ĐIỀU TRỊ TẮC RUỘT SAU MỔ BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI TÓM TẮT Mục tiêu: Xác định sự an toàn và hiệu quả của PTNS trong điều trị TRSM. Phương pháp: Hồi cứu 26 t.h TRSM được điều trị qua nội soi tại bệnh viện Nhân dân Gia định từ tháng 1/2000 đến 10/2006. Kết quả: Trong 26 bệnh nhân, có 15 nữ và11 nam, tuổi trung bình 34 (thay đổi từ 15 đến 78).Gỡ dính ruột qua nội soi cấp cứu được thực hiện ở 19 t.h trong khi gỡ dính qua nội soi sau cơn cấp được thực hiện ở 7 t.h còn lại. Tỉ lệ thành công của gỡ dính ruột qua nội soi là 84,6%. Chỉ 1 t.h (3,8%) chuyển mổ mở. 2 t.h (7,7%) có biến chứng thủng ruột và 1 t.h (3,8%) có biến chứng tắc ruột tái phát trong kỳ hậu phẫu. Không có tử vong. Kết luận: Ở những bệnh nhân được chọn lựa kỹ, PTNS tỏ ra an toàn và hiệu quả trong điều trị TRSM. ABSTRACT Objectives: To determine safety and efficacy of laparoscopic surgery in management of postoperative small bowel obstruction (SBO). Methods:The records of 26 patients with postoperative SBO treated laparoscopically at Gia dinh’s people hospital between January 2000 and October 2006 were retrospectively reviewed. Results: There were 15 females and 11 males with the mean age of 34 years (range 15-78 years). Laparoscopic adhesiolysis was done in the acute setting in 19 patients and after resolution of attack in the others. The success rate of laparoscopic adhesiolysis was 84.6%. Conversion to an open procedure was necessary in only 1 patient (3.8%). 2 patients (7.7%) had bowel perforation and 1 patient (3.8%) had recurrent SBO in postoperative period. There was no death in the study’s population. Conclusions: In carefully selected patients, laparoscopic surgery proved safe and effective in management of postoperative SBO. MỞ ĐẦU Tắc ruột sau mổ (TRSM) là cấp cứu thường gặp và, cho đến nay, vẫn là vấn đề nan giải trong ngoại khoa. Điều trị TRSM kinh điển là mổ mở cho những trường hợp (t.h) mà điều trị bảo tồn không cải thiện hoặc những t.h hợp có dấu hiệu gợi ý tắc ruột (TR) kiểu thắt. Mổ mở trong TRSM có thể đơn giản nếu dính ít hay chỉ có 1 dây dính, nhưng thường là phức tạp, và nhất là càng mổ thì nguy cơ TR về sau càng nhiều. Năm 1991, Bastug lần đầu tiên áp dụng phẫu thuật nội soi (PTNS) điều trị thành công 1 t.h TR do dây dính. Từ đó đến nay, có nhiều báo cáo trên thế giới về điều trị TR bằng PTNS với những kết quả đáng khích lệ. Lợi thế xâm hại tối thiểu của PTNS trong điều trị TR làm cho bệnh nhân có thể hồi phục nhanh và giảm được nguy cơ TR về sau. Tuy nhiên, PTNS trong TR có những khó khăn nhất định về kỹ thuật mổ, đòi hỏi nhiều ở kỹ năng của người mổ và luôn có một tỉ lệ thất bại phải chuyển mổ mở; vì vậy mà chưa được áp dụng rộng rãi. Nghiên cứu này, cùng với một vài nghiên cứu trong nước trước đây, nhằm đúc rút những kinh nghiệm bước đầu trong điều trị TRSM bằng PTNS. