ỐNG ĐỘNG MẠCH TÓM TẮT Mục tiêu: Mô tả các đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, phẫu thuật và hậu phẫu của tồn tại ống động mạch (OĐM) ở trẻ có cân nặng dưới 10 kg tại Bệnh viện Nhi đồng 1. Phương pháp: nghiên cứu hồi cứu và tiền cứu mô tả hàng loạt ca. Kết quả: từ tháng 6-2004 đến tháng 4-2007 có 146 trường hợp. Bệnh ở nữ nhiều hơn nam (1,7:1); tuổi trung bình lúc mổ là 13,8 0,7 tháng; cân nặng trung bình lúc mổ 7 0,2 kg; tiền căn sanh non 2%; tiền căn viêm phổi 91,8%. Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh: Suy dinh dưỡng 65,1% (22,1% suy dinh dưỡng nặng). Thiếu máu 54,8%, (90% ở mức độ nhẹ và 77,5% hồng cầu nhỏ nhược sắc). Âm thổi liên tục 73,3%; tăng động thất trái 22,6%. Suy tim trước mổ 13,7%, (95% suy tim nhẹ). X quang ngực thấy tăng tuần hoàn phổi chủ động 92,4%, bóng tim to 77,1%. Điện tâm đồ có lớn thất trái 55,2%, lớn 2 thất 29,3%, lớn nhĩ trái 12,1%. Trên siêu âm tim đường kính OĐM 5,5  0,1mm, áp lực tâm thu động mạch phổi 37,6  1,7 mmHg, 57,3% có tăng áp động mạch phổi với 20,2% tăng áp động mạch phổi nặng, 98,5% có luồng thông trái-phải, 1,5% có luồng thông 2 chiều và 6,1% có phân suất tống máu giảm. Đặc điểm phẫu thuật và hậu phẫu: Phẫu thuật xuyên phế mạc (XPM) 44,5%, ngoài phế mạc (NPM) 55,5%. 33 trường hợp (22,6%) được cột OĐM, 113 trường hợp (77,4%) được cắt OĐM. Chiều dài và đường kính OĐM là 6,7  0,2 mm và 5,5  0,2 mm. 13% có tai biến trong lúc phẫu thuật gồm rách phế mạc (7,5%), rách ống ngực và hạch bạch huyết (4,8%), rách động mạch chủ (0,68%). 50,4% có cao huyết áp trong vòng 24 giờ sau mổ. Thời gian lưu ống dẫn lưu màng phổi ở nhóm phẫu thuật XPM là 21,3  1giờ. Thời gian lưu nội khí quản của nhóm XPM là 10  7,5 giờ dài gấp 6 lần nhóm NPM (1,6  0,1 giờ). Thời gian hậu phẫu của nhóm phẫu thuật XPM (8,8  0,1 ngày) dài hơn không đáng kể so với nhóm NPM (7,8  0,4 ngày). Biến chứng hậu phẫu 61%, nhiều nhất là viêm phổi 39,7%, tràn khí màng phổi 21,9% và gặp ở nhóm phẫu thuật NPM nhiều gấp 5 lần nhóm XPM; các biến chứng khác ít gặp hơn là xẹp phổi, tràn dịch màng phổi dưỡng trấp, tràn khí trung thất, tràn máu màng phổi, máu tụ, nhiễm trùng huyết, nhịp nhanh trên thất và suy tim cấp. Tử vong 0,68% (01 trường hợp) do rách động mạch chủ. Không có trường hợp tái thông sau cột OĐM; 1,4% còn suy tim và 5,5% còn tăng áp phổi sau mổ. Kết luận: Phẫu thuật đóng OĐM trên trẻ cân nặng < 10kg an toàn và có hiệu quả. Phẫu thuật đường ngoài phế mạc có lợi hơn vì không cần đặt dẫn lưu màng phổi, thời gian lưu nội khí quản ngắn hơn đường xuyên phế mạc. Tuy nhiên phẫu thuật viên phải phải hết sức chú ý biến chứng tràn khí màng phổi. ABSTRACT Objective: To describe the clinical and subclinical characteristics (during operation, pre- and post-operation) of children having patent ductus arteriosus and body weight under 10kg operated at Children’s Hospital 1. Method: A descriptive study. Results:From June 2004 to April 2007, there were 146 cases. PDAs are more common in female (female:male = 1.7:1); Age at surgery: 13.8  0.7 months; weight at surgery:7 0.2 kg; premature birth:8.2%; history of pneumonia 91.8%. Clinical features and imaging studies: Malnutrition 65.1% (severe malnutrition 21%); Aneamia 54.8% (mild aneamia 90% and iron deficiency aneamia 77.5%). Continuous murmur 73.3%; ventricular hyperkinesis 22.6%; heart failure 13.7% (mild heart failure 95%). CXR shows increased pulmonary marking (92.4%) and cardiomegaly (77.1%). Electrocardiogram shows left ventricular hypertrophy (55.2%), biventricular hypertrophy (29.3%) and left atrial hypertrophy (12.1%). On doppler echocardiogram, PDA diameter was 5.5  0,1mm, systolic pulmonary pressure was 37.6  1.7 mmHg), 57.3% had pulmonary arterial hypertension of which severe pulmonary arterial hypertension was 20.2%, left-to-right shunt occurred in 98.5%, bidirectionnal shunt occurred in 1.5%; 6.1% had low ejection fraction. Operative and postoperative features: In operation 44.5% of cases was transpleral approached and 55.5% was extrapleural approached. Suture ligation in 33 cases (22.6%) and transection in 113 cases (77.4%). Length and diameter of PDA were 6.7  0.2 mm and 5.5  0.2 mm. 13% of cases had accident during operation including disruption of pleural (7.5%), of thoracic duct and lymph follicle (4.8%) and of aorta (0.68%). In first 24 hours after surgery, arterial hypertension occurred in 50.4% of cases. The duration of chest drainage-tube in transpleural approach group was 21.3  1hours, of intubation was 10 7.5 hours, which was six times as much as in extrapleural approach group (1.6  0.1 hours). The postoperative duration of two groups respectively were 8.8  0.1 days and 7.8  0.4 days. 61% had postoperative complications in which pneumonia (39.7%) and pneumothorax (21.9%) were most common. They happened in extrapleural approach group five times as much as in transpleural approach group. Other complications included lung collapse, chylothorax, pneumomediastinum, hemothorax, thoracic hematoma, sepsis, super ventricular tachycardia and acute heart failure. Surgical mortality was 0.7% (1 case) caused by intraoperatively disruption of aorta. None of cases with ligation had recanalization. Heart failure and pulmonary arterial hypertension still exist 3 months after operation in 1.4% and 5.5% of cases. Conclusion: Surgical closure of PDA in under 10kg weight children is safe and effective. In surgical extrapleural approach, there were no chest drainage-tubes and the time of intubation is shorter than in extrapleural approach. So the extrapleural approach seems to be better, however surgeons must pay attention to pneumothorax. ĐẶT VẤN ĐỀ Tồn tại ống động mạch (OĐM) chiếm tỉ lệ từ 10 -12% trong nhóm bệnh tim bẩm sinh (12) . Độ nặng của bệnh tùy thuộc chủ yếu vào kích thước OĐM, áp lực động mạch phổi và tuổi của bệnh nhân, OĐM diễn tiến lâu ngày sẽ đưa đến cao áp phổi, suy tim, suy dinh dưỡng (6) . Ngày nay, điều trị đóng OĐM có nhiều phương pháp: thuốc, phẫu thuật, thông tim can thiệp (4,10) trong đó phẫu thuật OĐM là tương đối đơn giản, ít tai biến, dễ thực hiện và phù hợp với điều kiện trang thiết bị của đa số các trung tâm phẫu thuật tim mạch của Việt Nam hiện nay. Tỉ lệ biến chứng hậu phẫu từ 4 – 20 % phụ thuộc vào lứa tuổi và cân nặng của bệnh nhân, mức độ biến chứng của bệnh, tai biến phẫu thuật và chất lượng chăm sóc hậu phẫu (2,3,5) . Phẫu thuật tim bẩm sinh ở các nước phát triển trên trẻ có cân nặng thấp đã được tiến hành từ lâu và kết quả khá tốt (1,4,7,8,9,11) nhưng ở Việt nam thì vẫn còn là mối lo ngại đáng kể, liên quan đến khả năng của phẫu thuật viên, bác sĩ chăm sóc tiền và hậu phẫu. Trong nước đã có những nghiên cứu về bệnh tồn tại OĐM ở người lớn và trẻ em nhưng chưa có nghiên cứu ở những bệnh nhân có cân nặng lúc phẫu thuật dưới 10 kg, đặc biệt là dưới 5 kg. Chúng tôi đưa ra mục đích: - Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, phẫu thuật và hậu phẫu của bệnh ống động mạch ở bệnh nhân cân nặng dưới 10kg có chỉ định mổ để góp phần nâng cao chất lượng chẩn đoán, tiên lượng các yếu tố khó khăn trong điều trị phẫu thuật. - Đánh giá kết quả sớm của phương pháp điều trị phẫu thuật bệnh ống động mạch ở bệnh nhân dưới 10kg, qua đó rút ra kinh nghiệm trong gây mê và điều trị phẫu thuật. