CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG THẬN KÍN TÓM TẮT Mục đích: Trong 43 trường hợp chấn thương thận kín được điều trị từ 01/01/2006 - 01/06/2009, chúng tôi đánh giá lại vấn đề chẩn đoán, xử trí và khả năng điều trị bảo tồn trong chấn thương thận kín. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồ sơ 43 bệnh nhân bị chấn thương thận kín được điều trị tại phân khoa Ngoại Tiết Niệu - Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định trong thời gian 01/01/2006 - 01/06/2009. Dựa vào dấu hiệu lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh, phân độ chấn thương thận theo bảng phân độ chấn thương thận kín của hội chấn thương ngoại khoa Hoa Kỳ. Kết quả: Trong 43 trường hợp chấn thương thận có 26 trường hợp chấn thương thận nhẹ, 08 trường hợp chấn thương thận nặng; 19 trường hợp chấn thương thận bên phải; 26 trường hợp chấn thương thận bên trái; 01 chấn thương thận bệnh lý; 36 trường hợp điều trị nội khoa bảo tồn; 08 trường hợp phải can thiệp ngoại khoa, với 2 trường hợp điều ngoại bảo tồn và 06 trường hợp cắt thận. Kết luận: Việc phân độ chấn thương thận kín giúp ta có hướng điều trị đúng đắn. Chụp cắt lớp điện toán là cần thiết khi muốn đánh giá và phân độ chấn thương thận kín chính xác hơn. Khuynh hướng điều trị bảo tồn bệnh nhân là do tính hiệu quả, an toàn cho chức năng thận và đời sống bệnh nhân. Từ khóa: Chấn thương thận, chẩn đoán, điều trị. ABSTRACT Purpose: Diagnosis and treatment of blunt renal trauma. We assessed the diagnosis, the treatment and possibility of conservative treament of blunt renal trauma. Materials and methods: We have researched on those patients who were treated at Department of Urology-Nhan Dan Gia Đinh hospital from 01/01/2006 - 01/06/2009. We use the classification of the renal injuries of AAST (American Association for the surgery of trauma), base on the clinical signs and imaging diagnosis. Result: 43 patients including of 26 cases are minor and 08 cases are major renal trauma. 19 cases are of right kidney, and 26 cases are of left kidney; 01 case is of pathological kidney; 36 cases have conservative treatment and 08 cases here operative that consist of nepherectomy was 06 cases and the conservative operation was 06 cases. Conclusion: diagnosis of blunt renal trauma based on 5 grades help giving the options of the treatment. The CT-scan is necessary to make the diagnosis more accurate. Conservative treatment is incline to be effective and safe based on assurance of renal function and the patient's life. Keywords: Kidney trauma, diagnose, treatment. ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương thận kín là trường hợp thận bị tổn thương nhưng không thông thương thành bụng và thành lưng(1,2). Trong tất cả những chấn thương hệ niệu, chấn thương thận là loại thường nhất và chiếm tỉ lệ 10% trong chấn thương bụng kín nói chung(5,8). Nguyên nhân của chấn thương thường là do tai nạn lưu thông, té từ trên cao xuống và phần lớn bệnh nhân trong độ tuổi lao động. Phần lớn chấn thương thận nằm trong mức độ vừa và nhẹ (grade I, II), thường được điều trị bảo tồn. Trên 70% các trường hợp chấn thương thận kín được điều trị bảo tồn cho kết quả tốt. Đối với chấn thương thận độ V (huyết động không ổn định) chỉ định phẩu thuật sớm là tuyệt đối nhằm mục đích cầm máu bảo vệ tính mạng bệnh nhân và phục hồi lại sự tưới máu nuôi dưỡng thận cũng như cấu trúc thận là tối cần thiết; trong khi đó, chấn thương thận độ III, IV chủ trương phẫu thuật trì hoãn được đặt ra dựa trên việc theo dõi sát bệnh nhân theo diễn tiến lâm sàng và kết quả cận lâm sàng. Tuy nhiên, trên thực tế lâm sàng việc phân độ chấn thương thận kín một cách chính xác không phải lúc nào cũng được thực hiện một cách đầy đủ và hệ thống. Qua nghiên cứu hồ sơ bệnh án của 43 bệnh nhân bị chấn thương thận kín từ 01/01/2006 - 01/06/2009. Chúng tôi muốn đánh giá lại vấn đề chẩn đoán, thái độ xử trí và khuynh hướng điều trị bảo tồn; từ đó đưa ra một số ý kiến về các vấn đề này trong quá trình điều trị bệnh nhân bị chấn thương thận kín. