VIÊM MÀNG TRONG TIM NHIỄM KHUẨN BÁN CẤP – PHẦN 1 (Subacute infective endocarditis) 1. Đại cương. Viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bán cấp là tình trạng viêm màng trong tim có loét sùi, thường xảy ra trên một màng trong tim đã có tổn thương bẩm sinh hoặc mắc phải từ trước. Jaccoud (1882) và Osler (1885) là những người đầu tiên mô tả bảng lâm sàng của bệnh này nên còn gọi là bệnh Jaccoud - Osler. Gần đây, người ta quan tâm nhiều đến vai trò của những hiện tượng miễn dịch, với sự có mặt của các kháng thể đặc hiệu lưu hành trong huyết thanh, tạo ra các phản ứng kháng nguyên - kháng thể, gây kết tụ tiểu cầu, gây viêm ở màng trong tim. Chính các hiện tượng miễn dịch này có thể gây ra các biểu hiện ở ngoài da, ở khớp và ở thận. Trước đây, khi kháng sinh còn chưa mạnh và chưa nhiều thì người mắc bệnh này hầu hết bị tử vong. Ngày nay, tỉ lệ tử vong của bệnh nhân bị viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bán cấp đã giảm nhiều nhưng bệnh này vẫn là một bệnh nặng. 2. Nguyên nhân: 2.1. Tác nhân gây bệnh: Trước đây, người ta cho rằng tác nhân gây bệnh chỉ là vi khuẩn nên có tên là viêm màng trong tim nhiễm khuẩn. Thực ra, tác nhân gây bệnh có thể là vi khuẩn hoặc nấm. 2.1.1. Vi khuẩn: Vi khuẩn là tác nhân chính gây viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bán cấp trong hầu hết các trường hợp. + Liên cầu khuẩn (Streptococci): chiếm 50% các trường hợp. Có thể do liên cầu nhóm A, B, C, G nhạy cảm với penixilin hoặc nhóm H, K, N chỉ đáp ứng với penicillin ở liều rất cao. Liên cầu khuẩn nhóm D (Streptococus fecalis) là loại rất hay gặp, thường có nguồn gốc từ nhiễm khuẩn tiêu hoá và tiết niệu sinh dục, ít nhạy cảm với penixillin ở liều thông thường. + Tụ cầu khuẩn (Staphylococci) chiếm khoảng 30% các trường hợp, thường có nguồn gốc từ nhiễm khuẩn ngoài da, sau nạo phá thai, qua các thủ thuật như: thận nhân tạo, đặt luồn catheter, đặt nội khí quản, nội soi , tiêm chích ma túy. Viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bán cấp do tụ cầu thường có tổn thương ở van 3 lá, tình trạng kháng kháng sinh mạnh, hay có hủy hoại tổ chức tim, có thể xuất hiện ở một trái tim lành. + Tràng cầu khuẩn (Enterococci): loại vi khuẩn này hay có ở dạ dày, ruột, niệu đạo và đôi khi là ở miệng. Vi khuẩn này kháng một cách tương đối với penicillin. Bệnh thường xuất hiện sau khi bị nhiễm trùng hay chấn thương ở đường sinh dục - tiết niệu. + Nhóm HACEK: bao gồm các loại vi khuẩn sau: Haemophilus, Actinobaccilus, Cardiobacterium, Eikenella và Kingella. Các vi khuẩn này hay có ở miệng, gây viêm màng trong tim nhiễm khuẩn với những nốt sùi lớn. Việc phân lập các vi khuẩn này trong máu còn khá khó khăn. + Các trực khuẩn Gram âm: chiếm khoảng 10% các trường hợp gây viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bán cấp, các vi khuẩn này kháng kháng sinh mạnh, hay do bác sĩ gây ra (qua mổ tim, sau làm các kỹ thuật hồi sức, tim mạch, sản khoa ) trên cơ địa suy giảm miễn dịch, hoặc qua đường tiêm chích ma túy. - Các cầu khuẩn khác: tất cả các loại vi khuẩn đều có thể gây nên viêm màng trong tim nhiễm khuẩn. 