ĐẶC ĐIỂM CỦA GÂY MÊ HỒI SỨC TRONG PHẪU THUẬT VIÊM PHÚC MẠC TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm của Gây mê hồi sức trong phẫu thuật viêm phúc mạc. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu, mô tả 263 trường hợp viêm phúc mạc được phẫu thuật cấp cứu tại Bệnh viện Bình Dân TP.HCM từ 02/2005 đến 02/2006. Kết quả: Nam giới chiếm 54%, lứa tuổi thường gặp là 30 - 49 tuổi. 57,4 % trường hợp đến bệnh viện trong tình trạng viêm phúc mạc đã lan rộng khắp bụng gây nên viêm phúc mạc toàn thể, viêm phúc mạc có kèm theo sốc chiếm 2,28%. Phương pháp vô cảm an toàn và ưu tiên sử dụng là gây mê toàn diện qua nội khí quản phối hợp nhiều loại thuốc với tỷ lệ cân bằng, chiếm 91,6% các trường hợp phẫu thuật. Huyết động của bệnh nhân được duy trì ổn định trong suốt quá trình phẫu thuật khi khởi mê bằng thuốc mê tĩnh mạch Propofol (85,5%), và thuốc dãn cơ được ưu tiên sử dụng là Rocuronium (83,8%). Tất cả bệnh nhân được giảm đau bằng Fentanyl và duy trì gây mê bằng Isoflurane. Biến chứng sau mổ chiếm 14,45% trong đó nhiễm trùng vết mổ gặp nhiều nhất 47,36%, tử vong 10,52%. Kết luận: Gây mê toàn diện qua nội khí quản phối hợp thuốc khởi mê Propofol, thuốc dãn cơ Rocuronium, giảm đau bằng Fentanyl và duy trì gây mê với Isoflurane là phương thức vô cảm an toàn và hiệu quả nhất trong phẫu thuật viêm phúc mạc. ABSTRACT Objectives: To study the efficacy and safety of Anesthesia- Reanimation in surgery of Peritonitis. Methods: Two hundred sixty three patients of peritonitis at Binh Dan hospital from February 2005 to February 2006 have been studied prospectively and descriptively. Results: Our study has shown that peritonitis is a common surgical emergency. Man accounted for 54%. Most of the patients were in range of 30 - 49 years old. The patients who came to the hospital with general peritonitis were 57.4% with or without shock. General anesthesia method is a technique of safe and the first effective choice in these cases. The results showed that 91.6% of the patients were intubated with endotracheal tube. Hemodynamics was keeped stably during anesthesia with the intravenous agent Propofol and muscle relaxant agent Rocuronium. The prevalent usage of Propofol was 85.5% and Rocuronium was 83.8%. We also realized that Fentanyl and Isoflurane were used in all patients. Postoperartive complications were 14.45% with no anesthetic complications. Infection of incision was the most popular one with 47.36%, and postoperative mortality was 10.52%. Conclusions: General anesthesia method with intubation is a technique of safety and efficacy in these cases. Combining between Propofol, Rocuronium, Fentanyl and Isoflurane is evaluated as the best co- ordination that bring to the stableness for the patients of Peritonitis during the operation. MỞ ĐẦU Viêm phúc mạc (VPM) là một hội chứng ngoại khoa thường gặp, nếu không được chẩn đoán sớm, hồi sức và điều trị kịp thời bệnh nhân (BN) có nguy cơ tử vong (6) . Hiện nay, biến chứng và tỷ lệ tử vong do VPM khoảng 10 - 40% các trường hợp (4) . Người thầy thuốc luôn hướng