HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN ĐỘT QUỊ Về sự cần thiết phát hiện bệnh nhân đột quị sớm: - Trong cộng đồng. - Nhân viên giúp đỡ về y tế. - Bác sỹ. 1/ Cộng đồng: Thông tin cho mọi người: Đột quị là một bệnh cấp cứu. Hướng dẫn cho bệnh nhân (BN) muốn quan tâm và BN có nguy cơ mắc bệnh cao thông tin về: 1. Đột quị là gì? 2. Trung tâm cấp cứu (EMS). 3. Không gọi cho bác sỹ đa khoa (GP) hoặc những người bà con của bạn. 2/ Nhân viên giúp đỡ về y tế: Được hướng dẫn về: triệu chứng, điều trị, vận chuyển và về bệnh nhân (hô hấp, chức năng sống, ECG, ý thức, co giật, điểm Glasgow, phản ứng của đồng tử, yếu liệt). Tại EMS: thông báo cho bệnh viện. Tại bệnh viện: chuẩn bị tiếp nhận và điều trị. 3/ Bác sỹ: cần - Hướng dẫn cho tất cả các bác sỹ, đặc biệt bác sỹ tư vấn về bệnh. - Hướng dẫn bác sỹ cộng đồng về cấp cứu ban đầu. - Cách vận chuyển tới đơn vị cấp cứu đột quị. - Hướng dẫn các điều dưỡng cách chăm sóc. MỤC ĐÍCH: Nhận biết các triệu chứng sớm, tiến hành thăm khám sớm. CHẨN ĐOÁN: Nghi ngờ đột quị nếu bệnh nhân có: - Triệu chứng về vận động và/hoặc cảm giác nửa người (yếu liệt nửa người, giảm cảm giác nửa người, bán manh) có hoặc không có rối loạn ngôn ngữ. - Hoặc: tổn thương dây sọ một bên (nhìn đôi, mất cảm giác nửa mặt, liệt dây 7 TW, khó nuốt) và triệu chứng vận động và cảm giác nửa người đối diện (liệt nửa người, giảm cảm giác,mất phối hợp động tác nửa người) có hoặc không có rối loạn vận ngôn. Triệu chứng khu trú: Bán cầu ưu thế: Mất vận ngôn, loạn vận ngôn, liệt nửa người, giảm cảm giác , bán manh và liệt vận nhãn bên phải, mất viết, mù đọc và mất khả năng tính toán. Bán cầu không ưu thế: Không nhận thức nửa người trái, liệt nửa người, giảm cảm giác, bán manh nửa người trái, rối loạn định hướng không gian. Thân não: Liệt hoặc rối loạn cảm giác có thể cả tứ chi hoặc bên đối diện, thất điều, loạn vận ngôn, nystagmus, liệt vận nhãn,mất thị trường cả 2 bên. Đột quị ổ nhỏ ở thân não hoặc dưới vỏ: Liệt dây 7 TW và/hoặc yếu chi một bên, hoặc giảm cảm giác nửa mặt, hoặc giảm cảm giác ở chi mà không có rối loạn chức năng phía trên vỏ não. Khám xét lâm sàng: Phải nhanh chóng, không kéo dài quá 5-10 phút. Phát hiện có hay không: Chấn thương đầu và cổ. Tiếng thổi ở tim. Tiếng thổi ở động mạch cảnh. Cứng gáy. Hôn mê (chảy máu não, chảy máu dưới nhện) Sốt (viêm màng não). BN hôn mê, xem có: Co giật - Chảy máu - Giảm Oxy máu - Tăng áp lực nội sọ - Đột quị thân não. Khám xét thần kinh: Nhanh chóng, nếu cần tính điểm đột quị như SSS hoặc NIHSS. Điểm hoạt động hàng ngày như chỉ số Barthel. Bệnh sử: (bao gồm tài liệu về bệnh nhân) Thời gian khởi phát triệu chứng đầu tiên, những than phiền/ triệu chứng chính. Điều trị trước đây. Yếu tố nguy cơ: tăng huyết áp, tiểu đường, tăng lipid máu, nghẽn động mạch ngoại vi, bệnh mạch vành, nhồi máu cơ tim, loạn nhịp tim, rối loạn đông máu. Có điều trị tại bệnh viện trước đây. Thuốc đang dùng của bệnh nhân. Bác sỹ gia đình: tên, điện thoại. Gia đình: tên, điện thoại. Các xét nghiệm chẩn đoán cấp cứu: Mục đích: Xác định đột quị + Phân loại + Nguyên nhân có thể có + theo dõi diễn biến + hướng điều trị (theo hướng tốt nhất). Các xét nghiệm: cần làm CT lần 1 không cản quang nhanh chóng để phân biệt 1. Chảy máu/nhũn não/U não/Phù não/Não nước ? 