GÂY MÊ HỒI SỨC TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI CẤP CỨU CÓ BƠM HƠI VÀO Ổ BỤNG TÓM TẮT Mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm gây mê hồi sức trong phẫu thuật nội soi cấp cứu có bơm thán khí vào ổ bụng. Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu, mô tả, cắt ngang. Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân được gây mê phẫu thuật cấp cứu có bơm thán khí vào ổ bụng tại bệnh viện Bình Dân, Tp. Hồ Chí Minh từ tháng 4/2004 đến tháng 11/2005. Kết quả: Trong 306 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có 30,70% nam, 69,30% nữ, tuổi trung bình 38,94  15,68. Bệnh nhân phẫu thuật cắt ruột thừa qua nội soi chiếm tỉ lệ 66,99%, có 85,62% bệnh nhân sốt. Thời gian mổ trung bình 68,71  32,23 phút, 4,90% phải chuyển sang mổ mở, thời gian điều trị trung bình 4,61  2,19 ngày. HA, PetCO 2 tăng lên sau bơm hơi nhưng trong giới hạn bình thường, M, SpO 2 , ECG thay đổi không có ý nghĩa thống kê so với trước bơm hơi. Kết luận: Phẫu thuật nội soi cấp cứu có bơm thán khí vào ổ bụng là một phuẫt thuật phức tạp, gây nhiều khó khăn cho gây mê cũng như phẫu thuật. ABSTRACT Objectives: to study anesthesia on emergency laparoscopy with carbon dioxide intraperitoneal. Study design: Prospective, description, crossection study. Patient and methods: 306 ASA class I, II patients who underwent emergency laparoscopy with carbon dioxide intraperitoneal from 2004 April to 2005 November at Binh Dan hospital were propective studies. Results: 306 patients on emergency laparoscopy: 30,70% males, 69,30% females, the average age was 38,94  15,68, 66,99% laparoscopic appendectomy, 85,62% fever. The average duration was 68,71  32,23 minutes, 4,9% conversion to open operating. Mean arterial pressure (MAP), PetCO 2 were significant increase after insufflation of carbon dioxide, there were no significant changes in heart rate, SpO 2 , ECG throughout the study. Conclusions: Emergency laparo scopy with carbon dioxide intraperitoneal makes a lot of difficulties for anesthesia and surgery. ĐẶT VẤN ĐỀ Phát triển phẫu thuật nội soi ổ bụng là một xu thế của y học, tuy nhiên đây là một phẫu thuật lớn có thể gây nhiều thay đổi về hô hấp và tuần hoàn cho bệnh nhân, nhất là phẫu thuật nội soi có bơm thán khí vào ổ bụng. Những thay đổi này rất phức tạp, phần lớn là do tác động của tư thế bệnh nhân trên bàn mổ, do áp lực ổ bụng tăng và do sự khuếch tán của thán khí vào máu (Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) . Sự thay đổi về hô hấp và tuần hoàn càng nghiêm trọng hơn khi thể tích tuần hoàn chưa được hồi phục đầy đủ trước mổ, tình trạng viêm nhiễm cấp chưa được giải quyết, các bệnh lý kèm theo chưa được phát hiện hoặc chưa điều trị triệt để. Vì vậy, đã có lúc phẫu thuật nội soi không được dùng trong mổ cấp cứu (Error! Reference source not found.) . Vào những năm cuối thập niên 1980, những trường hợp phẫu thuật nội soi cấp cứu đầu tiên được thực hiện, đã cho thấy phẫu thuật nội soi giảm biến chứng, ít đau sau phẫu thuật, thời gian điều trị sau mổ ngắn, giá thành rẻ hơn so với mổ mở (Error! Reference source not found.) . Những năm gần đây, ngoài phẫu thuật cắt túi mật, phẫu thuật nội soi cấp cứu cũng được thực hiện ở hầu hết các phẫu thuật khác như: cắt ruột thừa, vá lỗ thủng đường tiêu hóa, phục hồi thành bẹn, cắt bỏ u nang buồng trứng, thai ngoài tử cung, cắt