2.1.2. Nấm: Các chủng loại nấm gây viêm màng trong tim nhiễm khuẩn hay gặp là: Candida albicans, Actinomyces, Aspergillus. Viêm màng trong tim nhiễm khuẩn do nấm thường gây bệnh trên cơ địa suy giảm miễn dịch, đã hoặc đang được dùng kháng sinh kéo dài. Bệnh cảnh lâm sàng nặng, tiên lượng xấu, thường phải điều trị bằng ngoại khoa. 2.2. Đường vào của tác nhân gây bệnh: Dựa vào đường vào của các tác nhân gây bệnh có thể suy đoán được tác nhân gây bệnh. + Nhiễm khuẩn răng - miệng là một nguyên nhân rất hay gặp, nhất là khi can thiệp thủ thuật (như nhổ răng, giết tủy, lấy cao răng ), viêm lợi. Đôi khi chỉ là xỉa răng bằng tăm không vô khuẩn có sây sát lợi. + Các nhiễm khuẩn ngoài da (mụn nhọt, viêm nang lông, viêm da , nhiễm khuẩn sau nạo phá thai, do bác sĩ làm thủ thuật không đảm bảo vô trùng (nội soi, tiêm chích, đặt luồn catheter, hút dịch khớp, thận nhân tạo ) cũng hay gây viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bán cấp do tụ cầu. + Nhiễm khuẩn đường tiêu hóa, tiết niệu - sinh dục cũng chiếm một tỉ lệ quan trọng, thường do liên cầu khuẩn nhóm D. - Gần đây, tỉ lệ viêm màng trong tim nhiễm khuẩn có đường vào là tiêm chích ma túy tăng lên rõ rệt. Đặc trưng của bệnh là xảy ra nhiều ở người trẻ tuổi; nam nhiều hơn nữ; tổn thương thường ở van 3 lá, van 2 lá và van động mạch chủ; tỉ lệ cấy máu dương tính khá cao (khoảng 95%); nguyên nhân hay gặp nhất là liên cầu nhóm D (60%); thường có biến chứng suy tim và tai biến mạch máu não; trong tiền sử không có tiền sử thấp tim hoặc bệnh tim khác. Bắt buộc phải làm xét nghiệm HIV ở những đối tượng này. + Không tìm thấy đường vào của tác nhân gây bệnh cũng gặp ở trên 1/2 số bệnh nhân viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bán cấp. 2.3. Vai trò của bệnh tim có sẵn: Ít khi có viêm màng trong tim nhiễm khuẩn trên một quả tim lành. Thường bệnh xảy ra trên một bệnh nhân đã có tổn thương tim từ trước. + Có khoảng 50 - 80% bệnh nhân có tiền sử thấp tim gây bệnh van tim như: hở van 2 lá, hở van động mạch chủ, hẹp lỗ van 2 lá, hẹp lỗ van động mạch chủ đơn thuần hoặc kết hợp. + Khoảng 10% viêm màng trong tim nhiễm khuẩn xảy ra trên bệnh nhân có bệnh tim bẩm sinh như: còn ống động mạch, thông liên thất, tật ở van động mạch chủ hoặc van 2 lá, hẹp dưới van động mạch chủ, tứ chứng Fallot Tuy nhiên, ít khi có viêm màng trong tim nhiễm khuẩn ở bệnh nhân thông liên nhĩ. + Hiện nay ở nước ta, số bệnh nhân được làm phẫu thuật tim mạch ngày càng tăng, nhất là thay van nhân tạo, thì viêm màng trong tim nhiễm khuẩn ở nhóm bệnh nhân này cũng tăng lên. Đặc điểm của bệnh là: thường do tụ cầu vàng hoặc liên cầu; tổn thương van tim nặng; hay có áp xe vòng van. + Bệnh có thể xảy ra trên những bệnh nhân bị bệnh cơ tim phì đại. Bệnh tim có sẵn tạo điều kiện hình thành các dòng xoáy và hiệu ứng dòng phụt dẫn đến dễ bị viêm màng trong tim nhiễm khuẩn. 3. Giải phẫu bệnh. 3.1. Tổn thương ở tim: + Nốt sùi (vegetation) là tổn thương chủ yếu. Hay có nốt sùi ở van 2 lá, van động mạch chủ, vách liên thất gần lỗ thông Kích thước nốt sùi to, nhỏ khác nhau, hình thái cũng rất thay đổi: có nốt sùi như súp lơ, có nốt sùi chỉ hơi nổi vồng lên rất kín đáo. + Các nốt sùi hay bị bong tách ra để lại các vết loét ở van và đi tới các động mạch gây tắc mạch. Loét nông hay sâu tùy từng trường hợp. Loét sâu có thể gây thủng van, đứt dây chằng - cột cơ, thủng vách liên thất + Về vi thể: có tăng sinh tế bào và phù nề ở