GÂY MÊ HỒI SỨC TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI CẤP CỨU CÓ BƠM THÁN KHÍ VÀO Ổ BỤNG GÂY MÊ HỒI SỨC TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI CẤP CỨU CÓ BƠM THÁN KHÍ VÀO Ổ BỤNG TÓM TẮT Mục tiêu: nghiên cứu đặc điểm gây mê hồi sức trong phẫu thuật nội soi cấp cứu có bơm thán khí vào ổ bụng. Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu, mô tả, cắt ngang. Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân được gây mê phẫu thuật cấp cứu có bơm thán khí vào ổ bụng tại bệnh viện Bình Dân, Tp. Hồ Chí Minh từ tháng 4/2004 đến tháng 10/2005. Kết quả: Trong 306 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có 30,70% nam, 69,30% nữ, tuổi trung bình 38,94 ± 15,68. Bệnh nhân phẫu thuật cắt ruột thừa qua nội soi chiếm tỉ lệ 67,97%, có 85,62% bệnh nhân sốt. T hời gian mổ trung bình 68,71 ± 32,23 phút, 4,90% phải chuyển sang mổ mở, thời gian điều trị trung bình 4,61 ± 2,19 ngày. HA, PetCO 2 tăng lên sau bơm hơi nhưng trong giới hạn bình thường, M, SpO 2 , ECG thay đổi không có ý nghĩa thống kê so với trước bơm hơi. Kết luận: Phẫu thuật nội soi cấp cứu có bơm thán khí vào ổ bụng là một phuẫt thuật phức tạp, gây nhiều khó khăn cho gây mê cũng như phẫu thuật. ABSTRACT Objectives:Sstudy anesthesia on emergency laparoscopy with carbon dioxide intraperitoneal. Study design: Prospective, description, crossection study. Patient and methods: 306 ASA class I, II patients who underwent emergency laparoscopy with carbon dioxide intraperitoneal from 2004 April to 2005 October at Binh Dan hospital were propective studies. Results: 306 patients on emergency laparoscopy: 30.70% men, 69.30% women, the average age was 38.94 ± 15.68, 67.97% laparoscopic appendectomy, 85.62% fever. The average duration was 68.71 ± 32.23 minutes, 4.9% conversion to open operating. MAP, PetCO 2 were significant increase after insufflation of carbon dioxide, there were no significant changes in heart rate, SpO 2 , ECG throughout the study. Conclusions: Emergency laparoscopy with carbon dioxide intraperitoneal make a lot of difficulties for anesthesia and surgery. ĐẶT VẤN ĐỀ Phát triển phẫu thuật nội soi ổ bụng là một xu thế của y học, tuy nhiên đây là một phẫu thuật lớn có thể gây nhiều thay đổi về hô hấp và tuần hoàn cho bệnh nhân, nhất là phẫu thuật nội soi có bơm thán khí vào ổ bụng. Những thay đổi này rất phức tạp, phần lớn là do tác động của tư thế bệnh nhân trên bàn mổ, do áp lực ổ bụng tăng và do sự khuếch tán của thán khí vào máu (8,10) . Sự thay đổi về hô hấp và tuần hoàn càng nghiêm trọng hơn khi thể tích tuần hoàn chưa được hồi phục đầy đủ trước mổ, tình trạng viêm nhiễm cấp chưa được giải quyết, các bệnh lý kèm theo chưa được phát hiện hoặc chưa điều trị triệt để. Vì vậy, đã có lúc phẫu thuật nội soi không được dùng trong mổ cấp cứu (6) . Từ năm 2003, Bệnh Viện Bình Dân bắt đầu triển khai phẫu thuật nội soi cấp cứu rộng rãi. Số lượng bệnh nhân ngày càng nhiều, mỗi năm lên đến hàng trăm