VIÊM TỤY HOẠI TỬ Viêm tụy hoại tử là thể bệnh nặng nhất trong viêm tụy cấp. Bệnh chiếm 3% đến 5% các trường hợp viêm tụy cấp. Khởi đầu viêm tụy cấp có thể nhẹ nhưng trong thể hoại tử thì hiện tượng viêm tiến triển rất nhanh chuyển sang hiện tượng hoại tử chủ mô tụy và mô chung quanh. Hoại tử, thối rữa và bội nhiễm xảy ra không những trong mô tụy mà lan ra cả mô sau phúc mạc, mô mỡ ở mạc treo đại tràng, mô cạnh rãnh đại tràng và khoảng sau đại tràng. Mặc dù bệnh ít gặp nhưng tỉ lệ tử vong và biến chứng rất cao. Tỉ lệ tử vong thay đổi từ 15% đến 40% và biến chứng khoảng 80%. ĐỊNH BỆNH Định bệnh dựa vào bệnh cảnh lâm sàng. Lúc đầu bệnh phát khởi nặng và đáp ứng ít với điều trị. Ranson là người nghĩ ra bảng phân biệt thể viêm tụy phù nề và viêm tụy hoại tử nặng hơn. Bảng này gồm 11 thông số lâm sàng và cận lâm sàng ghi nhận trong 48 giờ đầu tiên từ lúc khởi bệnh. Về sau, các phân loại khác được các tác giả đề cập đến. Gần đây, có bảng APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) được quảng bá rộng rãi. Các thông số khoa học hầu như chỉ dùng trong các viện nghiên cứu. Thực tế nhất và hữu hiệu nhất để định bệnh viêm tụy hoại tử là CT Scan ổ bụng có cản quang. CT Scan ổ bụng được chỉ định khi sau 3-4 ngày điều trị nhưng diễn tiến trên lâm sàng xấu hơn. ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA Bước đầu thầy thuốc cần nhận ra thể viêm tụy hoại tử. Tiêu chuẩn Ranson và APACH II giúp nhiều cho việc quyết định điều trị. Đầu tiên cần giữ bệnh nhân tại khoa ICU và hồi sức truyền dịch tích cực. Trước thập niên 1990, các điều trị hổ trợ đều không cho hiệu quả kể cả việc dùng kháng sinh, dùng các chất kháng tiết tụy hoặc kháng viêm Tuy nhiên gần đây, ít nhất có 4 báo cáo cho thấy kháng sinh thâm nhập tốt vào mô tụy như Imipenem làm giảm rõ tỉ lệ bội nhiễm. Nhiều trung tâm dùng Imipenem liều cao từ 10 đến 15 ngày trong viêm tụy hoại tử. Điều thứ hai cần lưu ý là vấn đề dinh dưỡng. Mới đầu, nên nuôi ăn ngả tĩnh mạch sau đó chuyển qua nuôi ăn ngả ruột càng sớm càng tốt. Nuôi ăn ngả ruột an toàn, rẻ tiền và có thể giúp giữ vững niêm mạc ruột có tác dụng như rào cản vi khuẩn không cho xâm nhập vào máu. Nhờ thế giảm tỉ lệ bội nhiễm mô tụy. CT Scan ổ bụng giúp thầy thuốc chọn phương pháp điều trị. Mức độ không bắt cản quang và dịch tụ quanh tuyến tụy cho biết mức lan rộng của hiện tượng hoại tử. Độ lan rộng càng nhiều thì tử vong càng cao. Nếu tình trạng hoại tử lan tới mô sau phúc mạc, mô cạnh rãnh đại tràng và mô quanh tụy thì tử vong sẽ tăng gấp đôi. Ở một số trường hợp nếu thấy hơi quanh tụy chứng tỏ có viêm tụy hoại tử và bội nhiễm do vi khuẩn sinh hơi. Tốt nhất, qua hướng dẫn của CT chúng ta dùng kim nhỏ xuyên hút mô tụy hoặc quanh tụy hoại tử thử vi khuẩn học xem có nhiễm trùng hay