PHÁC ĐỒ HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ THƯƠNG TỔN TÁ TỤY CHẨN ĐOÁN Chấn thương vùng tá tụy thường được chẩn đoán muộn, khó khăn vì đa số trường hợp nằm trong bệnh cảnh lâm sàng đa chấn thương, nhất là khi có chấn thương sọ não kèm theo; tỷ lệ biến chứng và tử vong vẫn còn cao. Chẩn đoán vỡ tá tràng thường chỉ được xác định khi đã mở bụng (vì viêm phúc mạc, xuất huyết nội…) nhưng cũng có khi bỏ sót thương tổn. Để nâng cao khả năng chẩn đoán trước mổ, nên: Hỏi kỹ cơ chế chấn thương Lực chấn thương tác động trực tiếp vùng thượng vị, dù chỉ có dấu hiệu xây sát da hay tụ máu nhỏ thành bụng vùng này khi thăm khám. Chụp phim bụng không chuẩn bị Hình hơi bất thường cạnh tá tràng và quanh thận phải. Siêu âm bụng Nghi ngờ khi thấy có khối tụ dịch vùng hông phải. Chụp X quang + Chụp lại phim bụng có thuốc cản quang đường uống tan trong nước. + Chụp cắt lớp bụng có cản quang tĩnh mạch và cản quang đường uống tan trong nước có giá trị chẩn đoán cao nếu tình trạng bệnh nhân cho phép. Thám sát ổ bụng + Mở bụng khi các biện pháp trên không chứng minh được thương tổn, lâm sàng không biểu hiện rõ viêm phúc mạc, bệnh nhân vẫn còn đau bụng dai dẳng hay gia tăng kéo dài hơn 6 giờ từ lúc bị tai nạn, đặc biệt khi có chướng bụng, hội chứng nhiễm trùng như sốt cao, tăng bach cầu hay tăng amylase máu. + Hoặc nội soi chẩn đoán khi có đủ phương tiện và kinh nghiệm về phẫu thuật nội soi. Chuyển mổ hở khi phát hiện có bóng khí hoặc tụ dịch vàng lẫn máu tụ vùng tá tràng và tụy, dọc mạc treo ruột sau phúc mạc. Thám sát khung tá tràng và tụy + Thực hiện thủ thuật Kocher hoặc Catell-Braasch để bộc lộ toàn bộ khung tá tràng.Thám sát đầy đủ cả mặt trước và mặt sau tá tràng. Mở hậu cung mạc nối qua mạc nối vị đại tràng để thám sát toàn bộ mặt trước tụy. + Khi nghi ngờ tổn thương quá nhỏ có thể bơm xanh methylen qua ống thông mũi - dạ dày để kiểm tra. + Cần đánh giá thương tổn tá tràng và tụy: tụ máu, rách vỡ, vị trí, mức độ mất tổ chức, thương tổn ống mật chủ, bóng Vater, ống Wirsung. PHÂN ĐỘ VỠ TÁ TRÀNG (theo Hiệp hội chấn thương Hoa kỳ- 1990) Độ Ki ểu Thương Tổn Mô Tả Th ương Tổn Tụ máu Ch ỉ 1 đoạn tá tràng I Rách Chưa thủng th ành tá tràng II Tụ máu Trên 1 đo ạn tá tràng Độ Ki ểu Thương Tổn Mô Tả Th ương Tổn Rách th ủng, v ỡ < 50% chu vi Rách th ủng, vỡ 50- 75% chu vi D2 III 50- 100% chu vi D1, D3, D4 IV Rách th ủng, v ỡ > 75% chu vi D2 Độ Ki ểu Thương Tổn Mô Tả Th ương Tổn Tổn thương bóng Vater/ ống mật chủ Rách Vỡ kh ối tá tụy phức tạp V M ạch máu Mất m ạch máu nuôi tá tràng ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT Dựa vào phân độ trên chúng tôi có một số đề nghị sau: Đối với các thương tổn nhẹ (độ I,II), + Chẩn đoán và phẫu thuật trước 12 giờ: khâu kín thương tổn tá tràng + giảm áp qua ống thông mũi - dạ dày +/- cắt dây chằng treo Treitz. + Sau 12 giờ, cần làm thêm các thủ thuật giảm áp tá tràng qua ống mở thông dạ dày. Thương tổn độ III + Nối tá-hỗng tràng kiểu Roux-en-Y. + Hoặc khâu tá tràng + loại trừ môn vị + nối vị tràng Thương tổn độ IV + Khâu tá tràng, khâu ống mật chủ với dẫn lưu T đặt qua nhú Vater hoặc nối mật - ruột. Nếu không thể sửa chữa được thương tổn ở đường mật, có thể cột thắt lại và nối mật ruột trong lần mổ sau. + Nối tá hỗng tràng kiểu Roux en Y nếu mất nhiều tổ chức tá tràng +/-dẫn lưu đường mật. Thương tổn độ V: + Vỡ nát khung tá tràng: cắt lọc tá tràng bảo tồn đầu tụy + nối đầu tụy với quai hỗng tràng kiểu Roux–en-Y. + Vỡ tá tràng + vỡ móc tụy không tổn thương ống mật tụy: nối tá hỗng tràng kiểu Roux -en-Y + khâu tụy. + Vỡ tá tràng đầu tụy phức tạp có tổn thương ống mật tụy: cắt khối tá tụy MỘT SỐ VẤN ĐỀ LƯU Ý + Không dẫn lưu trực tiếp qua đường khâu thương tổn tá tràng. + Không khâu tổn thương tá tràng và nối vị tràng kiểu quai đơn thuần, đặc biệt là nối trước mạc treo đại tràng ngang gây ứ đọng dịch nhiều ở khung tá tràng. + Nếu nối vị tràng thì phải loại trừ môn vị. + Trong trường hợp loại trừ môn vị, nên nối vị tràng kiểu Roux-en-Y. + Khi không đủ khả năng và điều kiện để xử trí thương tổn tá tràng, nên xử trí tạm thời như cầm máu, khâu tạm chỗ vỡ tá tràng và chuyển tuyến trên ngay với mô tả chi tiết đầy đủ. + Đặt ống hút giảm áp từ hỗng tràng ngược lên khung tá tràng thường khó khăn do chỗ gập góc Treitz và hiệu quả hút thường không cao. + Đặt ống nuôi ăn hỗng tràng là cần thiết trong những trường hợp nặng, phức tạp, mổ lại từ lần thứ 2. . PHÁC ĐỒ HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ THƯƠNG TỔN TÁ TỤY CHẨN ĐOÁN Chấn thương vùng tá tụy thường được chẩn đoán muộn, khó khăn vì đa số trường. tràng + vỡ móc tụy không tổn thương ống mật tụy: nối tá hỗng tràng kiểu Roux -en-Y + khâu tụy. + Vỡ tá tràng đầu tụy phức tạp có tổn thương ống mật tụy: cắt khối tá tụy . chức tá tràng +/ -dẫn lưu đường mật. Thương tổn độ V: + Vỡ nát khung tá tràng: cắt lọc tá tràng bảo tồn đầu tụy + nối đầu tụy với quai hỗng tràng kiểu Roux–en-Y. + Vỡ tá tràng + vỡ móc tụy