HIỆU QUẢ CỦA DINH DƯỠNG TÍCH CỰC TRONG RÒ TIÊU HÓA TÓM TẮT Mục tiêu: Dinh dưỡng qua đường tiêu hóa sớm trong rò tiêu hóa sau phẫu thuật hiện nay vẫn còn được chỉ định một cách dè dặt bởi các nhà chuyên môn ở một số bệnh viện Thay vào đó dinh dưỡng tĩnh mạch thường chiếm ưu thế và người bệnh thường không nhận đủ dinh dưỡng trong một thời gian dài so với nhu cầu dinh dưỡng tăng rất cao. Mục tiêu của nghiên cứu đánh giá vai trị của điều trị dinh dưỡng tích cực trong điều trị rò tiêu hóa tại Khoa Ngọai Tiêu Hóa bệnh viện Chợ Rẫy. Phương pháp nghiên cứu: hồi cứu ngẫu nhiên 10 hồ sơ bệnh án về rò tiêu hóa năm 2007. Kết quả: Có 4/10 bệnh nhân được nuôi dưỡng sớm (trong 24 đến 48 tiếng) qua tiêu hóa và 6/10 bệnh nhân sau 48 giờ đầu sau phẫu thuật. Năng lượng trung bình 1452 kcal ± 236,4 kcal trong đó qua tiêu hóa 518,6 kcal ± 296 kcal và tĩnh mạch 933,3 kcal ± 225,5 kcal; đạm 56,6g ± 9,6g; chỉ số NPC/ N 136,8 ± 21,5. Lượng dịch dò bệnh nhân giảm rõ rệt, albumin máu tăng từ 2,6g/dL ± 0,4g/dL lên 4g/dL ± 0,5g/dL (p< 0,05); 7/10 bệnh nhân lâm sàng cải thiện tốt được xuất viện, trong đó có 4/10 bệnh nhân được dinh dưỡng tiêu hóa sớm. Kết luận: Dinh dưỡng tích cực giúp cải thiện được kết quả lâm sàng cho bệnh nhân rò tiêu hóa và dinh dưỡng sớm qua đường tiêu hóa an tòan cho người bệnh. ABSTRACT EFFECT OF INTENSIVE NUTRITION IN GASTROINTESTINAL FISTULA Luu Ngan Tam * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 3 - 2008: 24 - 28 Aim: Early enteral feeding has been still indicated cautiously by the surgeons in some hospitals in Viet nam. Instead improperly parenteral nutrition has been used widely and the patients could not achieve an adequate nutritional requirement for a long time. The aim of this report is to evaluate role of aggressive nutritional support for patients with gastrointestinal fistula. Method: A randomised retrospective study. Results: 4/10 patients got the within 24- 48 hours postsurgery enteral nutrition and 6/10 patients got enteral feeding after 48 hours postsurgery. Energy 1452 kcal ± 236.4 kcal, by enteral and parenteral nutrition respectively 518,6 kcal ± 296 kcal, 933.3 kcal ± 225.5 kcal; protein 56.6g ± 9.6g; NPC (non protein calorie: N (Nitrogen) 136.8 ± 21.5. As the result, the fistula fluid decreased significantly; albumin in serum increased from 2.6g/dL ± 0.4g/dL to 4g/dL ± 0.5g/dL (p< 0.05) and 7/10 patients had better clinical outcome, among 4/10 with early enteral nutrition. Conclusion: an aggressive nutritional support contributed into the good clinical outcome in gastroinetstinal fistula and early enteral nutrition was safe for the patient. ĐẶT VẤN ĐỀ Suy