BỆNH TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY - THỰC QUẢN VÀ PHƯƠNG CÁCH ĐIỀU TRỊ HIỆN HÀNH I. DỊCH TỄ HỌC : Bệnh trào ngược dạ dày thực quản ( GERD ) là một vấn đề lâm sàng rất thường gặp, chiếm một tỷ lệ lớn trong những bệnh nhân đi khám bệnh vì những triệu chứng rối loạn đường tiêu hoá.Tổn thương niêm mạc thực quản vì trào ngược dạ dày - thực quản ( bao gồm trít hẹp và dị sản thực quản Barrett ) đã được phát hiện ở những bệnh nhân không có triệu chứng gợi ý trào ngược dạ dày - thực quản. Bệnh trào ngược dạ dày - thực quản thường có những trầm trọng và kéo dài suốt đời, có thể dẫn đến sự suy giảm đáng kể chức năng bình thường và tình trạng an vui của bệnh nhân. Thật vậy, bệnh trào ngược dạ dày - thực quản có ảnh hưởng xấu lên chất lượng sống của bệnh nhân nhiều hơn loét tá tràng, cao huyết áp, suy tim ứ huyết, đau thắt ngực, và ngay cả rối loạn khi mãn kinh, là những bệnh vốn đã được cộng đồng và y giới công nhận làm giảm rõ chất lượng sống. Tuy nhiên sự quan tâm của các thày thuốc đối với các bệnh nhân bị trào ngược dạ dày - thực quản không phải luôn luôn phản ánh đầy đủ tầm quan trọng của vấn đề. II. CHẨN ĐOÁN BỆNH TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY THỰC QUẢN Ở CHÂU Á Ngoài một bệnh sử rõ ràng và khám lâm sàng chu đáo, các phương tiện chẩn đoán khác được sử dụng ở các nước Châu Á gồm có x quang và nội soi. Thử nghiệm đáp ứng với thuốc ức chế bơm proton dễ thực hiện và khá hiệu quả so với chi phí. III. ĐIỀU TRỊ Các mục tiêu của việc điều trị một bệnh nhân bị trào ngược dạ dày – thực quản là : (1) làm mất triệu chứng của bệnh nhân; (2) chữa lành tình trạng viêm thực quản nếu có; (3) ngăn ngừa trít hẹp, sước trợt niêm mạc và loét tái phát; (4) duy trì hiệu quả điều trị. Trong khi mục tiêu đầu tiên, làm mất các triệu chứng của bệnh nhân, được nhân thức rõ từ cả thày thuốc lẫn bệnh nhân, thì 3 mục tiêu kia chưa được đánh giá một cách đúng mức. Người ta nhận thấy đa số bệnh nhân bị trào ngược dạ dày – thực quản, dù có tổn thương niêm mạc hay không, thường dẫn đến một tình trạng bệnh mạn tính mà nó hầu như sẽ tái phát nếu không được tiếp tục điều trị. Vì vậy, việc duy trì chất lượng sống của bệnh nhân và phòng ngừa biến chứng đòi hỏi bệnh nhân phải được củng cố hiệu quả điều trị, là một mục tiêu mà ở đa số bệnh nhân chỉ có thể đạt được bằng cách duy trì việc sử dụng thuốc hoặc phải được phẫu thuật. Tóm tắt : Việc điều trị bệnh trào ngược dạ dày – thực quản cần được thay đổi tuỳ theo biểu hiện lâm sàng . Bệnh nhân có triệu chứng nhẹ và không thường xuyên và /hoặc có sước trợt nhẹ trên nội soi thường có thể được điều trị bằng liều đầy đủ thuốc kháng thụ thể H2 . Ở bệnh nhân có triệu chứng từ trung bình đến nặng ( dù có tình trạng sước trợt trên nội soi hay không ), ở bệnh nhân có viêm thực quản, hoặc ở bệnh nhân có biến chứng ( trít hẹp hoặc dị sản thực quản Barrett ), cần phải dùng một thuốc ức chế bơm proton để chữa lành vết loét và làm giảm triệu chứng. Trong hầu hết những bệnh nhân này việc điều trị duy trì là cần thiết, nhưng một số ít bệnh nhân có thể giảm dần điều trị nội khoa và duy trì được tình trạng không triệu chứng. Đa số bệnh nhân cần điều trị liên tục, với liều kháng tiết acid thấp nhất có hiệu quả, để có thể duy trì một tình trạng không