tới việc phát hiện sớm và chẩn đoán chính xác tình trạng VPM, từ đó có thể xử trí và can thiệp kịp thời bằng các biện pháp thích hợp. Phẫu thuật trong VPM cần được tiến hành càng sớm càng tốt ngay khi có chẩn đoán xác định và kết hợp hồi sức tích cực cho BN trước mổ. Ngày nay với khá nhiều kỹ thuật vô cảm mang lại sự an toàn và giảm thiểu tối đa các tai biến cho BN. Tuy nhiên, BN VPM thường có rối loạn toàn thân, đặc biệt những BN lớn tuổi, BN mắc bệnh nội khoa nặng hoặc BN nhập viện trễ thì việc lựa chọn phương pháp vô cảm (PPVC) phù hợp, an toàn và hiệu quả sẽ gặp nhiều khó khăn. Hiện nay, PPVC tối ưu trong phẫu thuật VPM vẫn là gây mê toàn diện (GMTD) qua ống nội khí quản (NKQ) và sử dụng phối hợp các loại thuốc với tỷ lệ cân bằng (11) . Với chuyên ngành Gây mê hồi sức (GMHS) trong phẫu thuật cấp cứu về bụng nói chung và phẫu thuật VPM nói riêng, hiện chưa có nhiều các nghiên cứu sâu về vấn đề này. Chính vì vậy, nghiên cứu đề tài trên nhằm góp phần nâng cao chất lượng trong điều trị VPM, hạ thấp tỷ lệ biến chứng (BC) và tử vong sau mổ, hy vọng mang lại lợi ích và sức khỏe cho người bệnh. Mục tiêu nghiên cứu Mục Tiêu tổng quát Khảo sát đặc điểm của Gây mê hồi sức trong phẫu thuật viêm phúc mạc. Mục Tiêu cụ thể - Xác định phương pháp vô cảm tối ưu trong phẫu thuật viêm phúc mạc. - Khảo sát sự thay đổi huyết động học khi gây mê hồi sức trên bệnh nhân viêm phúc mạc. - Xác định tỷ lệ tai biến, biến chứng của gây mê và phẫu thuật viêm phúc mạc. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiền cứu, mô tả. Đối tượng nghiên cứu Bao gồm tất cả các BN được chẩn đoán VPM thứ phát, cấp tính, được tiến hành GMHS và phẫu thuật cấp cứu tại Bệnh viện Bình Dân TP.HCM. Thời gian và địa điểm nghiên cứu Từ tháng 02/2005 đến 02/2006 tại Bệnh viện Bình Dân TP.HCM. Tiêu chuẩn chọn bệnh Tất cả những BN được chẩn đoán VPM cấp tính, thứ phát và nhập viện điều trị. Tiêu chuẩn loại trừ - VPM nguyên phát. - VPM tử vong trước khi được gây mê và phẫu thuật. Phương pháp tiến hành Chuẩn bị phương tiện - Phòng mổ có trang bị bàn mổ, đèn mổ, máy gây mê, nguồn dưỡng khí, đèn soi thanh quản, ống NKQ các cỡ, mặt nạ các cỡ, ống nghe tim phổi, máy hút. - Monitoring theo dõi huyết áp (HA), nhịp tim, độ bão hòa oxy mao mạch (SpO 2 ). - Các thuốc thường dùng: Thiopental, Propofol, Ketamin, Etomidate, Hypnovel, Fentanyl, Suxamethonium, Rocuronium, Vecuronium, Atracurium, Atropin, Ephedrin. - Các loại dịch truyền: Natri Clorua 0.9% (SSI), Lactate Ringer (LR), Glucose 5% (SGI) và 20%, Heasteril 6%, Gelofusine - Ống tiêm và kim luồn các cỡ, gòn gạc, găng tay, băng keo. Kỹ thuật gây mê hồi sức: - Khi vào phòng mổ BN được giải thích về PPVC và trấn an tâm lý. - Thiết lập đường truyền tĩnh mạch với kim số 18G, 20G. - Thiết lập monitoring theo dõi ECG, nhịp tim, HA, SpO 2 , tần số thở. - Tiền mê: Midazolam 1-2 mg (TM), Fentanyl 1-2 mcg/kg (TM). - Tiến hành gây mê: cho BN thở dưỡng khí khoảng 3 phút trước khi khởi mê, người phụ sẽ làm nghiệm pháp sellick. Bơm liều thuốc mê tĩnh mạch và thuốc dãn cơ có tác dụng nhanh, tiến hành đặt ống NKQ. Kiểm