KÍCH THƯỚC KHỐI U CĨ LIÊN QUANVỚI NGUY CƠ DI CĂN HẠCH VÀ TỶ LỆ SỐNG CÒN TRONG UNG THƯ PHỔI KHƠNG PHẢI TẾ BÀO NHỎ TĨM TẮT Mở đầu: Kích thước khối u yếu tố hệ thống phân giai đoạn ung thư TNM Chúng nhận thấy kích thước khối u có mối liên quan với khả di hạch trung thất tiên lượng tỷ lệ sống bệnh nhân ung thư phổi Nghiên cứu nhằm mục đích để đánh giá giả thuyết bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ Phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu phân tích tất bệnh nhân giải phẫu bệnh xác định ung thư phổi không tế bào nhỏ mổ từ 2003 – 2006 Trong mổ, tất bệnh nhân đánh giá kích thước u nạo hạch trung thất làm giải phẫu bệnh Phân tích tỷ lệ sống theo Kaplan-Meier thực thời gian nghiên cứu 47 tháng Sự ảnh hưởng tuổi, giới tính, loại tế bào học kích thước khối u lên tỷ lệ sống bệnh nhân phân tích kiểm định Log-Rank (Mentel-Cox), BreslowGehan-Wincoxon, Tarone-Ware phân tích Kaplan-Meier Kết quả: Có tất 117 bệnh nhân, tuổi trung bình 58 tuổi, 75% nam Cắt thùy phổi có 88 bệnh nhân, cắt phân thùy cắt khơng điển hình 20 bệnh nhân Khơng có tử vong phẫu thuật Phân theo loại tế bào học có: ung thư tế bào tuyến 88%, ung thư tế bào gai 7%, ung thư tiểu phế quản – phế nang 1,6%, tế bào lớn 3,4% Thời gian theo dõi trung bình 93 bệnh nhân 18 tháng Thời gian sống trung bình 30 tháng Tỷ lệ sống năm 77,4% (68,4 – 86,4% với khoảng tin cậy 95%) Sống năm 60,8% (49,6 – 71,9%) Trong 13 bệnh nhân có u < 30mm tỷ lệ sống năm 90% so sánh với 86,7%; 79,9%; 53,5% bệnh nhân có u từ 31 – 40; 41 – 50; 51 – 60 mm, Log-Rank test p = 0,545 Trong 30 bệnh nhân khơng có hạch di căn, tỷ lệ sống năm 88,6% so sánh với 70,5% 50 bệnh nhân có di hạch, Log-Rank test p = 0,03 Kết luận: Qua nghiên cứu cho thấy kích thước khối u có liên quan đến khả di hạch Tỷ lệ sống sót liên quan rõ rệt với giai đoạn ung thư phổi có di hạch, kích thước khối u chưa đủ giá trị để tiên lượng tỷ lệ sống sót bệnh nhân ung thư phổi tế bào nhỏ ABSTRACT Study Objectives: Tumor size is a factor in TNM classification system We recognize that tumor size have concern with capability metastasis mediastinal lymph node and survival in lung cancer Our study aims to assess this hypothesis within non-small cell lung cancer patients Methos: A retrospective analysis of all patients with pathologically confirmed non-small cell lung cancer operated from 2003 – 2006 During operation, all patients were examined tumor size and mediastinal lymph node dissection Kaplan-Meier survival analysis was performed to estimate the 47 months survival probability The influence of age, gender, histology and tumor size on survival was also analyzed using Log-Rank (Mentel-Cox), Breslow-Gehan-Wilcoxon, Tarone-Ware tests Result: There were 117 patients, the mean age is 58 years, 75% were men Lobectomy was performed in 88 patients, segmentectomy and wedge resection in 20 patients There was no operative mortality Histologic breakdown was as follows: adenocarcinoma 88%, squamous cell 7%, bronchioloalveolar carcinoma 1.6%, large cell 3.4% The median follow-up time for 93 patients was 18 months The median survival time was 30 months The 1-year survival