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 146 bệnh nhân bệnh OĐM có cân nặng dưới 10kg, được điều trị phẫu thuật tại Khoa Ngoại, Bệnh viện Nhi Đồng 1 từ tháng 06-2004 đến tháng 04-2007. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu, mô tả hàng loạt ca. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Tuổi và giới Tuổi trung bình của các bệnh nhân lúc mổ là 13,8 tháng (12,4; 13,8), tuổi nhỏ nhất là 1 tháng, tỉ lệ nữ/nam = 1,7:1. Cân nặng trung bình lúc mổ là 7,2 kg (7; 7,4), cân nặng thấp nhất là 2,2 kg. Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh Tiền căn sanh non chiếm tỉ lệ thấp, đa số các các trường hợp đều có tiền căn viêm phổi (98,3%) trong đó ít nhất 1 lần và nhiều nhất 3 lần. Tất cả các trường hợp (100%) đều có âm thổi ở tim, trong đó âm thổi liên tục chiếm 2/3; các trường hợp tăng động thất trái đều có đường kính OĐM > 6 mm. Như vậy, âm thổi ở tim là dấu hiệu gợi ý chẩn đoán bệnh OĐM và tăng động thất trái là 1 trong những dấu hiệu lâm sàng giúp đánh giá đường kính OĐM và luồng thông trái-phải. Đặc điểm lâm s àng và chẩn đoán hình ảnh Số ca T ỷ lệ % Tiền căn sanh non 12 8,2 Tiền căn viêm phổi 144 98,6 Âm thổi liên tục 107 73,3 Âm thổi tâm thu 36 24,7 Âm th ổi ở tim Âm thổi hai thì 3 2,0 Tăng động thất trái 33 22,6 Suy dinh dưỡng 95 65,1 Suy tim 20 13,7 Đặc điểm lâm s àng và chẩn đoán hình ảnh Số ca T ỷ lệ % Thiếu máu 80 54,8 Tăng tuần ho àn phổi chủ động 133 91,1 Xquang ngực Ch ỉ số tim / ngực > 0,55 111 76,0 Tăng gánh tâm trương thất trái 32 55,2 Tăng gánh 2 thất 17 29,3 Điên tâm đồ Lớn nhĩ trái 7 12,1 Tăng áp đ ộng mạch phổi (>30 mmHg) 71 57,3 Siêu âm tim Tăng áp đ ộng mạch ph ổi nặng (> 50 mmHg) 25 20,2 Đặc điểm lâm s àng và chẩn đoán hình ảnh Số ca T ỷ lệ % Trái-phải 130 98,5 Chiều luồng thông Hai chiều 2 1,5 Ch ức năng tâm thu thất trái giảm 8 6,1 Siêu âm tim Doppler màu: trung bình đường kính OĐM là 5,5 mm (5,36; 5,64), đường kính lớn nhất là 10mm; trung bình áp lực tâm thu động mạch phổi là 37,59 mmHg (35,92; 39,26), áp lực cao nhất là 120 mmHg. Như vậy, dù bệnh diễn tiến chưa lâu (1-3 năm) nhưng vì đa số có đường kính OĐM từ trung bình đến lớn nên luồng thông trái –phải là đáng kể và đây là nguyên nhân đưa đến tăng áp động mạch phổi một cách trực tiếp do tăng lưu lượng và gián tiếp do gây nhiễm trùng hô hấp tái phát nhiều lần. Tình trạng bệnh nhân trước mổ: 65,1% có suy dinh dưỡng trong đó 21,1% là suy dinh dưỡng nặng; 13,7% có suy tim trong đó suy tim nhẹ chiếm đa số (95%), không có trường hợp nào suy tim nặng; 54,8% có thiếu máu trong đó 90% ở mức độ nhẹ và hơn 2/3 là thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ. Các [...]