HỞ VAN HAI LÁ VÀ PHẪU THUẬT BẮC CẦU CHỦ-VÀNH TÓM TẮT Hở van hai lá đi kèm với bệnh hẹp mạch vành là một dạng bệnh tim phức tạp và thường có tiên lượng xấu khi phải điều trị phẫu thuật. Bệnh nhân và phương pháp nghiên cứu: hồi cứu trên 518 trường hợp mổ bắc cầu chủ-vành từ tháng 1 năm 2002 đến tháng 12 năm 2006 tại Viện Tim thành phố HCM. Trong đó có 83 BN vừa can thiệp trên van hai lá vừa bắc cầu chủ- vành. Kết quả: BN là nam giới chiếm 59% (49), tuổi trung bình là 60,53 ± 9,34 năm. Tiền sử có nhồi máu cơ tim 36,1%; cao huyết áp mạn 73,5%; tiểu đường 27,7%; hút thuốc lá 21,7%. Nguyên nhân gây hở van hai lá bao gồm: hở van do bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ: 52 ; do thoái hóa van: 14 ; do hậu thấp 14 và do viêm nội tâm mạc 3. Tổn thương mạch vành dạng một thân :22,9% ; hai thân :18,1% và ba thân chính : 59%.Tổn thương thân chung có 16 trường hợp.Mổ cấp cứu và bán khẩn chiếm 22,9% (19).Số cầu nối TB cho mỗi BN là 2,7. Tạo hình van hai lá chiếm 80,7%; thay van hai lá 19,3%.Với BN tạo hình van hai lá, đặt vòng CE đơn thuần chiếm 54%, vòng van số 26 chiếm tỉ lệ cao nhất 82%. Tử vong phẫu thuật toàn bộ : 7 (8,4%) 4 do suy tim không hồi phục sau mổ,1 do NMCT hậu phẫu,1 nhiễm trùng huyết và 1 do suy đa cơ quan.Thời gian thở máy TB :36,46 ± 67,64 giờ và thời gian nằm hồi sức TB :4,37 ± 7,034 ngày. Thời gian nằm viện TB là 17,55 ± 9 ngày. Thời gian theo dõi trung bình : 24,3 ± 17,6tháng (6,6%mất theo dõi). Đại đa số BN cải thiện lâm sàng sau mổ với NYHA I. Hở van hai lá tồn lưu sau mổ 3 trường hợp trong đó 2 trường hợp phải mổ lại để thay van. Một trường hợp bị tử vong muộn. Kết luận: bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ là nguyên nhân chủ yếu gây hở van hai lá đi kèm với bệnh hẹp mạch vành. Phẫu thuật tạo hình van hai lá và bắc cầu chủ-vành cho kết quả tốt mặc dù quá trình phẫu thuật và điều trị hậu phẫu rất phức tạp. ABSTRACT Background: Surgical treatment for ischemic mitral regurgitation associated with CABG always complex and have poor prognosis. Patients and Methods: from Jan 2002 to Dec 2006 we retrospective study in 83 cases underwent mitral valve surgery associated with CABG at the Heart Institute HCMC . Results: Male was dominated with 59% (49), the mean age was 60.53 ± 9.34 years. Patients ‘s history were as follow: myocardial infarction 36.1%; chronic hypertension 73.5%; diabete 27.7%; tabagism 21.7%. The cause of MR were: ischemic MR: 52 ; degenerative MR: 14 ; rhumatismal MR: 14 and endocarditis MR: 3, respectively. Coronary system disease were : one vessel : 22.9% ; two vessel :18 .1% and three vessel : 59%.Left main trunk stenosis : 16 cases.The rate of emergency operation was 22.9% (19 cases).The mean number of graft per patient was 2.7 (range 1 to 4 bypass). There had 80.7% underwent mitral valve plasty and 19.3% underwent valvular replacement.In group of mitral plasty, 54% had a ring annuloplasty with CE ring only and the most size of CE ring used was 26 (82%). 