CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA BỆNH VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÓM TẮT Mục tiêu: Ước lượng tỉ lệ mắc khảo sát yếu tố nguy BVMĐTĐ dân số bệnh ĐTĐ đến khám bệnh viện đa khoa Phương pháp: Đây nghiên cứu cắt ngang Mẫu gồm 360 bệnh nhân ĐTĐ chọn ngẫu nhiên từ dân số ĐTĐ lần đến khám bệnh viện Hoàn Mỹ TP.HCM từ tháng 01/2005 đến tháng 12/2006 Tất bệnh nhân khám võng mạc sinh hiển vi với kính tiếp xúc, đồng tử giãn Bệnh võng mạc phân loại theo “Phân loại lâm sàng quốc tế BVMĐTĐ phù hoàng điểm ĐTĐ” 2002 Các yếu tố giả định nguy ghi nhận để phân tích liên quan chúng với BVMĐTĐ Kết quả: Tỉ lệ mắc BVMĐTĐ chung 32,2% bao gồm: BVMĐTĐkts nhẹ17,5%; BVMĐTĐkts trung bình 8.1%, BVMĐTĐkts nặng 5,0% BVMĐTĐ tăng sinh chiếm 1,7% Ở nhóm ĐTĐ phát hiện, tỉ lệ mắc BVMĐTĐ 19,0% Phân tích hồi qui logistic cho thấy BVMĐTĐ có liên quan mạnh với thời gian phát ĐTĐ, HbA1c, cao huyết áp, vi đạm niệu giới tính Khơng thấy liên quan BVMĐTĐ lipit máu Kết luận: Tỉ lệ mắc BVMĐTĐ nghiên cứu nầy tương đương với nước khu vực, thấp tỉ lệ mắc BVMĐTĐ nước phát triển Đặc biệt thấp tỉ lệ BVMĐTĐts Nhận thức tầm quan trọng bệnh ĐTĐ nhân dân thấp Thời gian phát ĐTĐ, tình trạng kiểm sốt đường huyết, diện cao huyết áp, vi đạm niệu, phái nữ nhữngyếu tố nguy BVMĐTĐ ABSTRACT Purpose: To estimate the prevalence of diabetic retinopathy (DR) in a population of diabetics attending a general hospital and to evaluate the risk factors underlying its development Method: This is a Hospital – based cross-sectional study 360 patients were randomized selected from diabetic population attending in Hoan My hospital from 01/2005 to 12/2006 All the diabetics underwent retinal examination by using slitlamp biomicroscopy combined with a contact lens, dilated pupils Retinopathy was graded according to the “International clinical diabetic retinopathy and diabetic macular edema disease severity scales” 2002 Presumed risk factors also were recorded to analyze their associations with DR Result: The prevalence of any DR was 32.2%, Including: mild non-proliferative diabetic retinopathy (mild NPDR) 17 5%; moderate NPDR 8.1%, severe NPDR 5.0%; proliferative diabetic retinopathy (PDR) 1.7% The rate of DR in diabetics newly diagnosed was 19.0% Multiple logistic regression analysis showed that DR was significantly associated with duration of diabetes, HbA1c, hypertension, sex and microalbuminuria No association was found between the presence of any diabetic retinopathy and blood lipids Conclusions: This study shows that the prevalence of DR in diabetics attending diabetic clinics in HCMC, Viet Nam is similar to those in Thailand, China, and India and is lower than those in developing countries The rate of PDR, especially, was very low The knowledge of diabetes of Vietnamese people was low Duration of diabetes, HbA 1c, hypertension, microalbuminuria, female was risk factors of DR ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh võng mạc tiểu đường (BVMTĐ) nguyên nhân hàng đầu trường hợp mù nước công nghiệp phát triển, nguyên nhân gây mù ngày phổ biến nước có thu nhập trung bình(1,2) Theo Tổ chức y tế giới, năm 2002, BVMĐTĐ chiếm 4,8% tổng số 37 triệu người mù loà toàn giới(1,2) Mặc dù nghiên cứu lâm sàng vài thập kỹ qua đưa chiến lược điều trị tốt cho giai đoạn bệnh, có tác dụng 90% việc dự phòng thị lực nghiêm trọng, dịch vụ y tế hành, Mỹ, đến khoảng 60% bệnh nhân có nhu cầu điều trị BVMĐTĐ Như vậy, việc nhận biết bệnh nhân có nguy laser quang đơng kịp thời cịn thách thức quan trọng người làm công tác chăm sóc bệnh mắt đái tháo đường nay(2,3) Mặc khác, BVMĐTĐ phản ứng quan đích từ bệnh bệnh lí tồn thân, biến chứng mạch máu nhỏ mạch máu lớn bệnh ĐTĐ Những bệnh lí xuất đồng thời khác cao huyết áp, bệnh thận, rối loạn lipit máu có ảnh hưởng rõ rệt đến phát triển BVMĐTĐ Ở Việt Nam, theo khảo sát năm 1999 250 bệnh nhân ĐTĐ Bv Chợ Rẫy tỉ lệ mắc BVMĐTĐ 25,2%(4) Trong thập kỷ qua, tỉ lệ mắc bệnh ĐTĐ nước ta có chiều hướng gia tăng nhanh từ 0,96% (năm 1992) đến 4,6% (năm 2001)(5) Như tỉ lệ mắc mặt lâm sàng BVMĐTĐ TP.HCM nói riêng, nước nói chung, có nhiều thay đổi theo Mặc dù năm gần có quan tâm nghiên cứu laser trị liệu, chẩn đốn từ xa BVMĐTĐ…(2,3), thực tại, cơng phịng chống mù lồ BVMĐTĐ địi hỏi thông tin nhiều chân dung BVMĐTĐ dân số Để phục vụ mục tiêu trên, đề tài nầy cố gắng phác họa tranh khái quát BVMĐTĐ dân số bệnh ĐTĐ khám điều trị khoa nội tiết bệnh viện Tp HCM cách mơ tả đặc điểm lâm sàng, phân loại, tính tỉ lệ mắc Qua chúng tơi khảo sát BVMĐTĐù mối liên quan với bệnh lý đồng hành thường gặp người bệnh ĐTĐ type như: tăng huyết áp, bệnh thận, rối loạn lipid máu ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đây nghiên cứu cắt ngang với mẫu gồm 360 bệnh nhân ĐTĐ chọn ngẫu nhiên từ bệnh nhân ĐTĐ đến khám lần đầu khoa nội tiết BV Hoàn Mỹ TP.HCM từ tháng 1/2005 – 12/2006 Để ước lượng tỉ lệ mắc BVMĐTĐ dân số bệnh ĐTĐ nói với khoảng tin cậy 95% không lớn 10%, dựa vào tỉ lệ tham khảo dân số ĐTĐ tương tự nghiên cứu trước 25,5%, cần cở mẫu 282 Tất