không. Nhiễm trùng xảy ra khoảng 30% các trường hợp viêm tụy hoại tử. Vi khuẩn đa số là vi khuẩn đường ruột Gram âm thâm nhập xuyên qua niêm mạc ruột. Gần đây, có sự xuất hiện vi khuẩn Gram dương do việc dùng kháng sinh phòng ngừa trong viêm tụy hoại tử. Sarr và cộng sự (2002) qua một nghiên cứu với 55 bệnh nhân cho thấy: - 20% là cocci Gram dương (11 bệnh nhân), - 36% là trực trùng Gram âm (20 bệnh nhân), - 36% là nhiễm trùng hổn hợp (20 bệnh nhân) gồm vi khuẩn kỵ khí và vi nấm, - 7% là nhiễm vi nấm đơn thuần (4 bệnh nhân). Nguy cơ bội nhiễm tăng theo độ rộng của hiện tượng hoại tử và thời gian khởi bệnh. Mặc dù có nhiều tiến bộ trong điều trị nhưng tử vong của viêm tụy hoại tử vẫn cao hơn viêm tụy phù nề. 80% tử vong là do bội nhiễm. Vì thế nhiễm trùng là chỉ định mổ tuyệt đối trong viêm tụy hoại tử. Việc xử lý mô hoại tử chưa nhiễm trùng còn gây nhiều tranh cãi. Viêm tụy cấp không đáp ứng điều trị nội tích cực là chỉ định mổ tương đối. Hầu hết các phẫu thuật viên đều khuyến cáo nên điều trị tích cực các biểu hiện toàn thân của bệnh với truyền dịch tối đa, giúp thở, lọc máu, hỗ trợ dinh dưỡng và đặc biệt là dùng kháng sinh phổ rộng để ngừa bội nhiễm. Hiệu quả điều trị được theo dõi qua việc giảm điểm APACHE II (đánh giá hàng ngày). Ngay cả khi bệnh nhân bị suy đa tạng nhưng mô hoại tử không nhiễm trùng chúng ta vẫn nên điều trị nội khoa từ 3 đến 6 tuần nhằm hồi sức và chờ cho ranh giới mô hoại tử hiện rõ trước khi phẫu thuật. VAI TRÒ CỦA NỘI SOI VÀ LẤY SỎI MẬT (ERCP) Trong viêm tụy cấp thể nhẹ chúng ta có thể dùng thủ thuật nội soi làm sạch sỏi nhằm tránh tái phát. Tuy nhiên mức độ ích lợi do nội soi sớm không cao vì các thể viêm tụy này có thể tự khỏi sau vài ngày. Ngược lại, vai trò của nội soi sớm lấy sỏi như là điều trị đầu tiên trong viêm tụy nặng do sỏi mật còn nhiều bàn cãi vì các nghiên cứu thực nghiệm có nhóm đối chứng (Randomized Controlled Trial, RCT) cho kết quả trái ngược nhau. Một nghiên cứu cho thấy lấy sỏi mật sớm làm hạ tỉ lệ tử vong và biến chứng. Nghiên cứu thứ hai cho thấy hạ tỉ lệ biến chứng nhiễm trùng. Nghiên cứu thứ ba thấy lấy sỏi sớm là nặng bệnh thêm do nhiều biến chứng xảy ra. Hiện tại đối với viêm tụy nặng do sỏi mật, hầu hết các chuyên gia nội soi chuộng làm ERCP lấy sỏi sớm (trong vòng 48 giờ sau khi khởi bệnh). Tuy nhiên chúng ta cần nhiều nghiên cứu khác nữa để có câu trả lời dứt khóat. ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT Cắt lọc mô hoại tử cẩn thận là nguyên tắc căn bản của mổ viêm tụy hoại tử để ngăn chận tiến trình của hiện tượng hoại tử. Lấy bỏ mô hoại tử còn lấy bỏ chất độc do vi khuẩn tiết ra dễ gây suy đa tạng. Nhiều phẫu thuật viên thực hiện cắt bỏ mô hoại tử rộng, càng hoàn toàn càng tốt kèm theo dẫn lưu hữu hiệu. Mặc dù thời điểm cắt lọc mô hoại tử chưa nhiễm trùng còn gây bàn cãi nhưng tất cả đều đồng ý nên mổ cắt lọc mô hoại tử ngay khi chứng minh là có nhiễm trùng. Cắt lọc mô hoại tử (necrosectomy) Mục tiêu là lấy hết mô hoại tử và mô nhiễm trùng rồi dẫn lưu cho dịch tiết thóat ra ngoài. CT Scan trước mổ gần nhất hướng dẫn cho phẫu thuật viên phân biệt vùng hoại tử. Nhìn (Inspection) Sarr và cộng sự chuộng đường mổ giữa. Khi vào ổ bụng cần thám sát trọn vẹn và có hệ thống bằng tay và bằng mắt vùng tụy và mô chung quanh. Thám sát vùng sau phúc mạc và quanh tụy theo ngả dây chằng dạ dày-đại tràng. Bóc tách bằng tay và bằng dụng cụ tù (blunt dissection) là cách tốt nhất. Dùng ngón tay bóc tách vùng hoại tử nằm trong hậu cung mạc nối. Nếu có ổ hoại tử thì bóc ra đi theo ranh giới giữa dạ dày và đại tràng. Theo cách này chúng ta có thể thám sát và quan sát toàn tụy trừ móc tụy. Nếu không thấy hết có thể bóc tách thêm phần phải mạc treo đại tràng hoặc làm thủ thuật Kocher bóc tách tá tràng đoạn D2-D3. Sau đó đánh giá mức độ hoại tử của mô ngoài tụy như mô ở rãnh cạnh đại tràng, mạc treo đại tràng, vùng quanh bó mạch tràng trên ở gốc mạc treo ruột non cũng như vùng dưới hoành. Sờ thấy vùng cứng sau phúc mạc là có hoại tử mỡ vì thế cần phá bỏ phúc mạc che phủ bên trên để quan sát rõ. Cắt lọc (Debridement) Không có một kỹ thuật cắt lọc chuẩn. Bóc bằng tay là kỹ thuật tốt nhất để lấy mô hoại tử. Trong đa số các trường chỉ cần bóc mô nát mủn và lấy ra hết. Đặc biệt phải chú ý lớp mô còn dính với mô tụy bình thường. Cố lấy mô này thể gây chảy máu rất khó kiểm sóat và dễ chảy máu sau mổ. Tốt nhất nên để lại không cắt bỏ. Ngoại trừ trường hợp trên trong khi cắt lọc phẫu thuật viên phải lấy hết mô hoại tử nhưng không được gây tổn thương mạch máu lớn chung quanh nhất là của ruột non và của đại tràng. Sau khi cắt lọc vùng hoại tử chúng ta tưới rửa để loại bỏ thêm mô hoại tử, mô viêm và vi khuẩn. Dẫn lưu Vấn đề dẫn lưu mô quanh tụy còn gây nhiều bàn cãi. Tấn gạc rồi thay gạc thường xuyên, dẫn lưu rộng và kín vùng quanh tụy, tưới rửa mô quanh tụy liên tục sau mổ hoặc mổ lại cắt lọc tiếp có kế hoạch và khâu thành bụng trì hõan có dẫn lưu là các phương pháp được đề xuất trong điều trị viêm tụy hoại tử. Chèn gạc rồi thay gạc thường xuyên Sau khi cắt lọc mô hoại tử, chúng ta chèn mạc nối lớn giữa tụy và đại tràng để tránh rò ruột và cô lập vùng tụy với xoang phúc mạc. Vết mổ bụng được để hở hoàn toàn. Gạc ướt được chèn vào vùng cắt lọc. Hàng ngày thay gạc, lúc đầu trong phòng mổ sau đó tại giường khi có mô hạt mọc. Trong lúc thay gạc cần rút gạc nhẹ nhàng, tưới rửa vùng cắt lọc rồi thay thế bằng gạc ướt mới. Gạc được thay cho đến khi hết nhiễm trùng và mô hạt lấp đầy vùng được cắt lọc. Lúc này bỏ gạc và ổ bụng được để lành sẹo thì