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đây là nghiên cứu hồi cứu từ tháng 1/2000 đến tháng 10/2006 tại khoa Ngoại, Bệnh viện Nhân dân Gia định. Tiêu chuẩn chọn bệnh cho nghiên cứu là: Bệnh nhân bị TRSM được chẩn đoán dựa trên lâm sàng và X quang, xác định bằng thương tổn trong mổ. Được PTNS để điều trị (tất nhiên là không có chống chỉ định PTNS). Có 2 cách can thiệp PTNS: mổ cấp cứu cho những t.h TRSM phải mổ khẩn và mổ chương trình cho những t.h cải thiện với điều trị nội khoa nhưng có tiền sử TR tái đi tái lại nhiều lần (³ 2 lần). Chúng tôi xem PTNS trong điều trị TRSM là thất bại khi phải chuyển mổ mở lớn để giải quyết thương tổn hay khi có biến chứng đòi hỏi phải mổ lại. Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án thống nhất, tập trung vào: thời gian từ khởi đau đến lúc vào viện, tiền sử mổ, mức độ chướng bụng, mức độ chướng ruột trên X quang, chẩn đoán trước mổ, thời gian mổ, thương tổn, cách xử trí, tai biến và biến chứng, ngày nằm viện sau mổ. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian nghiên cứu, có 26 t.h thỏa các tiêu chuẩn chọn bệnh, gồm 15 nữ và 11 nam. Tuổi trung bình là 34 (nhỏ nhất 15 tuổi, lớn nhất 78 tuổi). 18 t.h có tiền sử mổ bụng 1 lần, 8 t.h có tiền sử mổ bụng 2 lần. Tổng cộng có 34 lần mổ ở 26 bệnh nhân (Bảng 1). Bảng 1. Tiền sử mổ ở 26 bệnh nhân Loại phẫu thuật Số lần Viêm ruột thừa v à 14 Loại phẫu thuật Số lần VPM ruột thừa Mổ phụ khoa Mổ bắt con Vỡ ruột non Vỡ lách Tắc ruột Vết thương đại tràng Đóng h ậu môn nhân tạo Chấn thương bụng Hẹp môn vị phì đại 7 3 2 2 2 1 1 1 1 Cả 26 t.h đều nhập viện trong bệnh cảnh TR. Tất cả đều có đau bụng (100%), 16 t.h (61,5%) có nôn và 21 t.h có bí trung đại tiện (80,8%). 21 t.h (80,8%) có chướng bụng từ ít đến vừa, không có t.h nào bụng chướng nhiều. Trừ 1 t.h không được chụp X quang bụng, 25 t.h được chụp X quang đều có dấu tắc ruột, trong đó 23/25 t.h (92%) có đường kính ruột dãn lớn nhất < 4cm. 19 t.h triệu chứng không giảm sau điều trị nội bằng hút dạ dày và truyền dịch nên được mổ nội soi cấp cứu, trong đó 17/19 t.h có bụng chướng ít và chỉ 2 t.h có bụng chướng mức độ vừa. Thời gian từ lúc khởi bệnh đến lúc mổ trung bình là 32,4 ± 19,2 giờ. 7 t.h các triệu chứng cải thiện sau điều trị nội (thường là khoảng 1-2 ngày), nhưng vì trong tiền sử đã có ít nhất 2 lần TR nên được sắp xếp mổ chương trình gỡ dính ruột qua nội soi. Vì mổ ngoài thời gian tắc nên lúc mổ bụng không chướng. Thời gian chờ đợi từ sau khi hết triệu chứng TR đến lúc mổ trung bình là 9 ± 1,8 ngày. Vị trí các sẹo mổ cũ ở 26 t.h như trên Bảng 2. Tất cả bệnh nhân được mổ với mê nội khí quản. Trocar đầu tiên (10mm) được đặt vào bụng kiểu hở, vị trí lựa chọn để đặt rất thay đổi (Bảng 3) và thường là ở xa sẹo mổ cũ để tránh tổn thương ruột. Trocar này thường là vị trí của camera. Bảng 2: Vị trí sẹo mổ cũ Số ca Số ca 3 s ẹo mổ nội soi dưới rốn McBurney 3 7 Giữa dưới rốn 11 Giữa trên dư ới rốn 2 Giữa trên rốn Jalaguier Pfannanstiel S ẹo đóng HMNT ở hông trái 3 2 2 1 Bảng 3. Vị trí đặt trocar đầu tiên Vị trí Số ca Trên rốn Dưới rốn 9 7 Ngay rốn Hạ sườn trái Hạ sườn phải Hông trái 6 1 2 1 Sau khi bơm hơi và quan sát thương tổn, các trocar tiếp theo được đặt dưới sự quan sát trực tiếp. 22 t.h chúng tôi mổ với 3 