tổn thương TK ngoại vi + Hội chứng khoang tổn thương mm, tưới máu lại +Toàn thân: + Mất máu, nặng dẫn đến sốc + Emboli: khí tổn thương tĩnh mạch lớn, máu đông, mảnh nội mạc tổn thương… + Suy tim tăng gánh thông động tĩnh mạch II - TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG: Triệu chứng tồn thân Thường có biểu hội chứng máu cấp tính, nặng sốc máu -Khát, hoa mắt, chóng mặt, da niêm mạc nhợt nhạt, vã mồ hôi lạnh, chân tay lạnh, mũi lạnh -Mạch nhanh ( >100 l/phút), huyết áp tụt (huyết áp tối đa < 90mmHg), thở nhanh, khó thở -Nếu nặng u ám, hôn mê, thiểu niệu, vô niệu -Các triệu chứng tổn thương kết hợp Triệu chứng chỗ + Các triệu chứng chứng tỏ thiếu máu ngoại vi chi thể Khi có triệu chứng phải nghĩ tới tổn thương mạch máu -Máu chảy thành tia có nhịp đập qua vết thương: thường xuất sau bị thương -Giảm mạch phía ngoại vi tổn thương: bắt mạch cánh tay, mạch quay, mạch đùi, mạch mu chân, mạch ống gót so sánh với bên khơng tổn thương Tuy nhiên có trường hợp tổn thương động mạch bắt mạch phía ngoại vi -Chi lạnh: sờ mu tay so sánh với bên lành để chẩn đoán phân biệt với sốc, đầu chi lạnh -Chi thể trắng bệch, tái nhợt: chi thể tổn thương sưng nề, nhợt nhạt so với bên lành, muộn trắng bệch -Khơng cịn lập l móng tay móng chân (thời gian tái lập tuần hồn vi mạch): bình thường ấn vào móng tay chân bệnh nhân, giường móng trắng, khơng ấn giường móng nhanh chóng hồng trở lại, thời gian giường móng hồng trở lại < giây, bất thường > giây -Tê bì, giảm cảm giác: tổn thương thần kinh ngoại vi giảm tưới máu tổn thương thần kinh ngoại vi kết hợp Khám cảm giác xúc giác, cảm giác đau theo khu vực dây thần kinh ngoại vi chi phối -Liệt chi: vận động chủ động chi thể, thường xuất muộn, ngoại vi liệt sớm nặng hơn, cần phân biệt với bất lực vận động chủ động gãy xương -Khối máu tụ ngày lan rộng: thường gặp tổn thương mạch chấn thương gãy xương Khối máu tụ tăng nhanh kích thước đồng thời lan rộng phía trung tâm ngoại vi chi thể + Các triệu chứng chưa chứng tỏ có thiếu máu ngoại vi ( Soft Signs) có tác dụng gợi y Khi có triệu chứng này, cần cảnh giác tổn thương mạch máu ngoại vi, phải làm kỹ thuật để chẩn đoán chẩn đoán phân biệt -Triệu chứng chảy máu từ VT: sau bị thương máu chảy thành tia qua VT ( tổn thương ĐM), máu đen dâng lên từ VT ( tổn thương TM) -VT xuyên gốc chi gần đường bó mạch thần kinh -Gãy xương sai khớp vùng nguy hiểm ( kheo gối, 1/3 D đùi, 1/3 cẳng chân) -Mạch máu ngoại vi tổn thương bắt nhwng yếu so với bên khơng có tổn thương -Giảm chứng thần kinh ngoại vi chi tổn thương + Tổn thương mạch máu vết thương hoả khí, gãy xương kín cẳng chân, cẳng tay dẫn đến hội chứng khoang Khi có hội chứng khoang xuất triệu chứng: -Đau nhức, đau căng tức, đau tăng lên duỗi căng bóp vào vùng tổ chức tụ máu -Chi sưng nề, căng cứng, muộn xuất huyết thiểu dưỡng -Chi lúc đầu tím nhợt tắc tĩnh mạch sau trắng bệch tắc động mạch -Mất mạch ngoại vi, lập loè móng tay, móng chân (mất tái lập tuần hoàn vi mạch) -Bất lực vận động chủ động, tê bì, muộn cảm giác, liệt chi -Nếu khơng xử trí kịp thời, chi tổn thương xuất triệu chứng hoại tử + Khám vết thương: -Khám vết thương: (xác định vị trí, kích thước, hướng, đáy, tính chất chảy máu vết thương) Cần ý vết thương gốc chi, gần đường bó mạch thần kinh, vết thương chảy máu nhiều -Khám phát gãy xương, sai khớp: gãy 1/3 đùi, 1/3 cẳng chân, 1/3 cánh tay, sai khớp gối vị trí cần cảnh giác có tổn thương mạch máu Cận Lâm Sàng +Siêu âm Doppler màu Doppler liên tục xung: Là thăm dị khơng chấn thương độ tin cậy cao, làm cấp cứu giường bệnh, làm nhiều lần, thời gian tiến hành nhanh Rất tốt theo dõi đặc biệt theo dõi sau mổ Siêu âm Doppler cho biết vị trí tổn thương tình trạng tuần hồn bên tuần hồn ngoại vi Hạn chế khó thấy tổn thương nội mạc thành mạch mạch bị tắc hoàn toàn +Siêu âm cắt lớp dòng màu: Là kỹ thuật độ nhạy 95%, đặc hiệu 99%, xác 98% Fry cs độ nhạy 100%, đặc hiệu 97%, xác 97% chuẩn đốn 18 tổn thương mm 175 BN Bergstein ding angiography tiêu chuẩn vàng thấy độ nhạy 50%, đặc hiệu 99%, xác 96% Hạn chế giá thành đắt Chỉ số áp lực động mạch API (Aterial Pressure Index) Do Johasen đưa so sánh HA tâm thu chi thể tổn thương cánh tay không tổn thương tác giả đưa API 20mmHg gợi ý tổn thương mm Nên nhớ thay đổi áp lực dòng ngoại vi biểu hiệnh tắc cản trở tất tổn thương có nhiều tổn thương nội mạc, thành mạch khơng gây giảm dịng +Chụp động mạch Arteriography: Trước chưa có chụp động mạch tỷ lệ mổ nhầm biến chứng cao Perry cs mổ âm tính 54,6% biến chứng nhiễm khuẩn 3,1% có chụp động mạch mổ âm tính 20-35% biến chứng 1% Các hình ảnh thấy chụp động mạch: -Thuốc cản quang tràn ngồi lịng mạch -Hình cắt cụt đứt đơi tắc mạch -Lịng mạch nham nhở không – huyết khối bám thành -Động mạch nhỏ lại – co thắt -Thuốc sang tĩnh mạch sớm- thơng động tĩnh mạch -Túi phồng động mạch Vì chụp động mạch thời gian làm chậm phẫu thuật can thiệp tăng thời gian thiếu máu khơng thực có dấu hiệu thiếu máu ngoại vi BN đa chấn thương, BN nặng Chụp động mạch thực trường hợp sau: -BN có dấu hiệu nghi ngờ gợi ý: Vt gốc chi gần động mạch… -Di chứng tổn thương đm- phồng đm, thông động tĩnh mạch -Khi trang bị người chụp sẵn sàng từ trước Chụp mạch cản quang kỹ thuật số Digital contrast Study Intra Arterial Digital Subtraction Angiography (IADSA) có độ nhậy độ đặc hiệu cao, thời gian ngắn, giá rẻ, tiện lợi, chụp nhiều vị trí, vận động chụp +Chụp tĩnh mạch Vennography +Đo mức độ biến nhiệt III – CHẤN ĐỐN: +Khi có triệu chứng sau chẩn đoán tổn thương mạch máu ngoại vi: -Máu chảy thành tia có nhịp đập qua vết thương -Giảm mạch ngoại vi, lập loè móng tay, móng chân -Chi lạnh so với bên lành -Chi tái nhợt, trắng bệch -Tê bì, giảm cảm giác, liệt -Khối máu tụ lan rộng, chi nề, căng, huyết +Khi có triệu chứng sau cần cảnh giác với tổn thương mạch máu: -Vết thương xuyên gốc chi gần đường bó mạch thần kinh -Gãy xương sai khớp vùng nguy hiểm (kheo gối, 1/3D đùi, 1/3T cẳng chân) -Mạch yếu bắt -Giảm chức TK ngoại vi IV - XỬ TRÍ: Nhiệm vụ y tế sở: -Chẩn đoán kịp thời, khơng để muộn, khơng bỏ sót tổn thương mạch máu -Nhanh chóng cầm máu tạm thời (chống chảy máu) -Nhanh chóng băng bó vết thương chống nhiễm -Cố định thật tốt để không làm tổn thương thêm mạch