dinh dưỡng chiếm 55,7% (244/ 438) bệnh nhân phẫu thuật đường tiêu hóa theo báo cáo năm 2006 của bác sĩ Phạm Nguyễn Năn, bệnh viện Cần Thơ (8) , trong đó suy dinh dưỡng nặng rất thường gặp. Suy dinh dưỡng vừa có thể là tình trạng vốn đã có trước đó cộng với mất đạm qua lượng lớn dịch rò tiêu hóa, và nhiễm trùng. Suy dinh dưỡng ảnh hưởng trầm trọng đến kết quả điều trị như tăng nguy cơ nhiễm trùng, tăng biến chứng, tăng chi phí điều trị và tỉ lệ tử vong (Error! Reference source not found.) . Vì vậy khuyến cáo mới nhất năm 2008 của Hiệp Hội Dinh Dưỡng Đức (DGEM- Deutsche Gesellschaft fuer Ernaehrungsmedizin) đối với bệnh nhân bị suy dinh dưỡng, ngọai trừ trường hợp cấp cứu nên được hỗ trợ dinh dưỡng trước mổ trong 10 đến 14 ngày (Mức độ A) (Error! Reference source not found.) . Đối với bệnh nhân rò tiêu hóa sau phẫu thuật, dinh dưỡng qua đường tiêu hóa sớm hiện nay vẫn còn là mối quan ngại của các nhà chuyên môn ở một số bệnh viện nước ta. Thay vào đó dinh dưỡng tĩnh mạch thường chiếm ưu thế và người bệnh không nhận đủ dinh dưỡng trong một thời gian dài so với nhu cầu dinh dưỡng tăng rất cao. Trong khi, dinh dưỡng qua đường tiêu hóa với nhiều ưu điểm như làm tăng sức đề kháng cơ thể thông qua mô lympho tại ruột (GALT- Gut Associated Lympho Tissue), duy trì được tính tòan vẹn của niêm mạc ruột (Error! Reference source not found.) , giúp hạn chế được các biến chứng trong dinh dưỡng tĩnh mạch như nhiễm trùng, tăng đường huyết, tăng triglyceride, gan nhiễm mỡ, bệnh lý đường mật trong trường hợp dinh dưỡng tĩnh mạch kéo dài (Error! Reference source not found.) . Thiết nghĩ việc tổng kết lại 10 trường hợp bệnh nhân được điều trị dinh dưỡng tích cực trong năm 2007, là việc làm cần thiết, có thể giúp cho các nhà chuyên môn có thể có một cái nhìn sơ nét về dinh dưỡng trị liệu cho nhóm bệnh nhân này tại bệnh viện Chợ Rẫy. Tuy nhiên nghiên cứu còn nhiều mặt hạn chế nên để có được phác đồ điều trị cụ thể cần phải có những nghiên cứu sâu hơn, với số mẫu lớn hơn, giúp nâng cao chất lượng điều trị và làm vơi bớt đi những đau khổ cho người bệnh vì biến chứng và tử vong. KẾT QUẢ Đặc điểm ban đầu Lọai bệnh lý Viêm phúc mạc do: - dò tá tràng sau khâu vỡ tá tràng do chấn thương - cắt dạ dày do ung thư 4 bệnh nhân - bục chỗ khâu nối vị tràng và hỗng tràng sau cắt đọan ruột do xoắn hay tắc ruột hay tắc mạch mạc treo: - thủng chỗ khâu hỗng tràng sau phẫu thuật đại tràng 2 Tổng cộng: 10 Bệnh kèm - Hội chứng thận hư, xơ gan 1 Tuổi 34 ± 16 Albumin/ máu (g/dL) 2,6 ± 0,4 BUN (mg/dL) 28,5 ± 26,6 Creatinine (mg/Dl) 1,5 ± 2,4 Số lần mổ trư ớc nhập viện (max 4; min 0) 1,2 ± 1,1 Có jejunostomy nuôi ăn 8/ 10 ca Đọan