hai. Dẫn lưu rộng và kín vùng quanh tụy Sau khi cắt lọc mô hoại tử rồi chúng ta đặt Penrose lớn có gạc bên trong kèm với sump drain các cực biên rộng của vùng hoại tử. Dẫn lưu được trổ ra vị trí riêng và khâu đính vào da. Ngày 6 đến ngày 10 sau mổ, Penrose được rút bỏ dần: mỗi ngày rút một Penrose, trong vài ngày để ổ hoại tử xẹp xuống. Sump drain được rút sau cùng khi lượng dịch tiết còn không đáng kể. Nếu có rò tụy thì đường hầm dẫn lưu được giữ cho tốt và sump drain được rút dần cho mô hạt mọc theo sau lắp đường rò. Tưới rửa mô quanh tụy liên tục sau mổ Sau khi cắt lọc mô hoại tử rồi chúng ta tưới rửa vùng này 6 đến 12 lít saline thường. Đặt một ống to hoặc ống 2 nòng trong hậu cung mạc nối để tưới rửa tiếp sau mổ. Bên trái, ống dẫn lưu được đặt sau đại tràng, dưới lách và trước thận. Bên phải, ống dẫn lưu được đặt dưới gan phải. Ở bệnh nhân có hoại tử ngoài tụy lan rộng chúng ta có thể phải đặt thêm các ống dẫn lưu khác nữa để thóat hết mô và dịch hoại tử. Sau các thủ thuật này, các dây chằng dạ dày-đại tràng và tá tràng-thận được khâu lại để tạo nên khoảng kín. Khoảng này được tưới rửa liên tục hàng ngày với vận tốc 2 lít/giờ tại khoa ICU với dịch thẩm phân phúc mạc ưu trương và không có ion K + . Khi có dịch báng, chúng ta có thể tưới rửa cùng lúc hậu cung mạc nối như trên kèm với tưới rửa xoang phúc mạc ngắn hạn. Khi bệnh nhân hết dấu nhiễm trùng, nhiễm độc trên lâm sàng chúng ta bắt đầu giảm lượng dịch tưới rửa. Các ống dẫn lưu được rút khi không còn mô hoại tử ra theo dịch dẫn lưu và không có rò tụy. Mổ cắt lọc lại có kế hoạch và để vết thương lành sẹo thì hai Sau khi cắt lọc mô hoại tử lần đầu, nếu không rõ hiện tượng hoại tử còn tiếp diễn không hoặc mô hoại tử còn dính vào mô tụy bình thường thì 2 ngày sau nên mổ lại để thám sát và cắt mô hoại tử tiếp. Vùng có mô hoại tử được chèn với gạc ướt. Cần che chở các mạch máu lớn không để trần trụi. Nếu mô sau phúc mạc đặc sệt và có mủ thì nên dùng gạc có tẩm kháng sinh. Nên dùng sump drain có hút để thóat dịch tiết. Nếu có phương tiện thì đóng bụng với zipper. 48 giờ sau chúng ta mổ lại như lần mổ cắt mô hoại tử đầu tiên. Zipper được mở ra và ổ bụng được thám sát lại một cách có hệ thống. Nếu cần sẽ cắt mô hoại tử tiếp. Tiến trình được lập lại mỗi 2 ngày cho đến khi không còn mủ và mô hoại tử. Theo kinh nghiệm của Sarr (2002) thì chỉ cần 2 lần mổ lại là đủ. Một khi thấy không cần mổ lại nữa thì đặt dẫn lưu cạnh tụy với ống mềm có hút. Ít nhất là 1 ống cho 1 vùng hoại tử và đóng bụng hẳn. Các ống dẫn lưu sẽ được rút bỏ khi dịch ra rất ít. So sánh các kỹ thuật Hiện không có nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng nào so sánh hiệu quả của các phương pháp vừa nêu. Mỗi phương pháp đều có ưu và khuyết điểm riêng. Tấn gạc hở thay