HÌNH ẢNH NỘI SOI DẠ DÀY TÁ TRÀNG Ở BỆNH NHÂN NHIỄM SIÊU VI DENGUE CÓ BIỂU HIỆN XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN TÓM TẮT Trong bệnh cảnh nhiễm siêu vi Dengue, xuất huyết tiêu hóa trên là loại xuất huyết nặng và thường gặp. Mục tiêu: Mô tả hình ảnh nội soi dạ dày tá tràng của bệnh nhân nhiễm Dengue có biểu hiện xuất huyết tiêu hóa trên; tìm mối tương quan giữa bệnh lý viêm loét dạ dày tá tràng và bệnh cảnh nhiễm Dengue và sơ bộ nhận xét các biện pháp điều trị hỗ trợ xuất huyết tiêu hóa trên ở bệnh nhân nhiễm siêu vi Dengue. Phương pháp: thiết kế mô tả hàng loạt trường hợp thực hiện tại Khoa Hồi sức cấp cứu người lớn- Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới từ tháng 10/2005 đến 10/2006. Kết quả: Có 16 (7,2%) bệnh nhân có biến chứng xuất huyết tiêu hóa trên, được thực hiện nội soi dạ dày tá tràng. Hình ảnh ghi nhận được gồm viêm dạ dày xuất huyết (7/16 ca, 43,7%), viêm dạ dày không xuất huyết (10/16 ca, 62,5%), viêm hành tá tràng (3/16 ca, 18,7%), loét dạ dày (2/16 ca, 12,4%), loét hành tá tràng (3/16 ca, 18,7%); Có 1/12 ca có xét nghiệm Clotest (+) (8,33%). Kết luận: Đa số bệnh nhân nhiễm siêu vi Dengue bị xuất huyết tiêu hóa trên có bệnh lý viêm loét dạ dày tá tràng. Hình ảnh nội soi dạ dày tá tràng thường gặp nhất là viêm dạ dày và viêm dạ dày xuất huyết. Tình trạng xuất huyết kéo dài trung bình khoảng 2 ngày. Mặc dù số lượng tiểu cầu thấp, hầu như không cần truyền tiểu cầu. Tiến trình nội soi không ảnh hưởng đến bệnh cảnh xuất huyết tiêu hóa trên. Có thể cho thêm các thuốc ức chế bơm proton, antacid cho các bệnh nhân nhiễm Dengue có biểu hiện xuất huyết tiêu hóa trên. ABSTRACT Gastrointestinal (GI) bleeding is one of the commonest and the most severe in acute Dengue infection. However, there was not any study on endoscopic findings in patients with Dengue Hemorrhagic Fever in Vietnam. Objective: To describe the endoscopic manifestations of upper gastrointestinal tract in patients with acute Dengue infection with upper GI bleeding, to find the relationship of peptic ulcer and Dengue infection and to evaluate the supportive therapies for upper gastrointestinal bleeding in Dengue infection. Method: Prospective cases series study in the Hospital for Tropical Diseases from October 2005 to October 2006. Results: 16 cases (7.20%) among Dengue patients with GI bleeding in the ICU for adult were investigated. The endoscopic findings were: hemorrhagic gastritis (7/16, 43,7%); non-bleeding gastritis (10/16, 62,5%); bulb-duodenal inflamation (3/16, 18,7%); gastric ulcer (2/16, 12,4%); bulb- duodenal ulcer (3/16, 18,7% and 1/12 cases (8.33%) had positive Clo test. Supportive therapy with fluids, whole blood transfusion, proton inhibitors and antacid were the main managements in Dengue patients with upper GI bleeding. Conclusion: Most patients had endoscopic findings of peptic ulcer. The most common endoscopic findings were gastritis and hemorrhagic gastritis. Platelet transfusion was rarely needed. Endoscopic procedure did not worsen the bleeding in Dengue infection. We suggest to use drugs such as proton inhibitors or antacid