XÉT NGHIỆM THĂM DÒ CHỨC NĂNG THẬN 1. Thăm dò chức năng lọc của cầu thận. 1.1. Đo mức lọc cầu thận qua tính độ thanh thải creatinin nội sinh: 1.1.1. Ý nghĩa và nguyên lý: Trong lâm sàng, người ta đo mức lọc cầu thận (MLCT, còn gọi là clearance) qua tính độ thanh thải creatinin nội sinh, là phương pháp hữu hiệu có giá trị quan trọng trong chẩn đoán xác định suy thận và giai đoạn suy thận. Độ thanh thải creatinin nội sinh là cơ sở cho chọn phương pháp điều trị phù hợp (độ I đến độ III a là điều trị bảo tồn, từ độ III b trở đi phải điều trị thay thế: lọc máu chu kỳ hay ghép thận). Creatinin nội sinh trong huyết thanh là sản phẩm giáng hoá cuối cùng của creatinin được lọc qua cầu thận, nhưng không bị tái hấp thu và rất ít được bài tiết ở ống thận, nên creatinin bài xuất không chịu ảnh hưởng của lượng nước tiểu. Do đó lượng creatinin huyết thanh không thay đổi trong ngày và lượng creatinin nội sinh tương ứng với mức lọc cầu thận (glomerular filtratron rate). Ở người bình thường, nồng độ creatinin huyết thanh là 44 - 106 mol/l, tương ứng với 0,8 - 1,2mg/dl (mg%) và mức lọc cầu thận là 80 - 120ml/phút. Khi suy thận, tùy từng giai đoạn mà có mức lọc cầu thận giảm và lượng creatinin tăng tương ứng trong huyết thanh. 1.1.2. Phương pháp tiến hành: - Thường gom nước tiểu 24h (nêu ở phần 1) hoặc cũng có thể tùy điều kiện để gom nước tiểu 3h, 6h, 12h để tính số lượng nước tiểu trong một phút. - Lấy 20ml nước tiểu vào ống nghiệm gửi đi định lượng creatinin niệu. Thường nên kết hợp với xét nghiệm protein niệu, urê niệu, áp lực thẩm thấu và điện giải để giúp cho theo dõi và điều trị. - Lấy 3ml máu cho vào ống nghiệm gửi đi định lượng creatinin máu. Thường cũng cho kết hợp xét nghiệm urê máu, điện giải, kiềm-toan để theo dõi và có phương pháp điều trị phù hợp. 1.1.3. Tính mức lọc cầu thận (MLCT): Ucr  V (ml/phút) 1,73 MLCT =  Pcr S MLCT: hệ số thanh thải creatinin nội sinh (ml/phút). Ucr: nồng độ creatinin trong nước tiểu (mmol/l, cần đổi ra mol/l để dùng đơn vị với creatinin máu). Pcre: nồng độ creatinin trong máu (mol/l). V (ml/ph): thể tích nước tiểu/phút (ml/ph). 1,73: diện tích da trên cơ thể của một người Âu Châu chuẩn (chưa có thông số cho người Việt Nam), S: diện tích da trên cơ thể bệnh nhân (m 2 ) theo bảng Dubois. Đối chiếu chiều cao cân nặng sẽ cho kết quả diện tích da. Trong thực tế thường chỉ tính mức lọc cầu thận theo công thức sau: Ucr  V MLCT = (ml/phút). Pcr Ở người bình thường MLCT là 120 ml/phút. Khi MLCT < 60 ml/phút là có suy thận. 1.2. Tính MLCT với người lớn tuổi dựa vào nồng độ creatinin máu, tuổi, cân nặng, theo công thức của Cockroft và Gault (1976): (140 - tuổi)  cân nặng cơ thể (kg) MLCT (ml/ph) = 72  creatinin huyết thanh (mg/dl) Phương pháp này không chính xác bằng phương pháp gom nước tiểu 24h. Số lượng ước đoán hệ số thanh thải creatinin nội sinh cho kết quả cao hơn hệ số thanh thải creatinin nội sinh thực ở bệnh nhân suy thận. Suy thận càng nặng thì độ chênh lệch càng lớn, vì sự bài tiết creatinin ở ống thận tăng và mất creatinin qua ruột. Thêm vào đó là về độ tuổi 35 trở lên thì mức lọc cầu thận giảm dần cho đến ngoài độ tuổi 50 thì số lượng nephron giảm từ 1-30%. Trong khi đó, ở trẻ em thì nồng độ creatinin tăng dần do khối lượng cơ tăng theo tuổi. Do vậy, sử dụng công