ruột non còn l ại: >= 1m: 8/10 < 1m 2/10 Dinh dưỡng qua tiêu hóa và tĩnh mạch Thời điểm bắt đầu dinh dưỡng tiêu hóa: 24- 48 giờ sau phẫu thuật: 4/ 10; > 48 giờ: 6 /10, trong đó sau 1 tuần 3/10. Năng lượng (kcal): Năng lượng (qua tiêu hóa và tĩnh mạch) trung bình đạt 1452 kcal ± 236,4 kcal (Min 1183 kcal; Max 1900 kcal). Qua tiêu hóa 518,6 kcal ± 296 kcal và tĩnh mạch 933,3 kcal ± 225,5 kcal. Đạm (gram): Lượng đạm đạt 56,6g ± 9,6g (min 45g; max 73g) Cân bằng các chất - NPC/N- Non protein calorie tính theo kcal chia cho Nitrogen tính theo gram: 136,8±21,5. - Bổ sung multivitamin và vi lượng: Tất cả bệnh nhân đều được bổ sung qua đường tĩnh mạch theo nhu cầu hàng ngày (RDA- Recommendation Daily Allowance). Kết quả điều trị Lượng dịch dò Albumin/ máu Albumin máu tăng từ 2,6g/dL ± 0,4g/dL lên 4g/dL ± 0,5g/dL P<0,05 Kết quả điều trị - Xuất viện: . Đỡ bệnh: 7/10 bệnh nhân - Xin về do nặng hơn: 3/10 BÀN LUẬN Tất cả bệnh nhân đều ở tình trạng rất nặng trước khi nhập viện, nên không thể đánh giá được tình trạng dinh dưỡng như trọng lượng cơ thể, chỉ số nhân trắc… (Error! Reference source not found.) , nhưng đều ở tình trạng “ suy kiệt nặng”, dù đó không phải là một chỉ số có giá trị khoa học trong đánh giá tình trạng dinh dưỡng. Tuy nhiên, nồng độ albumin trong máu < 3,5g/dL trước mổ gặp ở tất cả bệnh nhân. Theo James Gibb và cộng sự, nồng độ albumin trước mổ không chỉ dùng để đánh giá tình trạng dinh dưỡng, độ nặng của bệnh, mà còn là một yếu tố có ý nghĩa trong tiên lượng biến chứng và tử vong sau phẫu thuật, nếu từ 4,6g/dL đến 2,1g/dL thì nguy cơ bệnh tật tăng từ 10% đến 65% và tử vong tăng từ 1% đến 29% sau phẫu thuật (Error! Reference source not found.) . Theo khuyến cáo của hiệp hội dinh dưỡng tiêu hóa và tĩnh mạch của Châu Au – ESPEN năm 2002, nhóm bệnh này đều ở tình trạng tăng chuyển hóa cao hay còn gọi là stress chuyển hóa nặng (Error! Reference source not found.) và cần phải được hỗ trợ dinh dưỡng tích cực giúp làm giảm biến chứng và tử vong (Error! Reference source not found.) . Một chế độ dinh dưỡng trị liệu với năng lượng trung bình 1452 kcal ± 236,4 kcal; đạm 56,6g ± 9,6g; NPC (Non Protein Calorie)/ Nitrogen 136,8 ± 21,5 phù hợp giúp việc sử dụng đạm trong tổng hợp protein tạng cho cơ thể được tốt hơn, trong đó qua ống thông hỗng tràng 8/10 trường hợp và qua đường miệng 2/10 trường hợp, phối hợp với dinh dưỡng tĩnh mạch (518,6 kcal ± 296 kcal qua tiêu hóa và 933,3 kcal ± 225,5 kcal qua tĩnh mạch). Có 4/10 bệnh nhân được nuôi dưỡng tiêu hóa sớm (trong vòng 24 đến 48 giờ đầu sau phẫu thuật), 6/10 bệnh nhân sau 48 giờ đầu, trong đó 3 trường hợp sau 1 tuần: 1 trường hợp bị suy thận