NHỮNG YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG HẬU QUẢ TỬ VONG VÀ CHỨC NĂNG TRÊN CÁC BỆNH NHÂN XUẤT HUYẾT NÃO TÓM TẮT Mục đích: nghiên cứu này được thực hiện nhằm xác định các yếu tố tiên lượng hậu quả trên bệnh nhân xuất huyết não (XHN) sau 3 tháng. Phương pháp: từ tháng 10/2007 đến tháng 4/2008, một nghiên cứu đoàn hệ được thực hiện trên 83 bệnh nhân XHN nhập viện tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định. Thang điểm Rankin có hiệu chỉnh (mRS) được sử dụng để đánh giá tình trạng bệnh nhân sau 3 tháng. Các yếu tố tiên lượng được xác định qua phân tích đơn biến và phân tích đa biến. Kết quả: Kết quả sau 3 tháng có 49 bệnh nhân (59%) có tiên lượng xấu (điểm mRS ≥ 3). Qua phân tích, những yếu tố có khả năng ảnh hưởng lên tiên lượng của bệnh nhân là điểm Glasgow lúc nhập viện (p=0,000), đường huyết lúc nhập viện (p=0,001), thể tích khối xuất huyết (p=0,001) và có hiệu ứng khối (p=0,002). Kết luận: ở những bệnh nhân XHN, sự xuất hiện của khối xuất huyết lớn ≥30 ml, có hiệu ứng khối hay sự gia tăng đường huyết lúc nhập viện ≥7 mmol/l là yếu tố tiên lượng độc lập cho hậu quả xấu của bệnh nhân. Việc phát hiện sớm những yếu tố này nhằm đưa ra hướng xử trí thích hợp có thể đem lại tiên lượng tốt hơn cho bệnh nhân. ABSTRACT Objective: the prospective study was designed to identify factors related to a favourable functional outcome after three months in patients suffering from spontaneous intracerebral haemorrhage (ICH). Methods: from October 2007 to April 2008, the cohort study was carried out in 83 ICH patients admitted to Gia Dinh people hospital.Modified Rankin score was used to evaluate the outcome of patients after three months. We used the Spearman correlation and logistic regression analysis to identify the factors associated with a poor outcome. Results: we have 49 patients (59%) suffered from the poor outcome (mRS ≥ 3). Four significant prognostic variables were identified: Glasgow coma score at admitted (p=0.000), plasma glucose at admitted (p=0.001), hematoma volume (p=0.001) and mass effect (p=0.002). Conclusions: the present study identified three independent predicting the poor outcome of ICH patients: the hematoma volume ≥ 30ml, mass effect and high plasma glucose admitted ≥ 7 mmol/l. The early detection of these factors to give a appropriate treatment to the patients. ĐẶT VẤN ĐỀ Tại Việt Nam, xuất huyết não chiếm 77% tỷ lệ tử vong trong nhóm tai biến mạch máu não (Error! Reference source not found.) . Tuy nhiên, hiện nay lại có rất ít nghiên cứu về XHN, nhất là nhằm xác định các yếu tố tiên lượng. Các yếu tố này giữ vai trò quan trọng trong việc định hướng điều trị, duy trì điều trị nội khoa hay can thiệp phẫu thuật sớm. Các yếu tố đã được khảo sát bao gồm: tuổi, mức độ tri giác, thể tích khối máu tụ, thay đổi trị số huyết áp, hình ảnh tổn thương sớm trên chụp cắt lớp điện toán (CCLĐT) sọ não… Tại Việt Nam, năm 1999, lần đầu tiên một nghiên cứu về tiên lượng XHN trên lều của Trần Công Thắng, Lê Văn Thành (Error! Reference source not found.) đã đưa ra hai công thức tiên lượng bao gồm các yếu tố: thể tích XHN, vị trí XHN, đánh giá tri giác theo hôn mê tầng, đánh giá tri giác theo thang điểm Glasgow. Tuy nhiên, kết luận về các yếu tố tiên lượng độc lập cho hậu quả tử vong và tàn tật của các nghiên cứu vẫn còn nhiều mâu thuẫn. Trong đó chỉ có tuổi, thể tích xuất huyết và vị trí XHN thường thấy là yếu tố tiên lượng của mất chức năng. Và đến thời điểm