... (5,5  0,1mm); trung bình áp lực tâm thu động mạch phổi (37,6  1,7 mmHg); 57,3% tăng áp động mạch phổi trong đó 1/5 ở mức độ nặng; 6,1% giảm phân suất tống máu thất trái Có 2 phương pháp phẫu thuật được chọn lựa là xuyên phế mạc và ngoài phế mạc; 13% có tai biến phẫu thuật trong đó rách phế mạc, rách ống ngực và hạch bạch huyết gây tràn dịch dưỡng trấp, rách động mạch chủ gây xuất huyết nặng và tử vong... hở van 2 lá 2/4 thực thể, đã có suy tim nhẹ và tăng áp động mạch phổi (45 mmHg) trước mổ Ngay sau mổ, bệnh nhân xuất hiện triệu chứng suy tim cấp nên được siêu âm tim phát hiện hở van 2 lá 3/4 thực thể kèm dãn lớn buồng tim trái với phân suất tống máu thất trái giảm nặng (37%), tuy nhiên tình trạng suy tim ổn định sau khi dùng thuốc trợ tim, dãn mạch và lợi tiểu Cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất xảy... 5,5  0,2 mm) Tai biến phẫu thuật (13%) bao gồm: rách phế mạc (7,5%), rách ống ngực và hạch bạch huyết (4,8%), rách động mạch chủ (0,7%) Đa số tai biến xảy ra ở các trường hợp OĐM bị viêm dính nhiều với mô xung quanh hoặc OĐM nằm ở vị trí quá cao so với dự đoán làm cho phẫu thuật viên phải bóc tách nhiều Các trường hợp rách ống ngực và vỡ hạch bạch huyết đều được phát hiện ngay và khâu lại, tuy nhiên... chúng tôi có cao hơn Tuy nhiên, các nghiên cứu này thực hiện ở trẻ lớn hơn và đa số chưa có biến chứng suy tim hoặc tăng áp động mạch phổi khi mổ như của chúng tôi Sau khi rút nội khí quản 2 đến 3 giờ, bệnh nhân được cho ăn đường miệng, có 7 trường hợp (4,8%) được nuôi ăn tĩnh mạch vì có biến chứng tràn dịch dưỡng trấp mức độ trung bình, hoặc viêm phổi nặng kèm xẹp phổi hậu phẫu cần phải thở Oxy với... các cấu trúc xung quanh gây xuất huyết lượng nhiều dẫn đến tử vong trong lúc mổ dù đã được truyền máu và hồi sức tích cực Bệnh nhân được hẹn tái khám và siêu âm tim kiểm tra sau mổ 1 tháng, tăng áp động mạch phổi còn tồn tại (5,5%) là những ca có áp lực tâm thu ĐMP trước mổ trên 45 mmHg, suy tim còn tồn tại (1,4%) Các trường hợp này tiếp tục được điều trị suy tim, cao áp phổi bằng thuốc và tái khám... ít gặp hơn như xẹp phổi, tràn dịch dưỡng trấp, tràn khí trung thất, tràn máu màng phổi, máu tụ, nhiễm trùng huyết, nhịp nhanh trên thất và suy tim cấp Tử vong 0,68% (01 trường hợp) do tai biến rách động mạch chủ; không có tái thông sau cột OĐM; sau mổ còn tồn tại suy tim 1,4% và tăng áp phổi 5,5% Phẫu thuật đóng OĐM trên trẻ cân nặng < 10kg an toàn và có hiệu quả Phẫu thuật đường ngoài phế mạc có lợi... liên nhĩ lỗ thứ phát có tăng áp ĐMP (60 mmHg) nên có chỉ định đóng OĐM Sau mổ, bệnh nhân bị viêm phổi nặng và được hỗ trợ hô hấp bằng máy giúp thở và được rút nội khí quản sau mổ 20 ngày Thời gian lưu ống dẫn lưu màng phổi trung bình ở nhóm phẫu thuật xuyên phế mạc (21,3  1,0 giờ), chỉ có 4 trường hợp được lưu > 24 giờ bởi vì có tràn máu màng phổi, tràn dịch dưỡng trấp mức độ trung bình Thời gian hậu... có biến chứng hậu phẫu, có 14,4% tự hồi phục mà không cần can thiệp như: tràn khí màng phổi lượng ít đến trung bình, tràn khí trung thất lượng ít, chảy máu thành ngực lượng ít gây khối máu tụ vùng chân ống dẫn lưu Xuyên Ngoài Tổng Biến chứng phế mạc phế mạcn (%) hậu phẫu n (%) Viêm phổi n (%) 31 (21,2) 27 (18,5) 58 (39,7) Tràn khí5 (03,4) 27 (18,5) 32 màng phổi Xẹp (21,9) phổi2 (01,4) 3 (02,1) 5 (03,4) . thu động mạch phổi 37,6  1,7 mmHg, 57,3% có tăng áp động mạch phổi với 20,2% tăng áp động mạch phổi nặng, 98,5% có luồng thông trái-phải, 1,5% có luồng thông 2 chiều và 6,1% có phân suất tống. ỐNG ĐỘNG MẠCH TÓM TẮT Mục tiêu: Mô tả các đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, phẫu thuật và hậu phẫu của tồn tại ống động mạch (OĐM) ở trẻ có cân. ĐẶT VẤN ĐỀ Tồn tại ống động mạch (OĐM) chiếm tỉ lệ từ 10 -12% trong nhóm bệnh tim bẩm sinh (12) . Độ nặng của bệnh tùy thuộc chủ yếu vào kích thước OĐM, áp lực động mạch phổi và tuổi của