SÀNG LỌC VÀ CHẨN ĐOÁN TRƯỚC SINH Ở 3 THÁNG GIỮA THAI KỲ TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Sử dụng các giá trị trung vị của bộ ba xét nghiệm sàng lọc được xác lập từ bộ thuốc thử T21 Gamma (Bỉ) bằng kỹ thuật ELISA trên máy bán tự động để tính nguy cơ cho tất cả thai phụ tham gia làm xét nghiệm sàng lọc nhằm phát hiện các trường hợp có nguy cơ cao mang thai bị hội chứng Down, hội chứng Edward và dị tật ống thần kinh. Phương pháp nghiên cứu:Tiền cứu, cắt dọc. Kết quả: 2435 mẫu huyết thanh của tất cả thai phụ tình nguyện được xử lý dựa trên các giá trị trung vị vừa được xác lập để tính nguy cơ mang thai bị dị tật cho mỗi thai phụ. Kết quả cho thấy tỉ lệ sàng lọc dương tính của trisomy 21 ở nhóm thai phụ <35 tuổi là 5% (với ngưỡng ³1:250) và 6,8% (với ngưỡng ³1:350), nhưng ở nhóm thai phụ ³35 tuổi là 26% (với ngưỡng ³1:250) và 33% (với ngưỡng ³1:350). Số trường hợp bất thường nhiễm sắc thể được phát hiện ở 216 thai phụ tham gia chọc hút dịch ối để phân tích nhiễm sắc thể đồ (karyotype) là 22, trong đó có 12 trường hợp bị trisomy 21, 7 trường hợp trisomy 18, 1 trường hợp Turner 45X, 1 trường hợp Klinefelter 47 XXY và 1 trường hợp tam bội 69XXX. Xét nghiệm sàng lọc phát hiện được 10 trường hợp trisomy 21(83,3%), 5 trường hợp Trisomy 18 (71,4%), ngoài ra trong 11 dị tật ống thần kinh gồm 4 trường hợp vô sọ, 5 não úng thủy và 2 hở thành bụng thì xét nghiệm sàng lọc phát hiện được 7 trường hợp (63,6%). Thảo luận và kết luận: Bộ ba xét nghiệm sàng lọc trước sinh ở 3 tháng giữa thai kỳ là một công cụ hữu ích phục vụ chương trình sàng lọc trước sinh cho các thai phụ nhằm phát hiện thai phụ mang thai bị trisomy 21, tuy nhiên việc sử dụng bộ ba xét nghiệm này để sàng lọc các bất thường nhiễm sắc thể khác trisomy 18, trisomy 13 thì cần phải nghiên cứu với số lượng lớn hơn để có kết luận phù hợp. Nghiên cứu này được phối hợp thực hiện giữa đại học Y Dược, Tp Hồ Chí Minh và bệnh viện Phụ sản Từ Dũ, Tp Hồ Chí Minh. ABSTRACT Aim: Apply the Gamma kit’s medians of AFP, free beta hCG and uE3 for finding out the high risk pregnancies of Down, Edward syndrome for prenatal diagnostics. Methods: Prospective and cohort study Results : 2435 sera from 2435 pregnancies who had fetus’s gestation from 15 to 21 weeks were measured and calculated the risk of Down syndrome based on the medians of AFP, free beta hCG and uE3 established from our population. The result showed that screening positive rate of trisomy 21 at pregnancies <35 years old was 5-6,8%, but at pregnancy group ≥35 years old was 26-33%. There were 22 fetal chromosomal disorders that were detected by amniocentesis, including 12 trisomy 21, 7 trisomy 18 and 5 the other chromosomal disorders. Prenatal screening could detect 10 cases of trisomy 21 and 5cases of trisomy 18. Conclusion: The second-trimester triplZe test is a useful tool for prenatal screening to find out high risk pregnancies of trisomy 21 and 18. ĐẶT VÂN ĐỀ Trong những năm cuối thế kỷ XX, sàng lọc trước sinh phát hiện các thai phụ có nguy cơ cao mang thai bị một số dị tật bẩm sinh ở ba tháng giữa của thai kì chủ yếu dựa vào xác định nồng độ của một số dấu ấn sinh hóa trong máu mẹ kết hợp với siêu âm xác định tuổi thai. Đây là loại xét nghiệm ít xâm hại, đơn giản mà lại có