in case of Dengue infection with upper GI bleeding. PHẦN MỞ ĐẦU Sốt Dengue và sốt xuất huyết Dengue là một bệnh nhiễm trùng cấp do siêu vi Dengue gây ra. Biểu hiện lâm sàng của nhiễm Dengue thay đổi từ sốt, nhức đầu, đau khớp, đau cơ, và phát ban ngoài da, có thể xuất huyết nặng, sốc và chết (10). Người ta ước tính có khoảng 100 triệu ca nhiễm Dengue, 500.000 ca sốt xuất huyết Dengue, và 25.000 ca chết hàng năm do Dengue trên thế giới (3). Sốt xuất huyết Dengue là nguyên nhân hàng đầu nhập viện và gây chết cho trẻ em ở nhiều quốc gia Đông Nam Á (3) . Xuất huyết tiêu hóa là loại xuất huyết nặng thường gặp trong sốt Dengue và sốt xuất huyết Dengue (5) . Có vài báo cáo quan tâm đến biểu hiện nội soi đường tiêu hóa trên. Mục đích của nghiên cứu này nhằm khảo sát những biểu hiện nội soi dạ dày tá tràng , và theo dõi đánh giá tiên lượng của xuất huyết tiêu hóa trên ở bệnh nhân nhiễm siêu vi Dengue. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Từ tháng 10/2005 đến 10/2006 chúng tôi đã điều trị 307 bệnh nhân được chẩn đóan sốt xuất huyết Dengue nhập vào Khoa Hồi sức cấp cứu người lớn - bệnh viện Bệnh nhiệt đới. Có 222/ 307 (72%) bệnh nhân dương tính với xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán siêu vi Dengue bằng phương pháp MAC - ELISA. Có 16/ 222 (7,2%) bệnh nhân có biểu hiện xuất huyết tiêu hóa trên. Diễn biến của các bệnh nhân này bị nặng thêm bởi bệnh cảnh xuất huyết tiêu hóa trên với biểu hiện ói máu hay tiêu phân đen. Sau khi tình trạng xuất huyết ổn định, bệnh nhân được làm nội soi dạ dày tá tràng bằng ống soi mềm Olympus XQ10 để đánh giá sang thương niêm mạc dạ dày tá tràng, thực quản. Bilan rối loạn đông máu được làm đồng thời. Chúng tôi thu thập dữ liệu của tất cả bệnh nhân được làm nội soi dạ dày tá tràng. Biểu hiện lâm sàng, hình ảnh nội soi, công thức máu, số lượng tiểu cầu, diễn biến của điều trị, số lượng máu cần truyền. KẾT QỦA Trong 16 bệnh nhân, 7 nam và 9 nữ. Tuổi trung bình là 24 ± 8,3. Có 6 ca được chẩn đoán sốt Dengue, 10 ca sốt xuất huyết Dengue (7 ca độ II, 2 ca độ III, 1 ca độ IV). Giai đoạn trung bình từ lúc khởi phát sốt cho tới khi có xuất huyết tiêu hóa là 4,3 ± 0,9 ngày. Ngày hết xuất huyết tiêu hóa 6,4 ± 1,3 ngày. Ngày làm nội soi 8,8 ± 1,7. Vì giảm tiểu cầu là một biểu hiện của sốt Dengue và sốt xuất huyết Dengue, số lượng tiểu cầu được đánh giá. Số lượng tiểu cầu thấp nhất 20.7 ± 17.6 K/µL. Dung tích hồng cầu tối đa 44,6 ± 6,6%, dung tích hồng cầu tối thiểu 30,1 ± 6,5%. Biểu hiện xuất huyết tiêu hóa thường gặp là ói máu 12 bệnh nhân (75%) và tiêu phân đen 16 bệnh nhân (100%). Mức độ xuất huyết tiêu hóa nhẹ 8 ca (50%) và nặng 8 ca (50%). 8 ca xuất huyết tiêu hóa nặng cần truyền máu, trong số này có 1 ca cần truyền tiểu cầu. Tất cả bệnh nhân đều được dùng omeprazole 40 mg/ngày và antacid (Varogel) x 6 gói/ngày trong suốt quá trình nằm viện. Bảng 1. Biểu hiện xuất huyết ở 16 bệnh nhân Bi ểu hiện xuất huyết S ố ca % Tiêu phân đen 16 100 Ói máu 12 75 Xu ất huyết dưới da 16 100 Xu ất huyết nơi khác 5 31,5 Tiền căn bị viêm loét dạ dày tá tràng xảy ra ở 5 bệnh nhân (31,3%). 