probability was 77.4% (68.4 – 86.4% with 95% confidence interval) The 2-year survival probability was 60.8% (49.4 – 71.9%) In 13 patients with tumor size < 30mm, The 1-year survival probability was 90% in comparison with 86.7%; 79.9%; 53.5% in patients with tumor size 31 – 40; 41 – 50; 51 – 60 mm (Log-rank test p = 0.545) In 30 patients with no node-metastasis, The 1-year survival probability was 88.6% in comparison with 70.5% in 50 patients with node metastasis (Logrank test p = 0.03) Conclusion: These study suggest that tumor size has concern with capability mediastinal lymph node metastasis Tumor size hasn’t value for prognoses survival probability in non-small cell lung cancer patients ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư phổi nguyên nhân gây tử vong hàng đầu loại ung thư Ở Hoa Kỳ, có xấp xỉ 172.000 mắc bệnh ung thư chẩn đoán hàng năm tử vong 159.000 trường hợp năm 2005 Ở Bắc Mỹ, 30mm < 30mm Mặc dù có thơng tin để xác định liên quan kích thước khối u lớn 30mm với tỷ lệ sống bệnh nhân Nghiên cứu này, nhằm mục đích đánh giá mối liên quan kích thước khối u với khả di hạch trung thất tỷ lệ sống bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Là hồi cứu phân tích Thời gian từ 06/2003 đến 06/2006 Đối tượng nghiên cứu Bao gồm bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ mổ cắt khối ung thư kết hợp kiểm tra lấy mẫu hạch trung thất làm giải phẫu bệnh học Khối u xác định kích thước chia thành phân nhóm, biến số kích thước khối u yếu tố tiên lượng khác đánh giá kiểm định chi bình phương cho giới tính loại tế bào học, kiểm định student (t-test) cho tuổi bệnh nhân Phân tích Kaplan-Meier thực để so sánh thời gian sống tích lũy đến năm với kích thước khối u log-rank test, Breslow-Gehan-Wilcoxon test, Tarone-Ware test Phương pháp nghiên cứu Là xác định mối liên quan thời gian sống bệnh nhân với tuổi, giới tính, loại tế bào kích thước khối ung thư KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Có 117 bệnh nhân nhóm nghiên cứu Thời gian theo dõi trung bình 30 tháng Có 93/117 (79,5%) bệnh nhân theo dõi sau mổ liên tục đến thực nghiên cứu Bảng 1: Tuổi – giới: N dao động = Tồn Khoảng 117 Tuổi trung bình lệch chuẩn 19 – 81 Độ 58 ± 12,49 59 ± 11,9 53 ± 13,2 Nam 87 24 – 79 Nữ 30 19 – 81 t-test Tuổi trung bình cho nam nữ 58 tuổi, dao động từ 19 đến 81 tuổi Nam có tuổi trung bình 59 tuổi, cao tuổi trung bình nữ 53 tuổi t-test tuổi trung bình cho hai nhóm nam nữ cho thấy khác có ý nghĩa thống kê, nghĩa nữ thường bị bệnh sớm Tỷ lệ mắc bệnh nam/nữ 3/1 Bảng 2: Dấu hiệu lâm sàng: Số Tỷ lượng lệ (%) BN Gầy 27 23% 61 53% 41 35% 106 90% 103 88% sút Ho Lâm khan sàng Ho máu Đau ngực Ung Tế thư tế bào bào học tuyến (TBT) Ung thư tế bào 7% 3,4% 1,6% gai (TBG) Ung thư tế bào lớn (TBL) Tiểu phế quản PN (TPQPN) * TBT: Adenocarcinoma, ung thư tế bào tuyến; TBG: Squamous cell, ung thư loại tế bào gai; TBL: Large cell, ung thư tế bào lớn; TPQ-PN: Bronchioloalveolar, ung thư tiểu phế quản-phế nang Triệu chứng lâm sàng quan trọng đau ngực, 90% bệnh nhân có triệu chứng Mức độ đau ngực từ vài tuần đến nhiều tháng, thời gian đau ngực trung bình 2,3 tháng Kiểm định