trường hợp (11) . Trên thế giới, trong nước đã có nhiều nghiên cứu về phẫu thuật nội soi cấp cứu có bơm thán khí vào ổ bụng, về những biến chứng của loại phẫu thuật này (5,11,12) . Tuy nhiên, về gây mê hồi sức trong phẫu thuật nội soi cấp cứu còn ít được nghiên cứu. Vì vậy chúng tôi muốn thực hiện đề tài: “Đặc điểm Gây mê hồi sức trong phẫu thuật nội soi cấp cứu có bơm thán khí vào ổ bụng” với mục tiêu: - Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân trong phẫu thuật nội soi cấp cứu có bơm thán khí vào ổ bụng. - Đánh giá sự biến đổi một số chỉ số hô hấp, tuần hoàn trong phẫu thuật nội soi cấp cứu có bơm thán khí vào ổ bụng. - Đề xuất phương pháp gây mê hồi sức tối ưu trong phẫu thuật nội soi cấp cứu có bơm thán khí vào ổ bụng. PHƯƠNG PHÁP - ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiền cứu, mô tả, cắt ngang. Đối tượng, địa điểm Bệnh nhân nhập vào BV. Bình Dân, TP. Hồ Chí Minh từ tháng 4 năm 2004 đến tháng 10 năm 2005 được gây mê - phẫu thuật nội soi cấp cứu có bơm thán khí vào ổ bụng. Tiêu chuẩn chọn bệnh Tuổi > 16. ASA I, II. * Đối với trường hợp viêm túi mật cấp do sỏi: bệnh nhân được phẫu thuật cấp cứu khi điều trị nội khoa thất bại * Bệnh nhân viêm ruột thừa cấp. * Các bệnh lý khác như: u nang buồng trứng xoắn, áp xe tai vòi, thai ngoài tử cung Tiêu chuẩn loại - Bệnh nhân có chống chỉ định của phẫu thuật nội soi như: suy tim, suy vành, tăng áp lực nội sọ - Đối với trường hợp viêm túi mật cấp do sỏi: + Sỏi túi mật kèm sỏi ống mật chủ. + Sốc nhiễm trùng đường mật. Cỡ mẫu và phương pháp lấy mẫu Nghiên cứu sử dụng phương pháp lấy mẫu liên tiếp. Dựa vào công thức chọn kích thước mẫu cho một nghiên cứu cắt ngang: Z 2 ( 1-a/2) ´ p´ ( 1-p) n = e 2 Để xác định được tỷ lệ tai biến về tim mạch, hô hấp trong phẫu thuật nội soi cấp cứu khoảng 15%, với độ tin cậy 95% và độ chính xác mong muốn 5% thì cỡ mẫu tối thiểu như sau: (1,96) 2 ´ 0,15 ´ 0,85 n = = 195,92 (0,05) 2 n tối thiểu là 196 trường hợp. Vật liệu nghiên cứu + Máy móc, dụng cụ để gây mê tại phòng mổ cấp cứu. + Thuốc tiền mê, thuốc gây mê. + Dụng cụ theo dõi: sinh hiệu, SpO 2 , PetCO 2 . + Thuốc dùng cấp cứu hồi sức: Epinephrine, Atropine sulfate, Lidocaine; dịch truyền Gelatin, Lactated Ringers, Glucose 5 %. Phương pháp nghiên cứu Khám tiền mê, đánh giá nguy cơ phẫu thuật theo ASA. Kỹ thuật gây mê hồi sức: Tất cả bệnh nhân được hồi sức nội khoa trước mổ, dùng 500 -1000ml dung dịch Lactated Ringers hoặc dung dịch Natri Clorua 0,9% trước khi mổ. Nhận bệnh vào phòng mổ, gắn các phương tiện kiểm báo. Bệnh nhân được gây mê toàn diện qua nội khí quản, kỹ thuật gây mê cân bằng. - Tiền mê: tâm lý và Midazolam 0,05mg/kg + Fentanyl 1 -2mg/kg trước khi dẫn đầu mê 5- 10phút. - Dẫn đầu: * Thuốc mê tĩnh mạch: Propofol liều 1,5 - 2mg/kg. Bệnh nhân có bệnh lý tim mạch kèm theo thì dùng Etomidate để dẫn đầu với liều 0,2 - 0,3 mg/kg hoặc Thiopental 4 - 7 mg /kg. * Thuốc giãn cơ: Rocuronium 0,6mg/kg. Bệnh nhân có chức năng gan thận giảm dùng Atracurium 