cấp; 2 trường hợp không có ống thông hỗng tràng nuôi ăn. Kết quả: albumin trong máu tăng từ 2,6g/dL ± 0,4g/dL lên 4,0g/dL ± 0,5g/dL; diễn tiến lâm sàng bệnh nhân có cải thiện rõ rệt như lượng dịch dò giảm dần trong 7/10 trường hợp trong đó có 4 bệnh nhân được dinh dưỡng tiêu hóa trong vòng 24 đến 48 giờ đầu sau phẫu thuật, được xuất viện. Thật vậy, việc nuôi dưỡng sớm người bệnh bằng đường tiêu hóa mang lại nhiều hiệu quả nhất định như báo cáo của Cornelia S Carr và cộng sự năm 1996 nhóm bệnh nhân được dinh dưỡng trong vòng 8 đến 12 tiếng sau phẫu thuật cắt đọan ống tiêu hóa đạt được cân bằng nitrogen tốt hơn và ngăn ngừa được tính khả thấm của niêm mạc ruột so với nhóm được dinh dưỡng tĩnh mạch (p< 0,005) (Error! Reference source not found.) . Đồng thời theo Stephen I Lewis và cộng sự qua một nghiên cứu Meta-analysis với 837 bệnh nhân từ 11 nghiên cứu có đối chứng lâm sàng ngẫu nhiên, dinh dưỡng qua đường tiêu hóa trong vòng 24 giờ đầu sau phẫu thuật không những làm giảm nguy cơ nhiễm trùng và [...]... hỗng tràng để nuôi dưỡng KẾT LUẬN Dinh dưỡng tích cực với đầy đủ dinh dưỡng, cân bằng các dưỡng chất như đạm, béo, đường và vi chất dinh dưỡng bổ sung qua đường tĩnh mạch mang lại một hiệu quả điều trị đáng kể, trong đó phải kể đến vai trò của dinh dưỡng qua đường tiêu hóa sớm, một xu hướng điều trị hiện nay cho bệnh nhân rò tiêu hóa sau phẫu thuật cắt đọan ống tiêu hóa Song do nghiên cứu còn nhiều... albumin trong máu rất thấp (< 2,5g/dL), trong đó: một trường hợp đã được mổ 4 lần trước khi nhập vào bệnh viện Chợ Rẫy, trường hợp thứ hai có bệnh kèm xơ gan và thận hư ở bệnh nhân hậu sản ngày thứ hai, cả hai trường hợp có đọan ruột non còn lại dưới 1 mét và trường hợp thứ ba ở bệnh nhân cắt ¾ dạ dày do ung thu lại không thể nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa vì không có ống thông hỗng tràng để nuôi dưỡng. .. cắt đọan ống tiêu hóa Song do nghiên cứu còn nhiều hạn chế, rất mong sẽ có nhiều hơn nữa công trình nghiên cứu sâu hơn với mẫu nghiên cứu lớn hơn, để giúp các nhà lâm sàng có được một phác đồ điều trị hiệu quả cho nhóm bệnh nhân này . HIỆU QUẢ CỦA DINH DƯỠNG TÍCH CỰC TRONG RÒ TIÊU HÓA TÓM TẮT Mục tiêu: Dinh dưỡng qua đường tiêu hóa sớm trong rò tiêu hóa sau phẫu thuật hiện nay vẫn còn. viện, trong đó có 4/10 bệnh nhân được dinh dưỡng tiêu hóa sớm. Kết luận: Dinh dưỡng tích cực giúp cải thiện được kết quả lâm sàng cho bệnh nhân rò tiêu hóa và dinh dưỡng sớm qua đường tiêu hóa. vai trị của điều trị dinh dưỡng tích cực trong điều trị rò tiêu hóa tại Khoa Ngọai Tiêu Hóa bệnh viện Chợ Rẫy. Phương pháp nghiên cứu: hồi cứu ngẫu nhiên 10 hồ sơ bệnh án về rò tiêu hóa năm