ÁP DỤNG KỸ THUẬT CAO TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HIẾM MUỘN NAM DO BẾ TẮC TÓM TẮT Mở đầu và mục tiêu: Hiếm muộn nam do bế tắc là lĩnh vực còn bỏ ngỏ lâu nay do thiếu trang bị kỹ thuật cao. Với sự phát triển của các kỹ thuật cao hiện tại tại bệnh viện Bình Dân như chụp X quang lúc mổ, siêu âm qua trực tràng, vi phẫu thuật, đã cho phép tiến hành chẩn đoán chính xác và điều trị hiếm muộn nam do bế tắc có hiệu quả. Nghiên cứu này được thực hiện nhằm đánh giá vai trò của siêu âm Doppler bìu, siêu âm qua ngả trực tràng và phẫu thuật thám sát bìu kết hợp chụp ống dẫn tinh trong xác định vị trí tắc đối với các trường hợp vô tinh do bế tắc (VTBT) mắc phải tại mào tinh không do triệt sản. Ngoài ra, với sự trợ giúp của dụng cụ vi phẫu, chúng tôi đánh giá hiệu quả của vi phẫu thuật nối thông lại ống dẫn tinh và mào tinh, bắc cầu qua chổ tắc. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Bệnh nhân VTBT điều trị tại bệnh viện Bình Dân từ tháng 10 năm 2000 đến tháng 11 năm 2004. Nghiên cứu tiền cứu, mô tả cắt dọc, theo phương thức can thiệp lâm sàng. Kết quả và bàn luận: 83 trường hợp VTBT. Tuổi trung bình là 36,42 ± 1,45 năm. Độ nhạy của siêu âm bìu trong chẩn đoán tắc mào tinh là 6,94%, độ đặc hiệu là 72,72%. Độ nhạy của siêu âm qua ngả trực tràng trong chẩn đoán tắc ống phóng tinh là 100%, độ đặc hiệu là 48,23%. Chụp ống dẫn tinh (ODT) xác định vị trí tắc đường dẫn tinh đoạn xa có thể thực hiện bằng bơm dung dịch sinh ký và luồn chỉ nylon 2-0. Trong số những bệnh nhân này, 39 trường hợp được điều trị bằng vi phẫu thuật nối ống dẫn tinh – mào tinh, trong đó có 12 bệnh nhân được phẫu thuật nối bên-bên và 27 bệnh nhân được phẫu thuật nối tận-bên cải biên. Kết quả được đánh giá dựa trên tinh dịch đồ sau mổ 1-3-6-9-12 tháng, và sự thụ thai của vợ. 2 trường hợp nối bên – bên thành công (có tinh trùng trong tinh dịch) với 1 trường hợp vợ bệnh nhân vợ có thai. 17/27 trường hợp nối tận – bên có sự thông thương trở lại với 10 trường hợp có thai. Hiệu quả thông thương của phẫu thuật nối tận – bên kiểu lồng cải biên (khâu dọc ống mào tinh) là tương đương với phẫu thuật nối tận – bên không lồng và phẫu thuật nối tận – tận (63% so với 60% - 78%), hơi thấp hơn phẫu thuật nối tận – bên kiểu lồng tam giác (85,7 - 92%). Phẫu thuật nối bên-bên với bao xơ mào tinh có tỉ lệ thành công thấp nhất. Kỹ thuật nối tận bên kiểu lồng cải biên, với hiệu quả có thai là 37% (10/27 trường hợp) tương đương với kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm với vi thao tác tiêm tinh trùng vào bào tương trứng, mà chi phí thấp hơn nhiều (khoảng 1/10). Kết luận: Chẩn đoán tắc tại tinh hoàn hay mào tinh dựa trên quan sát mào tinh lúc mổ và khảo sát tìm tinh trùng trong dịch ODT. Chẩn đoán tắc ở ODT có thể bằng bơm dung dịch sinh lý kết hợp luồn chỉ polypropylene 2-0 trong lòng ODT. Nối ống dẫn tinh – mào tinh vi phẫu nên thực hiện trong điều trị vô sinh trên những bệnh nhân vô sinh do tắc mào tinh. Kỹ thuật nối ống dẫn tinh – mào tinh kiểu lồng 2 mũi cải biên đem lại hiệu quả cao về sự thông thương và thích hợp về mặt kinh tế. ABSTRACT Introduction and objective: Male obstructive