bệnh nhân khám mắt để xác định phân loại BVMĐTĐ sau thu thập kiện bệnh nhân như: tuổi, giới tính, thời gian phát ĐTĐ, HbA1c, cao huyết áp, vi đạm niệu, lipit máu Đồng tử mắt nhỏ giãn với tropicamide 0,5% and phenylephrine 0,5%, sau khám đáy mắt với kính Goldman ba gương, quan sát vùng võng mạc, triệu chứng tìm thấy ghi lại cẩn thận Chẩn đốn có BVMĐTĐ có diện dấu chứng: vi phình mạch, xuất huyết, chấm xơ bơng (xuất tiết mềm), bất thường vi mạch võng mạc, xuất tiết cứng, tĩnh mạch xâu chuổi, tân mạch(6) BVMĐTĐ phân loại theo bảng 1, theo mắt có độ nặng Huyết áp ngồi đo tay phải bệnh nhân, giá trị trung bình hai lần đo (huyết áp áp tâm thu huyết áp tâm trương ghi nhận Cao huyết áp định nghĩa huyết áp tâm thu ≥140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥90 mmHg, bệnh nhân chẩn đoán cao huyết áp điều trị bác sĩ nội khoa Mỗi bệnh nhân lấy máu sau nhịn đói qua đêm để định lượng thành phần lipid, glucose, glycated hemoglobin (HbA1c) máy phân tích tự động Biolabo Diagnotic, dùng kit nhà sản suất cung cấp Cholesterol toàn phần (mg/dl) ≥240, LDL cholesterol (mg/dl) ≥130, triglycerides (mg/dl) ≥200 coi rối loạn chuyển hoá lipid Glycated hemoglobin (HbA1c) tiêu chuẩn đo lường tình trạng kiểm sốt đường máu đo kĩ thuật sắc kí lỏng với máy Bio-Rad Tình trạng kiểm sốt đường máu chia làm mức: tốt - trung bình (HbA1c 4,0 – 7,5), (>7,5) Mẫu nước tiểu lấy vào sáng sớm để định lượng vi đạm niệu Bệ nh nhân coi tiểu đạm vi thể lượng microalbumin nước tiểu ≥30 mg/d(8) Loại trừ bệnh nhân có đục mối trường suốt, không soi rõ đáy mắt khỏi nghiên cứu Phương pháp thống kê: Bảng phân phối tần suất, số trung bình độ lệch chuẩn dùng để mô tả đặc điểm dân số nghiên cứu, mô tả đặc điểm BVMĐTĐ Dùng phép kiểm chi bình phương để so sánh tỉ lệ nhóm BVMĐTĐ Phân tích hồi qui logistic, coi BVMĐTĐ biến số phụ thuộc để nhận biết yếu tố nguy BVMĐTĐ P < 0.05 xem có ý nghĩa thống kê Tất phép tính thực máy vi tính với phần mềm SPSS for window 13.0 Bảng 1: Phân loại lâm sàng quốc tế BVMTĐ 2002(4) Triệu chứng thấy qua soi đáy mắt Mức độ sau giãn đồng tử Khơng có Khơng có bất thường BVMTĐ BVMTĐ Chỉ có vi phình mạch KTS nhẹ BVMTĐ Nhiều vi phình mạch KTS BVMTĐ kts nhẹ Triệu chứng thấy qua soi Mức độ đáy mắt sau giãn đồng tử tr bình Có dấu hiệu sau: (Qui tắc 4:2:1) >20 xuất huyết võng BVMTĐ mạc/4 cung phần tư KTS nặng Tĩnh mạch xâu chuỗi rõ cung phần tư Bất thường vi mạch võng mạc/ cung phần tư Một nhiều dấu sau: BVMTĐ TS Tân mạch Xuất huyết: dịch kính/ trước võng mạc KẾT QUẢ Mô tả đặc điểm dân số