máu, thần kinh -Phịng chống sốc -Nhanh chóng chuyển bệnh nhân tuyến có khả phẫu thuật mach máu Các kỹ thuật áp dụng cấp cứu: 2.1 - Thực biện pháp cầm máu: -Đè ép động mạch ngón tay: Dùng ngón tay đè lên động mạch vị trí có xương cứng (động mạch cánh tay, quay, đùi, kheo) Đè ép động mạch ngón tay sử dụng chuẩn bị biện pháp cầm máu khác -Băng ép: Dùng gạc đặt lên vết thương, sử dụng băng cuộn băng tròn, ép vừa chặt tay, băng nhiều lớp với sức ép tăng dần Băng ép kỹ thuật đủ để cầm máu cho đại đa số vết thương mạch máu ngoại vi, vết thương xương khớp vết thương phần mềm: -Băng chèn: Dùng chèn (cuộn băng, lọ thuốc ) đặt đường động mạch sát xương sau băng ép Băng chèn áp dụng để cầm máu tổn thương động mạch sâu -Kẹp mạch máu: Khơng nên, kẹp tù mù làm tổn thương thần kinh ngoại vi tổn thương đầu mạch máu, kẹp thấy rõ mạch kẹp chuyên dụng cho mạch máu -Sử dụng sonde Foley đưa vào lòng mạch bơm bóng để cầm máu tạm thời -Đặt garơ :chỉ định hạn chế garơ làm ngưng toàn tuần hoàn bên gây thiếu máu trầm trọng tăng nguy cắt cụt chi, cịn garơ khơng hiệu làm chảy máu Chỉ garơ trường hợp sau: Mỏm cụt tự nhiên Chi giập nát khơng cịn khả bảo tồn Sử dụng biện pháp cầm máu khác không kết thời gian vận chuyển bệnh nhân tới nơi điều trị thực thụ Trong chờ mổ 2.2- Băng bó vết thương chống ô nhiễm -Đặt gạc (hoặc gạc có tẩm betadin, kháng sinh) phủ kín vết thương sau băng kín, đủ chặt Có thể kết hợp băng ép cầm máu vết thương chảy máu 2.3 - Cố định: -Đối với bệnh nhân có tổn thương xương khớp kèm theo phải cố định chắn, không để chi thể lúc lắc đường vận chuyển Có thể sử dụng nhiều loại nẹp, thông dụng nẹp tự tạo (nẹp gỗ, nẹp tre), nẹp Cramer -Đối với bệnh nhân khơng có tổn thương xương khớp nên cố định tốt để giảm đau 2.4 - Phòng chống sốc: -Giảm đau thật tốt khơng có chống định (chống định nghi ngờ có tổn thương bụng) Có thể dùng giảm đau tồn thân đường tiêm, đường uống, phong bế gốc chi -Truyền dịch: Ringerlactat, Natriclorua 0,9% -Kháng sinh, chống uốn ván 2.5 - Vận chuyển: -Sau cầm máu, băng bó, cố định, phải vận chuyển bệnh nhân nhanh chóng tới sở chuyên khoa gần có khả chẩn đoán phẫu thuật tổn thương mạch máu -Khi chuyển bệnh nhân phải có phiếu ghi rõ thời gian garơ (nếu có), ghi rõ thuốc sử dụng - Điều trị thực thụ 3.1 - Tại mạch máu: Nhằm cầm máu, phục hồi lưu thông tuần hồn xử trí tổn thương phối hợp Ngun tắc chung - Khi có định mổ sớm tốt - Chuẩn bị trường mổ đủ rộng (trên vung), để lấy tĩnh mạch hiển bên khơng tổn thương, kiểm tra mạch ngoại vi khâu nối xong - Khống chế mạch phía ngoại vi trung tâm trước vùng tổn thương - Mọi tổn thương mạch nên sửa chữa không nên thắt - Kháng đơng tồn thân có định, bơm rửa chỗ Heparin - Kháng sinh sớm tốt Các kỹ thuật phẫu thuật mạch máu: + Thắt mạch: Là phương pháp cầm máu chắn định ngày hạn chế hậu nó: thiếu máu chi, hoại tử chi, tử Nguy hoại tử chi khác tuỳ thuộc mạch bị thắt: mạch khoeo 72%, đùi chung 81% Trường hợp bắt buộc thắt mạch (trong chiến tranh, trang bị phẫu thuật viên không đủ để làm phục hồi lưu thơng mạch, nhiễm trùng…) cần phải tân theo nguyên tắc thắt mạch sau: - Phẫu