hiện tại, Việt Nam vẫn còn ít các nghiên cứu kết hợp lâm sàng và cận lâm sàng để đưa ra tiên lượng trên bệnh nhân đột quỵ do XHN. Vì những lý do trên, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm tìm ra các yếu tố tiên lượng khả năng hồi phục sau 3 tháng của bệnh nhân XHN, nhất là các yếu tố dễ đánh giá hay tiếp cận. Chúng tôi hy vọng một mô hình tiên lượng chính xác sẽ mang lại những ích lợi như: giúp hướng xử trí bệnh nhân (tiếp tục duy trì điều trị nội khoa hay can thiệp phẫu thuật sớm); tiên lượng mức độ hồi phục cho bệnh nhân; giúp chủ động trong việc chuẩn bị kế hoạch tập phục hồi chức năng và làm cơ sở cho các thử nghiệm lâm sàng về hiệu quả điều trị của thuốc trong XHN. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu tiền cứu Từ tháng 10/2007 đến tháng 4/2008, có 83 bệnh nhân XHN nhập viện tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định được đưa vào nghiên cứu. Các bệnh nhân được chẩn đoán bằng lâm sàng và CT Scan não. Các XHN do chấn thương, u não, các bệnh lý về máu, vỡ dị dạng mạch máu não, đang dùng thuốc kháng đông hoặc có tiền sử tai biến mạch máu não hoặc bệnh nhân tử vong vì nguyên nhân khác không phải thần kinh: viêm phổi, suy thận, nhồi máu cơ tim… đều bị loại khỏi nghiên cứu. Các dữ liệu được thu thập ngay lúc BN nhập viện, bao gồm: tuổi, giới,các yếu tố nguy cơ, tri giác, thể tích XHN, và vị trí XHN. Tình trạng tri giác được đánh giá bằng thang điểm Glasgow. Trên CTScan, thể tích XHN được tính theo công thức V= a.b.n/2 (với a và b là đường kính lớn nhất của ổ XHN trên một lát cắt, n là số lát cắt dày 10mm). Vị trí xuất huyết não (thùy não, xuất huyết bao trong, thân não, tiểu não, não thất). Tất cả bệnh nhân được theo dõi điều trị và đánh giá sau 3 tháng bằng thang điểm Rankin có hiệu chỉnh (mRS). Phương pháp thống kê Tất cả bệnh nhân nhận vào nghiên cứu đều được mô tả theo từng biến nghiên cứu.Tỷ lệ phần trăm được ghi nhận trong những biến định tính.Số trung bình, độ lệch chuẩn, khoảng tin cậy được sử dụng đối với những biến định lượng. Tìm mối liên quan giữa các yếu tố tiên lượng và tình trạng chức năng của bệnh nhân sau 3 tháng bằng mô hình phân tích đơn biến. Đối với biến định tính: so sánh bằng test ÷2 hay test Fisher.Đối với biến định lượng: so sánh bằng test t. Phân tích đơn biến sẽ tìm ra những biến có khả năng ảnh hưởng lên tiên lượng của bệnh nhân. Sau đó chúng tôi đưa vào mô hình phân tích đa biến những biến có p<0,25 qua phân tích đơn biến. Phân tích đa biến được thực thực hiện bằng phương pháp hồi quy đa biến nhằm xác định các yếu tố tiên lượng độc lập tình trạng chức năng của bệnh nhân sau 3 tháng. KẾT QUẢ Mẫu nghiên cứu gồm 83 bệnh nhân với tuổi trung bình là 63 tuổi ± 13,7 năm, nam chiếm 65%. Phần lớn các trường hợp nhập viện trong 6 giờ đầu từ lúc bắt đầu có triệu chứng. Sau 3 tháng, 59% bệnh nhân có hậu quả xấu (điểm mRS ≥ 3),13 trường hợp tử vong chiếm 15,7%. Bảng 1 dưới đây mô tả các đặc điểm chính của mẫu nghiên cứu: Bảng 1: Mối tương quan giữa các yếu tố nguy cơ, đặc điểm lâm sàng, đặc điểm hình ảnh học và các giá trị sinh hóa với tiên lượng hậu quả bệnh nhân XHN sau 3 tháng Yếu tố Hậu quả xấu (n=49) Hậu quả tốt (n=34) p Tuổi 62,69 (13,12) 63,38 (14,68) 0,823 Nam 28 (57,2%) 21 (61,77%) 0,600 Giới tính N ữ 21 (42,8%) 13 (38,23%) Th ời gian khởi phát (giờ) 3,39 (5,18) 5,07 (8,06) 0,326 Yếu tố nguy cơ mạch máu Yếu tố Hậu quả xấu (n=49) Hậu quả tốt (n=34) p Tăng huyết áp 35(71,43%) 24(70,59%) 0,394 Đái tháo đường 4(8,16%) 