thức trên sẽ có thể dẫn đến đánh giá sai mức lọc cầu thận. Cho nên, phương pháp này chỉ làm cho những trường hợp đặc biệt (không thể gom được nước tiểu trong 24h) và kết quả của nó về mức lọc cầu thận không thể là cơ sở chính để chẩn đoán và chỉ định điều trị (lọc máu hay ghép thận). Chú ý: Phương pháp ước lượng này với nữ giới phải trừ 15% vì khối lượng cơ ở nữ thấp hơn nam. Đây cũng là lý do phức tạp, nên người ta ít sử dụng phương pháp này. Bảng 7. Phân chia giai đoạn suy thận dựa vào MLCT và nồng độ creatinin máu. Creatinin máu Giai đoạn suy thận Mức lọc cầu thận ml/phút mol/l mg/dl Bình thường Giai đoạn I Giai đoạn II Giai đoạn III a Giai đoạn III b Giai đoạn IV 120 60-41 40-21 20-11 10-06  5 44-106 < 130 130-299 300-499 500-900 > 900 0,8-1,2 < 1,5 1,5-3,4 3,5-3,9 6,0-10 > 10 2. Thăm dò chức năng ống thận. Người ta thăm dò chức năng ống thận bằng đánh giá khả năng cô đặc nước tiểu. 2.1. Nguyên lý và ý nghĩa: Dịch lọc cầu thận khi đi qua hệ thống ống thận, thông qua quá trình tái hấp thu và bài tiết sẽ được cô đặc hoặc hoà loãng để áp suất thẩm thấu dịch lọc ngang với mức thẩm thấu huyết tương (khoảng gần 300 mosmol/kg nước). Bình thường, nước tiểu được cô đặc gấp 2 - 3 lần, có thể tối đa gấp 4 lần (600 - 1200 mosmol/kg nước). Khi có tổn thương ống thận và kẽ thận, nước tiểu không được cô đặc và hậu quả là tỷ trọng nước tiểu giảm. Khi tỷ trọng nước tiểu giảm là thể hiện chức năng ống thận giảm sút. Trong lâm sàng người ta dùng chỉ số này để phát hiện một số bệnh: - Bệnh ống thận và kẽ thận: hoại tử ống thận cấp, viêm kẽ thận do uống nhiều thuốc giảm đau, viêm thận - bể thận cấp và mãn, bệnh nang tủy thận - Đái tháo nhạt. - Suy thận cấp (giai đoạn đái nhiều). - Suy thận mãn 2.2. Các phương pháp đánh giá chức năng cô đặc của ống thận: 2.2.1. Đo tỷ trọng nước tiểu bằng tỷ trọng kế: + Ý nghĩa và nguyên lý: Là đo trọng lượng của chất hoà tan trong một đơn vị thể tích nước bằng tỷ trọng kế. + Phương pháp tiến hành: - Đo tỷ trọng nước tiểu bằng tỷ trọng kế ở nhiệt độ chuẩn là 16 o C. Khi nhiệt độ tại vị trí đo tăng lên cứ 3 o C thì số đo giảm xuống 0,001. Khi nhiệt độ giảm 3 o C thì số đo phải tăng 0,001. Cho nên cần đối chiếu với nhiệt độ phòng để trừ hoặc thêm vào. - Mẫu nước tiểu: lấy 50 ml nước tiểu tươi vào buổi sáng đổ vào bình trụ nhỏ, nhúng tỷ trọng kế vào (chú ý không đo ngay sau khi đái, mà phải để ít phút cho nhiệt độ nước tiểu bằng nhiệt độ phòng). Trước khi đo cần xem nhiệt độ phòng, chuẩn tỷ trọng kế trong nước cất để đề phòng sai số (nếu tỷ trọng kế chuẩn tốt khi để trong bình chứa nước cất, số đo tỷ trọng kế phải là 1 với nhiệt độ phòng là 16 o C). - Đo: đọc số đo ở tỷ trọng kế ngập nước với nhiệt độ phòng (cộng vào hay trừ đi). - Những yếu tố gây sai số: nước tiểu có nhiều protein, glucose, chất cản quang (chụp UIV tĩnh mạch thận) hoặc dùng chất khử khuẩn lau tỷ trọng kế. + Đánh giá kết quả: Bình thường, tỷ trọng nước tiểu đầu tiên vào buổi sáng từ 1,018 trở lên là khả năng cô đặc nước tiểu tốt. 2.2.2. Đo áp suất thẩm thấu nước tiểu bằng máy đo thẩm thấu với mẫu nước tiểu sáng sớm: + Nguyên lý và phương pháp: Đo độ hạ băng điểm của chất dịch, dùng máy đo thẩm thấu sẽ cho kết quả áp lực thẩm thấu của chất đó tương ứng với độ hạ băng điểm của dung dịch cần đo tính ra mosmol