infertility has been under- developped due to lack of high-tech instruments. Applying high technology at Binh Dan hospital such as in-operative radiology, trans-rectal ultrasounds, microsurgery helped urlogists to make accurate diagnosis and effective treatment for male obstructive infertility. This research was to evaluate the role of scrotal Doppler ultrasound, trans-rectal ultrasound and scrotal exploration combined with vasography in determining the obstructive site. Moreover, by using microsurgical instruments, we did this research to evaluate the effectiveness of the epididymovasostomy, to overcome the obstruction. Patients and methods: A clinical analytic prospective cohort study on azoospermic patients with epididymal obstruction received surgical treatment at Binh Dan hospital from October 2000 to November 2004. Results and discussions: 83 patients, average age was 36.42 ± 1,45 years. The sensitivity and specificity of Doppler ultrasound was 6.94 and 72.72%. The sensitivity and specificity of transrectal ultrasound was 100 and 48.23%.Vasography to determine the obstructive site could be performed by normal saline injection and passing a 2-0 nylon suture through the vas opening. Among these patients, 39 cases of acquired epididymal obstructive azoospermia received microsurgical epididymovasostomy at Binh Dan hospital, in which, 12 patients were performed the laterolateral technique and 27 patients with the modified intussupceptive terminolateral technique. The patency of the anastomosis site was evaluated by spermiogram done at 1-3-6-9-12 month post-operative time and the conception. 2 cases of the laterolateral technique were suscessful (presence of sperm in the ejaculate) with 1 couple was conceived. 17/27 cases of the terminolateral technique were suscessful with 9 cases got conceived The patency of the modified intussupceptive terminolateral anastomosis (63%) was equal to the patency of the non-intussupceptive terminolateral and terminoterminal techniques (60-78%), slightly lower than the intussupceptive terminolateral triangular technique (85.7-92%). The laterolateral technique (with epididymal capsule) had the lowest succesful rate. The modified intussupceptive terminolateral technique had a pregnancy rate of 33% (9/27 cases), equal to the invitro fertilization with intracytoplasmic sperm injection microtechnique, with a much lower cost (1/10). Conclusions: Testicular and epididymal obstruction sites are confirmed by direct intraoperative and inspection and finding sperm in vasal fluid. Vasal obstructive site is determined by injecting normal saline and passing a 2-0 nylon suture through the vas lumen. Microsurgical vasoepididymostomy should be considered for epididymal obstructive male infertility treatment The modified intussupceptive terminolateral epididymovasostomy technique with 2 points had a high patency rate and an appropriate cost. MỞ ĐẦU Vô tinh do bế tắc là dạng hiếm muộn nam có thể điều trị được bằng phẫu thuật, chiếm một tỉ lệ đáng kể trong những bệnh nhân hiếm muộn do vô tinh nói riêng: 19-43% (2,11,18) và trong những người hiếm muộn nói chung: 3-14% (2,26,30) . Trong triệt sản nam, vị trí tắc là chỗ cắt-cột ống dẫn tinh. Trong các trường hợp tắc mắc phải khác (hậu viêm, hậu chấn thương hay không rõ nguyên nhân), vị trí tắc cần được xác định để từ đó có thể tiến hành phẫu thuật thông đường dẫn tinh. Trong trường hợp vị trí tại mào tinh (MT), nối thông lại ODT và MT, bắc cầu qua chổ tắc là giải pháp hợp lý. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Nghiên cứu này được thực hiện nhằm đánh giá vai trò của siêu âm Doppler bìu, siêu âm qua ngả trực tràng và phẫu thuật thám sát bìu kết hợp chụp ống dẫn tinh trong xác định vị trí tắc đối với các trường hợp vô tinh do bế tắc (VTBT) mắc phải tại mào tinh không do triệt sản. Ngoài ra, với sự trợ giúp của dụng cụ vi phẫu, chúng tôi đánh giá hiệu quả của vi phẫu thuật nối ODT – MT. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Những bệnh nhân bị VTBT đến điều trị tại bệnh viện Bình Dân từ tháng 10 năm 2000 đến hết tháng 11 năm 2004. Phương pháp nghiên cứu Tiền cứu, mô tả cắt dọc, theo phương thức can thiệp lâm sàng. Các bệnh nhân đều được thực hiện siêu âm Doppler bìu (SÂDB) và siêu âm qua ngả trực tràng (SÂTT), thám sát bìu (TSB) kết hợp chụp ống dẫn tinh (ODT). Trong trường hợp tắc tại MT mà có thể nối thông được, bệnh nhân được tiến hành phẫu thuật nối ODT-MT. Kỹ thuật TSB kèm chụp ODT Lúc mổ để xác định vị trí tắc (hình 1) (10) . Mê toàn thân hay tê tủy sống là lý tưởng nhất. Chuẩn bị sẵn các dụng cụ vi phẫu thuật. Rạch da đường giữa bìu, mở cả hai tinh hoàn ra ngoài. Mở tinh mạc hai bên, Các tình huống xảy ra: -Tắc tại tinh hoàn (22) : mào tinh xẹp. -Tắc mào tinh: mào tinh căng. Tiến hành cắt mở ODT tại chỗ nối giữa đoạn xoắn và đoạn thẳng trong bìu để khảo sát dịch ODT. Nếu dịch ODT không có tinh trùng thì có tắc tại mào tinh. Vị trí tắc trên mào tinh được xác định qua quan sát mào tinh, là ranh giới giữa mào tinh bên trên căng giãn và mào tinh bên dưới xẹp (8) . +Tắc đầu mào tinh: chỗ tắc nằm ở đoạn nối đầu và thân mào tinh. +Tắc thân mào tinh: chỗ tắc nằm ở bất cứ vị trí nào tại thân mào tinh. +Tắc đuôi mào tinh hay tắc toàn bộ mào tinh: chỗ tắc nằm ở đoạn nối đuôi mào tinh và ODT. -Tắc ODT: khảo sát dịch ODT có tinh trùng. Tiến hành chụp ODT. Chụp ODT với chất cản quang tan trong nước. Thay vì dùng chất cản quang, có thể kiểm tra sự thông của ODT bằng bơm dung dịch sinh lý pha với chất chỉ thị màu xanh indigo carmine (nếu ODT thông, ống thông Foley bàng quang sẽ thu được nước tiểu có màu xanh (6) ) hay chỉ cần dùng dung dịch sinh lý thường để khảo sát ODT (nếu dung dịch được bơm dễ dàng, chứng tỏ ODT thông (8),(11) ). Khi biết rõ có tắc ODT, có thể sử dụng chỉ nylon 2-0 hay 1-0 luồn qua lỗ mở ODT để biết vị trí tắc. +Tắc ODT đoạn gần: chỗ tắc nằm ở đoạn ODT trong bìu +Tắc ODT đoạn xa: chỗ tắc nằm ở ODT đoạn bẹn hay chậu. +Tắc ODT nhiều chỗ hay tắc toàn bộ ODT nếu vừa tắc ODT đoạn gần vừa có tắc ODT đoạn xa hay lòng ODT bít kín toàn bộ. -Tắc ống phóng tinh: chiều dài đoạn ODT từ đuôi mào tinh tới chỗ tắc khoảng 30 cm hay chụp ODT có hình ảnh tắc tại ống phóng tinh. Hình 1: Các vị trí tắc đường dẫn tinh trong VTBT. “Nguồn: Hendry, 1983”. -Tắc phối hợp (ODT và mào tinh, ODT và tinh hoàn, ống phóng tinh và mào tinh hay ống phóng tinh và tinh hoàn). Kỹ thuật nối bên-bên ODT với bao xơ MT Kỹ thuật đã được mô tả từ năm 1903 bởi Martin (17) , Hendry là một trong những tác giả trung thành với kỹ thuật nầy (10) (hình 2). ODT được xẻ dọc, lộ niêm mạc. Phần MT có ống MT giãn được xẻ ra, dịch MT được soi dưới kính hiển vi tìm tinh trùng. Khi có tinh trùng, dưới kính hiển vi, bao MT và thành ODT được khâu lại với nhau bằng chỉ prolene 6-0, đi từ cực dưới trước, khâu vắt, lên cực trên, mặt sau. Sau đó, khâu vắt mặt trước tương tự. Hình 2: Nối ODT-MT bên-bên. “Nguồn: Hendry, 1983” Kỹ thuật mổ nối ODT-MT kiểu lồng. Vị trí nối được chọn nằm trên chỗ nghi tắc, gần chỗ có u hạt tinh trùng, tại đó ống MT giãn được nhìn thấy rõ bên dưới bao MT. Chọn nơi tương đối vô mạch, giữ bằng kẹp Babcock cải tiến (kẹp đã được cắt bỏ hai thanh ngang ở đầu kẹp) để làm căng MT (hình 3). Một lỗ khuy áo khoảng 3-4 mm được tạo trên bao MT bằng kéo vi phẫu để tạo một lỗ tròn tương ứng với đầu ống dẫn tinh. Chọn một đoạn ống MT dài nhất, chúng tôi bóc tách nhẹ nhàng bằng kéo sắc và kéo cùn cho tới khi đoạn ống MT giãn to được bộc lộ rõ. Chúng tôi sử dụng kỹ thuật khâu 2 mũi chỉ hai đầu đoạn ống MT và xẻ ngang thân ống, theo kỹ thuật Marmar cải biên. Dùng chỉ prolene 9-0, 10-0, hai đầu kim, một đầu kim được khâu móc từ lòng ODT ra một nửa thành ống, kéo xuyên kim, đầu kim còn lại sẽ khâu vào ống MT sau. Thực hiện tương tự cho một sợi chỉ prolene 9-0, 10-0 khác, khâu móc vào bên đối diện của ODT. Sau đó, 2 mũi kim của hai sợi chỉ [...]... giá trị chẩn đoán tắc mào tinh của siêu âm bìu có độ nhạy rất thấp (6,94%) và độ đặc hiệu cũng không cao (72,72%) Do vậy, siêu âm bìu ít có giá trị chẩn đoán tắc tại mào tinh Nhìn chung, theo Pierik (21) , siêu âm bìu giúp phát hiện giãn tĩnh mạch tinh đi kèm hay ung thư tinh hoàn Siêu âm qua ngả trực tràng Ngày nay, SÂTT trở thành một phương tiện chẩn đoán hình ảnh thường qui trong vô tinh do bế tắc, ... bày trong bảng 3 Bảng 3: Giá trị chẩn đoán tắc ống phóng tinh của SÂTT Kết quả của siêu âm qua ngả Kết quả trực tràng của chụp Có tắc OPT Không ODT tắc OPT Trái Phải Tổng Trái Phải Tổng Tắc OPT 1 1 2 0 0 0 Có thể 11 9 20 30 29 59 23 44 20 21 41 tắc OPT Không 21 tắc OPT *OPT: ống phóng tinh Độ nhạy của SÂTT trong chẩn đoán tắc ống phóng tinh là 100% (2/2) và độ đặc hiệu là 48,23% (41/85) Kết quả phẫu thuật. .. giãn và mào tinh bên dưới xẹp +Tắc đầu mào tinh: chỗ tắc nằm ở đoạn nối đầu và thân mào tinh +Tắc thân mào tinh: chỗ tắc nằm ở bất cứ vị trí nào tại thân mào tinh +Tắc đuôi mào tinh: chỗ tắc nằm ở bất cứ vị trí nào tại đuôi mào tinh -Tắc ODT: khảo sát dịch ODT có tinh trùng Tiến hành chụp ODT xác định chỗ tắc: +Tắc ODT bìu: chỗ tắc nằm ở đoạn ODT trong bìu +Tắc ODT bẹn: chỗ tắc nằm ở ODT đoạn bẹn +Tắc. .. không có bế tắc ống phóng tinh trên chụp ODT Vì vậy, cũng như Sigman(25), Colpi(5), Cornud(7), chúng tôi cho rằng SÂTT chỉ có vai trò gợi ý bế tắc tại ống phóng tinh Chụp ODT vẫn được xem là phương tiện chẩn đoán phải có để chẩn đoán bế tắc ống phóng tinh Theo kết quả ở bảng 3, với độ nhạy của SÂTT trong chẩn đoán tắc ống