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Chúng tôi đã tổng kết được 43 hồ sơ bệnh án bệnh nhân bị chấn thương thận kín được điều trị tại phân khoa Ngoại Tiết Niệu - Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định trong giai đoạn Từ 01/01/2006 - 01/06/2009. Chúng tôi loại bỏ những trường hợp vết thương thận do đả thương hoặc do tai nạn vì không nằm trong định nghĩa chấn thương thận kín. Thông qua hồ sơ chúng tôi khảo sát lại diễn tiến bệnh cảnh lâm sàng của bệnh nhân với những triệu chứng như đau, tiểu máu, bụng đề kháng, shock chấn thương kèm theo những xét nghiệm cận lâm sàng được thực hiện để đánh giá tình trạng chung bệnh nhân, khối máu tụ, phân độ chấn thương, các sang thương tạng kết hợp đặc biệt là trong trường hợp chấn thương trên thận bệnh lý, thận độc nhất. Để phân loại chấn thương thận theo mức độ nặng nhẹ chúng tôi dựa trên bệnh cảnh lâm sàng bệnh nhân kết hợp với siêu âm và chụp cắt lớp điện toán (CT-scan) nếu có. Phân độ chính xác chấn thương thận chúng tôi dựa vào bảng phân độ chấn thương thận của hội chấn thương ngoại khoa Hoa Kỳ (Moore và cs.1989). Grade[†] Loại Description I Dập thận Tiểu máu đại thể or vi thể, xn niệu học bình thường Tụ máu Dưới bao, chưa vỡ không rách chủ mô II Tụ máu Tụ máu quanh thận được giới hạn sau phúc mạc Vết rách <1 cm nhu mô thận & không thoát nước tiểu ra ngoài III Vết rách >1 cm nhu mô thận không vở hệ thống ống góp / không thoát nước tiểu ra ngoài. IV Vết rách Rách nhu mô kéo dài từ vỏ thận đến tủy thận và hệ thống ống góp. Mạch máu Tổn thương đm, tm chính thận đã cầm máu. V Vết rách Vỡ thận hoàn toàn Mạch máu Đứt rời cuống thận; đứt vỡ mạch máu thận Tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định, siêu âm được thực hiện tại giường tại phòng cấp cứu. Do vậy, đây luôn là xét nghiệm đầu tiên để chẩn đoán chấn thương thận kín, giúp đánh giá sơ bộ vùng tổn thương trên nhu mô thận, độ lớn khối máu tụ quanh thận, hình dạng thận đối bên(2) và các sang thương kết hợp. Trường hợp để đánh giá chính xác hơn mức độ chấn thương và xếp phân độ chấn thương chỉ định CT-scan rất cần thiết và quan trọng. Chúng tôi không có trường hợp nào được chụp động mạch thận. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Bảng 1: Phân loại bệnh nhân theo tuổi Tuổi Số bệnh nhân Tỉ lệ <20t 8 18,6% 20-40t 28 65,1% 40-60t 5 11,6% >60t 2 4,7% Tổng 43 100% Biểu đồ 1: Phân loại bệnh nhân theo giới Như vậy bệnh nhân tập trung độ tuổi cao nhất 21-40t, lớn nhất 86t và nhỏ nhất là 16t. Tỉ lệ nam:nữ = 4:1 Bảng 2: Nguyên nhân gây chấn thương Số bệnh nhân Tỉ lệ Tai nạn giao thông 26 60,5% Tai nạn sinh hoạt 8 18,6% Tai nạn lao động 9 20,9% Tổng kết có 4/8 trường hợp (50%) tai nạn sinh hoạt là do đả thương trong khi xô xát Bảng 3: Các sang thương kết hợp Số bệnh nhân Hệ xương 5 Các tạng 6 Lồng ngực 4 Sọ não 2 Tổng kết có 16/43 trường hợp (37,2%) có sang thương kết hợp kết hợp, trong đó có 4 trường hợp tổn thương trên 2 cơ quan khác ngoài thận. Có trường hợp vỡ bàng quang sau đã thương. Tổng kết hồ sơ 43 bệnh nhân chúng tôi ghi nhận: - Chấn thương thận (T): 24 trường hợp - Chấn thương thận (P): 18 trường hợp - Chấn thương cả 2 thận: 1 trường hợp - Trường hợp chấn thương thận bệnh lý: 1 trường hợp có sạn khúc nối bể thận, 1 trường hợp thận ứ nước độ 2. - Thời gian nằm viện 8,8 ngày; ngắn nhất là 1 ngày, dài nhất là 23 ngày - 7 trường hợp phải truyền máu; truyền ít nhất là 1 đơn vị và nhiều nhất là 7 đơn vị Bảng 4: Bệnh cảnh lâm sàng khi nhập viện Bệnh cảnh lâm sàng Số bệnh nhân Tỉ lệ Không đái máu, đau, không sốc. Đái máu, đau không sốc, khám bụng đau nhẹ hoặc vừa Đái máu, đau, không sốc, khám bụng đề kháng có khối máu tụ [...]