trocar, 4 t.h cần 4 trocar. Trường hợp mổ với 3 trocar, lúc đầu chúng tôi dùng 2 trocar 10mm và 1 trocar 5mm, về sau chúng tôi thường mổ với 1 trocar 10mm và 2 trocar 5mm. Thương tổn khi mổ ở 26 t.h được mô tả trên bảng 4. Bảng 4. Thương tổn khi mổ S ố ca V ị trí dính gây tắc: hỗng tràng hồi tràng 7 19 Nguyên nhân t ắc: dính vết mổ 7 dính thành bụng dính gi ữa các quai ruột dây dính dính vào tử cung-ph ần phụ dính vào gan dính vết mổ + bã th ức ăn dính MNL và đ ại tràng 4 2 6 3 1 1 2 M ức độ tắc (ở 19 t.h đang tắc): hoàn toàn không hoàn toàn 15 4 23 t.h được thực hiện các thủ thuật mổ qua nội soi hoàn hoàn. 2 t.h phải phối hợp mổ mở nhỏ: 1 để khâu thanh mạc ruột bị rách và 1 để đẩy bã thức ăn qua manh tràng. 2 t.h này chúng tôi không coi là mổ nội soi thất bại. Có 1 t.h phải chuyển mổ mở vì ruột dính nhiều và chặt (Bảng 5). Không có t.h nào phải cắt ruột. Bảng 5. Thủ thuật mổ ở 26 bệnh nhân Số ca Gỡ dính Cắt dây dính G ỡ dính + mở nhỏ khâu thanh mạc ruột G ỡ dính + mở nhỏ đẩy bã thức ăn Chuy ển mổ mở gỡ dính 17 6 1 1 1 Ở 19 t.h mổ cấp cứu, ngoài 1 t.h phải chuyển mổ mở, có 1 t.h có biến chứng thủng ruột phát hiện vào ngày hậu phẫu thứ 2, phải mổ mở khâu ruột thủng. Như vậy, tỉ lệ thành công của mổ nội soi trong cấp cứu là 17/19t.h (89,5%). Ở 7 t.h mổ nội soi gỡ dính ruột chương trình, 1 t.h bị thủng ruột phát hiện vào ngày hậu phẫu thứ 1, phải mổ mở khâu ruột thủng và 1 t.h tắc ruột [...]... có 4/13 t.h thủng ruột trong mổ gỡ dính ruột cấp cứu được phát hiện từ ngày hậu phẫu thứ 1 trở đi Swank có 4/11 t.h thủng ruột trong mổ gỡ dính ruột chương trình được phát hiện muộn và 2 t.h tử vong đều ở nhóm có biến chứng thủng ruột( 13) Tuy nhiên, tỉ lệ thủng ruột trong mổ gỡ dính ruột nội soi không cao hơn mổ mở vì theo VanGoor, thủng ruột xảy ra ở 21% t.h mổ mở lại qua đường mổ cũ ở bụng Chúng... sử mổ bụng chỉ 1 lần Phần lớn bệnh nhân của chúng tôi (24/34 lần) có tiền sử mổ ở bụng dưới (viêm ruột thừa và bệnh sản phụ khoa), chúng tôi chưa đủ số liệu để phân tích về mối liên quan giữa loại phẫu thuật trước đó và kết quả mổ nội soi trong TRSM Chúng tôi thường chỉ chọn mổ nội soi cho những t.h ruột chướng có đường kính £ 4 cm trên X quang, 2 t.h ruột chướng trên 4cm may mắn qua được cơn tắc ruột. ..lại vào ngày hậu phẫu thứ 3, phải mổ lại cắt đoạn ruột Tỉ lệ thành công của mổ nội soi chương trình là 5/7 t.h (71,4%) Kết quả chung: mổ nội soi thành công ở 22/26 t.h (84,6%); thất bại 4 t.h (15,4%), trong đó 1 t.h chuyển mổ mở (3,8%), 2t.h (7,7%) có biến chứng thủng ruột, 1t.h (3,8%) có biến chứng TR lại sớm Ở các t.h mổ nội soi cấp cứu thành công, thời gian mổ trung bình là 94,7 ± 58,5... biến chứng thủng ruột có thể xảy ra ở 3 – 17,6% t.h (7,11,12,14) Nếu phát hiện được thủng ruột trong mổ nội soi, theo Suter(12), có thể khâu lổ thủng qua nội soi ở phần lớn (62%) t.h; tuy nhiên, theo các tác giả khác, nếu ổ bụng dây nhiễm nhiều thì tốt nhất là nên mổ mở Thủng ruột trong gỡ dính ruột qua nội soi là biến chứng đe dọa tính mạng vì có thể bị bỏ sót và phát hiện muộn sau mổ( 7) Suter(12)... thương