khả năng phát hiện được 60-70% thai phụ mang thai bị hội chứng Down, 50-60% thai bị hội chứng Edward và 80-90% thai nhi bị dị tật ống thần kinh. Ở Bắc Mỹ, bộ ba xét nghiệm sàng lọc này (AFP, hCG tự do, uE3) chiếm ưu thế vào những năm 1990, trong khi đó ở châu Au, bộ hai xét nghiệm (AFP, hCG/hCG tự do) lại phổ biến hơn [1]. Ngay nay, trên thế giới, đặc biệt ở các nước phát triển, nhiều phương pháp khác được ứng dụng như combined test, integrated test hay sequence test nhắm mục đích phát hiện thai phụ có nguy cơ cao sớm hoặc tăng tỉ lệ phát hiện và giảm tỉ lệ dương tính giả trong việc phát hiện dị tật [2,6]. Việt nam đang ở giai đoạn bước đầu nghiên cứu và ứng dụng chương trình sàng lọc, nhằm đánh giá hiệu quả của chương trình này. Chính vì vậy, chúng tôi chọn phương thức đơn giản nhưng hiệu quả đó là chọn xét nghiệm triple test (AFP, hCG tự do, uE3) làm xét nghiệm sàng lọc. Sau khi xác định được các giá trị trung vị của các thông số của bộ ba xét nghiệm sàng lọc trong dân số thai phụ bình thường ở 3 tháng giữa của thai kì, chúng tôi áp dụng các giá trị này trong việc tính nguy cơ mang thai bị hội chứng Down, hội chứng Edward, dị tật ống thần kinh cho mọi thai phụ tham gia sàng lọc ở 3 tháng giữa của thai kì và kiểm chứng lại tỉ lệ phát hiện và tỉ lệ dương tính giả của bộ kit sàng lọc. VẬT LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP Vật liệu Xác định nguy cơ cho mỗi thai phụ tham gia sàng lọc trước sinh Mẫu bệnh phẩm: Huyết thanh của tất cả các thai phụ có tuần tuổi thai từ 14- 21 tuần tình nguyện tham gia sàng lọc trước sinh Thuốc thử: T21 kit - Gamma (Bỉ) Phần mềm tính nguy cơ Phần mềm T21 Gamma -Bỉ Phương pháp Phương pháp thu mẫu Lấy khoảng 2ml máu tĩnh mạch của thai phụ. Cho mẫu máu vào tube để tách huyết thanh (thời gian từ khi lấy máu đến khi tách huyết thanh không quá 4 giờ). Lưu mẫu trong tube 1,5ml và trữ ở -30 o C. Nghiên cứu tiền cứu, sau khi xác định nguy cơ cho mỗi thai phụ thì những thai phụ có nguy cơ cao (như tuổi mẹ từ 35 tuổi trở lên, có bệnh sử gia đình về tình trạng chuyển đoạn nhiễm sắc thể, có tiền căn sinh con dị tật bẩm sinh, có những dấu hiệu bất thường được ghi nhận qua siêu âm hay có kết quả xét nghiệm sàng lọc ≥1/350) đều được tư vấn cho thực hiện xét nghiệm chẩn đoán là chọc hút dịch ối dưới sự hướng dẫn của siêu âm. Sau đó, dịch ối được phân tích nhiễm sắc thể đồ qua nuôi cấy tế bào ối hay làm FISH tùy thuộc tuổi thai lớn hay điều kiện của thai phụ. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Sàng lọc bằng bộ ba sinh hóa để phát hiện thai phụ có nguy cơ cao mang dị tật Trong thời gian từ 12/2004-12/2005, Đại học Y dược và Bệnh viện Từ Dũ phối hợp sàng lọc cho 2435 thai phụ ở 3 tháng giữa của thai kỳ. Bảng 1: Phân bố tuổi thai phụ tham gia sàng lọc Ngư ỡng chọn với T21 Tu ổi sàng lọc X Số thai phụ ³1:250 ³1:350 X <35 1707 86 (5%) 114 (6,8%) X ³ 35 728 191 (26%) 245 (33%) T ổng cộng 2435 277 (11,4%) 359 (14,7%) Trong 2435 trường hợp, tuổi thai từ tuần thứ 16 cho đến 18 tuần +6 ngày chiếm 43,4% (1057/2435). 