thận… (Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) . Từ năm 2003, Bệnh Viện Bình Dân bắt đầu triển khai phẫu thuật nội soi cấp cứu rộng rãi. Số lượng bệnh nhân ngày càng nhiều, mỗi năm lên đến hàng trăm trường hợp (Error! Reference source not found.) . Trong nước cũng như trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về phẫu thuật nội soi cấp cứu có bơm hơi vào ổ bụng, về những biến chứng của loại phẫu thuật này (Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) . Tuy nhiên, về gây mê hồi sức trong phẫu thuật nội soi cấp cứu còn ít được nghiên cứu. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Đặc điểm Gây mê hồi sức trong phẫu thuật nội soi cấp cứu có bơm hơi vào ổ bụng” với mục tiêu: - Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân trong phẫu thuật nội soi cấp cứu có bơm hơi vào ổ bụng. - Đánh giá sự biến đổi một số chỉ số về hô hấp, tuần hoàn trong phẫu thuật nội soi cấp cứu có bơm hơi vào ổ bụng. - Đề xuất phương pháp gây mê hồi sức tối ưu trong phẫu thuật nội soi cấp cứu có bơm hơi vào ổ bụng. PHƯƠNG PHÁP - ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiền cứu, mô tả, cắt ngang. Đối tượng, địa điểm Bệnh nhân nhập vào BV. Bình Dân, TP. Hồ Chí Minh từ tháng 4 năm 2004 đến tháng 11 năm 2005 được gây mê - phẫu thuật nội soi cấp cứu có bơm hơi vào ổ bụng. Tiêu chuẩn chọn bệnh - Tuổi > 16. - ASA I, II. - Đối với trường hợp viêm túi mật cấp do sỏi: bệnh nhân được phẫu thuật cấp cứu khi điều trị nội khoa thất bại. - Bệnh nhân viêm ruột thừa cấp. - Các bệnh lý khác như: u nang buồng trứng xoắn, áp xe tai vòi, thai ngoài tử cung, vở bàng quang trong phúc mạc. Tiêu chuẩn loại - Bệnh nhân có chống chỉ định của phẫu thuật nội soi như: suy tim, suy vành, tăng áp lực nội sọ - Đối với trường hợp viêm túi mật cấp do sỏi: + Sỏi túi mật kèm sỏi ống mật chủ. + Sốc nhiễm khuẩn đường mật. Cỡ mẫu và phương pháp lấy mẫu Nghiên cứu sử dụng phương pháp lấy mẫu liên tiếp. Dựa vào công thức chọn kích thước mẫu cho một nghiên cứu cắt ngang: Để xác định được tỷ lệ tai biến về tim mạch, hô hấp trong phẫu thuật nội soi cấp cứu khoảng 15%, với độ tin cậy 95% và độ chính xác mong muốn 5% thì cỡ mẫu tối thiểu như sau: n tối thiểu là 196 trường hợp. Vật liệu nghiên cứu + Máy móc, dụng cụ để gây mê tại phòng mổ cấp cứu. + Thuốc tiền mê, thuốc gây mê. + Máy theo dõi: sinh hiệu, SpO 2 , PetCO 2 . + Thuốc dùng cấp cứu - hồi sức: Epinephrine, Atropine sulfate, Lidocaine; dịch truyền Gelatin, Lactated Ringer’s, Glucose 5%. Phương pháp nghiên cứu Khám lâm sàng và cận lâm sàng để đánh giá nguy cơ phẫu thuật theo ASA. Kỹ thuật gây mê hồi sức Bệnh nhân được hồi sức nội khoa trước, tất cả các bệnh nhân đều được dùng 500 -1000ml dung dịch Lactated Ringers hoặc dung dịch Natri Clorua 0,9% trước khi mổ. Nhận bệnh vào phòng mổ, gắn các phương tiện kiểm báo: + ECG 3 điện cực. + Huyết áp tự động không xâm lấn. + Độ bão hòa oxy qua mạch nẩy (SpO 2 ). + Phân áp CO 2 trong khí thở ra (PetCO 2 ). Tất cả bệnh nhân đều được gây mê toàn diện qua nội khí quản, kỹ thuật gây mê cân bằng. - Tiền mê: tâm lý và Midazolam 0,05mg/kg + Fentanyl 1 -2g/kg trước khi dẫn đầu mê 5- 10 phút. - Dẫn đầu: * Thuốc mê tĩnh mạch: bệnh nhân được dùng Propofol với liều 1,5 - 2mg/kg. Bệnh nhân có bệnh lý tim mạch kèm theo thì dùng Etomidate để dẫn đầu với liều 0,2 - 0,3 mg/kg hoặc dùng Thiopental 4 - 7 mg /kg. * Thuốc giãn cơ: Rocuronium 0,6mg/kg. Bệnh nhân có chức năng gan thận giảm thì dùng Atracurium 0,4mg/kg. - Duy trì mê: Isoflurane 1,5 – 2 MAC + Fentanyl 50 - 100g/cuộc mổ. - Duy trì áp lực ổ bụng 12 -15mmHg. Ghi nhận mạch, huyết áp, SpO 2 : lúc vào phòng mổ, sau tiền mê, trước khởi mê, sau khởi mê, trước khi bơm hơi và mỗi 5 phút sau bơm hơi, sau thay đổi tư thế 5 phút, trước và sau xả hơi 5 phút, tại phòng hồi tỉnh: 30 phút, 90 phút sau phẫu thuật. Theo dõi PetCO 2 trước khi bơm hơi và mỗi 5 phút sau bơm hơi. Điều chỉnh thông khí phút để duy trì PetCO 2 trong khoảng 35  5mmHg. Rút nội khí quản tại phòng hồi tỉnh khi bệnh nhân tỉnh, hô hấp ổn định, kích thích chuỗi bốn (TOF) của cơ khép ngón cái đạt được tỷ lệ T4 /T1  90%. Các biến số theo dõi và phân tích + Tai biến tim mạch chu phẫu: - Mạch: chậm dưới 60 lần /phút trên 5 phút; nhanh trên 100 lần /phút trên 5 phút. - Huyết áp: tăng hơn 30% mức ban đầu trên 5 phút; giảm dưới 30% trị số ban đầu trên 5 phút. - Loạn nhịp tim trên lâm sàng và ECG. - Nhồi máu cơ tim trên ECG. + Tai biến hô hấp chu phẫu: Co thắt thanh quản, phế quản. Viêm phổi do hít dịch dạ dày trào ngược. Tràn khí màng phổi, suy hô hấp, viêm phổi, xẹp phổi. + Tai biến do CO 2 : PetCO 2 tăng  50mmHg. Tràn khí dưới da. Thuyên tắc khí. + Thời gian nằm viện sau phẫu thuật. Xử lý và phân tích số liệu Xử lý bằng phần mềm phân tích thống kê SPSS 13.0 for Windows. Mức ý nghĩa trong toàn bộ nghiên cứu là p < 0,05. KẾT QUẢ Đặc điểm lâm sàng của mẫu Từ tháng 4/2004 đến tháng 11/2005, tại bệnh viện Bình Dân chúng tôi đã chọn được 306 bệnh nhân vào mẫu nghiên cứu, đặc điểm của mẫu: Bảng 1: Đặc điểm của mẫu Tuổi 38,94  15,68 (16 -82) Giới N ữ Nam 212 (69,30%) 94 (30,70%) ASA I II 198 (64,70%) 108 (35,30%) Loại bệnh mổ Viêm ru ột thừa cấp (VRTC) Viêm túi m ật cấp (VTMC) VRTC+VTMC U nang buồng trứng Thai ngoài t ử cung 205 (66,99%) 84(27,45%) 5(1,63%) 4(1,31%) 2(0,66%) 3(0,98%) [...]... cảm Trong phẫu thuật nội soi có bơm thán khí vào ổ bụng có nhiều biến động về hô hấp, tuần hoàn Việc kiểm soát các biến động chặt chẽ sẽ tránh được nguy hiểm cho bệnh nhân Gây tê tủy sống, gây tê tại chỗ là phương pháp vô cảm không thích hợp cho phẫu thuật nội soi có bơm thán khí vào ổ bụng Bởi vì, khi áp lực ổ bụng tăng trong lúc còn tỉnh gây cảm giác khó chịu cho bệnh nhân Hơn nữa, những phẫu thuật. .. những cuộc mổ có nhiều biến đổi huyết động như phẫu thuật nội soi ổ bụng Tuy nhiên, giá thành của Sevoflurane khá cao, với cuộc phẫu thuật nội soi cấp cứu thời gian phẫu thuật kéo dài, chi phí phẫu thuật sẽ rất cao Hơn nữa, tại phòng mổ cấp cứu chưa được trang bị bình bốc hơi Sevoflurane vì vậy trong nghiên cứu này chúng tôi không dùng Sevoflurane Halothane là thuốc gây ức chế cơ tim, dễ gây rối loạn... rằng, có sự thay đổi mạch sau khi bơm hơi so với trước bơm hơi, mạch có thể tăng khoảng 7% sau bơm hơi( Error! Reference source not found.) Còn theo tác giả Dirk Meininger và cộng sự(Error! Reference source not found.) , trong phẫu thuật nội soi có bơm thán khí vào ổ bụng khi ta duy trì PaCO2 trong giới hạn bình thường thì mạch chỉ thay đổi sau 4 giờ bơm thán khí vào ổ bụng Tuy nhiên, trong nghiên cứu. .. found.) Trong phẫu thuật nội soi có bơm thán khí vào ổ bụng luôn có xu hướng tăng CO2 máu Tăng CO2 máu là kết quả của sự tăng hấp thu CO2 qua màng bụng và giảm thải trừ CO2 qua phổi Khi bơm thán khí vào ổ bụng gây tăng áp lực