ruột hơn Sau khi tìm thấy chỗ tắc, chúng tôi gỡ dính hay cắt dây dính, kiểm tra lại sự thông thương của ruột cho đến góc hồi manh tràng, kiểm tra thủng ruột, rách thanh mạc ruột hay chảy máu Chảy máu có thể được kiểm soát bằng khâu hay đốt lưỡng cực Rách thanh mạc ruột có thể được khâu qua nội soi, nếu còn nghi ngờ, sẽ mổ mở ngắn để kiểm tra kỹ lại Chúng tôi không gỡ dính trên chỗ tắc Trong t.h mổ. .. nếu kể cả những t.h có biến chứng cần mổ lại thì tỉ lệ mổ nội soi thất bại của chúng tôi là 15,4% Tỉ lệ chuyển mổ mở của các tác giả khác là 12,5 – 45,4%(1,4,5,11,12,14) Chúng tôi có 3 t.h (11,5%) có biến chứng sau mổ, trong đó 2 t.h (7,7%) thủng ruột phát hiện vào ngày hậu phẫu thứ 1 và thứ 2 và 1 t.h (3,8%) tắc ruột vào ngày hậu phẫu thứ 3 Cả 3 t.h đều được mổ mở và cuối cùng hồi phục, không có tử... tắc ruột non Điều trị TRSM kinh điển là mổ mở cho những t.h thất bại với điều trị bảo tồn hoặc có dấu hiệu TR kiểu thắt Tuy nhiên, càng mổ, nguy cơ TR về sau càng cao và người ta ước đoán có thể đến 30% t.h phải mổ lại vì TR tái phát(14) Với lợi thế xâm hại tối thiểu, ít có nguy cơ dính ruột về sau như đã được chứng minh qua các công trình thực nghiệm(3,15), PTNS được áp dụng vào điều trị TRSM với... triệu chứng TR lại(7) KẾT LUẬN Với sự lựa chọn bệnh cẩn thận, gỡ dính ruột qua nội soi tỏ ra an toàn và hiệu quả trong điều trị TRSM; tuy vậy, nên được thực hiện bởi phẫu thuật viên có kinh nghiệm và sau mổ phải theo dõi kỹ bệnh nhân vì biến chứng thủng ruột có thể biểu hiện muộn Kết quả lâu dài của gỡ dính ruột qua nội soi cần được đánh giá chặt chẽ hơn qua các công trình tiền cứu ... adhesion) thì tỉ lệ gỡ dính qua nội soi thành công có thể chỉ 10%(7) Những thương tổn khác nên chuyển sang mổ mở là thủng ruột, hoại tử ruột Chúng tôi chưa có t.h nào hoại tử ruột, chỉ 23% t.h thương tổn là dây dính, còn lại 77% t.h thương tổn phức tạp hơn, trong đó hơn một nửa là dính vào vết mổ hoặc thành bụng (ngoài vết mổ) Nguyễn Hoàng Bắc(8) báo cáo 10 t.h gỡ dính ruột qua nội soi, thành công 100%, trong... mổ cấp cứu thành công 89,5%, mổ chương trình thành công chỉ 71,4% Tỉ lệ mổ nội soi thành công của các tác giả ngoài nước thay đổi từ 46% đến 87%(1,6,11,12,14) Tỉ lệ thành công thay đổi một phần tùy người mổ, nhưng chủ yếu là tùy cách chọn bệnh mổ và thương tổn trong mổ Tỉ lệ thành công trong mổ gỡ dính ruột chương trình của chúng tôi thấp có phần vì số bệnh nhân còn ít; tuy nhiên, theo chúng tôi, mổ . ĐIỀU TRỊ TẮC RUỘT SAU MỔ BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI TÓM TẮT Mục tiêu: Xác định sự an toàn và hiệu quả của PTNS trong điều trị TRSM. Phương pháp: Hồi cứu 26 t.h TRSM được điều trị qua nội. có dấu tắc ruột, trong đó 23/25 t.h (92%) có đường kính ruột dãn lớn nhất < 4cm. 19 t.h triệu chứng không giảm sau điều trị nội bằng hút dạ dày và truyền dịch nên được mổ nội soi cấp cứu,. ngày hậu phẫu thứ 2, phải mổ mở khâu ruột thủng. Như vậy, tỉ lệ thành công của mổ nội soi trong cấp cứu là 17/19t.h (89,5%). Ở 7 t.h mổ nội soi gỡ dính ruột chương trình, 1 t.h bị thủng ruột phát