tích lộ rõ hai đầu động mạch tới tổ chức lành - Cắt rời động mạch sau thắt hai đầu + Phẫu thuật sửa chữa mạch máu: Có nhiều kỹ thuật khác nhau: -Khâu vá vết thương bên (bằng miếng vá tĩnh mạch tự thân) tổn thương nhỏ -Khâu nối hai đầu trực tiếp sau cắt lọc tới tổ chức lành (nối tận – tận): đoạn giập nát không nhiều, hai đầu động mạch giải phóng đủ để miệng nối khơng căng; lưu ý tư trung chi sau mổ (cố định nẹp bột) -Ghép mạch: đoạn mạch nhiều (>2cm) Tốt dùng đoạn ghép tĩnh mạch tự thân (thường ding tĩnh mạch hiển đảo chiều, tĩnh mạch đầu cánh tay…) khả để kháng nhiễm trùng tốt dùng đoạn ghép nhân tạo (PTFE, Dacron…) -Cầu nối ngồi vị trí giải phẫu (extra anatomic pongtar) -Bóc lớp áo ngồi động mạch (Symoathectomie) phong bế xylocain chỗ: dùng cho trường hợp co thắt mạch, phải bảo đảm khơng sót tổn thương nội mạch bên -Có thể kiểm tra cách mở lỗ nhỏ động mạch, dùng sonde Fogarty vừa để lấy huyết khối (nếu nghi ngờ có) vừa để nong mạch -VT tĩnh mạch: quan trọng đặc biệt với TM lớn ( TM nách, đùi, khoeo ) phải sữa chữa phục hồi tối đa 3.2- Điều trị tổn thương phối hợp: + Các thương tổn phối hợp làm nặng nề phức tạp thêm cho vết thương mạch máu, nhiều tổn thương mà bắt buộc phải cắt bỏ chi cấp cứu sau để cứu tính mạng bệnh nhân + Gãy xương: cần cố định xương vững trước phục hồi mạch tốt cố định bên (đặc biệt trường hợp gẫy hở) để tránh có dị vật (định nẹp vis) vết thương Cần thảo luận đường mổ với phẫ thuật viên chỉnh hình để rút ngắn tối đa thời gian thiếu máu chi + Vết thương thần kinh: tốt nối ghép từ đầu điều kiện trạng bị kỹ thuật cho phép Nếu khơng phục hồi hai để làm giảm thời gian bộc lộ mạch cấp cứu + Phần mềm: quan trọng Phải cắt lọc thật tốt tới tổ chức lành (nhất trường hợp vết thương đạn bắn) sau che phủ đoạn mạch hay đoạn ghép tổ chức cân – Nếu thiếu phần mềm phải chuyển vạt da – để che, nên để hở da + Mở cân (Fasciotomy): hội chứng tăng áp lực khoang (hay gặp cẳng chân, cẳng tay) gây nhiề nguyên nhân – chế khác nhau: thiếu máu, tổ chức gây phù nề, thoát mạch; đụng giập phần mềm trực tiếp, gãy xương… Mở cân có tác dụng giảm phù nề, giải phóng chèn ép động mạch tĩnh mạch, định đầu trường hợp sau: - Bệnh nhân đến chậm Phần mềm thương tổn rộng Khi mổ thấy phần mềm phù nề mổ phù nề phát triển Phối hợp vết thương tĩnh mạch lớn Thắt mạch máu mà không khâu phục hồi lưu thông Sốc, tụt HA kéo dài Đối với mạch máu vùng khoeo: mở cân hệ thống - Mở cân hệ thống khi: Sau mổ thấy phù nặng Các bắp thịt (nhất vùng bắp chân) đau, cứng Vùng, mở cân lựa chọn tuỳ theo khoang giải phẫu, dung đượng rạch da cách quãng, tốt nên rạch da liên tục - Cùng với việc mở cân, để chống phù nề cho bệnh nhân gác chân cao (nẹp Braun) dùng thuốc chống viêm - Chống đông máu: có vai trị vết thương mạch m áu bệnh lý Đặc biệt có nguy cơ: vết thương mạch đến muộn, huyết khối lòng mạch lan toả xuống mạch nhỏ ngoại vi, bệnh nhân tiên lượng bất động lâu… Thường dùng heparin trọng lượng phân tử thấp (Fraxiparin, Calciparin) gối thuốc ngưng tập tiểu cầu - Chống nhiễm trùng: mổ cấp cứu nên nguy nhiễm trùng cao Kháng sinh từ lúc sơ cứu, sau