TÁI PHÁT LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG Ở BUỒNG TRỨNG SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI BÓC NANG TÓM TẮT Mục tiêu: khảo sát các yếu tố ảnh hưởng đến sự tái phát LNMTC ở buồng trứng sau phẫu thuật nội soi bóc nang. Phương pháp: nghiên cứu bệnh-chứng. Tiến hành trên những bệnh nhân đã phẫu thuật nội soi bóc nang LNMTC ở buồng trứng lần đầu, được thực hiện ở bệnh viện Từ Dũ từ năm 2002 đến năm 2006. Nghiên cứu bao gồm 60 trường hợp thuộc nhóm bệnh và 70 trường hợp thuộc nhóm chứng. Kết quả: Kích thước nang lớn nhất càng lớn thì tỉ lệ tái phát càng cao (OR = 1,82, 95% khoảng tin cậy = 1,34-2,49 và p= 0,00). Bệnh nhân có thai sau mổ làm giảm thấp tỉ lệ tái phát bệnh (OR = 0,21, 95% khoảng tin cậy = 0,03-0,45 và p = 0,021). Kết luận: Kích thước nang lớn nhất ảnh hưởng khả năng tái phát bệnh. Mang thai sau mổ là yếu tố tiên lượng tốt. ABSTRACT Objective: To survey risk factors that influence the recurrence of ovarian endometrioma after laparoscopy exision. Methods: Case-Control study. Eligible for the study were all women observed the first laparoscopic ovarian endometrioma excision during the period 2002-2006, at Từ Dũ hospital. The study includes 60 cases and 70 controls. Results: Diameter of the largest cyst is larger, the recurrence of endometrioma rate is higher (OR = 1,82, 95% CI: 1,34-2,49 and p = 0,000). Post- operative pregnancy was associated with lower recurrence of endometrioma rate (OR = 0,21, 95% CI: 0,03-0,45 and p= 0,021). Conclusion: The largest cyst is a significant factor that is associated with higher recurrence of the disease. Post-operative pregnancy is a favourable prognostic factor. LNMTC là một trong những bệnh lý lành tính thường gặp trong phụ khoa chiếm tỉ lệ từ 3-45%. Tổn thương ở buồng trứng dưới dạng nang LNMTC là một trong ba biểu hiện thường gặp của bệnh lý này. Hiện nay, phẫu thuật là phương pháp điều trị được lựa chọn nhiều nhất vì điều trị nội đơn thuần không đủ hiệu quả. Theo nhiều nghiên cứu, phẫu thuật nội soi cải thiện khả năng có thai cũng như tỉ lệ tái phát sau mổ tốt hơn mổ mở 4 ,6 . Do đó, hiện nay phương pháp điều trị tốt nhất đối với nang LNMTC ở buồng trứng là nội soi bóc nang. Tái phát bệnh sau phẫu thuật nội soi bóc nang là một trong những vấn đề đáng ngại nhất của việc điều trị 4 . Nếu có những thông tin về các yếu tố liên quan đến sự tái phát LNMTC ở buồng trứng như: thời điểm phẫu thuật, phương pháp phẫu thuật, kế hoạch điều trị trước và sau phẫu thuật thì chúng ta sẽ có kế hoạch cụ thể trên những bệnh nhân có nguy cơ cao. Tuy nhiên, trên thế giới chưa có nhiều nghiên cứu phân tích các yếu tố tác động đến sự tái phát LNMTC sau nội soi bóc nang. Hầu hết các nghiên cứu đánh giá sự ảnh hưởng của từng yếu tố như: hiệu quả điều trị nội trước hoặc sau phẫu thuật 8,12 , các phương pháp trong mổ nội soi LNMTC 9 , vị trí giải phẫu của LNMTC 7 . Và hiện nay, ở trong nước vẫn chưa có nghiên cứu nào về vấn đề này. Vì thế, chúng tôi thực hiện nghiên cứu với mục tiêu đánh giá tái phát LNMTC ở buồng trứng sau phẫu thuật nội soi bóc nang để khảo sát các yếu tố tác động đến sự tái phát. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu bệnh-chứng trên các đối tượng là những bệnh nhân được phẫu thuật nội soi bóc nang LNMTC ở buồng trứng lần đầu, có xác định bằng kết quả giải phẫu bệnh lý, tại bệnh viện Từ Dũ từ năm 2002 đến 2006. Nhóm bệnh là những bệnh nhân được phẫu thuật lần 2 vì nang LNMTC ở buồng trứng có kết quả giải phẫu bệnh lý. Nhóm chứng là những người phẫu thuật cùng thời điểm với nhóm bệnh, được mời trở lại tái khám và thỏa mãn các tiêu chuẩn không tái phát LNMTC: (1) không tái phát triệu chứng đau vùng chậu, (2) không dấu hiệu LNMTC khi khám lâm sàng, (3) siêu âm không phát hiện nang ở buồng trứng. Bảng câu hỏi bao gồm các đặc điểm trước và sau phẫu thuật: chu kỳ kinh nguyệt, có thai, các triệu chứng cơ năng và thực thể, điều trị nội khoa, phân độ AFS, thời gian và phương pháp phẫu thuật. Bảng câu hỏi được phỏng vấn trên nhóm bệnh và nhóm chứng bởi 2 bác sĩ hoàn toàn không biết gì về mục đích nghiên cứu, thực hiện tại bệnh viện Từ Dũ. Kết quả nghiên cứu được xử lý bằng phần mềm SPSS 11.05. Tần suất (%) và trị số trung bình (hay trung vị) được tính tùy theo biến số phân loại hay liên tục. Các yếu tố ảnh hưởng đến tái phát LNMTC được đánh giá bằng phân tích hồi qui đa biến số để khống chế các yếu tố gây nhiễu. KẾT QUẢ Trong thời gian từ tháng 1/2006 đến tháng 11/2006, nghiên cứu trên các bệnh nhân đã được phẫu thuật lần 1 vì LNMTC ở buồng trứng tại bệnh viện Từ Dũ, chúng tôi thu thập được 130 trường hợp bao gồm 60 trường hợp tái phát LNMTC và 70 trường hợp không tái phát. Đặc điểm của dân số nghiên cứu được trình bày trong bảng 1. Bảng 1: Đặc điểm của dân số nghiên cứu B ệnh (%) n=60 Chứ ng (%) n=70 P T ỉ số chênh (KTC=95%) TB 35,48 34,16 Tuổi (năm) TV 35,50 33 0,167* 1,55 (0,82- B ệnh (%) n=60 Chứ ng (%) n=70 P T ỉ số chênh (KTC=95%) ĐLC 4,3 6,4 2,92)* 1 bên 40 (66,7) 46 (65,7) Vị trí 2 bên 20 (33,3) 24 (34,3) 0,909 0,96 (0,48- 1,99) TB 70,12 55,76 TV 71 56 Kích thư ớc nang lớn nhất (mm) ĐLC 16,1 13,1 0,000# 1,98 (1,48- 2,64)# 1 năm 1 (1,7) 2 năm 10 (16,7) 16 (22,9) 1 Thời gian theo dõi 3 năm 22 17 0,156 2,07 B ệnh (%) n=60 Chứ ng (%) n=70 P T ỉ số chênh (KTC=95%) (36,7) (24,3) (0,75- 5,7) 4 năm 22 (36,7) 32 (45,7) 0,975 1,14 (0,44- 2,97) 5 năm 5(8,3) 5(7,1) 0,529 1,6 (0,37- 6,96) Có 50 (83,3) 63 (90) Điều trị sau mổ Không 10 (16,7) 7 (10) 0,261 0,56 (0,2- 1,56) AFS 2 5 (8,3) 18 (25,7) 1 B ệnh (%) n=60 Chứ ng (%) n=70 P T ỉ số chênh (KTC=95%) 3 43 (71,7) 39 (55,7) 0,009 3,97 (1,35- 11,71) 4 12 (20) 13 (18,6) 0,057 3,32 (0,94- 11,76) có 6 (10) 22 (31,4) Có thai sau ph ẫu thuật không 54 (90) 48 (68,6) 0,003 0,24 (0,09- 0,68) Có 7 (11,7) 8 (11,4) Điều trị nội trư ớc phẫu thuật Không 53 (88,3) 62 (88,6) 0,966 1,02 (0,35- 3,01) B ệnh (%) n=60 Chứ ng (%) n=70 P T ỉ số chênh (KTC=95%) Có 45 (75) 40 (57,1) Th ống kinh trư ớc mổ Không 15 (25) 30 (42,9) 0,033 2,25 (1,06- 4,77) Có 39 (65) 8 (11,4) Th ống kinh sau mổ Không 21 (35) 62 (88,6) 0,000 14,39 (5,81- 35,67) Nhận xét: Không có sự khác biệt về tuổi trung bình trong nhóm bệnh (36 ± 4,3 tuổi) và nhóm chứng (34 ± 6,4 tuổi). Các yếu tố: tuổi, nang LNMTC