2(5,88%) 0,693 Rối loạn mỡ máu 1(2,04%) 0(0%) 0,402 Uống rượu 10(20,4%) 7(20,59%) 0,984 Hút thuốc lá 7(14,28%) 3(8,82%) 0,452 Đặc điểm lâm sàng Thang đi ểm Glasgow 8,67(4,03) 13(2,85) 0,000 Nôn m ửa 10(20,4%) 3(8,82%) 0,153 Nh ức đầu 8(16,32%) 6(17,64%) 0,874 Co giật 7(14,28%) 2(5,88%) 0,226 Mạch(lần/phút) 88,59(16,36) 90,50(17,61) 0,614 Huy ết áp tâm thu(mmHg) 176,33(33,21)168,24(27,02) 0,243 Yếu tố Hậu quả xấu (n=49) Hậu quả tốt (n=34) p Huy ết áp tâm trương(mmHg) 100,82(17,18)95,88(18,27) 0,214 Nhi ệt độ(0C) 37,26(0,66) 37,16(0,42) 0,424 Sinh hóa máu Đư ờng huyết (mmol/l) 8,24(4,16) 5,58(1,72) 0,001 Cholesterol toàn phần(mmol/l) 5,36(1,37) 5,43(1,21) 0,823 LDLc(mmol/l) 3,40(1,19) 3,67(1,42) 0,441 HDLc(mmol/l) 1,20(0,39) 1,27(0,29) 0,469 Triglyceride(mmol/l) 3,40(1,19) 1,71(0,78) 0,849 B ạch cầu đa nhân(x103/mm3) 11,05(4,46) 9,40(4,81) 0,121 Tiểu cầu(x105/mm3) 245,70(79,68)244,24(67,11) 0,932 Đặc điểm CT scan Yếu tố Hậu quả xấu (n=49) Hậu quả tốt (n=34) p Lượng xuất huyết 44,19(45,03) 16,63(23,75) 0,001 Vị trí xuất huyết Thùy não 19(38,77%) 12(35,29%) 0,001 Bao trong 17(34,69%) 14(41,17%) 0,548 Thân não 5(10,2%) 0(0%) 0,055 Tiểu no 0(0%) 1(2,94%) 0,227 No th ất 18(36,73%) 7(20,58%) 0,115 Hiệu ứng khối 19(38,77%) 3(8,82%) 0,002 Vùng giảm đậm độ 9(18,36%) 3(8,82%) 0,224 Có 11 biến khi xét tương quan với hậu quả sau 3 tháng có ngưỡng ý nghĩa p < 0,25; tần số quan sát không quá thấp được đưa vào lựa chọn. Các biến số này được đưa vào phân tích hồi quy đa biến logistic. Kết quả bảng 2: Bảng 2 Những yếu tố có giá trị tiên lượng độc lập hậu quả tử vong và chức năng sau 3 tháng trên các bệnh nhân XHN Tên biến OR thô KTC P OR hc KTC95% p 95% Đường huyết (so v ới < 7mmol/l) 6,440 2,09- 19,82 0,0018,730 2,16- 35,25 0,020 Lượng xu ất huyết (so v ới < 30ml) 9,158 3,02- 27,77 0,00012,52 3,03- 51,66 0,000 Hi ệu ứng khối (có/không) 6,544 1,75- 24,42 0,0026,442 1,03- 40,04 0,046 BÀN LUẬN Qua phân tích mối liên quan giữa các yếu tố được khảo sát với tiên lượng hậu quả bệnh nhân sau 3 tháng bằng mô hình phân tích đơn biến, chúng tôi kết luận được mối tương quan của thang điểm Glasgow, đường huyết, lượng xuất huyết và hiệu ứng khối với hậu quả xấu. Với điểm Glasgow, chúng tôi dựa vô một số nghiên cứu (Error! Reference source not found.) để chọn điểm cắt l 8 và kết quả tỷ số chênh thô giữa nhóm GCS ≥ 8 và nhóm GCS <8 l OR=12,00 (KTC95% = 2,58-55,78). Điều này có ý nghĩa là những bệnh nhân nhập viện với thang điểm Glasgow <8 có tiên lượng hậu quả xấu gấp 12 lần so với nhóm bệnh nhân ngược lại. Tuy nhiên, khi đưa vô phân tích hồi quy đa biến, điểm Glasgow bị mất đi vai trò tương quan của nó trong mô hình tiên lượng, có lẽ vì sự phối hợp của ba yếu tố trong mô hình (lượng xuất huyết ³ 30ml, đường huyết³ 7mmol/l, có hiệu ứng khối) thì đã đủ giá trị tiên đoán và không cần đến sự có mặt của thang điểm Glasgow. Thang điểm Glasgow có ưu điểm là đơn giản, dễ sử dụng và khá ổn định khi đưa vào đánh giá. Rõ ràng vai trò của thang điểm Glasgow là không thể phủ nhận dù trong phân tích đa biến không còn được xem là yếu tố tiên lượng. Kết quả trong phân tích đơn biến của chúng tôi về sự tương quan giữa thang điểm Glasgow với hậu quả chức năng xấu là phối hợp với nhiều nghiên cứu. Nghiên cứu của Trần Công Thắng, L Văn Thnh và cs (Error! Reference source not found.) cũng để thừa nhận vai trò của thang điểm Glasgow trong công thức giúp tiên lượng hậu quả sau XHN, có thể ứng dụng vô lâm sàng. Tuy nhiên kết quả nghiên cứu của chúng tôi chưa phù hợp với kết quả nghiên cứu của Broderick và cs (Error! Reference source not found.) . Qua phân tích hồi quy đa biến logistic, nghiên cứu này đã chứng minh thang điểm đánh giá mức độ hơn mức Glasgow lúc nhập viện là một yếu tố tiên lượng độc lập với tỷ lệ sống còn 30 ngày sau XHN (p=0,026). Nghiên cứu này được thực hiện trên 188 trường hợp bệnh nhân XHN nhập viện lần đầu. Các yếu tố khác trong mô hình phân tích đa biến của nghiên cứu này là [...]