NGHIỆM PHÁP GẮNG SỨC Nghiệm pháp gắng sức được Feil và Siegel áp dụng đầu tiên trên bệnh nhân đau thắt ngực vào 1982. Đến năm 1929, Master và Oppenheimer đã phát triển và đưa vào ứng dụng trong chẩn đoán bệnh lý tim mạch. Ở Việt Nam, nghiệm pháp này được áp dụng vào những năm 1970 để chẩn đoán bệnh lý mạch vành. Hiện nay, nhiều cơ sở đâ áp dụng nghiệm pháp này trong các kỹ thuật thăm dò mới: gắng sức với siêu âm, gắng sức với xạ tưới máu cơ tim 1. Khái niệm. Nghiệm pháp gắng sức là những phương pháp thăm dò không chảy máu dùng để đánh giá chức năng tưới máu của động mạch vành khi nghỉ và khi gắng sức, từ đó xác định được vùng cơ tim bị tổn thương hay thiếu máu tương ứng với sự phân bố của các nhánh động mạch vành. 2. Các phương pháp gắng sức. - Điện tâm đồ gắng sức. - Siêu âm gắng sức. - Xạ tưới máu cơ tim gắng sức. - Chụp cộng hưởng từ gắng sức. 3. Phạm vi áp dụng. - Chẩn đoán bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ. - Đánh giá mức độ tổn thương của động mạch vành (bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ). - Xác định khả năng hoạt động của tim sau nhồi máu cơ tim. - Đánh giá kết quả điều trị tái tưới máu. 4. Chống chỉ định của nghiệm pháp gắng sức. Chống chỉ định tuyệt đối Chống chỉ định tương đối - Nhồi máu cơ tim mới xảy ra 3-5 ngày, hoặc < 2 ngày tùy theo tác giả. - Hẹp lỗ van tim nhẹ. - Rối loạn điện giải. - Hẹp nhánh trái động mạch vành. - Đau thắt ngực không ổn định với cơn đau lúc nghỉ mới xảy ra. - Rối loạn nhịp nặng không kiểm soát được. - Hẹp động mạch chủ cấp. - Suy tim không kiểm soát được. - Tắc mạch phổi, viêm tĩnh mạch tiến triển. - Viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim, viêm nội tâm mạc tiến triển. - Cục máu đông trong thất trái xuất hiện sau nhồi máu, nhất là cục máu có thể di chuyển. - Bệnh nhân tàn tật hoặc từ chối làm nghiệm pháp gắng sức. - Tăng huyết áp hệ thống hoặc tăng huyết áp động mạch phổi nặng hoặc không kiểm soát được. - Bệnh cơ tim phì đại và/hoặc tắc nghẽn. - Phì vách thất. - Bệnh nhân không hợp tác. - Blốc nhĩ-thất cấp II, cấp III. - Bệnh toàn thân đang tiến triển hoặc rối loạn tâm thần. 5. Điện tâm đồ gắng sức. 5.1. Nguyên lý: Phát hiện thiếu máu cơ tim qua biến đổi đoạn ST trên điện tâm đồ trong quá trình gắng sức. 5.2. Kỹ thuật: - Bệnh nhân có chỉ định làm điện tâm đồ gắng sức. - Làm điện tâm đồ 12 đạo trình chuẩn lúc nghỉ và lúc có cơn đau ngực. - Bệnh nhân không dùng các thuốc nitrat, thuốc chẹn bêta giao cảm, thuốc ức chế kênh canxi trước khi làm nghiệm pháp gắng sức > 24 - 48h. - Bệnh nhân gắng sức bằng bước bục, thảm lăn hay xe đạp lực kế. - Có ghi ECG liên tục suốt quá trình gắng sức. * Các chỉ tiêu dừng nghiệm pháp gắng sức: Đạt được nhịp tim tăng tối đa theo lí thuyết: Tần số tim = 220 - tuổi (bệnh nhân) Hoặc: Tần số tim = 0,85  (220 - tuổi). - Đau thắt ngực gia tăng (độ 3 và 4). - Rối loạn nhịp tim nặng (ngoại tâm thu thất đảo, ngoại tâm thu nhịp 3, ngoại tâm thu chuỗi). - Huyết áp tụt (HATT giảm > 10mmHg). - HATT > 250 mmHg, HATTr > 120 mmHg. - Có dấu hiệu giảm cung lượng tim: xanh tím, tái nhợt, rối loạn tuần hoàn não. - Bệnh nhân không thể chịu đựng được gắng sức tiếp. 5.3. Đánh giá: Điện tim gắng sức (+) khi: - Xuất hiện ST chênh xuống  1mm so với đường đẳng điện, sau điểm J 0,06 - 0,08 sec. - Xuất hiện ST chênh xuống ở 2 đạo trình liên tiếp. 6. Siêu âm gắng sức. 6.1. Nguyên lý: Khi vùng cơ tim bị thiếu máu sẽ xuất hiện giảm hoặc rối loạn chức năng co bóp tại vùng đó. Những rối loạn