van tim. Trong các nốt sùi có những đám vi khuẩn được bao bọc xung quanh một lớp fibrin - bạch cầu. Các nốt sùi không có mạch máu nuôi dưỡng nên khi điều trị phải dùng kháng sinh liều cao, kéo dài thì thuốc mới ngấm vào sâu để diệt hết vi khuẩn trong nốt sùi. + Tổn thương ở nơi khác: - Thường có viêm cơ tim kẽ dưới màng trong tim và màng ngoài tim, thoái hóa thớ cơ, viêm các tiểu động mạch và mao mạch. Có những đám thâm nhiễm do viêm quanh mạch máu ở màng ngoài tim. - Có thể có những ổ áp xe ở cơ tim và vòng van. 3.2. Tổn thương ngoài tim: + Tắc hoặc giãn động mạch do viêm lan tỏa lớp nội mạc. + Viêm nội tâm mạc mạch máu gây xuất huyết dưới da, hạt Osler và hình thành các cục nghẽn. + Gan và lách thường to do phản ứng của hệ thống liên võng - nội mô. Đôi khi có các ổ nhồi máu ở gan và lách. + Thận: có viêm cầu thận bán cấp, xung huyết, xâm nhập nhiều hồng cầu, bạch cầu trong tổ chức kẽ. 4. Triệu chứng. 4.1. Lâm sàng: Dưới đây là thể điển hình của viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bán cấp, có cấy máu (+), trên một bệnh nhân có bệnh tim cũ. 4.1.1. Hoàn cảnh phát sinh bệnh: + Bệnh khởi phát âm thầm, từ từ với tình trạng sốt kéo dài không rõ nguyên nhân. Có khi sốt cao, rét run; có khi sốt nhẹ, kín đáo nên cần phải theo dõi nhiệt độ cơ thể 3 giờ/lần. Nói chung ở bệnh nhân có bệnh van tim từ trước, bị sốt không rõ căn nguyên trên một tuần kèm theo tình trạng suy nhược cơ thể, mệt mỏi, chán ăn, đổ mồ hôi về đêm, đau cơ khớp, nhức đầu thì phải nghĩ đến viêm màng trong tim nhiễm khuẩn và phải tiến hành khám xét, xét nghiệm để xác định chẩn đoán. + Có khi bệnh được phát hiện vì suy tim hay tắc mạch (ở não, chi, phủ tạng ) ở một bệnh nhân đang có sốt. 4.1.2. Khám lâm sàng: Ở giai đoạn toàn phát, các triệu chứng rõ dần: + Sốt là triệu chứng hằng định, kéo dài. Hình thái sốt rất thay đổi: sốt nhẹ hoặc vừa hoặc nặng; có thể sốt dao động và thường rất dai dẳng. Đôi khi sốt cao, rét run, toát mồ hôi. + Kèm theo sốt là toàn trạng sa sút: xanh xao, kém ăn, nhức đầu, suy nhược, đau cơ khớp. Phải cấy máu khi đang sốt, rét run thì tỉ lệ dương tính mới cao. + Biểu hiện ở tim: - Phát hiện được bệnh tim có sẵn từ trước; thường gặp là: hở van 2 lá, hở van động mạch chủ, bệnh van 2 lá - động mạch chủ, còn ống động mạch, thông liên thất, hẹp lỗ van động mạch chủ, hẹp lỗ van 2 lá, tứ chứng Fallot - Các nốt sùi hay bong ra gây loét làm thủng van tim, đứt dây chằng cột cơ, thủng vách tim gây tiếng thổi thực thể mới (thường là tiếng thổi tâm thu của hở van 2 lá hoặc thổi tâm trương của hở van động mạch chủ). Khi phát hiện tạp âm mới thì phải xác định tính chất thực thể của tiếng thổi để phân biệt với tiếng thổi cơ năng thường gặp ở bệnh nhân sốt và thiếu máu, suy tim. + Biểu hiện ở ngoài tim: - Lách to gặp ở khoảng 50% các trường hợp viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bán cấp. Đây là triệu chứng rất có giá trị gợi ý cho chẩn đoán ở một bệnh nhân bị bệnh tim mà có sốt kéo dài. Lách thường to từ 1 - 4 cm dưới bờ sườn, đau khi sờ nắn. - Ở da, niêm mạc: Chín mé giả là những mụn màu đỏ tím, ở giữa màu trắng, thường ở đầu ngón tay hay ngón chân, đau nhiều, sau vài ngày tự mất, không để lại dấu vết gì. Đây cũng là một triệu chứng có giá trị chẩn đoán cao. . Xuất huyết dưới