mỗi ngày thì mau hết nhiễm nhưng dễ gây tổn thương đại tràng, mạch máu lớn và tụy. Vết thương mở sẽ mất dịch nhiều, mất đạm và gây rối loạn điện giải, dễ gây hở thành bụng và nếu thóat vị thành bụng (sổ bụng) rất khó điều trị. Ngược lại, các kỹ thuật kín dễ gây áp xe tồn lưu trong bụng có thể do cắt không hết mô hoại tử hoặc không dẫn lưu hết mô và dịch hoại tử. Hậu phẫu, bệnh nhân phải nằm ICU kéo dài đòi hỏi sự chăm sóc rất tốn kém. Mổ đi mổ lại theo kế hoạch gây stress cho bệnh nhân. Mặc dù, Sarr và cộng sự chuộng phương pháp này nhưng kinh nghiệm của các tác giả cho thấy mọi kỹ thuật đều cho kết quả tương đương nếu chúng ta lấy hết mô hoại tử và dịch ứ đọng, chúng ta mổ lại ngay khi thấy hiện tượng nhiễm trùng vẫn tiếp diễn. BIẾN CHỨNG HẬU PHẪU Áp xe tồn lưu trong ổ bụng Biến chứng này sẽ kéo dài ngày nằm viện và làm tăng tỉ lệ biến chứng cũng [...]... nhân này đều có điểm APACHE II cao khi nhập viện lần đầu vì viêm tụy hoại tử 23% không thể đi làm lại vì các biến chứng của viêm tụy hoại tử Điểm APACHE II của họ cũng cao Tuy nhiên, nói chung, qua cơn viêm tụy hoại tử rồi, bệnh nhân vẫn có cơ may sinh sống bình thường KẾT LUẬN Viêm tụy hoại tử là thể bệnh rất nặng có thể gây tử vong của viêm tụy cấp Định bệnh chủ yếu là dựa vào lâm sàng mặc dù CT Scan... nữa nên chỉ làm giảm chứ không giúp tránh được biến chứng này Rò tụy và rò tiêu hóa Hai biến chứng này thường gặp khi điều trị viêm tụy hoại tử Rò tụy có xuất độ là 25% các trường hợp và do mô hoại tử làm đứt ống tụy khiến dịch tụy đổ vào vùng mô hoại tử Dịch có men tụy và dịch do mô viêm sẽ bóc tách, hủy hoại vùng sau phúc mạc quanh tụy và mô mạc treo đại tràng ngang Ngoài ra, dịch có thể gây tổn... thành bụng kèm với rò tiêu hóa hay rò tụy khiến vá thành bụng rất khó và thường phải dùng mảnh ghép nhân tạo (mesh) HẬU CHỨNG CỦA VIÊM TỤY HOẠI TỬ Vì viêm tụy hoại tử là bệnh rất nặng nên mục tiêu là cứu sống bệnh nhân, chỉ gần gần các tác giả mới nghiên cứu về kết quả lâu dài của bệnh lý này Suy tụy Suy tụy liên quan với mức độ lan rộng của hiện tượng hoại tử Suy tụy nội tiết xảy ra trước tiên và chiếm... chứng này có thể gây tử vong Rò đại tràng và chảy máu trong ổ bụng là hai biến chứng nặng nhất Biến chứng xa gồm có thóat vị thành bụng (sổ bụng) và suy tụy Ở bệnh nhân không uống rượu bệnh ít khi tái phát Dù viêm tụy hoại tử rất nặng nhưng khi qua khỏi rồi bệnh nhân có thể lại cuộc sống bình thường ngày trước ĐIỂM CẦN LƯU Ý - Viêm tụy hoại tử chiếm từ 3 đến 5% các trường hợp viêm tụy cấp - Điều trị... hồi tràng ra da (ileostomy) trong lần cắt lọc mô hoại tử đầu tiên Quan điểm này chưa được chấp nhận rộng rãi Chảy máu Biến chứng chảy máu trong ổ bụng thấy trong 20% các trường hợp viêm tụy hoại tử Cơ chế sinh bệnh tương tự trong rò tiêu hóa