mổ - Phục hồi chức sau mổ: sau điều kiện cho phép… +Chỉ định cắt cụt đầu: Cần phải đánh giá cho trước định phục hồi lưu thông dịng máu, nhiều mong muốn cứu chi làm nguy hiểm tới tính mạng bệnh nhân +Cần định cắt cụt trường hợp sau: - Sốc không hồ phục dù điều trị hồi sức tích cực - Tổn thương phối hợp nặng: sọ não, ngực, bụng - Dấu hiệu thiếu máu chi không hồi phục: hoàn toàn vận động, cảm giác; khớp co cứng; mảng tím nốt ngồi da; nhợt trương lực, khơng co cơ… - Tổn thương chỗ nặng phần mềm (da, cơ), xương, khớp, thần kinh, tĩnh mạch… - Garo liên tục 3.2 - Chăm sóc sau mổ: - Đảm bảo trì HA, độ nhót phù hợp bong bù đủ dịch, máu - Kháng đơng dự phịng, chống ngưng tập tiểu cầu - Cố định tốt, giảm đau tốt, phong bế gốc chi - Chống nhiễm trùng tốt 3.3- Biến chứng sau mổ: +Chảy máu: -Chảy máu sớm sau mổ (24giờ sai sót kỹ thuật gây bục miệng nối, kết xương khơng vững, sót tổn thương da sử dụng heparin Mổ lại sớm giải nguyên nhân -Chảy máu thứ phát (vài ngày sau mổ): Nguyên nhân nhiễm trùng Mổ lại thắt mạch làm cầu nối giải phẫu (pontage extra anatomique) +Thiếu máu: Do tắc mạch (miệng nối, cầu nối…) phần hay tồn Sau mổ mạch yếu khơng có, có dấu hiệu thiếu máu Siêu âm Doppler góp phần chẩn đốn tốt Ngun nhân khơng lấy hết thương tổn, miệng nối căng, kỹ thuật khâu nối tồi làm hẹp miệng nối, tụ huyết áp kéo dài sau mô… cần mổ lại sớm +Phù chi: Gây bời nhiều nguyên nhân -Can thiệp muộn, tình trạng thiếu ôxy tổ chức chi kéo dài -Thương tổn tĩnh mạch không phục hồi (thắt) phục hồi không tốt (hẹp) -Giập nát phần mềm rộng -Hội chứng tái lập tuần hoàn (Reperfusion syndrome): phần chi bên chưa kịp thích ứng với tình trạng tưới má động mạch bình thường sau mổ +Tuỳ theo nguyên nhân mà đề phịng xử trí: mở cân sớm, phục hồi tĩnh mạch tối đa, gác chân cao sau mổ… 4- Kết quả: Kết mổ vết thương tổn mạch máu phụ thuộc vào yếu tố + Thương tổn phối hợp Các thương tổn định chứng chi (là thương tổn chỗ phần mềm, gân xương, thần kinh mà cịn nguy đe doạ tính mạng (sọ não, ngực, bụng…) Do việc sơ cứu, chọn lọc bệnh nhân ưu tiên xử lý thương tổn quan trọng +Thời gian xử trí: Đóng vai trò quan trọng chức sống còn, đặc biệt vết thương mạch lớn gây chảy máu nhiều Nếu bệnh nhân đến muộn dù có phục hồi mạch máu thật tốt c ác tổ cức phía khó có khả sống lại Trang thiết bị, kỹ thuật khâu nối mạch máu Có vai trị đáng kể kết trước mắt lâu dài +Khả gây mê hồi sức: Thuốc, dịch truyền thay đặc biệt máu góp phần khơng nhỏ vào việc cứu sống tính mạng chi bệnh nhân  ... D đùi, 1/3 cẳng chân) -Mạch máu ngoại vi tổn thương bắt nhwng yếu so với bên khơng có tổn thương -Giảm chứng thần kinh ngoại vi chi tổn thương + Tổn thương mạch máu vết thương hoả khí, gãy xương... thiếu máu ngoại vi chi thể Khi có triệu chứng phải nghĩ tới tổn thương mạch máu -Máu chảy thành tia có nhịp đập qua vết thương: thường xuất sau bị thương -Giảm mạch phía ngoại vi tổn thương: bắt mạch. .. theo tổn thương kết hợp: -Tổn thương động mạch đơn thuần: chiếm khoảng 30%-35% -Tổn thương động mạch tĩnh mạch: chiếm khoảng 60%-70% -Tổn thương động mạch kết hợp tổn thương thần kinh ngoại vi,