trong ổ bụng làm đẩy cơ hoành lên cao, giảm độ giãn nở lồng ngực, giảm dung tích dự trữ chức năng, gây xẹp phổi và biến đổi tỉ lệ thông khí/tưới máu Tăng áp lực ổ bụng còn gây tăng... chứng có thể gặp trong phẫu thuật nội soi có bơm thán khí vào ổ bụng Trong nghiên cứu của chúng tôi không có bệnh nhân nào có rối loạn nhịp tim và thay đổi đoạn ST trên ECG, kết quả này phù hợp kết quả của tác giả O’Leary E(Error! Reference source not found.) Tình trạng bệnh nhân phẫu thuật cấp cứu có phải là yếu tố làm tăng nguy cơ tai biến trong gây mê phẫu thuật? Chúng tôi nhận thấy rằng không có sự... 35 ph 35 - 100 ph 125 41 P > 0,05 phẫu thuật > 100 ph 83 30 BÀN LUẬN Đặc điểm lâm sàng trong gây mê phẫu thuật nội soi cấp cứu có bơm thán khí vào ổ bụng Viêm ruột thừa cấp là một cấp cứu ngoại khoa gặp hàng ngày ở tất cả các tuyến, chiếm 60 -70% các cấp cứu về bụng( Error! Reference source not found.) Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 205 bệnh nhân viêm ruột thừa cấp chiếm tỷ lệ 66,99%, số lượng gấp... huyết áp Lượng dịch dùng ở phòng cấp cứu trung bình 638,77  295,96ml, trong mổ là 460,20  226,64ml Thay đổi huyết động và hô hấp trong các thời điểm phẫu thuật Thay đổi huyết động Trong phẫu thuật nội soi có bơm thán khí vào ổ bụng, do tác động của áp lực ổ bụng cao làm giảm lượng máu tĩnh mạch về tim gây giảm cung lượng tim, nhưng huyết áp không giảm mà lại tăng là do có co mạch ngoại biên Do vậy,... tụt huyết áp xảy ra khi bơm hơi vào ổ bụng Trong nghiên cứu này, bệnh nhân được hồi sức nội khoa trước mổ khá tốt, thể hiện khi vào phòng mổ không có bệnh nhân nào có huyết áp thấp Cho nên sau bơm hơi, huyết áp không giảm mà tăng lên và giữ ở mức cao cho tới sau khi xả hơi và 30 phút ở phòng hồi tỉnh, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê so với trước bơm hơi Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù... thao tác phẫu thuật, càng khó khăn hơn khi phẫu thuật khó, chảy máu nhiều(Error! Reference source not found.) Có ý kiến lo ngại rằng thành bụng khi gây tê sẽ không được giãn cơ tốt, áp lực ổ bụng thấp, khoảng trống phúc mạc nhỏ gây khó khăn cho thao tác phẫu thuật, do đó dễ xảy ra các biến chứng trong phẫu thuật nội soi ổ bụng( Error! Reference source not found.) Trong lúc cắt túi mật nội soi ở bệnh... Atracurium để dẫn mê Tuy là phẫu thuật cấp cứu nhưng trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ dùng giãn cơ với liều để đặt nội khí quản thường (Rocuronium 0,52  0,04mg/kg, Atracurium 0,45  0,06mg/kg) mà không dùng liều đặt nội khí quản nhanh Bởi vì, bệnh nhân chúng tôi đã có thời gian nhịn ăn, đặt ống thông và hút dịch dạ dày trước mổ Duy trì mê: phẫu thuật nội soi ổ bụng có bơm thán khí gây giảm lưu lượng . GÂY MÊ HỒI SỨC TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI CẤP CỨU CÓ BƠM HƠI VÀO Ổ BỤNG TÓM TẮT Mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm gây mê hồi sức trong phẫu thuật nội soi cấp cứu có bơm thán khí vào ổ bụng. . về gây mê hồi sức trong phẫu thuật nội soi cấp cứu còn ít được nghiên cứu. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Đặc điểm Gây mê hồi sức trong phẫu thuật nội soi cấp cứu có bơm hơi vào ổ bụng . Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân trong phẫu thuật nội soi cấp cứu có bơm hơi vào ổ bụng. - Đánh giá sự biến đổi một số chỉ số về hô hấp, tuần hoàn trong phẫu thuật nội soi cấp cứu có bơm