0,4mg/kg. - Duy trì mê: Isoflurane + Fentanyl. - Duy trì áp lực ổ bụng 12 -15mmHg. Ghi nhận mạch, huyết áp, SpO 2 : lúc vào phòng mổ, sau tiền mê, trước khởi mê, sau khởi mê, trước khi bơm hơi và mỗi 5 phút sau bơm hơi, sau thay đổi tư thế 5 phút, trước và sau xả hơi 5 phút, tại phòng hồi tỉnh: 30 phút, 90 phút sau phẫu thuật. Theo dõi PetCO 2 trước khi bơm hơi và mỗi 5 phút sau bơm hơi. Điều chỉnh thông khí phút để duy trì PetCO 2 trong khoảng 35 ± 5mmHg. Rút nội khí quản tại phòng hồi tỉnh khi bệnh nhân tỉnh, hô hấp ổn định, kích thích chuỗi bốn (TOF) của cơ khép ngón cái đạt được tỷ lệ T4 /T1 ³ 90%. Các biến số theo dõi và phân tích + Tai biến tim mạch chu phẫu: Mạch: chậm dưới 60 lần /phút trên 5 phút; nhanh trên 100 lần /phút trên 5 phút. Huyết áp: tăng hơn 30% mức ban đầu trên 5 phút; giảm dưới 30% trị số ban đầu trên 5 phút. Loạn nhịp tim trên lâm sàng và ECG. Nhồi máu cơ tim trên ECG. + Tai biến hô hấp chu phẫu Co thắt thanh quản, phế quản. Viêm phổi do hít dịch dạ dày trào ngược. Tràn khí màng phổi, suy hô hấp, viêm phổi, xẹp phổi. + Tai biến do CO 2 PetCO 2 tăng ³ 50mmHg. Tràn khí dưới da. Thuyên tắc khí. + Thời gian nằm viện sau phẫu thuật. [...]... rằng trong phẫu thuật nội soi có bơm thán khí vào ổ bụng khi ta duy trì PaCO2 trong giới hạn bình thường thì mạch chỉ thay đổi sau 4 giờ bơm thán khí Chúng tôi nhận thấy thay đổi của mạch trong và sau bơm thán khí khác biệt không có ý nghĩa thống kê so với trước bơm thán khí, kết quả này cũng phù hợp với tác giả O’Leary E Như vậy, chọn lựa bệnh phẫu thuật nội soi không phụ thuộc vào phẫu thuật chương... hay cấp cứu mà phụ thuộc vào tình trạng của bệnh nhân có đáp ứng được những thay đổi về huyết động hay không Thay đổi hô hấp Bệnh nhân khí phế thũng, hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính mới có nguy cơ cao đưa đến giảm oxy máu Trong nghiên cứu của chúng tôi SpO2 ổn định trong suốt quá trình gây mê phẫu thuật Để ổn định áp lực CO2 máu động mạch trong phẫu thuật nội soi có bơm thán khí vào ổ bụng. .. chứng có thể gặp trong phẫu thuật nội soi có bơm thán khí vào ổ bụng Trong nghiên cứu của chúng tôi không có bệnh nhân nào có rối loạn nhịp tim và thay đổi đoạn ST trên ECG, kết quả này phù hợp kết quả của tác giả O’Leary E(9) Tình trạng bệnh nhân phẫu thuật cấp cứu có phải là yếu tố làm tăng nguy cơ tai biến trong gây mê phẫu thuật? Chúng tôi nhận thấy rằng không có sự tương quan giữa bệnh nhân có sốt... Thời thuật gian phẫu P < 0,05 Yếu tố Không TB TB p Tim mạch < 35 ph 25 2 35 - 100 ph 125 41 > 100 ph 83 30 P > 0,05 Kết quả gây mê phẫu thuật Có 228 trường hợp (74,51%) độ 0, 63 trường hợp (20,59%) độ 1 và 15 trường hợp (4,90%) độ 2 Không có tai biến nặng hay tử vong chu phẫu BÀN LUẬN Đặc điểm lâm sàng trong gây mê phẫu thuật nội soi cấp cứu có bơm thán khí vào ổ bụng: Viêm ruột thừa cấp là một cấp cứu. .. có tình trạng thiếu khối lượng tuần hoàn Phương pháp vô cảm Chọn lựa phương pháp vô cảm Trong phẫu thuật nội soi có bơm