ở 1 hoặc 2 bên, điều trị nội trước mổ, điều trị nội sau mổ, thời gian theo dõi sau mổ không ảnh hưởng đến sự tái phát LNMTC. Trong khi đó, các yếu tố làm tăng tỉ lệ tái phát bệnh là: kích thước nang lớn nhất lớn (OR = 1,98 với 95% KTC = 1,48-2,64 p=0,000), phân độ bệnh theo AFS cao, đau vùng chậu nhiều trước (OR = 2,25 với 95% KTC = 1,06-4,77 p=0,000) và sau mổ (OR = 14,39 với 95% KTC = 5,81-35,57 p=0,000). Có thai sau phẫu thuật làm giảm thấp khả năng tái phát (OR = 0,24 với 95% KTC = 0,09-0,68 và p= 0,003). Dùng phương pháp phân tích hồi quy đa biến số, 5 biến số được chọn lọc để phân tích trong bảng 2. Bảng 2: Các yếu tố liên quan tái phát LNMTC (sử dụng phân tích hồi quy đa biến số) Yếu tố Tỉ số chênh 95% kho ảng tin cậy P Tuổi * 1,28 0,63- 2,66 0,477 Kích thư ớc nang lớn nhất # 1,82 1,34- 2,49 0,000 AFS(II/III) 2,31 0,68- 7,79 0,177 AFS(II/IV) 1,29 0,29- 5,59 0,736 Mang thai 0,21 0,03- 0,023 sau mổ 0,45 Nhận xét: Chúng tôi thấy rằng yếu tố làm tăng tỉ lệ tái phát bệnh là kích thước nang lớn nhất (OR = 1,82 với 95% KTC =1,34-2,49 và p=0,000). Các yếu tố không ảnh hưởng tới tỉ lệ tái phát là: tuổi (OR = 1,28 với 95% KTC = 0,63-2,66 và p=0,477), phân độ AFS độ II/ III (OR = 2,31 với 95% KTC = 0,68-7,79 và p=0,177), phân độ AFS độ II/ IV (OR = 1,29 với 95% KTC=0,29-5,59 và p=0,736). Tỉ lệ mang thai sau mổ làm giảm khả năng tái phát bệnh (OR = 0,21 với 95% KTC = 0,03-0,45 và p=0,023). BÀN LUẬN Nhiều nghiên cứu trước đây đánh giá tái phát LNMTC sau phẫu thuật nội soi sử dụng 1 trong những tiêu chuẩn: (1) phẫu thuật lại 4,13,1 , (2) tái phát đau 4,1 , (3) tái phát nang buồng trứng trên siêu âm ≥ 2 cm 4,6,11 . Trong nghiên cứu của chúng tôi sử dụng tiêu chuẩn: phẫu thuật lại và có kết quả giải phẫu bệnh là nang LNMTC ở buồng trứng. Trong nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận tuổi trung bình của nhóm bệnh (36 ± 4,3) và không ảnh hưởng đến khả năng tái phát bệnh, phù hợp với nhiều nghiên cứu trước đó 4 ,11 . Trong nghiên cứu trên 311 bệnh nhân ở Ý, Fabio P và cộng sự nhận thấy khuynh hướng tái phát ở bệnh nhân > 30 tuổi cao gấp 3 lần so với nhóm từ 20-30 tuổi. Tuy nhiên, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê 6 (p > 0,05). Kích thước nang lớn nhất càng lớn thì khả năng tái phát bệnh càng cao (OR = 1,82 khoảng tin cậy 95% = 1,34-2,49 và p= 0,000), phù hợp với các nghiên cứu [...]... Nghiên cứu này cho rằng: (1) điều trị nội trước phẫu thuật sẽ làm che lấp các tổn thương LNMTC, từ đó dễ dàng bỏ sót những tổn thương trong quá trình phẫu thuật, (2) điều trị bằng nội tiết làm thay đổi đặc điểm gen của tổn thương LNMTC KẾT LUẬN Tái phát LNMTC buồng trứng sau phẫu thuật nội soi bóc nang vẫn còn chiếm tỉ lệ cao Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến sự tái phát này Trong nghiên cứu của chúng tôi... không được thực hiện đầy đủ trong tường trình phẫu thuật Vị trí nang (ở một hoặc hai bên buồng trứng) và việc điều trị nội trước phẫu thuật không làm thay đổi khả năng tái phát, điều này cũng phù hợp với nhiều nghiên cứu 4,5 Trong nghiên cứu của K.Koga và cộng sự thực hiện trên 224 bệnh nhân 10 thì việc điều trị