nghiên cứu Đặc điểm mẫu nghiên cứu bao gồm tuổi trung bình, giới tính, thời gian phát bệnh ĐTĐ, tình trạng kiểm sốt đường máu, cao huyết áp, vi đạm niệu, tình trạng lipid máu mơ tả bảng Tỉ lệ đặc điểm BVMTĐ Trong tồn mẫu 360 người ĐTĐ có 360 – 244 = 116 người mắc BVMĐTĐ chiếm tỉ lệ 32,2% Có 12 (19%) số 63 người nhóm ĐTĐ chẩn đốn có BVMĐTĐ 104 (35,0%) số 297 người nhóm ĐTĐ biết bị BVMĐTĐ mức độ Tỉ lệ chi tiết trình bày bảng Bảng 2: Đặc điểm dân số nghiên cứu Đặc điểm Dân số (%) Tuổi: Năm, Trung bình ± 57,2 ± 10,6 SD Giới: Nam 120 (33,3%) Thời gian phát ĐTĐ: 52 (14,4%) ≥10 năm Kiểm soát đường máu: Kém 186 (51,7%) Cao huyết áp 89 (24,7%) Total cholesterol: Rối loạn 223 (62%) Đặc điểm Dân số (%) LDL: Rối loạn 172 (47,9%) Total triglyceride: Rối loạn 158 (44%) Vi đạm niệu 177 (49,2%) TC 360 Bảng 3: Tỉ lệ, phân loại BVMĐTĐ mẫu nghiên cứu, n=360 Tần số, tỉ lệ (%) BVMĐTĐ nhóm ĐTĐ ĐTĐ ĐTĐ tồn dân biết số Khơng 193 Phân 244 BVM 51 (81,0) (65,0) (67,8) loại ĐTĐ BVM BVM 56 ĐTĐ (11,1) 63 (17,5) (18,9) ĐTĐ kts nhẹ BVM ĐTĐ (6,3) 24 (8,1) 29 (8,1) (1,6) 18 (6,1) 18 (5,0) (0,0) (2,0) (1,7) KTS tr.b BVM ĐTĐ KTS nặng BVM ĐTĐ TS 297 Tổng số 63 (100) 360 (100) (100) Các yếu tố nguy BVMĐTĐ Các yếu tố nguy BVMĐTĐ phân tích theo mơ hình hồi qui logistic biến độc lập, diện BVMĐTĐ (có, khơng) biến phụ thuộc, tỉ số chênh biến số độc lập với khoảng tin cậy(KTC) 95% mức độ ý nghĩa (p) chúng tóm tắc bảng Theo đó, yếu tố dự đốn có ý nghĩa diện BVMĐTĐ là: tuổi bệnh ĐTĐ, tình trạng kiểm soát đường máu, tăng huyết áp, vi đạm niệu, giới tính Cứ gia tăng năm mắc bệnh ĐTĐ khả bị BVMĐTĐ tăng gấp 2,70 lần Người điều chỉnh đường máu có nguy mắc BVMĐTĐ cao gấp 1,74 lần người kiểm soát đường máu tốt trung bình Người bệnh ĐTĐ kèm tăng huyết áp có nguy bị BVMĐTĐ cao gấp 2,05 lần người bệnh ĐTĐ không tăng huyết áp Tương tự người bệnh ĐTĐ có tiểu đạm vi thể, đại thể có nguy cao người không tiểu đạm 3,01 lần Nữ có nguy bị BVMĐTĐ cao nam 2,5 lần Rối loạn chuyển hoá lipid (HDL – c, LDL – c, triglyceride) xem xét nghiên cứu nầy khơng có liên quan có ý nghĩa thống kê với diện BVMĐTĐ Bảng 4: Các yếu tố nguy BVMĐTĐ qua phân tích hồi qui logistic BVMĐTĐ chung loại Tỉ số chênh Giá trị (KTC 95%) p Thời gian ĐTĐ (năm) 2,70 (1,90 – 0,000 (Mới; 0-5; 6-10; 3,81) >10) Kiểm soát đường 1,74 (1,01 –0,044 BVMĐTĐ chung loại Tỉ số chênh Giá trị (KTC 95%) máu p 3,00) (kém/tốt) Tăng huyết áp 2,05 (1,13 – 0,018 (có/khơng) 3,71) Tiểu đạm 3,01 (1,73– 0,000 (có/khơng) 5,23) Giới tính 2,50 (nữ/nam) 4,56) (1,37 – 0,003 Rối loạn HDL – c 