thán khí vào ổ bụng có nhiều biến động về hô hấp, tuần hoàn Việc kiểm soát các biến động chặt chẽ sẽ tránh được nguy hiểm cho bệnh nhân Gây tê tủy sống, gây tê ngoài màng cứng, gây tê tại chỗ là những phương pháp vô cảm không thích hợp cho phẫu thuật nội soi cấp cứu có bơm thán khí. .. dùng trước mổ trung bình 638,77 ± 295,96ml, trong mổ là 460,20 ± 226,64ml Thay đổi huyết động và hô hấp trong các thời điểm phẫu thuật Thay đổi huyết động Trong phẫu thuật nội soi có bơm thán khí vào ổ bụng, do tác động của áp lực ổ bụng cao làm giảm lượng máu tĩnh mạch về tim gây giảm cung lượng tim, nhưng lại co mạch ngoại biên Do vậy, huyết áp động mạch trung bình tăng đột ngột sau bơm thán khí, sau... về hô hấp Có thể vì chúng tôi chỉ chọn bệnh nhẹ ASA I, II Hơn nữa, trong gây mê chúng tôi luôn điều chỉnh thông khí phút để PetCO2 không vượt ra khỏi giới hạn sinh lý Tai biến tim mạch trong phẫu thuật nội soi ổ bụng nói chung và phẫu thuật nội soi ổ bụng cấp cứu nói riêng được ghi nhận là cao Tuy nhiên những tai biến chỉ có tính tạm thời và đáp ứng nhanh với sự can thiệp bằng tăng thông khí, thở oxy... nhân ổn định, không có dấu hiệu ứ đọng thán khí, có lẽ vì chúng tôi chỉ chọn những bệnh nhân có ASA I, II, với chức năng hô hấp bình thường Thời gian phẫu thuật Trong giai đoạn viêm cấp, các cơ quan thường dính, khó bóc tách nên thời gian phẫu thuật sẽ kéo dài hơn khi mổ chương trình Trong nghiên cứu của tác giả Lo CM(7) thời gian phẫu thuật nội soi cắt túi mật cấp cứu là 137,2 phút so với thời gian phẫu. .. phẫu thuật chương trình là 98 phút Còn theo tác giả Cox MR(2) thời gian phẫu thuật nội soi cắt túi mật cấp cứu là 105 phút so với phẫu thuật chương trình là 90 phút Trong nghiên cứu của chúng tôi thời gian phẫu thuật trung bình là 68,71 ± 32,23 phút (25-205 phút) Thời gian nằm viện ở những bệnh nhân phẫu thuật cắt túi mật cấp cứu dài hơn so với bệnh phẫu thuật chương trình(7,12) Tỷ lệ chuyển mổ hở trong. .. gian phẫu thuật kéo dài và bệnh nặng Bằng cách thay đổi các thông số hô hấp như tăng tần số thở, tăng thể tích khí thường lưu nhằm tăng thông khí phút, tăng tỷ lệ oxy trong khí hít vào, tăng lưu lượng khí mới có thể điều chỉnh tốt những rối loạn của tăng CO2 máu và toan máu, do đó bảo đảm quá trình gây mê - phẫu thuật được tốt(1,4) Lựa chọn thuốc trong gây mê Trong nghiên cứu của chúng tôi không có bệnh . GÂY MÊ HỒI SỨC TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI CẤP CỨU CÓ BƠM THÁN KHÍ VÀO Ổ BỤNG GÂY MÊ HỒI SỨC TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI CẤP CỨU CÓ BƠM THÁN KHÍ VÀO Ổ BỤNG TÓM TẮT. có bơm thán khí vào ổ bụng. - Đề xuất phương pháp gây mê hồi sức tối ưu trong phẫu thuật nội soi cấp cứu có bơm thán khí vào ổ bụng. PHƯƠNG PHÁP - ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu. trong nước đã có nhiều nghiên cứu về phẫu thuật nội soi cấp cứu có bơm thán khí vào ổ bụng, về những biến chứng của loại phẫu thuật này (5,11,12) . Tuy nhiên, về gây mê hồi sức trong phẫu thuật