mối liên quan đau ngực với kích thước khối u giai đoạn ung thư thấy khác biệt chưa đủ có ý nghĩa thống kê Vì triệu chứng đau ngực chủ quan, chịu đựng mức độ đau bệnh nhân khác nên so sánh có sai số lớn Ho khan ho máu triệu chứng quan trọng thường gặp ung thư phổi Để xác định mối liên quan giới tính loại tế bào ung thư, phân tích ANOVA-test giới tính loại tế bào ung thư, so sánh mẫu nghiên cứu với kết JerfreyError! Bookmark not defined thấy khơng có tương tác giới tính loại tế bào ung thư Bảng 3: Phân bố vị trí ung thư phổi liên quan với loại tế bào Vị trí TB tổn T thương TB G TB L TPQ_P N Tổ ng số Th 20 22 ùy Ph Th ổi phải ùy Th 21 ùy 2 25 Vị trí TB tổn T thương TB G TB L TPQ_P N Tổ ng số Th 44 10 103 51 Ph uỳ ổi trái Th 11 uỳ Tổng số 117 Tần suất xuất tổn thương ung thư phổi tương đương cho hai bên (55 62) Tuy nhiên bên phổi trái ung thư thùy chiếm 82,2% so với thùy dưới, bên phổi phải phân bố ung thư thùy với thùy so với thuỳ cao không cao bên trái Bảng 4: Các phương pháp điều trị phẫu thuật ung thư phổi Phươn TB TB TB TPQ_P Tổn g pháp phẫu T thuật G L N g số Trong 18,8% trường hợp điều trị khơng triệt để, có 14 trường hợp khơng cắt u lấy mẩu u làm xác định chẩn đoán Tỷ lệ mở ngực thám sát 12% cao Bảng 5: Phân bố kích thước u xác định mổ Kíc < 30 h thước u mm 31 – 40 41 – 50 51 60 61 – 70 > 70 mm (mm) Số 13 21 38 24 18 Tỷ 11,1 18 32,5 20,5 2,5 15,4 lượng lệ (%) % % % % % % Kết nghiên cứu cho thấy có 88,9% khối u lớn 30mm (từ T2 T3) U có kích thước lớn khả di hạch cao Và giai đoạn ung thư phổi theo TNM bệnh nhân nhập viện muộn làm cho tỷ lệ tử vong tăng lên Bảng 6: So sánh kích thước khối u qua XQ, CCLĐT mổ Kích Số Trung Độ thước U bình (mm) lệch chuẩn lượng Xquang 94 52,20 20,04 CCLĐT 94 50,95 19,79 94 50,53 20,89 Phẫu thuật t-test với giá trị trung bình cho mẫu sóng đơi: xác định kích thước trung bình theo Xquang, CCLĐT mổ cho thấy sai biệt chưa đủ ý nghĩa thống kê, P > 0,05 Bảng 7: Tỷ lệ có hạch ác tính so với kích thước khối u Hạch Kích phổi thước U Hạch rốn trung thất Lành tính Ac tính Tổng Lành tính Ac cộng tính < 30 10 12 31 – 14 mm 40 mm 41 – 13 12 13 12 25 14 15 15 > 60 13 13 14 Tổng 32 48 33 47 80 50 mm 51 – 60 mm mm cộng X2 –test đánh giá liên quan kích thước khối u di hạch Kiểm định X2 mối liên quan kích thước khối u di hạch rốn phổi cho thấy liên quan rõ rệt với p = 0,0002 Khối u lớn khả di hạch cao Tương tự kiểm định c2 cho thấy mối liên quan kích thước khối u di hạch trung thất rõ rệt với p < 0,0001 Khối u lớn khả di hạch trung thất cao Độ mạnh giá trị p (p value) hạch trung thất cao hạch rốn phổi Phép kiểm c2 kiểm định xác Fisher cho thấy có mối liên quan chặt chẽ di hạch rốn phổi di hạch trung thất với p < 0,0001 Những cơng trình nghiên cứu nước ghi nhận điều Asamura CS đưa kết luận khó phân biệt đường ranh giới hạch rốn phổi hạch trung thất mặt lý thuyết người ta lấy ranh giới màng phổi trung thất phế quản thùy làm mốc Phân tích tỷ lệ sống Kaplan-Meier liên quan đến biến số nghiên cứu Kết phân tích tỷ lệ sống cịn Kaplan-Meier kiểm định phương pháp Log-Rank test, Breslow-Gehan-Wilcoxon Tính chung cho tồn nhóm nghiên cứu, tỷ lệ sống năm 77,4%, sống