da và niêm mạc dưới dạng đốm xuất huyết ở chân, vùng dưới xương đòn, niêm mạc miệng, dưới móng tay, móng chân, kết mạc. Thường xuất hiện từng đợt, mỗi đợt vài ngày. . Có thể có những nốt xuất huyết nhỏ ở lòng bàn tay, gan bàn chân gọi là dấu hiệu Janeway. . Soi đáy mắt có thể thấy xuất huyết với hình ảnh là những vết trắng nhạt của Roth. - Móng tay khum, ngón tay dùi trống cũng rất có giá trị chẩn đoán nhưng thường là triệu chứng xuất hiện muộn. - Tai biến ở mạch máu: Có thể có phình động mạch và tắc động mạch. Hay có nhồi máu ở: động mạch gan, động mạch mạc treo, động mạch lách, động mạch thận, động mạch não, động mạch vành, động mạch trung tâm võng mạc ). + Có thể tìm thấy đường vào của tác nhân gây bệnh: nhiễm khuẩn răng - miệng, tai - mũi - họng, đường tiết niệu - sinh dục, nhiễm khuẩn ngoài da, do bác sĩ gây ra khi làm thủ thuật, tiêm chích ma túy 4.2. Cận lâm sàng: 4.2.1. Xét nghiệm máu: 4.2.1.1. Cấy máu: Là phương pháp chính cho phép khẳng định chẩn đoán và có giá trị hướng dẫn điều trị qua kháng sinh đồ. Cấy máu dương tính là khẳng định được chẩn đoán, tuy nhiên cấy máu không mọc vi khuẩn cũng chưa loại trừ được chẩn đoán. Cấy máu phải theo một kỹ thuật nghiêm ngặt: sát trùng kỹ, vô trùng tốt; cấy máu phải làm nhiều lần trước khi dùng kháng sinh (thường cấy máu 10 lần trong 3 ngày, 3 lần đầu mỗi lần cách nhau 1 giờ); cấy máu vào lúc sốt, rét run và làm nhiều lần trong ngày. Nếu cấy máu sau khi đã dùng penixillin thì có thể trộn vào môi trường cấy men penixilinase. Chỉ kết luận cấy máu âm tính nếu không mọc vi khuẩn sau 2 tuần; cấy máu ở nhiều loại môi trường, cả kỵ khí và ái khí. 4.2.1.2. Các xét nghiệm máu khác: - Tốc độ máu lắng luôn luôn tăng cao. - Thiếu máu: số lượng hồng cầu giảm. - Bạch cầu thường tăng, nhất là tăng bạch cầu đa nhân trung tính. - Anpha 2 và gama globulin tăng. - Có sự xuất hiện các phức hợp miễn dịch lưu hành; bổ thể trong huyết thanh giảm, xuất hiện cryoglobulin. [...]... Hoặc 5 tiêu chuẩn phụ * Có thể bị viêm màng trong tim nhiễm khuẩn khi: Có những dấu hiệu phù hợp với viêm màng trong tim nhiễm khuẩn, tuy chưa đủ để chẩn đoán xác định nhưng cũng không bị loại trừ * Loại trừ hẳn viêm màng trong tim nhiễm khuẩn khi: + Đã tìm được một chẩn đoán chắc chắn khác giải thích được các triệu chứng (mà trước đây nghi là do viêm màng trong tim nhiễm khuẩn) + Hoặc mới điều trị kháng... miễn dịch: có một trong các biểu hiện như: viêm cầu thận, hạt Osler, dấu hiệu Roth, yếu tố dạng thấp (+) + Bằng chứng vi khuẩn: cấy máu (+) nhưng không đáp ứng đúng tiêu chuẩn chính nói trên hoặc có bằng chứng huyết thanh về một nhiễm khuẩn đang tiến triển do một vi khuẩn thường gặp của viêm màng trong tim nhiễm khuẩn + Siêu âm tim: nghĩ nhiều đến hình ảnh của viêm màng trong tim nhiễm khuẩn nhưng không... đáp ứng đủ như phần tiêu chuẩn chính đã nêu trên * Chẩn đoán chắc chắn viêm màng trong tim nhiễm khuẩn: + Tiêu chuẩn vi khuẩn, mô bệnh học: - Vi khuẩn: tìm thấy vi khuẩn gây bệnh từ việc nuôi cấy hoặc xét nghiệm nốt sùi ở trong tim, nốt sùi làm tắc mạch hay ổ áp xe trong tim - Tổn thương giải phẫu bệnh: có nốt sùi hay ổ áp xe trong tim + Tiêu chuẩn lâm sàng: - 2 tiêu chuẩn chính - Hoặc 1 tiêu chuẩn chính... đứt dây chằng - cột cơ, thủng vách tim do viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bán cấp - Siêu âm còn có giá trị xác định bệnh tim có sẵn từ trước, đánh giá được các rối loạn huyết động, tình trạng giãn các buồng tim, phì đại thành thất, đánh giá được chức năng tâm thu và tâm trương của các buồng thất 4.2.3 Các xét nghiệm khác: Protein niệu thường (+) do có viêm cầu thận bán cấp Khoảng 70 - 80% các trường hợp... 5 Chẩn đoán 5 .1 Chẩn đoán xác định: Chẩn đoán xác định dựa vào tiêu chuẩn của Duke: * Tiêu chuẩn chính: + Cấy máu dương tính: trong hai lần cấy máu riêng biệt, phân lập được vi khuẩn điển hình trong viêm màng trong tim nhiễm khuẩn như: Streptococcus viridans, Streptococcus bovis, nhóm HACEK, Staphylococcus aureus hay Enterococcus + Có bằng chứng của tổn thương nội tâm mạc trên siêu âm tim: - Hình ảnh... bệnh nhân có bệnh tim, có sốt: - Thấp tim hoạt động: thường ở người trẻ tuổi, có biểu hiện viêm tim, viêm khớp, ban đỏ vòng, hạt thấp dưới da, PQ kéo dài trên điện tâm đồ, ASLO máu tăng, máu lắng rất cao, cùng các triệu chứng khác của thấp tim hoạt động (rối loạn nhịp tim, tiếng cọ màng ngoài tim ) - Viêm màng trong tim Libman - Sachs: bệnh nhân có bệnh cảnh lâm sàng của lupus ban đỏ, có khối siêu âm trên... thương của viêm màng trong tim khi phẫu thuật hay mổ tử thi sau khi điều trị kháng sinh 4 ngày 5.2 Chẩn đoán phân biệt: + Đối với 1 bệnh nhân có sốt: phải loại bỏ các nguyên nhân gây sốt do nhiễm virus (cúm, xuất huyết ), thương hàn, bệnh hạch ác tính, ổ mủ ở sâu, bệnh lao, bệnh hệ thống Chú ý loại trừ tiếng thổi tâm thu cơ năng do thiếu máu và sốt + Ở bệnh nhân có bệnh tim, có sốt: - Thấp tim hoạt... thương nội tâm mạc trên siêu âm tim: - Hình ảnh mảnh sùi di động lật phật trên van tim hay các cấu trúc cạnh van - Hình ảnh ổ áp xe (ở trong tim) - Sự bong rời của một phần van nhân tạo - Hở van tim mới xảy ra * Tiêu chuẩn phụ: + Có bệnh tim từ trước (đã biết) hoặc có tiêm chích ma túy + Sốt + Biểu hiện về mạch máu: có một trong các biểu hiện như tắc mạch não, nhồi máu phổi, phình mạch dạng nấm, xuất huyết... Sachs: bệnh nhân có bệnh cảnh lâm sàng của lupus ban đỏ, có khối siêu âm trên lá van trước ngoài của van 2 lá, thường tế bào Hargraves (+), kháng thể kháng DNA và RNA (+) + Sau mổ tim: do viêm màng ngoài tim, viêm trung thất, viêm xương ức ...4.2.2 Siêu âm tim: Có thể làm siêu âm qua thành ngực và siêu âm qua thực quản Siêu âm tim rất có giá trị trong chẩn đoán + Phát hiện các nốt sùi trên van: nốt sùi là những khối siêu âm đặc, không đều, di động, có hình dạng lởm chởm bám vào van hoặc thành thất nhưng không làm hạn chế vận động của các lá van Ở các bệnh nhân có bệnh tim từ trước, nếu sốt kéo dài mà siêu âm thấy . VIÊM MÀNG TRONG TIM NHIỄM KHUẨN BÁN CẤP – PHẦN 1 (Subacute infective endocarditis) 1. Đại cương. Viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bán cấp là tình trạng viêm màng trong tim có. vi khuẩn nên có tên là viêm màng trong tim nhiễm khuẩn. Thực ra, tác nhân gây bệnh có thể là vi khuẩn hoặc nấm. 2 .1. 1. Vi khuẩn: Vi khuẩn là tác nhân chính gây viêm màng trong tim nhiễm khuẩn. bệnh cũng gặp ở trên 1/ 2 số bệnh nhân viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bán cấp. 2.3. Vai trò của bệnh tim có sẵn: Ít khi có viêm màng trong tim nhiễm khuẩn trên một quả tim lành. Thường bệnh