trong 1 kg nước, không phụ thuộc vào điện thế, kích thước, trọng lượng của tiểu phân chất hoà tan trong dung dịch. Độ hạ băng điểm Áp suất thẩm thấu (ASTT) = (mosmol/kg nước) 0,00186 Đây là phương pháp đơn giản, dễ áp dụng có giá trị trong chẩn đoán. + Cách tiến hành: Bệnh nhân ăn uống sinh hoạt bình thường, tối hôm trước không được dùng các chất có tác dụng lợi tiểu, trước khi đi ngủ phải đi tiểu hết bãi, trong đêm không được uống thêm nước, không được truyền dịch. Nước tiểu đầu tiên sáng sớm lúc ngủ dậy, được đựng trong bô sạch lấy 1ml để đo độ thẩm thấu. + Đánh giá kết quả: Nếu độ thẩm thấu  600 mosmol/kg nước là khả năng cô đặc nước tiểu của thận bình thường. Nếu độ thẩm thấu < 600 mosmol/kg nước khả năng cô đặc nước tiểu giảm. Muốn đánh giá chính xác phải làm xét nghiệm lại 3 lần. 2.2.3. Nghiệm pháp Zimniski: Là phương pháp đo trực tiếp số lượng và tỷ trọng nước tiểu nhiều lần trong 24h để đánh giá chức năng ống thận. + Tiến hành: Ngày làm xét nghiệm, bệnh nhân vẫn ăn uống và sinh hoạt bình thường. Nghiệm pháp: lấy 8 mẫu nước tiểu/24h, cách 3h lấy một mẫu để đo số lượng và tỷ trọng nước tiểu của mỗi mẫu: 6h bệnh nhân đi đái bỏ, sau đó cứ cách 3h: 9, 12, 15, 18, 21, 24, 3, 6h sáng hôm sau). + Đánh giá kết quả: . Bình thường: Trong các mẫu nước tiểu phải có một mẫu có tỷ trọng  1,025 (thường mẫu 24h, 3h). Các mẫu không có hiện tượng đồng tỷ trọng (chênh lệch tỷ trọng không đáng kể). Số lượng nước tiểu các mẫu trong ngày nhiều hơn ban đêm (thường gấp 2 lần). . Khả năng cô đặc nước tiểu giảm: Không có mẫu nào có tỷ trọng  1,025. Các mẫu có hiện tượng đồng tỷ trọng. Số lượng nước tiểu ban đêm nhiều hơn ngày. 2.2.4. Nghiệm pháp nhịn khát của Volhard: + Phương pháp tiến hành: Buổi sáng, cho bệnh nhân đi tiểu hết bãi, từ đó không được uống nước (các bữa ăn sáng, trưa, tối phải ăn chế độ ăn khô bằng bánh mỳ), lượng nước ăn-uống-tiêm truyền không quá 500ml/24h. Nghiệm pháp này chỉ đạt yêu cầu với chế độ nhịn khát nghiêm ngặt sao cho: thời gian nhịn khát cần đạt 18h mà cân nặng bệnh nhân phải giảm 3-5% so với trước khi làm nghiệm pháp. Cứ 3h đo số lượng và độ thẩm thấu hoặc tỷ trọng nước tiểu một lần. + Nhận định và đánh giá kết quả: - Bình thường: Số lượng nước tiểu các mẫu giảm dần theo thời gian. Có một mẫu nước tiểu có độ thẩm thấu đạt  800 mosmol/kg nước (hoặc tỷ trọng  1,025). - Khả năng cô đặc nước tiểu của thận giảm khi: Số lượng nước tiểu các mẫu xấp xỉ bằng nhau. Không có mẫu nước tiểu nào có độ thẩm thấu  800 mosmol/kg nước (hoặc tỷ trọng  1,025). [...]...Ngoài ra còn một số phương pháp khác để thăm dò chức năng ống thận, như phương pháp đo hệ số thanh thải nước tự do, nghiệm pháp hạn chế nước, nghiệm pháp tiêm arginin vasopresin (AVP) nhưng ít được sử dụng . XÉT NGHIỆM THĂM DÒ CHỨC NĂNG THẬN 1. Thăm dò chức năng lọc của cầu thận. 1.1. Đo mức lọc cầu thận qua tính độ thanh thải creatinin nội sinh:. 10 2. Thăm dò chức năng ống thận. Người ta thăm dò chức năng ống thận bằng đánh giá khả năng cô đặc nước tiểu. 2.1. Nguyên lý và ý nghĩa: Dịch lọc cầu thận khi đi qua hệ thống ống thận, thông. bệnh: - Bệnh ống thận và kẽ thận: hoại tử ống thận cấp, viêm kẽ thận do uống nhiều thuốc giảm đau, viêm thận - bể thận cấp và mãn, bệnh nang tủy thận - Đái tháo nhạt. - Suy thận cấp (giai đoạn