2. Số thai phụ nhớ ngày đầu kỳ kinh cuối là 2050 trường hợp, trong đó sự phù hợp về tuổi thai theo ngày đầu kì kinh cuối và theo siêu âm là 1453 (71%) khi mà chênh lệch tuổi thai <1 tuần, còn nếu chênh lệch tuổi thai giữa siêu âm và cách tính tuổi thai theo ngày đầu kì kinh cuối ³1 tuần được coi là không phù hợp (29%). Cân nặng của thai phụ trải từ 35kg đến 81kg, trong đó số thai phụ có cân nặng từ 40 đến 60 chiếm ưu thế là 85% (2073/2435). Số thai phụ có nguy cơ cao với xét nghiệm sàng lọc (>=1:350) được tư vấn di truyền và tham gia chọc hút dịch ối là 226 trường hợp (63%=216/359). Bảng 2: Tỉ lệ phát hiện hội chứng Down và các bất thường nhiễm sắc thể khác Tỉ lệ phát hiện (%) Bất thư ờng nhiễm sắc thể S NT D Ngưỡ ng nguy cơ T ỉ lệ (+) giả HC Down (n=12) HC Edward (n=7) D ị tật khác (n=3) N= 22 n=1 1 ³ 1:250 11,1 % 8 66,7 % 5 71,4 % 0 13 65 % 8 72,7 % ³1:350 11,3 % 10 83,3 % 5 71,4 % 0 15 75 % 8 72,7 % Bảng 3: Mối liên hệ giữa tuổi mẹ và thai bị dị tật Tu ổi mẹ Dow n (n= 12) Edwar d (n= 7) NT D (n=11) Dị tật khác (n=3 ) Tổn g cộng (n= 33) < 35 tuổi 3 4 10 2 19 ³ 35 tuổi 9 3 1 1 14 Xét nghiệm sàng lọc trước sinh ngày càng được chấp nhận ở nhiều nước trên thế giới nhằm hạn chế tỉ lệ sinh trẻ bị bị tật bẩm sinh như hội chứng Down, Edward và dị tật ống thần kinh. Từ khi sàng lọc chỉ phụ thuộc vào tuổi (những năm 1970), cho đến nay các chương trình sàng lọc ngày càng phong phú với tỉ lệ phát hiện cao mà tỉ lệ dương tính giả lại hạ xuống thấp. Ở các nước phát triển như Mỹ và Anh quốc, các xét nghiệm sàng lọc phối hợp cả 3 tháng đầu và 3 tháng giữa thai kỳ gồm cả siêu âm lẫn xét nghiệm sinh hóa máu mẹ được thực hiện thường qui với qui mô rộng khắp. Còn ở các nước đang phát triển, tùy tình hình thực tại, có nhiều nước đã và đang thực hiện các chương trình sàng lọc có hiệu quả, cũng có nhiều nước chưa thực hiện được. Viêt nam cũng đã bước đầu áp dụng chương trình sàng lọc ở một số trung tâm sản khoa lớn với hy vọng sau thời gian thử nghiệm sẽ là cơ hội cho mọi thai phụ được thực hiện xét nghiệm sàng lọc. Mặc dù xét nghiệm sàng lọc có những hạn chế nhất định như tỉ lệ phát hiện dị tật của từng nhóm xét nghiệm thay đổi tùy theo sự phức tạp và chi phí giá thành của nhóm xét nghiệm đó [3], có một tỉ lệ dương tính giả nhất định, nếu thai phụ có xét nghiệm sàng lọc dương tính thì lo lắng nhưng đứng về mặt xã hội cũng như gia đình thì xét nghiệm sàng lọc mang lại lợi ích lớn lao, vì đó là các xét nghiệm đơn giản dễ thực hiện với một số đông dân số, ít xâm hại tới thai nhi, xét nghiệm sàng lọc phát hiện được các thai phụ có nguy cơ cao do sự thay đổi của các thông số sinh hóa trong máu mẹ và tư vấn cho các thai phụ này thực hiện xét nghiệm chẩn đoán di truyền, như vậy xét nghiệm sàng lọc đã làm giảm số thai phụ cần làm thủ thuật chẩn đoán, làm giảm số thai nhi bị tai biến do làm thủ thuật, đồng thời nhờ xét nghiệm sàng lọc mà tỉ lệ phát hiện thai nhi bị dị tật cao hơn so với chỉ dựa vào tuổi thai phụ [4,5]. Từ 1984-1989, khi chưa thực hiện xét nghiệm sàng lọc rộng rãi, ở các vùng phía Nam, Vương quốc Bỉ, tỉ lệ trẻ bị hội chứng Down lúc sinh là 1/794, nhưng tới những năm 1993-1998, do nhờ có xét nghiệm sàng lọc và chẩn đoán trước sinh mà tỉ lệ trẻ bị hội chứng Down sinh ra là 1/1606. Tỉ lệ giảm đáng kể này là do áp dụng xét nghiệm “triple test” trên một qui mô rộng lớn cho mọi thai phụ và chọn lựa ngưng thai kỳ cho các thai phụ mang thai bị hội chứng Down [24]. Điều đó chứng tỏ xét nghiệm sàng lọc và chẩn đoán một số dị tật bẩm sinh là