... lập với tiên lượng hậu quả xấu trên bệnh nhân XHN (p=0,007) Khi đưa vào phân tích đa biến, vai trò tiên lượng của yếu tố này vẫn được giữ lại trong mô hình (p=0,046; OR=6,442; KTC 95%=1,03-40,04) KẾT LUẬN Ba yếu tố làm tăng nguy cơ tiên lượng hậu quả xấu và độc lập với các yếu tố khác tại thời điểm sau 3 tháng trên bệnh nhân XHN là đường huyết lúc nhập viện ≥ 7mmol/l, lượng xuất huyết ≥ 30ml và có hiệu... trong những yếu tố giúp tiên lượng tăng nguy cơ tử vong sau 30 ngày cho bệnh nhân sau XHN Kết quả phân tích đa biến của nghiên cứu vẫn phù hợp với nghiên cứu chúng tôi trong việc chứng minh lượng xuất huyết ≥ 30ml (p=0,047) là yếu tố bất lợi trong việc tiên lượng hồi phục chức năng Vị trí xuất huyết hầu như không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi so sánh giữa 2 nhóm hậu quả xấu và hậu quả tốt Điều... đường huyết trên bệnh nhân XHN và tiên lượng hậu quả xấu Tuy nhiên, trong nghiên cứu về tiên lượng sau XHN của Castillo và cs(2), mức đường huyết trung bình ở hai nhóm tiên lượng tốt và tiên lượng xấu thì sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê Khi đưa yếu tố đường huyết vào phân tích hồi quy đa biến, điểm cắt 7mmol/l được chọn vì phù hợp với một số nghiên cứu khác Như nghiên cứu của R Fogelholm và cs(Error!... giữa lượng XHN và nguy cơ tử vong, theo JP Broderick và cs(Error! Reference source not found.) thì những bệnh nhân có lượng XH ≥ 60ml thì tỷ lệ tử vong sau 30 ngày là 93% cho các trường hợp XH não sâu và 71% cho XH thùy não, còn khi lượng XH trên 100ml thì hầu như không có trường hợp sống sót Kết quả nghiên cứu trên phù hợp với nghiên cứu của J Claude Hemphill và cs(6) khi tác giả chọn lượng xuất huyết. .. phù hợp với kết quả một số nghiên cứu khác, như nghiên cứu của J Claude Hemphill và cs(Error! Reference source not found.) cho rằng tiên lượng hậu quả tốt thường gặp hơn ở nhóm XHN trong nhu mô não đơn thuần so với nhóm có xuất huyết vào não thất Có thể do lượng xuất huyết vào não thất gây tắc nghẽn não thất IV dẫn đến tràn ngập não thất, làm trầm trọng thêm tình trạng của người bệnh và gây khó khăn... để khảo sát về sự tương quan giữa lượng XHN và tiên lượng hậu quả chức năng Kết quả cho thấy những bệnh nhân trong nhóm hậu quả xấu có lượng XHN ≥ 30ml (chiếm 61,2%) cao hơn nhiều so với trong nhóm hậu quả tốt (17,6%), và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p . NHỮNG YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG HẬU QUẢ TỬ VONG VÀ CHỨC NĂNG TRÊN CÁC BỆNH NHÂN XUẤT HUYẾT NÃO TÓM TẮT Mục đích: nghiên cứu này được thực hiện nhằm xác định các yếu tố tiên lượng hậu quả trên bệnh. huyết trên bệnh nhân XHN và tiên lượng hậu quả xấu. Tuy nhiên, trong nghiên cứu về tiên lượng sau XHN của Castillo và cs (2) , mức đường huyết trung bình ở hai nhóm tiên lượng tốt và tiên lượng. giữa lượng XHN và tiên lượng hậu quả chức năng. Kết quả cho thấy những bệnh nhân trong nhóm hậu quả xấu có lượng XHN ≥ 30ml (chiếm 61,2%) cao hơn nhiều so với trong nhóm hậu quả tốt (17,6%), và