... áp xe thận, teo thận, cao huyết áp … KẾT LUẬN Qua việc nghiên cứu các vấn đề về chẩn đoán, thái độ xử trí và xu hướng điều trị trong chấn thương thận kín, chúng tôi nhận thấy rằng: Việc phân độ trong chấn thương thận kín là cần thiết, giúp chúng ta có thái độ điều trị đúng đắn và kịp thời Khi siêu âm và niệu ký nội tĩnh mạch không cung cấp đủ thông tin để đánh giá và phân độ chấn thương thận kín một... giúp cho việc chẩn đoán chính xác và rõ ràng hơn tình trạng thận tổn thương và thận đối bên dễ dàng phân độ chấn thương thận, giúp cho vấn đề điều trị được đầy đủ và chính xác hơn, đồng thời giúp ta đánh giá được những thương tổn kết hợp của các cơ quan lận cận; nhược điểm lớn nhất của CT-scan hiện nay là giá thành cao Trong những năm gần đây, xu hướng điều trị bảo tồn chấn thương thận kín( 2,4,5,7)... 69,8% 100% bệnh nhân chẩn đoán chấn thương thận kín được thực hiện siêu âm Trong nghiên cứu chúng tôi có 4 trường hợp nhập viện trong bệnh cảnh sốc đa chấn thương, và bệnh nhân vừa được hồi sức, vừa thực hiện siêu âm tại giường kết hợp với chuyển mổ cấp cứu 70% bệnh nhân chấn thương thận kín được thực hiện CT-scan Như vậy giúp đánh giá chính xác phân độ chấn thương thận và các tổn thương phối hợp khác... hợp chấn thương độ V có kèm theo sốc và 1 trường hợp không chụp CT-scan đươc chẩn đoán khi mổ thám sát xác định thận (T) vỡ nát đứt rời cuống thận BÀN LUẬN Trên thực tế lâm sàng, chẩn đoán chấn thương thận kín tuy không khó nhưng việc xác định mức độ tổn thương của thận nặng hay nhẹ để có thái độ xử trí đúng đắn không phải lúc nào cũng dễ dàng Trong nghiên cứu, để đánh giá mức độ tổn thương của thận kín, ... lý (3 trường hợp) và thận độc nhất (1 trường hợp) Việc điều trị trong những trường hợp này cần phải thận trọng và nên cân nhắc trước quyết định có nên cắt thận hay không trong can thiệp phẫu thuật Việc điều trị bảo tồn và duy trì trong quá trình hậu phẫu luôn rất khó khăn Các trường hợp điều trị nội khoa bảo tồn chấn thương thận kín cần có sự theo dõi chặt chẽ về diễn tiến lâm sàng và cận lâm sàng (dung... hợp chấn thương thận kín (79,1%) dựa vào 2 yếu tố 1- mổ thám sát; 2- kết quả CT-scans (30 trường hợp) Những trường hợp bệnh nhân không được chụp CT-scan chỉ thực hiện siêu âm và không mổ thám sát thì khó phân độ rõ ràng mức độ chấn thương Bảng 7: phương pháp điều trị Số bệnh nhân Tỉ lệ Nội khoa 36 83,7% Mổ bảo tồn 2 4,7% Cắt thận 5 11,6% Tổng 43 100,0% 36 trường hợp chấn thương thận kín (83,7%) được điều. .. trong chẩn đoán và sự hỗ trợ của chụp cắt lớp điện toán Trong nghiên cứu cho thấy, trong 34 trường hợp chấn thương thận kín, nếu tính chung cả việc điều trị phẫu thuật bảo tồn thì đã có 31 bệnh nhân (91.2%) được điều trị theo hướng này Nếu tính riêng các trường hợp phải can thiệp phẫu thuật thì có 4/7 (57%) bệnh nhân được mổ bảo tồn Trong những trường hợp đa chấn thương kèm sốc, một chấn thương thận. .. do chảy máu ở nhu mô thận hoặc nghi ngờ sự mất lưu thông của đường bài niệu do tổn thương bể thận, niệu quản Do đó, khi chấn thương thận kín từ độ III trở lên được chỉ định điều trị nội khoa bảo tồn; CT scan nên được thực hiện 2 – 4 ngày sau chấn thương để phát hiện sớm các biến chứng niệu đòi hỏi phải giải quyết bằng phẫu thuật( 6) Về lâu dài, các bệnh nhân bị chấn thương thận kín cần có một chế độ... cơ thúc đẩy đến tử vong thì chỉ định cắt thận được đặt ra Tuy nhiên, cũng không nên chỉ định cắt thận quá rộng rãi mà không cố gắng giải quyết việc điều trị bảo tồn thận cho bệnh nhân Mổ cấp cứu trong chấn thương thận kín được chỉ định khi có thương tổn trong ổ bụng kèm theo đòi hỏi phải can thiệp, trong chấn thương thận độ V, bệnh nhân có khối máu tụ quanh thận lớn, máu cục trong bàng quang kèm theo... cảnh sốc chấn thương (9,3%) với HA tâm thu . CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG THẬN KÍN TÓM TẮT Mục đích: Trong 43 trường hợp chấn thương thận kín được điều trị từ 01/01/2006 - 01/06/2009, chúng tôi đánh giá lại vấn đề chẩn đoán, . thương thận có 26 trường hợp chấn thương thận nhẹ, 08 trường hợp chấn thương thận nặng; 19 trường hợp chấn thương thận bên phải; 26 trường hợp chấn thương thận bên trái; 01 chấn thương thận bệnh. Dựa vào dấu hiệu lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh, phân độ chấn thương thận theo bảng phân độ chấn thương thận kín của hội chấn thương ngoại khoa Hoa Kỳ. Kết quả: Trong 43 trường hợp chấn thương