năm 60,8%, sống năm 44,2% Về tuổi Tỷ lệ sống cịn khơng liên quan đến tuổi người bệnh (p = 0,78 – 0,88) Trên lâm sàng thực hành, tỷ lệ tử vong có tăng lên tuổi cao, điều bệnh liên quan thể trạng sức chịu đựng người nhiều tuổi yếu Về giới tính Kiểm định Log-Rank (Mentel-Cox) cho thấy có ý nghĩa thống kê, nghĩa tỷ lệ sống có liên quan đến giới tính ngưới bệnh ung thư (p = 0,0495) Khả sống nữ giới mắc bệnh ung thư phổi cao nam giới Tuy nhiên khả không rõ rệt lắm, kiểm định BreslowGehan-Wilcoxon cho thấy p = 0,065, cần phải theo dõi thêm với số lượng lớn Về loại tế bào ung thư Chiếm đại đa số ung thư tế bào tuyến (88,2%) Trong ung thư tế bào tuyến, sống sót năm đầu 82,1%, năm thứ tỷ lệ sống sót cịn 64,5% Trong ung thư tế bào gai 75% tử vong năm đầu Tiên lượng sống cho ung thư tế bào gai xấu Kiểm định Log-Rank với p = 0,0085, BreslowGehan-Wilcoxon với p = 0,005 có ý nghĩa thống kê, chứng tỏ tỷ lệ sống liên quan chặt chẽ với loại tế bào ung thư Về hoá trị sau mổ Nhóm gồm 45 bệnh nhân khơng dùng hố trị sau mổ, nhóm có 48 bệnh nhân hố trị với phác đồ trị liệu bao gồm Parlitaxen + Carboplatin, Gemcitabin + Carboplatin, Docetaxen + Carboplatin v.v tỷ lệ sống sót năm thứ khơng có sai biệt đáng kể hai nhóm khơng hố trị có hóa trị 78,8% 76,7% Tỷ lệ sống năm 59,7% 61,9% và sống năm 32,6% 53% Mặc dù có sai biệt lớn, nhiên kiểm định Log-Rank (Mentel-Cox) p = 0,537, Breslow-GehanWilcoxon p = 0,723 Nghĩa khác biệt hố trị khơng hố trị liên quan với tỷ lệ sống cịn chưa có ý nghĩa thống kê Bảng 8: Tỷ lệ sống năm, năm năm theo biến số nghiên cứu Số BN Tỷ lệ sống cịn (%) năm Tồn năm năm 93 77,4 60,8 44,2 19 86,9 69,5 11,4 58 75,7 57,3 57,3 > 70 16 73,3 65,2 0,0 Nam 68 72,4 55,8 35,6 Nữ 25 91,1 74,6 74,6 TB 82 82,1 64,5 50,2 TB 66,7 66,7 0,0 TB 25,0 < 50 50 - Tuổi 70 Giới Tuyến Loại mơ bệnh Lớn học Gai Tỷ lệ sống cịn (%) Số BN năm năm năm Không 45 78,8 59,7 32,6 Có 48 76,7 61,9 53,0 30 12 90,0 31 - 16 86,7 86,7 86,7 41 – 32 79,9 64,3 43,8 51 – 19 53,3 36,6 14 82,5 59,0 Hóa trị hóa trị < mm 40 Kích thước khối u 50 60 > 60 0,0 Tỷ lệ sống (%) Số BN năm năm năm Không 88,6 72,4 63,4 Di 50 70,5 52,8 32,9 Không 32 89,3 73,9 64,7 Di 48 69,3 51,1 31,8 Không 33 89,8 68,2 59,7 Di 47 68,3 54,8 31,1 IIB 10 100,0 100,0 66,7 IIIA Di 30 55 88,0 67,9 49,6 IIIB 18 49,6 28,3 21,2 di căn hạch Hạch di Rốn phổi Hạch di Trung thất Giai đoạn ung thư Tỷ lệ sống (%) Số BN năm IV 10 năm năm 45,0 Về kích thước khối ung thư Chúng tơi chia kích thước u thành lớp với khoảng cách độ rộng 10mm (bảng 8), phân tích Kaplan-Meier cho thấy khả sống năm giảm dần kích thước khối u tăng dần Tuy nhiên kiểm định Log-Rank (Mentel-Cox) với p = 0,085 Breslow-Gehan-Wilcoxon với p = 0,100 nghĩa mối liên quan kích thước khối ung thư với khả sống chưa chặt chẽ, chưa đủ mạnh mặt thống kê Thực tế dựa đơn thần vào kích thước khối u khơng đủ tiên lượng sống cịn phân giai đoạn ung thư theo TNM đề cập Khi so sánh hai loại kích thước u < 30mm > 30 mm tác giả nước ngồi, chúng tơi nhận thấy mối liên quan kích thước u tỷ lệ sống cịn khơng chặt chẽ, Log-Rank p = 0,691 Breslow-Gehan-Wilcoxon p = 0,609 Nghiên cứu Patz CS nghiên cứu lớn nay, xác