điều không thể thiếu vì nó mang lại lợi ích cho xã hội, cho chính bản thân gia đình của trẻ bị dị tật, nhằm cải thiện chất lượng dân số đặc biệt ở các nước đông dân. Với sự hợp tác từ 12/2004 cho tới 12/2005 của Đại học Y Dược và Bệnh viện Từ Dũ, 2435 thai phụ đã được tiến hành xét nghiệm sàng lọc bằng bộ ba xét nghiệm sàng lọc ở 3 tháng giữa thai kỳ. Trong đó có 1707 thai phụ < 35 tuổi và 728 thai phụ có độ tuổi ³ 35 tuổi. Tỉ lệ thai phụ ³ 35 tuổi chiếm 30%, trong khi đó tuổi sinh sản trung bình theo nghiên cứu này là 27,96. Tuổi sinh sản này có thể cao hơn so với thực tế vì khi tiến hành tính các giá trị trung vị cho các thông số sinh hóa máu mẹ, chúng tôi mới chỉ tập trung được ở 4 tỉnh thành là TP HCM, Bình Dương, Tiền giang và Khánh hòa chứ chưa mở rộng được ở nhiều tỉnh thành hơn nữa. Trong thực hiện sàng lọc, thời gian lý tưởng nhất là khi thai được từ 16 cho đến 18 tuần tuổi, vì có đủ thời gian cho các thai phụ có nguy cơ cao làm chẩn đoán và xử trí ngưng thai kỳ nếu thai bị dị tật, trong nghiên cứu của chúng tôi, lứa tuổi này chỉ chiếm 43,4%. Để tỉ lệ này ngày càng tăng lên thì phải mở rộng tuyên truyền dưới nhiều hình thức như tờ rơi, tờ lật, áp phích, nói chuyện để thai phụ biết được ích lợi của việc sàng lọc phát hiện thai nhi bị tật. Khi tính nguy cơ mang thai bị dị tật, một yếu tố không thể bỏ qua đó là cân nặng của thai phụ, đặc biệt đối với các nước châu Au, chênh lệch cân nặng của các thai phụ rất lớn, còn đối với thai phụ Việt nam, chúng tôi nhận thấy đa số thai phụ ở 3 tháng giữa của thai kỳ nằm trong khoảng 40 đến 60kg (85%). Trước đây khi siêu âm chưa phát triển, tính [...]... đồng thì công cuộc sàng lọc và chẩn đoán trước sinh sẽ mang lại hiệu quả rất lớn KẾT LUẬN 1 Bộ ba xét nghiệm (triple test) là một công cụ có giá trị trong việc sàng lọc trước sinh, giúp phát hiện những thai phụ có nguy cơ mang thai dị tật (hội chứng Down, hội chứng Edward, và các khuyết tật ống thần kinh) Thời gian thực hiện sàng lọc trước sinh có thể thực hiện ở 3 tháng giữa thai kỳ (từ tuần 15 đến... chẩn đoán, trong đó chỉ có 131 thai phụ có nguy cơ cao về xét nghiệm sinh hóa (36 ,5%), còn lại là thai phụ có nguy cơ về tuổi và một số thai phụ thuộc loại nguy cơ thấp nhưng muốn làm chẩn đoán để kiểm tra Do xét nghiệm sàng lọc đang ở giai đoạn đầu, thai phụ chưa được hiểu biết nhiều và một số lý do khác mà số làm chẩn đoán chỉ đạt 1 /3 Những thai phụ có nguy cơ cao không làm chẩn đoán, trẻ sinh ra... (chênh lệch tuổi thai giữa siêu âm và trí nhơ của thai phụ> 1 tuần), vì vậy để thống nhất trong xét nghiệm sàng lọc, chúng tôi đã siêu âm xác định tuổi thai ngay bước đầu tiên khi thai phụ đến thăm khám và làm xét nghiệm Trong nhóm thai phụ . dược và Bệnh viện Từ Dũ phối hợp sàng lọc cho 2 435 thai phụ ở 3 tháng giữa của thai kỳ. Bảng 1: Phân bố tuổi thai phụ tham gia sàng lọc Ngư ỡng chọn với T21 Tu ổi sàng lọc X Số thai. 5 não úng thủy và 2 hở thành bụng thì xét nghiệm sàng lọc phát hiện được 7 trường hợp ( 63, 6%). Thảo luận và kết luận: Bộ ba xét nghiệm sàng lọc trước sinh ở 3 tháng giữa thai kỳ là một công. SÀNG LỌC VÀ CHẨN ĐOÁN TRƯỚC SINH Ở 3 THÁNG GIỮA THAI KỲ TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Sử dụng các giá trị trung vị của bộ ba xét nghiệm sàng lọc được xác lập từ bộ