triệu chứng, đó chính là mục tiêu của việc điều trị. Theo định hướng này, điều trị với thuốc ức chế bơm proton đạt thành công nhất, trong đó có khoảng nửa số bệnh nhân có thể duy trì sự thành công chỉ cần điều trị bằng thuốc ức chế bơm proton cách ngày hoặc dùng một loại kháng thụ thể H2 ; kết quả từ nhóm bệnh nhân không nhỏ này rất cần được xác định rõ thêm về phương diện phí tổn điều trị. Đối với những bệnh nhân phải điều trị nội khoa mạn tính và cho thấy đáp ứng tốt với điều trị nội khoa, không nhất thiết phải áp dụng phẫu thuật chống trào ngược ( do phẫu thuật viên có kinh nghiệm với phẫu thuật Nissen tạo nếp gấp đáy dạ dày qua nội soi ), đặc biệt ở bệnh nhân trẻ. Trào ngược dạ dày thực quản I. ĐẠI CƯƠNG Trào ngược dạ dày thực quản là hiện tượng trào ngược dịch vị từ dạ dày lên thực quản, có khi lên tận miệng mà người bình thường không có. Nếu sự trào ngược không lên đến miệng thì người bệnh dễ bỏ qua không nhận thấy, chỉ đến khi có hậu quả viêm thực quản mới biết. Hậu quả của hiện tượng trào ngược này là gây viêm thực quản và loét thực quản, cả 2 hậu quả này đều có thể hẹp thực quản. Cơ chế gây trào ngược là do giảm trương lực cơ vòng dưới thực quản. Nguyên nhân gây giảm trương lực cơ vòng này cho đến nay người ta mới biết được là do một số thuốc và thức ăn. II. ĐIỀU TRỊ Phải giải quyết các vấn đề sau : - Làm tăng trương lực dưới cơ vòng dưới thực quản - Giảm bớt áp lực trong dạ dày - Giảm bớt áp lực trong ổ bụng - Dự phòng hậu quả của trào ngược là viêm và loét thực quản . để giải quyết 4 vấn đề trên đây, cần sử dụng mấy biện pháp sau đây : 1. Chế độ ăn uống Mỗi bữa không nên ăn quá nhiều, nên ăn làm nhiều bữa, 4 – 5 bữa mỗi ngày, mỗi bữa ăn ít một. - Không nên ăn chất lỏng, nên ăn đặc, khô. - sau khi ăn không nên nằm nhiều, ngồi ở tư thế cúi ra phía trước nằm ngủ ở tư thế đầu dốc cao. - Bỏ hẳn một số thức ăn làm giảm trương lực cơ vòng : Socola, thuốc lá, cà phê, chất mỡ, nước khoáng có hơi. - Ăn chậm, nhai nát kỹ, tránh nuốt hơi vào dạ dày. 2. Các thuốc có tác dụng làm tăng trương lực cơ vòng dưới thực quản và tiêu hoá bóp dạ dày - Sisaprid ( prepulsid ) viên 10 mg liều lượng : 2 – 4 viên /ngày chia nhiều lần ( 3 – 4 lần ) trong ngày, uống trước khi ăn và trước khi ngủ. - Metoclopramid ( Primperan )viên 10 mg hoặc siro. Liều lượng : người lớn 1 –3 viên/ ngày chia nhiều lần ( 2 – 3 lần ) trong ngày, trước khi ăn Trẻ em bằng nửa liều người lớn, có thể dùng đường hậu môn bằng các viên đạn với liều lượng 0,5 mg/ kg cho trẻ em trên 20 kg. - Domperidon ( Motilium ) viên 10 mg. liều lượng : 3 – 6 viên/ ngày, uống trước khi ăn, chia 3 lần trong ngày. đối với trẻ em : nên dùng loại nhũ dịch với liều 1,25 – 2,5 mg/kg/ngày. 3. Các chống bài tiết dịch vị và tạo màng bọc, chống axit : - Chống H2, ức chế bơm proton - Gastropulgit, Smecta, Gelde polysilan ( xem bài điều trị loét dạ dày – hành tá tràng ). Riêng đối với trẻ nhỏ mới đẻ nên dùng : Gelopectose : lọ 100g, mỗi cùi thìa cà phê chứa 2g. Liều lượng : 2 thìa cà phê/ ngày sau khi ăn. 4. Các thuốc tạo màng ngăn dạ dày - thực quản Gaviscon : viên, nhũ dịch, sau mỗi bữa ăn uống 1 – 2 viên Topaal : viên, nhũ dịch. Liều lượng, cách dùng như trên, nên nhớ cần nhai thật kỹ viên thuốc. 