nhận mối liên quan kích thước loại tế bào học với tỷ lệ sống bệnh nhân ung thư phổi Tác giả phân tích 510 bệnh nhân có giai đoạn ung thư IA Tất theo dõi 18 năm, có điều ngạc nhiên khơng tìm thấy mối liên quan kích thước khối u với tỷ lệ sống cịn bệnh nhân, khơng tính đến việc xác định kích thước u biến số rời rạc hay liên tục Có vài biến số gây nhiễu giải thích kết không mong đợi Nghiên cứu chúng tơi ghi nhận mối liên quan kích thước u tỷ lệ sống cịn khơng rõ ràng Những nghiên cứu khác gợi ý ảnh hưởng kích thước khối u lên sống cịn Martini CS, hồi cứu 598 bệnh nhân có khối ung thư giai đoạn I chứng minh kích thước khối u ảnh hưởng lên tỷ lệ sống bệnh nhân; tỷ lệ sống bệnh nhân với tổn thương nhỏ < 10mm cao bệnh nhân có u từ 10 – 30mm Padilla CS có thơng báo kết tương tự Tuy nhiên, theo so sánh tỷ lệ sống u < 10mm u 10 – 30 mm kết có khơng đủ sức thuyết phục Về vấn đề di hạch Khi so sánh hai nhóm, nhóm hồn tồn khơng có di hạch (30 bệnh nhân) nhóm có di hạch không phân biệt hạch N1 hay hạch N2 (50 bệnh nhân), thấy tỷ lệ sống năm 88,6% 70,5% (bảng 8), sống năm 72,4% 52,8% Kiểm định bảng biến số di hạch có p = 0,03 p = 0,019, nghĩa có mối liên quan rõ rệt tỷ lệ sống với bệnh nhân ung thư phổi có di hạch Bảng 9: kiểm định mối liên quan kích thước u với di hạch Đ hạch Loại ộ kiểm định Có di RP t Di hạch TT PX ự Di hạch P- X P- value X value value LogRank (MentelCox) 4, 710 0,0 300 5, 842 0,0 157 7, 892 0,0 050 Bres low- 5, Gehan- 492 0,0 191 6, 727 0,0 095 8, 234 0,0 041 Wilcoxon Taro ne-Ware 5, 210 0,0 225 6, 439 0,0 112 8, 217 0,0 041 Kết phân tích cho loại di hạch rốn phổi hạch trung thất tổng kết bảng bảng cho thấy mối liên quan chặt chẽ tỷ lệ sống với nguy di hạch rốn phổi hạch trung thất Về giai đoạn ung thư Chúng nhận thấy mối liên quan chặt hai yếu tố này, giai đoạn ung thư thấp khả sống sót cao ngược lại giai đoạn ung thư cao tiên lượng sống cịn dè dặt (bảng 8) Giai đoạn IIIA sống năm 88%, sống năm 68,9% (nghĩa tử vong năm đầu từ 12% tăng 32,1%) Giai đoạn IIIB sống năm 49,6%, sống năm 28,3% (tử vong từ 50,4% tăng lên 71,7%) giai đoạn IV, sống năm có 45% (tử vong 55% năm đầu) Kiểm định Log-Rank (Mentel-Cox) với p = 0,0008 BreslowGehan-Wilcoxon với p = 0,0002; cho thấy tỷ lệ sống sót liên quan chặt chẽ với giai đoạn ung thư KẾT LUẬN Nghiên cứu cho thấy kích thước khối u có liên quan đến nguy di hạch Kích thước khối u chưa đủ giá trị để tiên lượng tỷ lệ sống sót, nhiên tỷ lệ sống sót liên quan rõ rệt với giai đoạn có di hạch bệnh nhân ung thư phổi tế bào nhỏ ... khả di hạch Tỷ lệ sống sót liên quan rõ rệt với giai đoạn ung thư phổi có di hạch, kích thư? ??c khối u chưa đủ giá trị để tiên lượng tỷ lệ sống sót bệnh nhân ung thư phổi khơng phải tế bào nhỏ. .. thấy tỷ lệ sống sót liên quan chặt chẽ với giai đoạn ung thư KẾT LUẬN Nghiên c? ?u cho thấy kích thư? ??c khối u có liên quan đến nguy di hạch Kích thư? ??c khối u chưa đủ giá trị để tiên lượng tỷ lệ sống. .. định liên quan kích thư? ??c khối u lớn 30mm với tỷ lệ sống bệnh nhân Nghiên c? ?u này, nhằm mục đích đánh giá mối liên quan kích thư? ??c khối u với khả di hạch trung thất tỷ lệ sống cịn bệnh nhân ung thư