0,62 (0,27 – 0,618 (có/khơng) 0,77) Rối loạn LDL – c 1,24 (0,73 – 0,424 (có/khơng) Rối 2,12) loạn 1,74 (0,77 –0,184 BVMĐTĐ chung loại Tỉ số chênh Giá trị (KTC 95%) triglyceride p 4,00) (có/khơng) BÀN LUẬN Nghiên cứu nầy ước lượng tỉ lệ mắc mức độ BVMĐTĐ dân số bệnh nhân ĐTĐ bệnh viện đa khoa Nó cho biết tỉ lệ mắc độ nặng BVMĐTĐ nhóm ĐTĐ chẩn đốn Tuy dân số chọn mẫu khơng đại diện cho toàn dân số ĐTĐ bệnh viện TP.HCM có cấu trúc tuổi, giới thời gian phát ĐTĐ gần giống với dân số mẫu “Khảo sát lâm sàng BVMTĐ BV Chợ Rẫy (5) Hơn nữa, khảo sát yếu tố nguy tồn thân q trình sinh học, nên việc ứng dụng kết nghiên cứu nầy cho dân số bệnh ĐTĐ khám điều trị bệnh viện TP.HCM có sở Một nghiên cứu cắt ngang thực cách năm BV.Chợ Rẫy cho tỉ lệ mắc BVMĐTĐ 25,5%(5) Trong nghiên cứu chúng tơi tỉ lệ cao (32,2%) Sự gia tăng nầy khác phương pháp khám võng mạc (sinh hiển vi kính tiếp xúc nhạy soi đáy mắt khơng kính tiếp xúc), thay đổi nhanh chóng kinh tế, dân số, dinh dưởng diễn Việt Nam làm thay đổi lối sống, dẫn đến gia tăng tần số mắc bệnh ĐTĐ năm gần đây(4) So sánh với tỉ lệ mắc từ nghiên cứu cắt ngang bệnh viện thực châu Á tỉ lệ nghiên cứu thấp Số liệu từ nghiên cứu Ấn độ, Oman, Nhật cho thấy tỉ lệ mắc BVMĐTĐ dân số ĐTĐ đến khám bệnh viện 34,1%, 42,4% 41%(9,10,11) Nguyên nhân khác tỉ lệ nầy khó giải thích xác có tham gia đồng thời nhiều tham số như: khác thời điểm nghiên cứu, dân số nghiên cứu kĩ thuật khám võng mạc, Tuy nhiên so sánh với nghiên cứu population – based lớn chúng tơi lại thấy có tỉ lệ tương đồng từ Australia: 32,4%, Denmark 31,5%, USA 33,2%(12,13,14) Trong tỉ lệ mắc BVMĐTĐ chung (có khơng) dường phù hợp với nghiên cứu nói trên, nghiên cứu nầy lại cho thấy tỉ lệ BVMĐTĐts thấp (1,67%) so với nhiều nghiên cứu khác (có tỉ lệ mắc khoảng từ 2,9 đến 6,0%)(12,13,15,16) Tỉ lệ mắc BVMĐTĐ nhóm ĐTĐ chẩn đốn nghiên cứu nầy 19,05%, cao nhiều so với báo cáo gần nghiên cứu clinic – based Mexico (9%)(16), Ấn độ (5,1 - 7,5%)(17,18) Những số liệu nầy gợi ý kiến thức bệnh ĐTĐ người Việt Nam thấp Trong nghiên cứu nầy chúng tơi tìm thấy nhiều yếu tố liên quan có ý nghĩa thống kê với BVMĐTĐ Các yếu tố nguy chủ yếu BVMĐTĐ thời gian phát ĐTĐ tình trạng kiểm soát đường máu, phù hợp với nhiều nghiên cứu trước(10,11,12,13,16,18) Phân tích hồi qui Logistic cho thấy gia tăng thời gian mắc bệnh ĐTĐ khoảng năm nguy bị BVMĐTĐ tăng 2,70 lần, người kiểm sốt đường máu có nguy mắc BVMĐTĐ cao gấp 1,74 lần người kiểm soát đường máu tốt Sự diện cao huyết áp vi đạm niệu yếu tố nguy có ý nghĩa BVMĐTĐ, Nghiên