tra nghe phổi để chắc chắn ống NKQ nằm đúng trong khí quản, cố định ống NKQ bằng băng keo. - Liều lượng các loại thuốc thường dùng để khởi mê, đặt NKQ: Thiopental: 5-7 mg/kg (TM); Propofol: 2-2,5 mg/kg (TM); Ketamin: 1-2 mg/kg (TM); Etomidate: 0,3-0,4 mg/kg (TM); Midazolam: 0,05-0,1 mg/kg (TM); Fentanyl: 2-5 mcg/kg (TM), Suxamethonium: 1-2 mg/kg (TM), Atracurium: 0,4-0,5 mg/kg (TM); Rocuronium: 0,6-0,8 mg/kg (TM); Vecuronium: 0,08-0,1 mg/kg (TM). - Duy trì mê bằng Isoflurane và Fentanyl. - Ghi nhận tần số tim và HA: trước khi gây mê, sau khi dẫn đầu, khi rạch da, sau rạch da 10 phút, 20 phút, 30 phút và khi kết thúc gây mê. - Rút ống NKQ tại phòng hồi tỉnh khi BN tỉnh táo, hô hấp ổn định, kích thích chuỗi bốn (TOF) của cơ khép ngón cái T4/T1 ³ 90%. KẾT QUẢ Tổng số bệnh nhân được nghiên cứu là 263 trường hợp, nam nhiều hơn nữ, nam 54% (142 BN), nữ 46% (121 BN). Bảng 1: Nhóm tuổi Nhóm Nam Nữ T ần T ỷ lệ tuổi số % < 30 37 28 65 24,72 30 - 49 53 45 98 37,26 50 - 69 29 27 56 21,29 # 70 23 21 44 16,73 Tổng 142 121 263 100 Nhận xét: Nhóm tuổi gặp VPM nhiều nhất là từ 30 - 49 tuổi, chiếm 37,26%. Bảng 2: Phân loại viêm phúc mạc Phân lo ại Tần Tỷ VPM số lệ % VPM toàn thể 151 57,4 VPM khu trú 112 43,6 Tổng 263 100 Nhận xét: VPM toàn thể gặp nhiều hơn VPM khu trú. Biểu đồ 2: Bệnh cảnh viêm phúc mạc Nhận xét: Trong 263 trường hợp VPM nhập viện điều trị, có 6 trường hợp VPM nặng diễn tiến đến sốc, chiếm tỷ lệ 2,28%. [...]... Tần Phương pháp vô cảm số Tỷ lệ % Gây mê qua 241 91,6 Gây tê tủy 22 8,4 Tổng 263 100 NKQ sống Nhận xét: Có 241 trường hợp được gây mê toàn diện qua ống NKQ, chiếm 91,6% và 22 trường hợp tê tủy sống (TTS), chiếm 8,4% Trong đó, tỷ lệ TTS thất bại phải chuyển sang gây mê toàn diện qua ống NKQ là 2/22 trường hợp, chiếm 9,1% Bảng 4: Thuốc mê tĩnh mạch Thuốc mê Tần Tỷ lệ tĩnh mạch số % Propofol 206 85,48 Etomidate... thao tác của phẫu thuật viên (PTV) và việc làm sạch xoang bụng Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 241 BN được GMTD qua ống NKQ để phẫu thuật, chiếm 91,6% Chỉ có 22 BN (8,4%) được chỉ định gây TTS, đây là những BN tuổi cao, chẩn đoán xác định là VPM khu trú và đến bệnh viện sớm Tuy nhiên, có 2 trường hợp không đạt hiệu quả gây tê nên bắt buộc chuyển sang GMTD - Về thuốc mê tĩnh mạch: với nhiều ưu điểm như... Đây là PPVC thích hợp, hiệu quả và an toàn nhất để mổ VPM - Huyết động của BN được duy trì ổn định trong suốt quá trình gây mê phẫu thuật, dưới sự khởi mê bằng Propofol và Rocuronium, duy trì gây mê với Isoflurane và Fentanyl - NTVM là BC chiếm tỷ lệ cao nhất 47,36% sau phẫu thuật VPM, tử vong chiếm 10,52% Những trường hợp tử vong trong nghiên cứu đều xảy ra trên các BN VPM đến bệnh viện trễ, đã rơi... gian tác dụng và thời gian hồi tỉnh ngắn, chỉ có 0,2% lượng thuốc được chuyển hóa(12) Trong nghiên cứu của chúng tôi, những BN GMTD qua ống NKQ thì được duy trì gây mê bằng Isoflurane, kết hợp với thuốc giảm đau mạnh là Fentanyl Liều Fentanyl trung bình trong suốt cuộc mổ là 167,6 ± 46,09 mcg, cao nhất là 350 mcg - Việc theo dõi toàn diện BN trong suốt quá trình gây