30 day mortality was 7 (8.4%): 4 cause by irreversible cardiac failure, 1 myocardial infarction post-op, 1 septicemia and 1 had suffered MOF. Mean time of mechanical ventilation was :36.46 ± 67.64 hs and mean time of stay in ICU was :4.37 ± 7.034 days. Duration of stay in hospital was long : 17.55 ± 9 days.Follow-up complete in 93.4% and mean time of follow- up was 24.3 ± 17.6 months (range 2 to 64 months). There has 3 cases residual mitral regurgitation post-op, two cases associated with moderate hemolysis required redo for mitral valve replacement. Late death was only one case. Conclusion: Ischemic mitral regurgitation is the most common cause of mitral regurgitation associated with coronary stenosis. Mitral valve plasty associated with CABG have a good results althrough there have many complications and have a high morbidity post-operation. Hở van hai lá đi kèm với bệnh hẹp mạch vành thường gặp không nhiều trên lâm sàng tuy nhiên phẫu trị cho nhóm đối tượng này không thực sự đơn giản vì vừa phải tạo hình hay thay van vừa phải bắc cầu nối chủ-vành nên thời gian mổ rất dài. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu nhóm bệnh hở van hai lá kết hợp bắc cầu chủ-vành được mổ tại Viện Tim thành phố Hồ chí Minh trong 5 năm từ tháng 1/2002 đến hết tháng 12/2007. Như vậy dân số của nhóm nghiên cứu là tất cả các BN vừa được bắc cầu chủ-vành vừa được can thiệp trên van hai lá. Tổng cộng có 83 BN trên tổng số 518 BN bắc cầu chủ-vành trong thời gian 5 năm. Các số liệu thống kê được thu thập trong 3 tháng và được xử lý bằng phần mềm SPSS 11.0. BN nào sau mổ 6 tháng mà không thấy tái khám sẽ được gởi thư hoặc điện thoại trực tiếp. Nếu không có phản hồi coi như mất theo dõi. Nhóm bệnh này thường có suy tim nặng hoặc đau ngực không ổn định trước mổ nên vấn đề chọn lựa thời điểm mổ rất quan trọng. Trong nghiên cứu này tỉ lệ NYHA III và IV trước mổ là 36,1%, tỉ lệ BN có đau ngực không ổn định là 28,9% và tỉ lệ phải mổ khẩn và bán khẩn là 22,9%. Có 5 trường hợp hở van hai lá cấp, 2 do đứt trụ cơ và 3 do đứt dây chằng phải mổ cấp cứu trong tình trạng phù phổi cấp. Tuổi trung bình lúc được mổ là 60,53 ± 9,34 năm (nhỏ nhất là 31 và lớn nhất là 78). Nam giới chiếm 59% (49). Số BN còn nhịp xoang trước mổ là 64 (77,1%). Chỉ số tim-lồng ngực TB : 0,53 ± 0,023. Các yếu tố nguy cơ của bệnh hẹp mạch vành được nêu trong bảng 1. Bảng 1: các yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành Yếu tố nguy cơ N (%) Huyết áp cao Tiểu đường R ối loạn chuyển hóa lipid Nghi ện thuốc lá B ệnh phổi tắc nghẽn mãn Suy thận mạn B ệnh mạch máu ngoại biên 61 (73,5%) 23 (27,7%) 30 (36,1%) 18 (21,7%) 05 (6%) 03 (3,5%) 02(2,4%) Về tổn thương mạch vành trước mổ Hẹp thân chung 19,3% (16), hẹp một thân 22,9% (19)hẹp hai thân 18,1% (15) và hẹp ba thân chính 59% (49). Nhồi máu cơ tim mới < 7 ngày có 3 trường hợp; nhồi máu cơ tim cũ có 28 trường hợp (33,7%). Về nguyên nhân gây hở van hai lá Bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ chiếm hàng đầu với 52 trường hợp (62,6%), bệnh van do thoái hóa 14 trường hợp (16,8%), bệnh van do hậu thấp 14 trường hợp (16,8%) và hở van do viêm nội tâm mạc nhiễm trùng 3 trường hợp. Hẹp van hai lá kèm theo chỉ gặp trong nhóm bệnh van tim hậu thấp. Ngoài ra có 9 trường hợp phải thay van ĐMC và 5 trường hợp phải tạo hình van ba lá đi kèm. Mức độ hở van trước mổ và phân loại hở van trong mổ được tóm tắt trong bảng 2. Nguyên nhân gây hở van được xác định dựa vào tiền sử bệnh, tổn thương đặc thù quan sát được trong mổ và dạng hở van theo siêu âm tim trước mổ. Hở van hai lá do thiếu máu thường được nhận dạng trên siêu âm tim với type III đơn thuần hoặc có kèm type II. Tương tự trong mổ đa phần chỉ thấy type IIIb (hai lá van có cấu trúc bình thường, không có sa van, dây chằng còn bình thường, dãn nhẹ vòng van, hạn chế sự đóng của lá van sau do lá van bị kéo sụp xuống dưới). Đối với dạng này chỉ cần đặt vòng van nhân tạo là đủ. Sa van có thể do đứt hoặc dài dây chằng, dạng hở cấp tính do đứt trụ cơ (chỉ 2 trường hợp do đứt hoàn toàn trụ cơ nhú trong nhóm nghiên cứu). Tổn thương van do thoái hóa chủ yếu là đứt dây chằng lá sau (13) hoặc lá trước (5) hoặc cả hai (2). Tổn thương van do hậu thấp chủ yếu là type III, lá van dày, co rút có kèm vôi hóa nhẹ. 6 trường hợp có kèm theo hẹp van hai lá. 3 trường hợp hở van do VNTM đều bị đứt nhiều dây chằng lá trước lẫn lá sau và có sùi trên van. Bảng 2: độ hở van trước mổ và phân loại hở van trong mổ. Đ ộ hở van trước mổ(SA) Số trư ờng hợp Ghi chú ≤ 2/4 6 2,5 – 3/4 46 4/4 31 H ở nhẹ đi kèm h ẹp van 2 lá Phân lo ại hở van trong mổ Số trườ ng hợp Ghi chú Type I 74 Type II A 14 II P 21 Type III A 14 III B 52 9 trư ờng hợp chỉ hẹp 2 lá 2 đứt trụ c ơ và 23 đ ứt dây chằng; 3 d ài dây chằng. Số cầu nối TB cho một trường hợp là 2,71 ± 1,08 (ít nhất 1 cầu nối và nhiều nhất 4) trong đó ĐM ngực trong trái được sử dụng trong 87% trường hợp; TM hiển trong phải 80,7% và ĐM quay trái 53% số trường hợp. Đầu xa sau tim được nối trước, tiếp đó là can thiệp trên van tim và cuối cùng là nối đầu xa trên ĐMV phải hoặc ĐM liên thất trước. Đầu gần được nối khi tim đã đập lại với kẹp một phần ĐMC lên.Thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể TB 186,24 ± 70,7 phút; với thời gian kẹp ngang ĐMC TB là 117,8 ± 28,7 phút. Can thiệp trên van hai lá bao gồm tạo hình van hay thay van hai lá bằng van nhân tạo cơ học tùy theo thương tổn và nguyên nhân gây bệnh. Khả năng tạo hình van rất cao với kỹ thuật Carpentier trong nhóm nguyên nhân hở van do thiếu máu và do thoái hóa. Ngược lại, thay van chiếm đại đa số trong hở van do thấp tim hoặc VNTM (bảng 3). Ngoài ra có 9 trường hợp phải thay van động mạch chủ đi kèm (7 trường hợp do bệnh lý van tim hậu thấp). Bảng 3 : Phân loại can thiệp và tử vong theo nhóm Nhóm / Số TH Tạo hình Thay van Tử vong PT Ghi chú Thiếu 51 1 6 2 TH thay van ĐMC máu 52 đi kèm Thoái hóa 14 13 1 0 Th ấp tim 14 03 11 1 7 TH thay van ĐMC đi