BIẾN CHỨNG PHẪU THUẬT WHIPPLE TÓM TắT: Phẫu thuật (PT) Whipple là một PT lớn nhằm điều trị bệnh lý vùng hợp lưu mật tụy, đặc biệt là ung thư nhú Vater, ung thư đầu tụy, ung thư tá tràng D2, ung thư 1/3 dưới ống mật chủ. Nhờ tiến bộ gây mê hồi sức và chuẩn bị trước mổ nên biến chứng và tử vong chung sau mổ giảm nhưng một vài biến chứng nặng vẫn còn xảy ra, mặc dù đã có nhiều cải tiến trong phẫu thuật. Mục tiêu nghiên cứu: Phân tích các biến chứng của PT Whipple, tìm cách phòng ngừa và cách điều trị hiệu quả. Phương pháp và đối tượng: Hồi cứu các bệnh nhân được mổ Whipple từ 1/2000 đến 6/2007 tại bệnh viện Bình Dân. Kết quả: Trong thời gian trên, có 73 BN được thực hiện PT Whipple, Nam/Nữ: 42 / 31, tuổi 16-78, trung bình 44,56. Hầu hết BN nhập viện vì hội chứng vàng da tắc mật. Triệu chứng lâm sàng: vàng da 97,2%, đau ¼ trên bụng P 21%, sốt 10,4% %, chán ăn sụt cân 85%. Xét nghiệm sinh hóa: Bilirubin  97,2%, Phosphatase kiềm  92 %, TQ  82,2%, CA 19.9  76,5%. Hình ảnh học: Siêu âm, 100% có hình ảnh tắc mật, u thấy được 60%. CT-scan: 100% thấy được tắc mật, 75% thấy đuợc nguyên nhân. Nội soi tá tràng D2-sinh thiết 100% thấy được u nhú Vater, sinh thiết 90% chẩn đoán ung thư nhú. PT Whipple được thực hiện ở 73 BN, trong đó ung thư nhú Vater 50 BN, ung thư đầu tụy 15 BN, ung thư 1/3 cuối ống mật chủ 2 BN, ung thư tá tràng 1 BN, u lành tuyến tụy 2 BN, viêm tụy mãn 1 BN, ung thư túi mật ăn lan 1 BN, ung thư dạ dày tái phát, ăn lan 1 BN. Biến chứng sau mổ có 25 TH: dò tụy 6 TH, 3 TH phải mổ lại; chảy máu sau mổ 2 TH, 1 TH phải mổ lại; chảy máu miệng nối vị tràng 2 TH, 1 TH phải mổ lại; liệt dạ dày 4 TH, 1 TH mổ lại; tắc tĩnh mạch tràng trên 1 TH, mổ lại; hoại tử ruột non 1 TH, mổ lại; dò mật 2 TH; nhiễm trùng vết mổ 5 TH; áp xe dưới gan, hoành 2 TH. Tử vong có 3 TH: 1 TH do xuất huyết, 1 TH sốc mất máu, 1 TH dò tụy suy kiệt. Kết luận: Biến chứng sau PT Whipple còn cao, tỉ lệ 34 %, dò tụy là biến chứng nặng hay gặp (8,2%) kéo dài thời gian nằm viện, dò tụy sau nối tụy-dạ dày hay nối tụy-hỗng tràng chưa khác biệt có ý nghĩa. Trong PT Whipple để lại môn vị. biến chứng liệt dạ dày có thể xẩy ra. Khi dò tụy nhiều, cần phát hiện sớm, mổ lại cắt bỏ tụy là điều trị cơ bản. Để ngừa liệt dạ dày, nối vị tràng trong mổ là cách phòng ngừa hiệu quả nhất. Ngoài ra, chuẩn bị trước mổ và phẫu thuật tỉ mỉ góp phần giảm tỉ lệ biến chứng. ABSTRACT Whipple procedure is an operation to treat the neoplasms of biliary-digestive confluence. It is a complicated procedure. With progression of anesthesio- reanimation, good pre-op preparation and modified surgical techniques, the morbididy and the mortality decreased a lot, but some serious complications are still existed. Purpose: Aiming to study, to prevent and to treat the complications. Materials and method: A retrospective study of all patients having Whipple operations from 1/2000 to 6/2007 at Binh Dan hospital. Results: During this time, there are 73 patients underwent Whipple operations that male/female ratio: 42/31 and mean age: 44.5 (16-78). Obstructive jaundice (97.2%), RUQ pain (21%), fever (10.4%), anorexia and weight loss (85%) are the main symptoms. High serum bilirubine (97.2%), elevated alcaline phosphatase (92%), low prothrombine time (82.2%) and high CA 19.9 (76.5%) are the lab characteristics. 100% bile duct dilatation, 60-75% tumors of the periampullary are seen on US and CT-scan images. 