cứu nầy cho thấy người bị ĐTĐ có kèm cao huyết áp kèm vi đạm niệu có nguy bị BVMĐTĐ cao gấp 2,05 3,01 lần người bệnh ĐTĐ không kèm hai bệnh trên, Cũng giống liên quan BVMĐTĐ với cao huyết áp(20,21), y văn có nhiều kết luận trái ngược mối quan hệ BVMĐTĐ với vi đạm niệu(21,22) Sự liên hệ bên BVMĐTĐ vi đạm niệu phức tạp Tình trạng tăng đường máu mạn tính, mức HbA1c cao, tăng huyết áp yếu tố nguy BVMĐTĐ lẫn vi đạm niệu Một vài tác động bệnh thận lên BVMĐTĐ bị nhiễu tác động cao huyết áp (do tương tác bệnh thận cao huyết áp), Những nghiên cứu tiến cứu theo chiều thời gian (Prospective, longitudinal studies) cho nhiều thơng tin xác tác động bên cao huyết áp, vi đạm niệu BVMĐTĐ Một điều ngạc nhiên nghiên cứu cho thấy tỉ lệ mắc BVMĐTĐ nam cao nữ(16,18,19) (Oman) kết chúng tơi tìm thấy hồn tồn ngược lại Lí điều nầy chưa rõ, xứng đáng nghiên cứu kỹ Chúng khơng tìm thấy liên hệ lipid huyết BVMĐTĐ Điều nầy phù hợp với nghiên cứu Tien Yin Wong(14) Dữ liệu từ “Nghiên cứu điều trị sớm BVMĐTĐ” cho thấy mức LDL cholesterol triglyceride cao có liên hệ với gia tăng xuất tiết cứng hoàng điểm thị lực bệnh nhân ĐTĐ(24) Tuy nhiên theo “Nghiên cứu dịch tể học BVMĐTĐ Wisconsin” lại khơng thấy có liên hệ lipid máu xuất tiết cứng người bệnh ĐTĐ type 2(25) Những thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng cung cấp thơng tin sâu vai trò lipid máu xuất tiến triển võng mạc bệnh nhân ĐTĐ Do giới hạn loại thiết kế clinic – based, nghiên cứu ước lượng tỉ lệ mắc BVMĐTĐ dân số bệnh ĐTĐ bệnh viện toàn dân số bệnh ĐTĐ Mặc khác chất thiết kế cắt ngang nghiên cứu giới hạn việc đánh giá kiện xảy theo thời gian số mối liên quan bàn luận Tuy vậy, nghiên cứu nầy đưa liệu tỉ lệ mắc, phân loại, số yếu tố nguy liên quan đến xuất BVMĐTĐ Nó phác họa chân dung BVMĐTĐ dân số bệnh ĐTĐ khám điều trị bệnh viện TP.HCM, phục vụ cho mục tiêu phòng chống mù lòa bệnh ĐTĐ, phù hợp với mục tiêu nghiên cứu đề ban đầu  ... sóc bệnh mắt đái tháo đường nay(2,3) Mặc khác, BVMĐTĐ phản ứng quan đích từ bệnh bệnh lí tồn thân, biến chứng mạch máu nhỏ mạch máu lớn bệnh ĐTĐ Những bệnh lí xuất đồng thời khác cao huyết áp, bệnh. .. (1,7) KTS tr.b BVM ĐTĐ KTS nặng BVM ĐTĐ TS 297 Tổng số 63 (100) 360 (100) (100) Các yếu tố nguy BVMĐTĐ Các yếu tố nguy BVMĐTĐ phân tích theo mơ hình hồi qui logistic biến độc lập, diện BVMĐTĐ (có,... liệu nầy gợi ý kiến thức bệnh ĐTĐ người Việt Nam thấp Trong nghiên cứu nầy chúng tơi tìm thấy nhiều yếu tố liên quan có ý nghĩa thống kê với BVMĐTĐ Các yếu tố nguy chủ yếu BVMĐTĐ thời gian phát