phóng tinh là 100% và độ đặc hiệu là 48,23%, SÂTT chỉ có vai trò gợi ý tắc ống... hẳn thời gian còn 2g30ph(1) Và sau cùng, phẫu thuật tận - bên 2 mũi có thời gian mổ chỉ còn 1g30ph(3), nên được xem là tối ưu nhất Thời gian mổ của phẫu thuật nối bên - bên không được Hendry(9) và Kar(13) đề cập đến Vấn đề áp dụng trên lâm sàng và chi phí điều trị Phẫu thuật nối ODT-MT vi phẫu là phẫu thuật khó thực hiện, tinh vi Vì vậy việc có thể áp dụng trên lâm sàng và áp dụng rộng rãi là một vấn... nên trong dịch chảy qua chỗ nối trong thời gian đầu sẽ có nhiều những tinh trùng già này, về sau mới có những tinh trùng mới KẾT LUẬN Chẩn đoán xác định vị trí tắc và khả năng phẫu thuật nối thông chỉ có thể xác định qua phẫu thuật thám sát bìu kết hợp với chụp ODT nếu cần Chẩn đoán tắc tại tinh hoàn hay mào tinh dựa trên quan sát mào tinh lúc mổ và khảo sát tìm tinh trùng trong dịch ODT Chẩn đoán tắc. .. luồn chỉ polypropylene 2-0 trong lòng ODT Vi phẫu thuật nối ODT-MT nên là chọn lựa hàng đầu trong điều trị VTBT tại MT Các kỹ thuật nối vi phẫu đã làm tăng đáng kể tỉ lệ thông thương sau nối Kỹ thuật nối tận-bên kiểu lồng hai mũi với sự trợ giúp của kẹp Babcock cải tiến, đã giúp đơn giản hoá kỹ thuật nối, giảm thời gian phẫu thuật và tỉ lệ thông thương còn có phần cao hơn các kỹ thuật trước đó Sự thông... chỗ tắc nằm ở ODT đoạn chậu +Tắc ODT nhiều chỗ hay tắc toàn bộ ODT nếu vừa tắc ODT đoạn gần vừa có tắc ODT đoạn xa hay lòng ODT bít kín toàn bộ -Tắc kết hợp ODT và mào tinh: vừa có tắc mào tinh vừa có tắc ODT -Tắc ống phóng tinh: chiều dài đoạn ODT từ đuôi mào tinh tới chỗ tắc khoảng 30 cm hay chụp ODT có hình ảnh tắc tại ống phóng tinh 6 trường hợp có một tinh hoàn không sinh tinh (3 bên trái và 3... quả siêu âm bìu quả mổ Có tắc MT TSB Không tắc MT Trái Phải Tổng Trái Phải Tổng Có tắc 5 5 10 70 64 134 5 6 5 11 16 MT Không 1 tắc MT Độ nhạy của siêu âm bìu trong chẩn đoán có tắc tại mào tinh là 6,94% (10/144) và độ đặc hiệu là 72,72% (16/22) Siêu âm qua ngả trực tràng Hình ảnh SÂTT được chia thành ba nhóm: nhóm gợi ý có tắc ống phóng tinh, nhóm không tắc ống phóng tinh và nhóm bất sản túi tinh Ở... tôi không thực hiện phẫu thuật nối ODT- đầu MT do hạn chế dụng cụ Chúng tôi mong muốn trong tương lai gần, chúng tôi sẽ có những dụng cụ thích hợp để thực hiện phẫu thuật tại vị trí khó khăn nầy Sự hiện diện của tinh trùng trong dịch mào tinh Nếu trong nối ODTODT, phẫu thuật nối có thể vẫn có kết quả tốt cho dù không tìm thấy tinh trùng trong dịch ODT, thì trong nối ODT-MT, phẫu thuật chắc chắn sẽ thất . ÁP DỤNG KỸ THUẬT CAO TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HIẾM MUỘN NAM DO BẾ TẮC TÓM TẮT Mở đầu và mục tiêu: Hiếm muộn nam do bế tắc là lĩnh vực còn bỏ ngỏ lâu nay do thiếu trang bị kỹ thuật cao. . tinh do bế tắc là dạng hiếm muộn nam có thể điều trị được bằng phẫu thuật, chiếm một tỉ lệ đáng kể trong những bệnh nhân hiếm muộn do vô tinh nói riêng: 19-43% (2,11,18) và trong những người hiếm. các kỹ thuật cao hiện tại tại bệnh viện Bình Dân như chụp X quang lúc mổ, siêu âm qua trực tràng, vi phẫu thuật, đã cho phép tiến hành chẩn đoán chính xác và điều trị hiếm muộn nam do bế tắc