HỘI CHỨNG THÂN HƯ – PHẦN 2 2. LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN, TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƯỢNG. 2.1. Lâm sàng: + Phù: ở thể điển hình, phù là triệu chứng lâm sàng nổi bật. Phù có đặc điểm: phù toàn thân, tiến triển nhanh và nặng, có thể có tràn dịch màng bụng, tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng tinh hoàn, có thể cả tràn dịch màng tim hoặc nặng có thể có phù não. Đặc điểm của dịch phù thường trong không màu, dịch thấm có nồng độ albumin thấp. Mức độ nặng của phù liên quan với mức độ giảm nồng độ albumin trong máu. Trọng lượng của bệnh nhân có thể tăng lên đến 10kg hoặc hơn. + Đái ít: đi kèm với phù là triệu chứng đái ít, lượng nước tiểu thường dưới 500ml, có thể chỉ một vài trăm mililit. + Toàn thân: mệt mỏi, da xanh, ăn kém. + Xét nghiệm nước tiểu: - Protein niệu 3,5g/24giờ, có khi lên tới 30-40g/24giờ. Nếu điện di để phân tích các thành phần protein trong nước tiểu thì thấy chủ yếu là albumin. Trong thể thân hư do tổn thương cầu thân tối thiểu và viêm cầu thân màng thấy 80% protein niệu là albumin, globulin chỉ chiếm khoảng 20%, người ta gọi là đái ra protein chọn lọc. - Có thể có các thể mỡ trong nước tiểu như trụ mỡ, thể lưỡng chiết quang (soi dưới kính hiển vi nền đen thấy các thể tròn, màu trong, ở giữa có vạch chữ thập sáng óng ánh). Bản chất của các thể lưỡng chiết quang là cholesterol este. - Bạch cầu trong nước tiểu thường có, mặc dù không có nhiễm khuẩn đường niệu. + Xét nghiệm máu: - Protein toàn phần trong máu giảm thấp dưới 60g/l, có thể xuống dưới 40g/l. - Nồng độ albumin máu giảm thấp dưới 30g/l, có thể xuống dưới 20g/l. Tỉ lệ A/G (albumin/globulin) <1. - Nồng độ anpha 2 globulin thường tăng >12%. - Nồng độ gama globulin bình thường hoặc giảm. Trong hội chứng thân hư do viêm cầu thân do luput, nồng độ gama globulin thường tăng. - Lipit máu toàn phần tăng, trong đó tăng cả phospholipit, cholesterol, triglycerit. Cholesterol thường >6,5mmol/l, có thể lên tới >15mmol/l. - Nồng độ natri trong máu thường thấp, tuy nhiên tổng lượng natri trong cơ thể có thể tăng nhưng do tình trạng giữ nước (phù) làm pha loãng nồng độ natri trong máu. Nồng độ kali và canxi trong máu cũng thường thấp. Khi bệnh nhân đáp ứng với điều trị bằng thuốc lợi tiểu, nồng độ canxi máu thấp có thể gây ra các cơn tetani. - Tốc độ máu lắng thường tăng do mất cân bằng tỉ lệ giữa albumin và globulin máu. - Mức lọc cầu thân bình thường. Nếu giảm mức lọc cầu thân là có suy thân, thường là suy thân chức năng có hồi phục. 2.2. Chẩn đoán: Cho đến nay, hầu hết các tác giả đều thống nhất chẩn đoán xác định hội chứng thân hư dựa vào các yếu tố sau: + Phù. + Lượng protein trong nước tiểu cao >3,5g/24giờ. + Nồng độ protein máu giảm thấp <60g/l; albumin máu giảm <30g/l. + Lipit máu tăng. Trong các yếu tố trên thì 2 yếu tố có giá trị quyết định, đó là lượng protein trong nước tiểu >3,5g/24giờ và nồng độ protein máu giảm thấp <60g/l, albumin máu giảm <30g/l. Một số trường hợp ở giai đoạn sớm chỉ thấy lượng protein trong nước tiểu cao >3,5g/24giờ, trong khi đó nồng độ protein máu chưa giảm xuống <60g/l. Trường hợp này, các tác giả sử dụng thuật ngữ “protein niệu trong dãy thân hư”. 