100% of Vater tumors with 90% malignant are detected by endoscopy and tissue diagnosis. In 73 patients that the Whipple operations were performed, there are cancer of Vater ampullary 50 cases; of pancreatic head 17 cases (2 benigns); of the lower third CBD 2; of the 2 nd duodenum 1, of the gallbladder 1; of recurrent gastric cancer 1. As results, there are 25 complications (34%) and 3 death (4%). Complications No of Reop Death cases cases Pancreatic leakage 6 3 2 Delayed gastric emptying, 4 1 0 External bleeding 2 1 0 G-J anast bleeding 2 1 1 Thrombus of the SMV 1 1 0 Necrosis of the small bowel 1 1 0 Bile leaked 2 0 0 Subhepatic & subph absces 2 2 0 Wound infection 5 0 0. Total 25 (34%) 10 (14%) 3 (4%) Conclusion: Complications of the Whipple operation are still high, pancreatic leakage and bleeding are two serious problems. An early detection of high pancreatic leakage and a pancreatectomy is a treatment of choice. In pylorus- preserving procedure, delayed gastric emptying is usually met, for prevention of this disorder, we can perform a gastrojejunal anastomosis in addition with the modified Whipple procedure. Pre-op preparation with good selected cases and expert surgeon could help to reduce bleeding and infection. ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư quanh nhú (periampullary cancer) là một ung thư thường gặp, có độ ác tính cao. Do bệnh tiến triển âm thầm nên hầu hết bệnh nhân (BN) nhập viện trong giai đoạn ung thư đã tiến xa. Vì cấu trúc giải phẫu vùng đầu tụy- tá tràng phức tạp, phẫu thuật tích cực khó nên đa số BN được điều trị tạm chuyển lưu mật-ruột. hoặc đặt stent đường mật hoặc phẫu thuật. Một tỉ lệ nhỏ BN ung thư quanh nhú được điều trị tích cực bằng phẫu thuật (PT) cắt tá-tụy. PT cắt tá tụy là PT lớn, phức tạp. Ngày nay nhờ những tiến bộ của gây mê hồi sức, những cải tiến PT và trong chăm sóc chu phẫu nên tỉ lệ tử vong đã giảm (<5%) mặc dù biến chứng vẫn còn cao (đến 60%). PT Whipple kinh điển hay PT cải tiến cắt tá-tụy để lại môn vị trong nhiều báo cáo cho thấy không có khác biệt về dự hậu. Biến chứng của PT Whipple có thể nặng như dò tụy, chảy máu sau mổ, áp xe ổ bụng … và nhẹ như liệt dạ dày, trào ngược dịch mật-tụy vá các biến chứng về dinh dưỡng. Mục tiêu nghiên cứu Phân tích các biến chứng của PT Whipple, tìm cách phòng ngừa và cách điều trị hiệu quả. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Tất cả BN được mổ Whipple tại BV Bình Dân từ đầu năm 2000 đến tháng 6/ 2007, có bệnh án đầy đủ, đặc biệt là kết quả giải phẫu bệnh. - Phương pháp Là nghiên cứu hồi cứu Các biến chứng PT tụy được phân tích theo định nghĩa quốc tế (9,21) : * Dò tụy khi lượng dịch dò ra ngoài có thể tích >30 ml và lượng amylase X 3 lần. * Chậm thoát lưu dạ dày khi dạ dày ứ đọng cần đặt ống mũi mật > 10 ngày hay không thể cho ăn lại bình thường trước ngày thứ 14. * Chảy máu sau mổ: sớm < 24g, muộn > 24g; vị trí trong hay ngoài ống tiêu hóa, mức độ nặng, nhẹ. * Các biến chứng khác… Thu thập các số liệu về dịch tể học và về các đặc điểm LS và CLS. Ghi nhận và phân tích các tai biến và biến chứng, cách xử trí và kết quả. Xử trí các biến chứng bằng PT hay điều trị bảo tồn. Thời gian nằm viện. Các dữ kiện thu thập được như sau Lâm sàng và xét nghiệm Nam/Nữ: 42/31, tuổi trung bình: 44,56 (16-78) Đa số nhập viện vì vàng da tắc mật. Vàng