và rò tụy, hiện tượng hoại tử lan rộng gây tổn thương mạch máu Nguyên nhân khác là quá thô bạo khi cắt mô hoại tử hoặc ống dẫn lưu chèn ép Chảy máu từ tĩnh mạch... bệnh và nên dùng Imipenem để phòng ngừa nhiễm trùng mô tụy hoại tử Phẫu thuật có chỉ định ở các đối tượng có hoại tử nhiễm trùng Một chỉ định tương đối là khi hoại tử không nhiễm nhưng bệnh nhân không đáp ứng với điều trị nội khoa Trước khi phẫu thuật nên chờ 4 đến 6 tuần cho ranh giới mô hoại tử rõ ràng hơn Nội dung kỹ thuật mổ gồm cắt lọc mô hoại tử tỉ mỉ, cẩn thận và dẫn lưu hiệu quả Có nhiều kiểu... điều trị viêm tụy hoại tử thành công 13 đến 50% bệnh nhân sẽ bị đái tháo đường trong khi 26 đến 60% sẽ có bất thường về đường huyết Suy tụy nội tiết hay thấy ở bệnh nhân bị viêm tụy do uống rượu vì mô tụy đã bị tổn thương từ trước do bệnh nhân uống rượu lâu ngày 38 đến 46% bệnh nhân sẽ bị suy tụy ngoại tiết Tiêu chảy thấy trong 16 đến 20% các trường hợp Loại hậu chứng này cũng hay thấy ở viêm tụy do... dinh dưỡng (chủ yếu là nuôi ăn qua ruột) - 30% bệnh nhân có ổ hoại tử nhiễm trùng phải phẫu thuật - Nội dung phẫu thuật gồm cắt lọc mô hoại tử và dẫn lưu tốt mô quanh tụy Tỉ lệ tử vong là 20% - Biến chứng sau cắt lọc mô hoại tử là chảy máu, rò tụy, rò tiêu hóa (tá tràng, ruột non và đại tràng) - Về lâu dài có 30 đến 50% bệnh nhân bị suy tụy nội tiết hoặc ngoại tiết PHỤ LỤC ... từ 25 đến 40% Nguyên nhân thường nhất là lần đầu cắt lọc mô hoại tử chưa hết Điều này thấy rõ trong phương pháp tấn gạc và thay gạc thường Mỗi lần thay gạc là mỗi lần phát hiện vùng hoại tử mới Cần lưu ý là lần mổ đầu tiên phẫu thuật viên thường không đánh giá chính xác mức độ hoại tử Phương pháp mổ lại nhiều lần để cắt lọc cho hết mô hoại tử có giảm tỉ lệ áp xe tồn lưu nhưng vì tùy thuộc kinh nghiệm... trong khi cắt lọc mô hoại tử hoặc đặt ống dẫn lưu không đúng nguyên tắc làm thủng tạng rỗng gây rò ruột Rò tụy ra da có thể điều trị bảo tồn vì 2/3 các trường hợp có thể tự lành Chỉ mổ khi rò kéo dài hơn 3 đến 6 tháng, tạo nang giả tụy có triệu chứng, teo hẹp phần gần ống tụy chính mà nội soi điều trị không thể giải quyết được, hoặc có rò từ một vùng tụy qua ruột 1/3 các trường hợp rò tụy như trên cần . VIÊM TỤY HOẠI TỬ Viêm tụy hoại tử là thể bệnh nặng nhất trong viêm tụy cấp. Bệnh chiếm 3% đến 5% các trường hợp viêm tụy cấp. Khởi đầu viêm tụy cấp có thể nhẹ nhưng trong thể hoại tử. viện lần đầu vì viêm tụy hoại tử. 23% không thể đi làm lại vì các biến chứng của viêm tụy hoại tử. Điểm APACHE II của họ cũng cao. Tuy nhiên, nói chung, qua cơn viêm tụy hoại tử rồi, bệnh nhân. Rò tụy và rò tiêu hóa Hai biến chứng này thường gặp khi điều trị viêm tụy hoại tử. Rò tụy có xuất độ là 25% các trường hợp và do mô hoại tử làm đứt ống tụy khiến dịch tụy đổ vào vùng mô hoại