2.3. Tiến triển và tiên lượng: Tiến triển và tiên lượng của hội chứng thân hư liên quan đến thể tổn thương giải phẫu bệnh: + Bệnh thân với tổn thương cầu thân tối thiểu (minimal change disease): Biểu hiện lâm sàng là hội chứng thân hư. Khoảng 80% bệnh nhân là người lớn đáp ứng với điều trị bằng uống prednisolon với liều 1mg/kg/ngày. Trường hợp không đáp ứng với điều trị có thể do chẩn đoán nhầm, thường nhầm với bệnh cầu thân xơ hoá ổ-đoạn ở giai đoạn đầu. Những bệnh nhân có đáp ứng với prednisolon có thể giảm liều dần trong 4 tháng rồi ngừng, cần theo dõi protein niệu trong giai đoạn giảm liều prednisolon. Trường hợp bệnh tái phát thì dùng lại liều prednisolon ban đầu cũng có hiệu quả. Trường hợp hay tái phát, hay không thể giảm prednisolon dưới mức liều cao thì có thể phối hợp với cyclophosphamit (endoxan) với liều 2mg/kg/ngày trong 2 tháng hoặc chlorambucil 0,2mg/kg/ngày uống trong 2-3tháng. Bệnh nhân có hội chứng thân hư thay đổi tối thiểu ở người lớn, chỉ có 60% số bệnh nhân đáp ứng hoàn toàn với điều trị corticoit sau 8 tuần, hơn 80% không còn protein niệu sau 16 tuần điều trị và có 94% số bệnh nhân protein niệu về âm tính sau thời gian điều trị dài hơn. Số bệnh nhân đáp ứng chậm với điều trị được coi là kháng steroit và không nên điều trị thêm nữa. + Xơ hoá cầu thân ổ-đoạn (focal segmantal glomerulosclerosis): Hội chứng thân hư thường đi kèm với tăng huyết áp và suy thân, bệnh tiến triển dần dần đi đến suy thân mạn trong 5-10 năm sau khi được chẩn đoán. Các phương pháp điều trị cho đến nay chưa hoàn toàn hữu hiệu đối với thể bệnh này, tuy nhiên điều trị bằng prednisolon có thể hạn chế được protein niệu và làm chậm tiến triển đến suy thân. + Bệnh cầu thân màng (membranous nephropathy): Bệnh còn được gọi là viêm cầu thân lan toả (diffuse glomerrulonephritis) biểu hiện lâm sàng là hội chứng thân hư. Bệnh có thể là nguyên phát hoặc liên quan đến các bệnh hệ thống (luput ban đỏ, bệnh ác tính) hoặc do dùng thuốc (penicillamin, muối vàng). Bệnh có những giai đoạn thuyên giảm tự nhiên nhưng cũng có lúc trở nên nặng. Khoảng 20% số bệnh nhân này tiến triển đến suy thân mạn giai đoạn cuối, số còn lại lui bệnh ở nhiều mức độ khác nhau. Chưa có cách điều trị tối ưu bệnh cầu thân màng. Điều trị hiện nay vẫn là dùng prednisolon liều cao 1-1,5mg/kg/ngày trong ít nhất 2 tháng rồi giảm liều dần, hoặc kết hợp thuốc độc tế bào (chlorambucin) với prednisolon. Bệnh nhân bị bệnh cầu thân màng được điều trị bằng prednisolon trong 8 tuần là thích hợp; những trường hợp đáp ứng kém có thể cần điều trị 6 tháng với methyl- prednisolon và chlorambucin để bảo vệ chức năng thân trong thời gian dài. Biến chứng nghẽn tắc tĩnh mạch thân gặp với tỉ lệ cao trong thể bệnh này. Khi có giảm mức lọc cầu thân đột ngột, cần nghĩ đến nghẽn tắc tĩnh mạch thân và phải xác định chẩn đoán bằng siêu âm Doppler mạch hoặc cộng hưởng từ hạt nhân, khi cần có thể chụp hệ tĩnh mạch. + Viêm cầu thân màng tăng sinh (mesangial proliferative glomerulonephritis): Ngoài