chức năng co bóp của cơ tim sẽ được phát hiện trên siêu âm bằng những vùng giảm vận động, mất vận động hay vận động nghịch thường. Những rối loạn này xuất hiện rõ hơn khi gắng sức và được phát hiện sớm hơn trên siêu âm kết hợp điện tâm đồ. 6.2. Kỹ thuật siêu âm gắng sức: - Bệnh nhân được làm siêu âm trước gắng sức cùng với điện tâm đồ. - Bệnh nhân gắng sức bằng xe đạp hay dùng thuốc (dobutamin) theo liều qui định: theo qui trình Berthe. C (1986). Bắt đầu liều nhỏ 5g/kg/phút, liều tối đa 50g/kg/phút. Có thể bổ sung atropin 1/4mg  2mg nếu bệnh nhân chưa đạt được nhịp tim theo yêu cầu. - Hình ảnh siêu âm được theo dõi liên tục và ghi lại ở các thời điểm trước gắng sức, trong gắng sức, đỉnh gắng sức, sau gắng sức. 6.3. Đánh giá siêu âm gắng sức: - Người ta chia thành thất trái làm 16 vùng, cho điểm theo Hội siêu âm Mỹ (1986): . Vận động thành bình thường: 1 điểm. . Giảm vận động: 2 điểm. . Mất vận động: 3 điểm. . Vận động nghịch đảo: 4 điểm. - Đánh giá siêu âm gắng sức (+): . Xuất hiện những vùng rối loạn vận động so với lúc trước gắng sức. . Rối loạn vận động trầm trọng hơn trước khi gắng sức (từ giảm vận động sang mất vận động). . Rối loạn vận động ít nhất ở 2 vùng liên quan. - Những rối loạn vận động có sẵn từ trước khi gắng sức, không thay đổi trong gắng sức thì khả năng là sẹo nhồi máu cơ tim. 7. Hình ảnh xạ tưới máu cơ tim. 7.1. Nguyên lý: Xạ tưới máu cơ tim dựa vào sự khác biệt về mật độ các chất đánh dấu đồng vị phóng xạ ở những vùng cơ tim bị tổn thương thiếu máu ở 2 pha gắng sức và pha nghỉ, từ đó giúp phát hiện những vùng giảm khả năng tưới máu do những nhánh động mạch vành bị hẹp. 7.2. Kỹ thuật: - Chất đồng vị phóng xạ thường dùng là thallium 201 hoặc technectium 99m . - Gắng sức bằng xe đạp lực kế hoặc thuốc dobutamin: khi đạt yêu cầu nhịp tim tăng theo qui định bệnh nhân được tiêm tĩnh mạch 6 - 8mcite 99-tetrofosmin và tiếp tục gắng sức trong vòng một phút. - Hình ảnh xạ tưới máu cơ tim được thu nhận sau tiêm chất phóng xạ 40 - 60 phút ở pha gắng sức và ở pha phục hồi (sau 4h). - Thu nhận và xử lý hình ảnh thực hiện bằng phần mền đi kèm của máy SPECT. 7.3. Đánh giá kết quả: - Được chẩn đoán là thiếu máu cơ tim cục bộ do giảm tưới máu của động mạch vành khi có giảm mật độ chất đồng vị phóng xạ ở pha gắng sức và có cải thiện hơn hay trở lại bình thường của mật độ xạ ở pha hồi phục. - Ít nhất ở hai vị trí liên quan. 8. Chụp cộng hưởng từ (MRI) gắng sức. - Là phương pháp rất mới, có ích trong chẩn đoán, đánh giá chức năng thất trái, chuyển hoá và vận động cơ tim. - MRI có khả năng phát hiện vùng thiếu máu cơ tim rộng, những vùng thiếu máu cơ tim đã có rối loạn vận động thành khi nghỉ mà siêu âm gắng sức và xạ tưới máu gắng sức khó phát hiện. - Phương pháp cho kết quả chính xác, nhanh. - Phương pháp đánh giá này đòi hỏi trang thiết bị đắt tiền, giá thành xét nghiệm cao nên việc áp dụng tại Việt Nam còn hạn chế. . làm nghiệm pháp gắng sức > 24 - 48h. - Bệnh nhân gắng sức bằng bước bục, thảm lăn hay xe đạp lực kế. - Có ghi ECG liên tục suốt quá trình gắng sức. * Các chỉ tiêu dừng nghiệm pháp gắng sức: . nhánh động mạch vành. 2. Các phương pháp gắng sức. - Điện tâm đồ gắng sức. - Siêu âm gắng sức. - Xạ tưới máu cơ tim gắng sức. - Chụp cộng hưởng từ gắng sức. 3. Phạm vi áp dụng. - Chẩn đoán. được theo dõi liên tục và ghi lại ở các thời điểm trước gắng sức, trong gắng sức, đỉnh gắng sức, sau gắng sức. 6.3. Đánh giá siêu âm gắng sức: - Người ta chia thành thất trái làm 16 vùng, cho