mê phẫu thuật được chúng tôi thực... thuốc mê bốc hơi trước khi PTV tiến hành rạch da Trong suốt quá trình phẫu thuật, chúng tôi cố gắng duy trì nhịp tim và HA của BN ở mức tốt nhất, các chỉ số này đều thấp hơn có ý nghĩa so với thời điểm trước khi khởi mê (p < 0,05), nhằm đảm bảo cho cuộc gây mê phẫu thuật được thuận lợi và an toàn Ngoài ra, trước những trường hợp dự đoán sẽ mất nhiều máu trong lúc mổ thì cần theo dõi sát tình trạng huyết... tim mạch có ý nghĩa lâm sàng và không gây tăng K+ máu(2,3) Trong nghiên cứu, chúng tôi sử dụng thuốc dãn cơ Rocuronium khi khởi mê để đặt ống NKQ, chiếm tỷ lệ 84% các trường hợp gây mê Tổng liều Rocuronium trung bình là 28,03 ± 7,42 mg, cao nhất là 60 mg trong suốt thời gian mổ - Duy trì gây mê: Isoflurane có tác dụng ổn định huyết động, ít ức chế co bóp cơ tim, ít gây loạn nhịp, giảm nhu cầu oxy của. .. phiện được sử dụng để giảm đau ở tất cả BN trong suốt quá trình phẫu thuật là Fentanyl với liều trung bình là 167,6 ± 46,09 mcg, thấp nhất là 50 mcg, cao nhất là 350 mcg Thuốc mê bốc hơi: Tất cả BN GMTD qua ống NKQ duy trì gây mê bằng Isoflurane Bảng 6: Thay đổi huyết động học Huyết Huyết Thời Mạch áp tâm áp tâm thu (nhịp/phút) điểm trương (mmHg) (mmHg) Trước gây mê 103,9 ± 17,4 Khi dẫn đầu ± 15,6* ± 15,5... tĩnh mạch trung tâm (CVP) để có phương thức hồi sức kịp thời(2,9) - Trong 263 BN VPM, có 85,6% trường hợp sau mổ diễn tiến thuận lợi, trong khi có 14,4% xảy ra các BC sau mổ Trong đó, NTVM chiếm tỷ lệ cao nhất 47,36%, BN có từ 2 BC trở lên chiếm 15,8%, tỷ lệ tử vong sau mổ là 10,52% Không có trương hợp nào xảy ra tai biến do gây mê - Theo Hồ Khánh Đức và cộng sự: tỷ lệ BC chung sau mổ VPM là 26,6%, trong. .. não, ít gây ức chế cơ tim, ít gây co thắt khí phế quản, ít ảnh hưởng lên chức năng gan thận, hồi tỉnh sớm và chất lượng tỉnh mê tốt, thích hợp cho nhiều BN nên Propofol là thuốc được chọn sử dụng rộng rãi vào thời điểm hiện nay(3) Trong nghiên cứu này, Propofol được sử dụng để khởi mê nhiều nhất (85,5%) với tổng liều trung bình là 100,24 ± 16,27 mg, cao nhất là 150 mg, với kỹ thuật chích tĩnh mạch chậm... Về bệnh cảnh viêm phúc mạc: có 6 trường hợp VPM toàn thể diễn tiến đến sốc, chiếm 2,3% Đây là những BN rất nặng, tuổi cao, thời gian đến bệnh viện trễ nên khi nhập viện đã có dấu hiệu nhiễm trùng nhiễm độc nặng, đe dọa tử vong Chỉ có hai trường hợp diễn tiến tốt sau khi hồi sức tích cực và phẫu thuật kịp thời Tuy nhiên, những BN này phải thở máy kéo dài, mở khí quản, sử dụng thuốc vận mạch và thời . ĐẶC ĐIỂM CỦA GÂY MÊ HỒI SỨC TRONG PHẪU THUẬT VIÊM PHÚC MẠC TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm của Gây mê hồi sức trong phẫu thuật viêm phúc mạc. Phương pháp nghiên. ưu trong phẫu thuật viêm phúc mạc. - Khảo sát sự thay đổi huyết động học khi gây mê hồi sức trên bệnh nhân viêm phúc mạc. - Xác định tỷ lệ tai biến, biến chứng của gây mê và phẫu thuật viêm. mổ, hy vọng mang lại lợi ích và sức khỏe cho người bệnh. Mục tiêu nghiên cứu Mục Tiêu tổng quát Khảo sát đặc điểm của Gây mê hồi sức trong phẫu thuật viêm phúc mạc. Mục Tiêu cụ thể - Xác