hội chứng thân hư, bệnh còn có thể biểu hiện bằng viêm cầu thân cấp, đái ra máu không có triệu chứng lâm sàng hoặc đái ra protein. Biểu hiện lâm sàng trên kết hợp với bổ thể huyết thanh thấp đủ để cho phép chẩn đoán bệnh. Viêm cầu thân màng tăng sinh tiến triển từ từ đến suy thân. Hiện nay, điều trị thể bệnh này bao gồm prednisolon phối hợp với aspirin liều 325mg, uống 3 lần/ngày; cộng với dipyridamol 75mg, uống 3 lần/ngày, có thể làm chậm quá trình tiến triển đến suy thân ở bệnh nhân viêm cầu thân màng tăng sinh típ 1 (lắng đọng phức hợp miễn dịch dưới nội mô). 2.4. Các biến chứng của hội chứng thân hư: Biến chứng của hội chứng thân hư là hậu quả của các rối loạn sinh hoá do mất nhiều protein qua nước tiểu. Có thể gặp các biến chứng sau: + Suy dinh dưỡng: thường gặp ở trẻ em và cả ở người lớn nếu không cung cấp đủ protein để bù vào lượng protein bị mất qua nước tiểu. + Suy giảm chức năng thân do rối loạn nước và điện giải, giảm thể tích máu do phù có thể dẫn đến suy thân chức năng. + Nhiễm khuẩn: nguy cơ nhiễm khuẩn tăng do giảm IgM, IgG, giảm bổ thể trong huyết tương do mất qua nước tiểu. Có thể gặp viêm mô tế bào, zona, nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm phúc mạc tiên phát, nhiễm khuẩn huyết do phế cầu và các loại vi khuẩn khác. + Giảm canxi máu: canxi máu giảm do giảm protein máu và do giảm hấp thu canxi từ ruột có thể gây ra cơn tetani. + Nghẽn tắc mạch: có thể gặp viêm tắc tĩnh mạch, nhất là tĩnh mạch thân. Biến chứng này đã được biết từ lâu, nhưng mãi cho tới gần đây, người ta mới phát hiện tỉ lệ nghẽn tắc tĩnh mạch thân khá cao, từ 5-60% số bệnh nhân có hội chứng thân hư (tuỳ theo tác giả). Triệu chứng của viêm tắc tĩnh mạch thân thường kín đáo, phát hiện được thường dựa vào mức lọc cầu thân và chức năng thân suy giảm đột ngột, siêu âm Doppler tĩnh mạch thân hoặc chụp tĩnh mạch thân có cản quang thấy có cục nghẽn. Ở nam giới, nếu nghẽn tắc tĩnh mạch thân trái, có thể thấy giãn tĩnh mạch bìu. Biến chứng nghẽn tắc mạch có thể do rối loạn đông máu ở bệnh nhân có hội chứng thân hư gây nên. Rối loạn đông máu ở bệnh nhân có hội chứng thân hư có đặc điểm là giảm anti thrombin III (ATIII) trong máu do bị tăng đào thải qua nước tiểu, giảm nồng độ và/hoặc giảm hoạt tính của protein C, protein S trong máu. Tăng fibrinogen máu do tăng tổng hợp ở gan. Giảm quá trình phân giải fibribin và có lẽ còn có vai trò quan trọng của tăng  2 antiplasmin. Tăng ngưng tập tiểu cầu. . triển đến suy thân ở bệnh nhân viêm cầu thân màng tăng sinh típ 1 (lắng đọng phức hợp miễn dịch dưới nội mô). 2. 4. Các biến chứng của hội chứng thân hư: Biến chứng của hội chứng thân hư là hậu. lượng của hội chứng thân hư liên quan đến thể tổn thương giải phẫu bệnh: + Bệnh thân với tổn thương cầu thân tối thiểu (minimal change disease): Biểu hiện lâm sàng là hội chứng thân hư. Khoảng. HỘI CHỨNG THÂN HƯ – PHẦN 2 2. LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN, TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƯỢNG. 2. 1. Lâm sàng: + Phù: ở thể điển hình, phù là triệu chứng lâm sàng nổi bật. Phù có đặc điểm: phù toàn thân,