2. Giảm tỉ trọng/Tăng tỉ trọng? 3. MRI ngay? Chụp động mạch bằng MRI? Chú ý: Nếu có triệu chứng giảm tỉ trọng sớm: cần phân biệt với tỉ trọng chất trắng, phân biệt ranh giới não-tủy (đặc biệt ở thùy đảo). Xem thuộc vùng phân bố chính của động mạch nào. Phân biệt với hạch nền não . Phù não: cần xem chèn đẩy não thất mà không có lệch đường giữa/Lệch đường giữa/Mất rãnh não. CT lần 2 sau 24 giờ: cần làm nếu 1. Sau điều tri thuốc chống đông. 2. Bệnh nhân có diễn biến xấu đi (đột quị tiến triển). 3. Trước khi dùng thuốc chống đông sớm ở bệnh nhân có rung nhĩ (dưới 36 giờ) 4. Triệu chứng CT lần 1 không rõ ràng (nếu cần CT có cản quang hoặc MRI) CT lần 3 sau 1 tuần: nếu 1. Trước dùng thuốc chống đông muộn ở bệnh nhân có rung nhĩ. 2. Triệu chứng CT lần 2 không rõ ràng (nếu cần CT có cản quang hoặc MRI). 3. Bệnh nhân đột quị chảy máu. 4. Bệnh nhân có phù não trên CT lần 2. Xét nghiệm hô hấp và tuần hoàn: nhanh chóng nhằm loại trừ hoặc kết luận có bệnh phổi hoặc tim (tràn dịch, phù phổi, rung nhĩ,kích thước tim…) ECG: nhanh chóng nhằm tìm Rung nhĩ và/hoặc loạn nhịp khác Xét nghiệm máu: 1. Tế bào máu. 2. Xét nghiệm đông máu. 3. Điện giải đồ. 4. Glucemia. 5. Chức năng thận, gan. 6. Khí máu. Xét nghiệm chẩn đoán hỗ trợ: (nếu cần) 1. Doppler. 2. Siêu âm sọ, tim, chụp động mạch và chọc sống thắt lưng. 3. T3, T4, TSH, Cholesterol, HDL, Triglycerides, xét nghiệm nước tiểu. 4. Xét nghiệm huyết thanh học đánh giá viêm động mạch? Chức năng tiểu cầu. ĐIỀU TRỊ: Điều trị đột quị bao gồm: Điều trị cơ bản + Phòng và đều trị biến chứng + Phục hồi chức năng sớm. Điều trị giai đoạn cấp (cơ bản): Bất kỳ quyết định điều trị nào đều phải thực hiện nhanh chóng. Sự chậm trễ sẽ dẫn tới tiên lượng xấu. Thở O2 qua mũi: 2-4 l/phút, mục đích nâng độ bão hòa O2 từ 95-100%. Chỉ định đặt ống nội khí quản: thở nhanh > 30 l/phút, Pco2 >50mmHg, Po2 <50 mmHg. Cân nhắc chỉ định khi bệnh nhân già yếu, tổn thương thần kinh nặng, khuyết tật trước đó. Dịch truyền: từ 1,5 - 2 l/ngày dịch Ringer lactate, Không dùng dịch Glucose. Nếu có thể truyền dịch theo áp lực tĩnh mạch trung ương. Bệnh nhân có tăng huyết áp: duy trì HAmin 130 mmHg, HAmax <220 mmHg. Chú ý HA thường tự xuống sau 24 - 48 giờ, không hạ HA xuống nhanh quá, tuy nhiên có thể dùng Nifedipine dưới lưỡi. Phác đồ Heidelberg để kiểm soát HA ở bệnh nhân đột quị: HA max < 220 mmHg và HA min < 120 mmHg: không điều trị. HA max > 220 mmHg và/hoặc HA min > 120 mmHg: Urapidil, xem xét dùng Clonipine liều 0,075mg SC, nếu cao kéo dài dùng thêm Enalapril. HA min >220 mmHg, HA max chỉ tăng trung bình: Nitroglycerine 5mg tĩnh mạch hoặc 10mg đường uống. Bệnh nhân có HA thấp: Truyền dịch tăng cung lượng tim. Dùng Dopamine hoặc Dobutamine. Sốt: dùng sớm metamizole (Novalgin) hoặc paracetamol. Dùng kháng sinh nếu có biểu hiện nhiễm trùng. Tăng Glucose máu: nên đưa Glucose máu về bình thường, dùng sớm Insulin tác dụng nhanh (Actrapid) và kiểm tra Glucose máu thường xuyên. Bảo vệ tế bào não: Trong giai đoạn cấp, truyền 30 -50ml Cerebrolysin trong 10 - 15 phút, pha loãng trong 50 ml NACl 0,9% hàng ngày, dùng liên tục trong 20 ngày. Trong giai đoạn phục hồi có thể dùng với liều thấp. Ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu: Cho 5000 UI Heparin dưới da mỗi 24 giờ, sau đó cho xen kẽ Heparin trọng lượng phân tử thấp 5000 UI/12 giờ. Băng ép chi. Ngăn ngừa biến chứng hô hấp: nuốt khó rất hay gặp 13 -71%, thường phục hồi sau tuần đầu tiên. Aên ở tư thế 45 độ, giai đoạn đầu thức ăn mềm, dễ tiêu hóa, ăn ít một và từ từ. Đánh giá hôn mê: Tiến hành tất cả các bệnh nhân, cả ngôn ngữ, độ mềm của lưỡi, phản xạ hầu họng, phản xạ ho. Đánh giá khả năng nuốt: Làm test tại giường khi bệnh nhân nuốt khó: cho bệnh nhân uống 1 thìa canh nước, 3 lần, sau đó uống 60 ml nước bằng ly. Nếu bệnh nhân ho hơn 1 lần trong 1 phút là nuốt khó. Nếu nuốt khó kéo dài thì tập nuốt bằng băng video, chế độ điều trị ngôn ngữ sớm. Thông mũi sớm trong tuần đầu tiên (nguy cơ cao ngừng hô hấp). ĐIỀU TRỊ TAN HUYẾT KHỐI: Mục đích: Làm tan cục huyết khối và tái lập tuần hoàn não. Thử nghiệm lâm sàng: MAST E(Multicentre Acute Stroke Trial European): dùng 1,5 triệuUI Streptokinase - sau thử nghiệm 270 BN thì phải ngừng do biến chứng chảy máu cao. ASK: dùng 1,5 triệu UI Streptokinase trong 4 giờ - ngừng nghiên cứu. MAST I: dùng 1,5 triệu UI Streptokinase trong 6 giờ - ngừng ngiên cứu. ECASS I (European Cooperative Acute Stroke Study) :dùngrtPA trong 6 giờ, liều 1,1mg/kg cân nặng, liều tối đa 100mg, 10% viên trong 2 phút, nghỉ 1 giờ - tỉ lệ sống sót ở nhóm chứng có cải thiện. NINDS (National Institute of Neurological Disorders) :1291 BN, rtPA trong 3 giờ, 0,9 mg/kg cân nặng, liều tối đa 90mg, 10% viên trong 1 phút, nghỉ 1 giờ - không cho Heparin trong 24 giờ Đề nghị: Liều rtPA tĩnh mạch: 0,9mg/kg cân nặng trong 3 giờ. Có CT Scan trước. Chống chỉ định: 1. Bệnh nhân uống thuốc chống đông và có thời gian Prothrombin IRN >1,7 2. Dùng Heparin trước 48 giờ và thời gian PTT 60 -70 giây. 3. Tiểu cầu < 100000 4. Đã bị đột quị hoặc chấn thương sọ não trong vòng 3 tháng trước. 5. Phẫu thuật lớn trong 14 ngày trước. 6. HA > 185/110mmHg, mặc dù đã được dùng thuốc hạ HA 7. Lâm sàng phục hồi nhanh chóng trước khi dùng thuốc tan huyết khối. 8. Chảy máu nội sọ trước đó. [...]... một bệnh viện Chức năng: là đơn vị hoạt động theo một qui trình tự động, đảm bảo cấp cứu và điều trị bệnh nhân đột quị được tốt nhất Những nguyên tắc điều trị: Đội ngũ nhân viên phải thống nhất và có kỷ luật: Bác sỹ, điều dưỡng, chuyên gia vật lý trị liệu Phải có hiểu biết chuyên môn cao về chẩn đoán, điều trị và theo dõi bệnh nhân đột quị Cần có chương trình cụ thể về mặt tổ chức, chăm sóc và điều trị. .. một tiên lượng xấu Trong số bệnh nhân có động kinh thì 90% phải điều trị ngay lập tức Điều trị: Khởi đầu 10mg Diazepam (tốt nhất dùng đường tĩnh mạch), sau 5 phút không có kết quả dùng thêm 10mg nữa, nếu sau 5 phút vẫn không cắt cơn thì cho 15 mg/kg cân nặng và Phenytoin tĩnh mạch ( . HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN ĐỘT QUỊ Về sự cần thiết phát hiện bệnh nhân đột quị sớm: - Trong cộng đồng. - Nhân viên giúp đỡ về y tế. - Bác sỹ. 1/. tiểu cầu. ĐIỀU TRỊ: Điều trị đột quị bao gồm: Điều trị cơ bản + Phòng và đều trị biến chứng + Phục hồi chức năng sớm. Điều trị giai đoạn cấp (cơ bản): Bất kỳ quyết định điều trị nào đều. hô hấp. 2. Bệnh thận, gan, tụy nặng. 3. Bệnh nhân đã phẫu thuật thần kinh hoặc mắt. ĐIỀU TRỊ BẰNG HEPARIN Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QUỊ THIẾU MÁU Bệnh nhân bị rung nhĩ, van tim nhân tạo, bệnh van 2