nội trước phẫu thuật làm tăng tỉ lệ tái phát bệnh (OR = 2.32, 95% KTC = 1,32 - 4,38 và... mà không có hoặc có rất ít tác dụng phụ trên rối loạn chuyển hóa Theo Trần Đình Khiêm 15, việc điều trị nội sau phẫu thuật phải kéo dài hàng năm mới có hiệu quả vì những lần tái phát bệnh có thể cách xa nhau Vì thế, để có hiệu quả trong việc ngăn ngừa tái phát bệnh thì việc điều trị nội sau phẫu thuật co lẽ nên kéo dài trên 1 năm 10 Để đánh giá hiệu quả của việc điều trị này cần có thêm nhiều nghiên... thước nang lớn nhất trung bình 5,2 ± 1,9 cm còn của chúng tôi là 6,0 ± 1,6 cm Bệnh nhân có thai sau phẫu thuật thì tỉ lệ tái phát thấp hơn, điều này có nghĩa thai kì là yếu tố bảo vệ, hạn chế tái phát bệnh Các nghiên cứu trước đó cũng đã chứng minh điều này 4 ,10,11 Thời gian theo dõi không liên quan đến sự tái phát Điều này không phù hợp với các nghiên cứu trước đây 4,6 Theo Novak′s, tỉ lệ tái phát. .. 6 tháng thuốc ngừa thai liều thấp 14 sau phẫu thuật nội soi không ngăn ngừa tái phát bệnh Morgante G và cộng sự 13 thực hiện thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng trên bệnh nhân sau mổ nội soi LNMTC, điều trị bằng thuốc đồng vận GnRH trong 6 tháng, sau đó tiếp tục Danazol 100mg/ngày trong 6 tháng Phác đồ trên cho thấy có hiệu quả giảm tái phát đau vùng chậu ở nhóm bệnh nhân thuộc phân độ AFS III-IV mà không... chiếm tỉ lệ cao Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến sự tái phát này Trong nghiên cứu của chúng tôi tìm thấy có 2 mối liên quan: - Kích thước nang LNMTC ở buồng trứng càng lớn thì tỉ lệ tái phát càng cao - Mang thai sau phẫu thuật là yếu tố bảo vệ, làm giảm thấp nguy cơ tái phát bệnh ... sau 5 năm có thể là 40% Sự khác biệt này do cỡ mẫu trong mỗi nhóm của nghiên cứu của chúng tôi chưa đủ lớn và thời gian theo dõi ngắn Điều trị nội sau mổ không ảnh hưởng tới sự tái phát, tương tự với những nghiên cứu trước đó 3,5,7 Hầu hết các nghiên cứu này có thời gian điều trị dưới 1 năm: điều trị 3 tháng bằng thuốc đồng vận GnRH 11 hoặc Danazol 3 hoặc 6 tháng thuốc ngừa thai liều thấp 14 sau phẫu. .. đơn biến cho yếu tố phân độ bệnh theo AFS, chúng tôi thấy khả năng tái phát bệnh của những bệnh nhân độ III gấp 4 lần (p = 0,009) và độ IV gấp 3 lần ( p = 0.057) so với độ II, kết quả này phù hợp với một số nghiên cứu khác 4,6,11 Tuy nhiên, khi đưa 2 yếu tố này cùng 3 yếu tố bao gồm tuổi, kích thước nang lớn nhất, mang thai sau phẫu thuật vào phương pháp phân tích hồi quy đa biến thì sự khác biệt này . TÁI PHÁT LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG Ở BUỒNG TRỨNG SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI BÓC NANG TÓM TẮT Mục tiêu: khảo sát các yếu tố ảnh hưởng đến sự tái phát LNMTC ở buồng trứng sau phẫu thuật nội soi bóc. cứu, phẫu thuật nội soi cải thiện khả năng có thai cũng như tỉ lệ tái phát sau mổ tốt hơn mổ mở 4 ,6 . Do đó, hiện nay phương pháp điều trị tốt nhất đối với nang LNMTC ở buồng trứng là nội soi. tái phát LNMTC sau nội soi bóc nang. Hầu hết các nghiên cứu đánh giá sự ảnh hưởng của từng yếu tố như: hiệu quả điều trị nội trước hoặc sau phẫu thuật 8,12 , các phương pháp trong mổ nội soi