kèm VNTM 03 0 3 0 Các kỹ thuật ứng dụng để tạo hình van được liệt kê trong bảng 4. Trong nhóm hở van do thiếu máu có 40 trường hợp type IIIb đơn thuần nên chỉ cần đặt vòng van CE cổ điển là đủ. 10 trường hợp có thêm dài dây chằng (3) hoặc đứt dây chằng (7) cần chuyển vị dây chằng hoặc cắt một phần van. Có 2 trường hợp đứt hoàn toàn chỏm cơ nhú sau-giữa gây hở van tối cấp, một nối lại trụ cơ (đứt < 24h) và một phải thay van(đứt > 24h). Bảng 4: tổn thương và kỹ thuật tạo hình được áp dụng Type/KT Type I, IIIb Type II Nhóm Dãn VV Đặt vòng Dài,đ ứt DC Cắt 1 phần Chuy ển DC N ối tr ụ cơ Thiếu máu 52 51 10 6 3 1 Thoái hóa 14 13 14 14 4 Thấp tim 14 03 1 1 VNTM 03 0 3 Biến chứng sau mổ Chỉ có 25 BN (30%) hoàn toàn không gặp một biến chứng sau mổ nào. Còn lại, có 60 BN suy tim sau mổ nhiều mức độ phải cần đến thuốc vận mạch (28% cần 1 loại thuốc, 49% cần 2 loại thuốc và 23% còn lại cần 3 loại thuốc tăng co bóp cơ tim và thuốc co mạch); 3 BN cần đặt bóng dội ngược nội ĐMC từ 2 đến 4 ngày sau mổ ; 9 BN khác suy thận sau mổ cần làm thẩm phân phúc mạc. Nhồi máu cơ tim hậu phẫu: 2 BN (1 chết), suy đa phủ tạng 1 BN (chết). Các biến chứng thần kinh bao gồm: 2 BN bị nhũn não sau mổ, 1 xuất huyết não (chết) và 3 BN khác bị lú lẫn hoặc sảng hồi phục hoàn toàn [...]... được và bệnh lý kết hợp trước mổ Ngoại trừ nhóm bệnh có nguy cơ cao trước mổ hoặc đang bị shock tim, thay van hay tạo hình van không phải là yếu tố nguy cơ của tử vong phẫu thuật KẾT LUẬN Điều trị phẫu thuật bệnh hở van hai lá do thiếu máu đi kèm bắc cầu chủvành thật sự phức tạp, tỉ lệ tử vong cao, nhiều biến chứng hậu phẫu. Tạo hình van hai lá với vòng van CE cổ điển cho kết quả tốt với tỉ lệ hở van hai. .. sánh 2 nhóm bắc cầu chủ-vành có và không can thiệp trên van hai lá (với tổng số bệnh là 355 và không khác biệt đáng kể về tuổi, giới tính, yếu tố nguy cơ và số cầu nối) thấy rằng không có khác biệt giữa hai nhóm với hở van từ độ 2 trở xuống nhưng với hở van hai lá từ độ 3 trở lên, nhóm có can thiệp trên van có tỉ lệ sống còn sau 5 năm cao hơn (44% vs 40%, p = 0,05), tỉ lệ tử vong phẫu thuật nhóm có... Bảng sau cho thấy khả năng sửa van và tử vong PT riêng cho nhóm bệnh hở van hai lá do thiếu máu với tử vong phẫu thuật TB khoảng 11% tuy nhiên tử vong muộn rất cao, tỉ lệ sống còn sau 5 -7 năm theo dõi < 60%, thấp hơn so với nhóm chỉ cần bắc cầu chủ-vành Bảng 5: Tử vong phẫu thuật và tử vong muộn ở nhóm hở hai lá do thiếu máu Tác Số Tạo Thay Tử giả/năm TH hình van vong van Grossi Tử vong trễ PT 223... hở van không do nguyên nhân thiếu máu (hai bệnh kết hợp) Hở van hai lá cấp tính sau nhồi máu cơ tim thường ít gặp nhưng tiên lượng rất xấu Nguyên nhân là do đứt một phần hay toàn bộ một trụ cơ (thường là trụ cơ sau giữa) Trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ bàn sâu đến hở van hai lá mạn tính đi kèm với bệnh hẹp mạch vành Với hở van hai lá do các nguyên nhân khác xin bàn đến ở nghiên cứu khác Hở van hai. .. vong muộn sẽ tăng lên gấp đôi và tỉ lệ này tăng theo độ nặng của hở van ban đầu.