5. Làm giảm áp lực ổ bụng Táo bón, chướng bụng, đầy hơi, thắt chặt dây lưng là những yếu tố làm tăng áp lực ổ bụng, cần hạn chế. 6. Không được dùng một số thuốc làm giảm trương lực cơ vòng dưới thực quản Có rất nhiều thuốc, nhưng chỉ nên dùng một số loại : Estrogen, Progesteron, Anticholinergic, Barbituric, ức chế calci, Diazepan, Theophylin 7. Phẫu thuật Chỉ phẫu thuật khi điều trị nội khoa không khỏi và khi có biến chứng nặng nề Bệnh viêm thực quản 1. Triệu chứng : - Khó nuốt - Đau ngay khi nuốt, nóng rát, đau lan ra sau lưng. - Đau thắt cổ họng làm cho khó thở vào. - Chảy nước bọt. - Nôn ra máu. - Có khi viêm nặng gây rối loạn tim mạch, loạn nhịp tim, loạn nhịp thở, suy kiệt cơ thể. - X quang chụp thực quản thấy hình ảnh : + Viêm : bờ thực quản không nhẵn, có những hình răng cưa nhỏ. Các nếp niêm mạc thô, to, thưa, không có phương hướng rõ ràng, có khi bị gián đoạn, mờ. + Loét thực quản : thành thực quản có hình đọng thuốc tròn, có quầng phù nề ở phía nền và hình qui tụ niêm mạc. Về phía thành đối diện ổ đọng thuốc có hình co thắt. - Soi thực quản : thấy niêm mạc đỏ, mạch máu cương tụ, có mảng biểu mô bong ra, thấy những ổ loét, ổ hoại tử. 2. Chẩn đoán : dựa vào : - Sau các nguyên nhân nói trên, bệnh nhân thấy khó nuốt. - Hội chứng Plummer – Vinson : Khó nuốt kèm theo cảm giác đè nén ở họng - Đau, nóng rát vùng giữa ức. - X quang nội soi thực quản thấy tổn thương. 3. Biến chứng : - Thủng : đau dữ dội khu trú ở cổ ( thủng đoạn thực quản cổ ) đau khu trú vùng lưng sau xương ức, thượng vị ( thủng đoạn thực quản ngực ). Mạch nhanh, khó thở, nhiệt độ cao 38 – 390C. - Viêm màng phổi . - Viêm màng tim. - Viêm quanh thực quản. - Hẹp thực quản . 4. Điều trị : Điều trị viêm thực quản khác nhau tuỳ theo nguyên nhân. Riêng đối với loại viêm do nguyên nhân uống phải axit, kiềm mạnh tiến triển thường nặng, nên cần phải : - Rửa miệng, thực quản, dạ dày để, loại trừ tác nhân ( axit, kiềm ) gây bỏng dùng sonde dạ dày bôi dầu thực vật hay đâu vselin ). + Nếu bỏng kiềm mạnh thì dùng dung dịch axit lactic loãng hoặc với nước limonat. + Nếu bỏng do axit thì dùng dung dịch Bicarbonat 2%, cho bệnh nhân uống sữa. Cần phóng bế quanh thận khi ngộ độc axit axetic vì axit gây tan máu. - Viêm dạ dày do bỏng nặng cần mở thông dạ dày để nuôi dưỡng. - Thuốc chống co thắt : + Atropin 1/2 mg x 1 ống, cho 3 lần trong ngày tiêm dưới da + Papaverin 0,10 x 3 lần / giờ, mỗi lần 1 ống tiêm bắp - Truyền dịch : HTN 5% 300 – 600 ml nhỏ giọt tĩnh mạch 40 giọt/ phút/ 24giờ. HTM 0,9% 300 ml nhỏ giọt tĩnh mạch 40 giọt/ phút/ 24 giờ. HTN 30% 300 ml nhỏ gọt tĩnh mạch 40 giọt/ phút/ 24 giờ. - Dùng kháng sinh khi có viêm thực quản cấp : Gentamyxin 80 mg x 2 ống/ 24 giờ tiêm bắp . [...].. .- 15 ngày sau phải nong thực quản . BỆNH TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY - THỰC QUẢN VÀ PHƯƠNG CÁCH ĐIỀU TRỊ HIỆN HÀNH I. DỊCH TỄ HỌC : Bệnh trào ngược dạ dày thực quản ( GERD ) là một vấn đề lâm sàng. qua nội soi ), đặc biệt ở bệnh nhân trẻ. Trào ngược dạ dày thực quản I. ĐẠI CƯƠNG Trào ngược dạ dày thực quản là hiện tượng trào ngược dịch vị từ dạ dày lên thực quản, có khi lên tận miệng. Barrett ) đã được phát hiện ở những bệnh nhân không có triệu chứng gợi ý trào ngược dạ dày - thực quản. Bệnh trào ngược dạ dày - thực quản thường có những trầm trọng và kéo dài suốt đời, có