11 bệnh nhân khác không có tiền sử viêm loét dạ dày (68,7%). Đánh giá bằng nội soi dạ dày tá tràng cho thấy: Có 12 ca được làm Clotest, chỉ có 1 ca (+) (8,33%). Bảng 2. Hình ảnh nội soi dạ dày tá tràng 16 bệnh nhân nhiễm Dengue Hình ảnh nội S ố % soi ca Bình thường 1 6,2 Lóet hành tá tràng 3 18.6 Viêm dạ dày 8 50.0 Viêm dạ d ày & Lóet hành tá tràng 1 6,2 Viêm dạ d ày & lóet dạ dày 3 18.6 Vị trí loét tá tràng thường gặp nhất là mặt trước của hành tá tràng, trong khi viêm loét dạ dày thường ở vùng phình vị, hang vị. BÀN LUẬN Có một vài báo cáo trên y văn ôn lại ý nghĩa của xuất huyết tiêu hóa và hình ảnh nội soi dạ dày tá tràng ở bệnh nhân nhiễm Dengue (6,10) . Qua nghiên cứu này, chúng tôi nhận thấy đa số bệnh nhân bị nhiễm siêu vi Dengue có biểu hiện xuất huyết tiêu hóa trên (93,7%) xảy ra ở những người có bệnh lý viêm loét dạ dày tá tràng. Trong vài báo cáo về biểu hiện nội soi ở bệnh nhân nhiễm siêu vi Dengue có biểu hiện xuất huyết tiêu hóa trên, viêm dạ dày xuất huyết là biểu hiện thường gặp nhất (40,9-58,5%) (6,10) . Trong nghiên cứu của chúng tôi viêm dạ dày là hình ảnh nội soi thường gặp nhất ở các đối tượng này, đặc biệt viêm dạ dày xuất huyết chiếm tỉ lệ 43,7%. Điều này cũng phù hợp với báo cáo của các tác giả khác. Xuất huyết là một trong những vấn đề chính thường gặp trong bệnh nhân nhiễm siêu vi Dengue, và góp phần làm tăng tỉ lệ tử vong ở giai đọan xuất huyết hoặc sốc, thường xảy ra vào ngày thứ 3 – thứ 5 của bệnh (6) . Nhiễm siêu vi Dengue là một yếu tố thuận lợi gây xuất huyết dạ dày tá tràng do cơ chế rối loạn đông máu. Bệnh sinh của rối lọan đông máu bao gồm tổn thương thành mạch, giảm số lượng và rối lọan chức năng của tiểu cầu và những bất thường về đông máu (3) . Biểu hiện xuất huyết thường gặp là chảy máu mũi, xuất huyết dưới da và xuất huyết tiêu hóa (1) . Tỉ lệ xuất huyết tiêu hóa được báo cáo ở bệnh nhân nhiễm siêu vi Dengue từ 5-30% (2,5,7,8) . Đa số biểu hiện xuất huyết tiêu hóa trên xảy ra vào ngày thứ 4 của bệnh (6) . Giảm tiểu cầu nặng nhất xuất hiện vào ngày thứ 4- 5 của bệnh (9) . Trong nghiên cứu này, tỉ lệ xuất huyết tiêu hóa trên 7,2%; biểu hiện xuất huyết tiêu hóa xảy ra vào ngày 4,3 ± 0,9. Ngày hết xuất huyết tiêu hóa 6,4 ± 1,3. tình trạng xuất huyết tiêu hóa kéo dài trung bình khoảng 2 ngày, tình trạng xuất huyết tiêu hóa có liên quan tới giảm tiểu cầu nặng, tương ứng với số lượng tiểu cầu thấp nhất (20,7 ± 17,6 K/µL) được đo vào lúc mới nhập viện. Trong nghiên cứu này, chỉ có một bệnh nhân (6,2%) được truyền tiểu cầu do số lượng tiểu cầu quá thấp (9,9 K/µL) và tình trạng xuất huyết nghiêm trọng gây sốc mất máu nặng, đe dọa tính mạng. Qua nghiên cứu này, chúng tôi nhận thấy rằng, dù số lượng tiểu cầu giảm nghiêm trọng khi tình trạng xuất huyết tiêu hóa đang tiến triển, hầu như không cần truyền tiểu cầu cho bệnh nhân, tình trạng xuất huyết vẫn ổn định khi bệnh cảnh sốt xuất huyết Dengue diễn biến tới giai đoạn hồi phục, lúc này số lượng tiểu cầu có xu hướng tăng dần. Tất cả bệnh nhân đều hồi phục với điều trị hỗ trợ và truyền máu. Bên cạnh liệu pháp điều trị hổ trợ bằng truyền máu và chống sốc, chúng tôi xử dụng các thuốc ức chế bơm proton và