da tăng dần (97,2 %); đau HSP (21 %), sốt: (10,4 %), biếng ăn sụt cân (85 %) là những triệu chứng chính. Tiểu đường (23%), cao huyết áp, uống rượu (18,5%) là những tiền căn hay gặp Xét nghiệm cho thấy những bất thường sau: Bilirubine cao 97,2%, Phosphatase kiềm cao 92%, Thời gian Prothrombine hạ 82,2%, CA 19.9 cao 76,5%. Hình ảnh học * Siêu âm thực hiện ở tất cả TH, 100% thấy được hình ảnh tắc mật với đường mật trong và ngoài gan dãn. 60% thấy được u quanh nhú, tuy nhiên không thấy được hình ảnh u tá tràng, u nhú Vater, u OMC 1/3 dưới. * CT-scan thực hiện ở 65 TH, 100% thấy được hình ảnh tắc mật, 75 % thấy được hình ảnh u tụy hay u quanh nhú. * Nội soi tá tràng – sinh thiết: được thực hiện khi siêu âm có hình ảnh tắc mật thấp và không thấy u tụy.100% NS thấy được u nhú Vater, sinh thiết cho thấy carcinôm tuyến 90%. * Các xét nghiệm khác như ERCP, PTC, MRCP ít được thực hiện. Chỉ định phẫu thuật - U tá tràng D1, D2, D3 còn khu trú trong khung tá tụy - U nhú Vater chưa ăn lan qua eo hay thân tụy. - U đầu tụy hay đoạn cuối đường mật chưa xâm lấn phúc mạc sau Khi thám sát, vùng đầu tụy-tá tràng còn di động sau khi làm thủ thuật Kocher . Chẩn đoán trước mổ 20 TH u đầu tụy, 50 TH u nhú Vater, 1 TH u tá tràng D2 và 2 TH u đoạn dưới OMC. Sửa soạn trước mổ BN được nâng tổng trạng, truyền máu cho Hct # 30%, sinh tố K1, dinh dưỡng, Chỉ có 1 TH được mổ dẫn lưu mật trước mổ vì vàng da đậm. Phương pháp phẫu thuật 73 TH được thực hiện PT Whipple, có 9 PT Whipple kinh điển và 64 PT Whipple để lại môn vị. Sau cắt tá-tụy có 30 TH được nối kiểu tụy-dạ dày (pancreatico-gastrostomy) và 43 TH nối tụy-hỗng tràng (pancreatico- jejunostomy). Kết quả giải phẫu bệnh Carcinôm tuyến tụy 15 TH, carcinôm nhú Vater 50 TH, carninôm tuyến tá tràng 1 TH, carcinôm tuyến đường mật 2 TH, carcinôm tuyến dạ dày 1 TH, carcinôm túi mật 1 TH, adenôm tụy 2 TH, viêm tụy mãn 1 TH. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian 7 năm, chúng tôi có 73 BN mổ với PT Whipple, 34% (25 TH) bị biến chứng gây tử vong 4.1% (3 TH) Các biến chứng gồm Biến chứng Số TH Dò tụy 6 Chậm thoát lưu dạ dày 4 Chảy máu ổ bụng 2 Chảy máu miệng nối 2 dò mật 2 Áp xe trong ổ bụng 2 Tắc tĩnh mạch tràng trên 1 [...]... %(6,7), tuy nhiên biến chứng sau mổ vẫn còn cao 34,946%(4,7), nhất là các biến chứng nặng như dò tụy, chảy máu, chậm thoát lưu dạ dày, áp xe ổ bụng… Theo Cheng(4) những yếu tố nguy cơ như tiểu đường, máu mất nhiều lúc mổ, mô tụy mềm làm tăng biến chứng sau mổ Chúng tôi có biến chứng chung là 34% và tử vong là 4,1% do các biến chứng nặng - Dò tụy là biến chứng nặng thường gặp sau PT Whipple, tỉ lệ 10,7... tôi(16,17,18) để giảm biến chứng dẫn đến tử vong sau mổ Whipple, ngoài kinh nghiệm và mổ cẩn thận, BS phẫu thuật luôn theo dõi bệnh nhân sau mổ sát để phát hiện biến chứng sớm và xử trí kịp thời Tuyệt đối không để dò tụy nặng kéo dài làm cho dịch tụy ăn mòn mạch máu gây xuất huyết và làm cho các tạng viêm nặng, không thể mổ lại và xử trí triệt để được KẾT LUẬN Tuy tử vong của phẫu thuật Whipple ngày càng.. .Biến chứng Số TH Hoại tử ruột non 1 Nhiễm trùng vết mổ 5 Tổng 25 (34%) Xử trí các biến chứng Biến chứng Điều trị Mổ Tổng bảo tồn lại số 3 3 6 Chậm thoát lưu3 1 4 ổ1 1 2 máu1 1 2 Dò mật 2 0 2 Áp xe ổ bụng 1 1 2 Dò tụy dạ dày Chảy máu bụng Chảy miệng nối Tắc TM tràng 0 1 1 ruột 0 1 1 trùng 5 0 5 trên Hoại tử non Nhiễm vết mổ Tổng (tỉ lệ) 16 (64%) 9 25 (36%) (100%) Nhận xét về biến chứng và xử... được mổ lại cầm máu, 1 TH chảy máu muộn ít, được điều trị bảo tồn Các yếu tố cải tiến dự hậu và để giảm biến chứng của PT Whipple là chỉ định mổ đúng nhờ ứng dụng hình ảnh 3 chiều, chuẩn bị tiền phẫu tốt, PT cẩn thận với BS phẫu thuật có nhiều kinh nghiệm(4,6,7,19) Theo Tseng(14) BS thực hiện > 60 TH Whipple thì mổ nhưng TH sau có kết quả tốt hơn với thời gian mổ ngắn hơn, máu mất ít hơn, mặt cắt tụy... Tuy tử vong của phẫu thuật Whipple ngày càng giảm nhiều, nhưng tỉ lệ biến chứng vẫn còn cao mà dò tụy và chảy máu sau mổ là 2 biến chứng nặng Dò tụy là biến chứng nguy hiểm, là nguyên nhân gây tử vong chính, lại kéo dài ngày nằm viện, điều trị rất tốn kém Dò tụy cũng là nguyên nhân chính gây chảy máu trong ổ bụng cho nên trong PT Whipple, cần giới hạn tỉ lệ nầy càng ít càng tốt Tất cả là do khâu nối... ngày và 1 TH tử vong vì suy kiệt sau mổ Trong các nghiên cứu trước 2004(16,17,18) chúng tôi bị dò tụy là 10% - Biến chứng chậm thoát lưu dạ dày cũng chiếm tỉ lệ cao 12-35%(5,7,8) và tỉ lệ này cao hơn sau cắt tá-tụy để lại môn vị so với cắt tá-tụy kinh điển Biến chứng này do tình trạng có biến chứng ổ bụng như dò tụy, viêm tụy sau mổ, áp xe ổ bụng …(7,8) Ngoài ra còn do gían đoạn thần kinh vị-tá, thiếu... mổ lại nối thêm vị tràng vì tình trạng bệnh kéo dài và suy dinh dưỡng Biến chứng này kéo dài thời gian hậu phẫu và làm BN suy dinh dưỡng do ăn uống lại rất chậm Vì tính chất trầm trọng của liệt dạ dày sau mổ Whipple, chúng tôi phải nối dạ dày-ruột quai omega ngay khi mổ xong(17,18) và tỉ lệ liệt dạ dày giảm hẳn - Chảy máu sau mổ Whipple có tỉ lệ 5,7-7%(2,16) tử vong 16%.Yekebas(16) cho là chảy máu... Thời gian nằm viện sau mổ các TH bị biến chứng Nhóm có biến chứng, trung bình là 20 ngày so với toàn nhóm 12 ngày nhưng trong nhóm dò tụy, trung bình là 45 ngày Phân tích Tử vong Trong 3 TH tử vong: Sốc không hồi phục 1 TH Xuất huyết tiêu hóa 1 TH Suy kiệt sau dò tụy 1 TH - TH sốc không hồi phục: BN bị ung thư dạ dày tái phát sau 9 năm cắt dạ dày, nối BI Mổ lại với PT Whipple kinh điển Sau mổ bệnh nhân... vào mặt sau dạ dày hay cắt bỏ phần lớn tụy Chậm thoát lưu dạ dày thường gặp sau cắt tá-tụy để lại môn vị có thể tránh bằng nối thêm vị tràng quai omega Sửa soạn tiền phẫu tốt, bác sĩ phẫu thuật có kinh nghiệm giúp giảm thiểu tỉ lệ biến chứng ... chung là 34% và tử vong là 4,1% do các biến chứng nặng - Dò tụy là biến chứng nặng thường gặp sau PT Whipple, tỉ lệ 10,7 -32 %(8,9,22), chúng tôi là 6/73 (8,2%) thường xảy ra sau ngày hậu phẫu thứ 3 trở đi Trong phẫu thuật cắt tá- tụy, mỏm tụy còn lại thường được nối với hỗng tràng hay dạ dày và tỉ lệ dò tụy của 2 phương pháp này không khác biệt Hai yếu tố nguy cơ độc lập của dò tụy là kích thước ống . nên biến chứng và tử vong chung sau mổ giảm nhưng một vài biến chứng nặng vẫn còn xảy ra, mặc dù đã có nhiều cải tiến trong phẫu thuật. Mục tiêu nghiên cứu: Phân tích các biến chứng của PT Whipple, . mổ, mô tụy mềm làm tăng biến chứng sau mổ. Chúng tôi có biến chứng chung là 34% và tử vong là 4,1% do các biến chứng nặng. - Dò tụy là biến chứng nặng thường gặp sau PT Whipple, tỉ lệ 10,7 -32. KẾT LUẬN Tuy tử vong của phẫu thuật Whipple ngày càng giảm nhiều, nhưng tỉ lệ biến chứng vẫn còn cao mà dò tụy và chảy máu sau mổ là 2 biến chứng nặng. Dò tụy là biến chứng nguy hiểm, là nguyên