Đối với hở vừa từ độ 2 trở xuống đa số tác giả đề nghị chưa cần can thiệp.Tina Rydén nghiên cứu so sánh nhóm chứng (a case control study) giữa 2 nhóm bắc cầu chủ-vành có hở van hai lá độ 2 (nhưng không can thiệp) và không có hở van hai lá đã kết luận là không có khác biệt đáng kể về tử vong phẫu thuật, biến chứng sau mổ cũng... thay van cơ học và 1 tạo hình van) Hai BN khác có cơn thoáng thiếu máu não thoáng qua sau mổ 14 tháng đến 22 tháng Hở van hai lá tồn lưu sau mổ: 3 trường hợp, một trường hợp có tán huyết cơ học phải mổ lại để thay van cơ học 2 ngày sau mổ lần đầu Hai trường hợp còn lại tiếp tục theo dõi và siêu âm sau mổ 6 tháng độ hở van chỉ còn 22,5/4 Còn lại hở van rất nhẹ < 1-1,5/4.Tỉ lệ thực tế không bị hở van. .. van cao hơn nhưng khác biệt chưa có ý nghĩa (p = 0,11) Vấn đề còn lại là tỉ lệ tử vong phẫu thuật toàn bộ còn cao ở nhóm bắc cầu chủ-vành kết hợp với tạo hình hay thay van hai lá, từ 9,5 đến 15% nếu so với nhóm chỉ bắc cầu chủ-vành, từ 2- 4% Thống kê kiểu Cox đa biến cho thấy các yếu tố ảnh hưởng đến tử vong phẫu thuật bao gồm thời gian THNCT kéo dài, tuổi cao, phân suất tống máu trước mổ thấp, số cầu. .. hình van hai lá với vòng van CE cổ điển được thực hiện cho gần toàn bộ BN hở van hai lá do thiếu máu kể cả một BN bị đứt hoàn toàn cơ nhú sau nhồi máu cấp < 24 giờ (ngoại trừ 1 BN bị đứt cơ nhú hoàn toàn > 24 h phải thay van hai lá bằng van nhân tạo cơ học).Cở vòng van được chọn nhiều nhất vẫn là 26mm (40/48) kế đến là 24mm (7/48) Cách chọn cỡ vòng van vẫn dựa trên chiều rộng và chiều cao lá van trước... trị tích cực Hở hai lá mạn tính (được coi là mạn tính nếu BN còn sống sau 1 tháng kể từ khi bắt đầu có hở van hai lá) gặp nhiều hơn,tỉ lệ thay đổi tùy thuộc từ 3 đến 19% tổng số BN không bị đứt cơ nhú hoặc ngay cả không có tiền sử nhồi máu cơ tim 5,6 Cho đến nay nhiều tác giả đã đưa ra nhiều nguyên nhân gây hở van hai lá do thiếu máu cơ tim như dãn vòng van kết hợp với hạn chế sự đóng 2 lá van trong thì... CE cổ điển cho kết quả tốt với tỉ lệ hở van hai lá tái phát thấp Cần đánh giá đúng mức độ hở van hai lá trước mổ để tránh bỏ sót thương tổn hở van do thiếu máu Lưu ý là với phân suất tống máu càng thấp thì càng dễ bỏ sót tình trạng hở van hai lá Theo dõi tiếp tục nhóm bệnh này là cần thiết để có thể đánh giá chính xác kết quả dài hạn của điều trị phẫu thuật . HỞ VAN HAI LÁ VÀ PHẪU THUẬT BẮC CẦU CHỦ-VÀNH TÓM TẮT Hở van hai lá đi kèm với bệnh hẹp mạch vành là một dạng bệnh tim phức tạp và thường có tiên lượng xấu khi phải điều trị phẫu thuật. . nhân chủ yếu gây hở van hai lá đi kèm với bệnh hẹp mạch vành. Phẫu thuật tạo hình van hai lá và bắc cầu chủ-vành cho kết quả tốt mặc dù quá trình phẫu thuật và điều trị hậu phẫu rất phức tạp control study) giữa 2 nhóm bắc cầu chủ-vành có hở van hai lá độ 2 (nhưng không can thiệp) và không có hở van hai lá đã kết luận là không có khác biệt đáng kể về tử vong phẫu thuật, biến chứng sau