antacid cho toàn bộ bệnh nhân trong lô nghiên cứu này. Điều này cũng phù hợp với tỉ lệ cao 93,7% bệnh nhân nhiễm Dengue có biểu hiện xuất huyết tiêu hóa trên có bệnh lý viêm loét dạ dày đi kèm. Chúng tôi nhận thấy không có bệnh nhân nào bị nặng thêm do tác dụng phụ của thuốc. Có một bệnh nhân có hình ảnh nội soi dạ dày tá tràng hoàn tòan bình thường. Có lẻ do bệnh nhân nuốt ngược máu chảy ra từ vùng họng mũi vào trong dạ dày, hoặc do bệnh nhân bị nôn ói nhiều gây nên hội chứng Mallory – Weis. Tỉ lệ Clotest (+) thấp 8,3% chứng tỏ số lượng bệnh nhân đồng nhiễm với Helicobacter pylori thấp, cũng có thể do bệnh nhân sử dụng các thuốc ức chế sự phát triển của vi trùng như omeprazole, kháng sinh vào các ngày trước khi được làm nội soi. Cho tới hiện nay, biểu hiện nội soi dạ dày tá tràng và ý nghĩa của nó trong bệnh cảnh nhiễm Dengue nặng vẫn chưa được xác định rõ. Trong nghiên cứu này có 68,7% bệnh nhân không có tiền sử viêm loét dạ dày tá tràng hay nghi ngờ viêm loét dạ dày trước đó. Chúng tôi vẫn chưa rõ mối tương quan giữa bệnh lý viêm loét dạ dày tá tràng và bệnh cảnh nhiễm Dengue. Bên cạnh đó, chúng tôi nhận thấy rằng tiến trình nội soi không ảnh hưởng gì đến bệnh cảnh xuất huyết tiêu hóa trên ở các bệnh nhân nhiễm Dengue, không có bệnh nhân nào bị xuất huyết tái phát hoặc bệnh cảnh Dengue nặng thêm sau khi làm nội soi cho tới ngày ra viện. KẾT LUẬN Nhiễm siêu vi Dengue là một yếu tố thuận lợi gây xuất huyết do cơ chế rối loạn đông máu. Qua nghiên cứu này, chúng tôi nhận thấy rằng đa số bệnh nhân bị nhiễm siêu vi Dengue có biểu hiện xuất huyết tiêu hóa trên xảy ra ở những người có bệnh lý viêm loét dạ dày tá tràng Hình ảnh nội soi dạ dày tá tràng thường gặpnhất là viêm dạ dày xuất huyết. tình trạng xuất huyết tiêu hóa trên kéo dài trung bình khoảng 2 ngày, đa số hồi phục hoàn toàn, [...]... cầu cho bệnh nhân, tình trạng xuất huyết vẫn ổn định khi bệnh cảnh sốt xuất huyết Dengue diễn biến tới giai đoạn hồi phục Chúng tôi vẫn chưa rõ mối tương quan giữa bệnh lý vi m loét dạ dày tá tràng và bệnh cảnh nhiễm Dengue Tiến trình nội soi không ảnh hưởng gì đến bệnh cảnh xuất huyết tiêu hóa trên ở các bệnh nhân nhiễm Dengue Bên cạnh điều trị hổ trợ như truyền máu, truyền dịch chống sốc, có thể cho... tiêu hóa trên ở các bệnh nhân nhiễm Dengue Bên cạnh điều trị hổ trợ như truyền máu, truyền dịch chống sốc, có thể cho thêm các thuốc điều trị vi m loét dạ dày tá tràng như ức chế bơm proton, antacid cho các bệnh nhân nhiễm Dengue có biểu hiện xuất huyết tiêu hóa trên . HÌNH ẢNH NỘI SOI DẠ DÀY TÁ TRÀNG Ở BỆNH NHÂN NHIỄM SIÊU VI DENGUE CÓ BIỂU HIỆN XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN TÓM TẮT Trong bệnh cảnh nhiễm siêu vi Dengue, xuất huyết tiêu hóa trên là loại xuất. số bệnh nhân bị nhiễm siêu vi Dengue có biểu hiện xuất huyết tiêu hóa trên (93,7%) xảy ra ở những người có bệnh lý vi m loét dạ dày tá tràng. Trong vài báo cáo về biểu hiện nội soi ở bệnh nhân. xuất huyết nặng và thường gặp. Mục tiêu: Mô tả hình ảnh nội soi dạ dày tá tràng của bệnh nhân nhiễm Dengue có biểu hiện xuất huyết tiêu hóa trên; tìm mối tương quan giữa bệnh lý vi m loét dạ dày