ĐỘ AN TOÀN CỦA PROPOFOL TRONG NỘI SOI ĐƯỜNG TIÊU HĨA TĨM TẮT Mục tiêu: Đánh giá độ an tồn propofol thủ thuật nội soi đường tiêu hóa so sánh với việc sử dụng an thần Midazolam fentanyl nội soi tiêu hóa năm 2008 Bệnh viện Nhân Dân Gia Định Thiết kế nghiên cứu: Phương pháp tiền cứu mô tả Kết quả: Chúng khảo sát 55 trường hợp định nội soi đường tiêu hóa Trong có 28 trường hợp gây mê với propofol (1–3 mg/kg cân nặng) 27 trường hợp dùng an thần với Midazolam 0,02–0,04 mg/kg; fentanyl 1- mcg/kg Tất trường hợp nội soi tiêu hóa khơng có biến chứng, nhóm gây mê với propofol có mạch, huyết áp ổn định hơn, kỹ thuật thực thuận lợi hơn, bệnh nhân hài lòng sau nội soi gây mê propofol so với dùng an thần Midazolam + fentanyl Kết luận: Gây mê với propofol nội soi đường tiêu hóa đảm bảo an tồn, thỏa mãn yêu cầu an thần nội soi, làm hài lòng bệnh nhân phẫu thuật viên Gây mê với propofol triển khai cho tất loại thủ thuật với điều kiện hồi sức cấp cứu đầy đủ Từ khóa: Nội soi ống tiêu hóa ABSTRACT Aims: To evaluate the safeness of propofol in gastrointestinal (GI) tract endoscopy and compare it with the use of Midazolam fentanyl in GI endoscopy in the year of 2008 at Nhan Dan Gia Định Hospital Methods: Prospective and descriptive study Results: We examine 55 cases that are indicated to perform digestive tract endoscopy Of them, 28 cases were performed with the anesthetic propofol (1 - mg/kg weight) and 27 cases with Midazolam 0.02-0.04 mg/kg plus fentanyl 1-2 mcg/kg All of cases had no complication Patients in anesthetic propofol group were more satisfied and had stable pulse and blood pressure than patients in Midazolam + fentanyl group The use of anesthetic propofol is easier than Midazolam + fentanyl Conclusion: Anaesthesia with propofol in GI tract endoscopy was safe, and satisfied the request of anesthesia during endoscopy It satisfied both patients and endoscopic doctors Anaesthesia with propofol can be deployed to all kinds of minor surgery with the readiness of emergency resuscitation Key words: Propofol in gastrointestinal tract endoscopy ĐẶT VẤN ĐỀ Thủ thuật, phẫu thuật nội soi ứng dụng từ lâu lĩnh vực Y khoa nhanh chóng phát triển, ứng dụng đa dạng nhiều chuyên khoa lâm sàng Thủ thuật nội soi (nói chung) nội soi tiêu hóa (nói riêng) thủ thuật bán xâm nhập để chẩn đốn kết hợp điều trị, thường định thực có u cầu chẩn đốn bệnh lý dày ruột Ngày nay, với tiến khoa học kỹ thuật, phương tiện ứng dụng nội soi có cải tiến liên tục, ngày hồn thiện hơn, chuyên khoa hóa ngày cao, mang lại hiệu to lớn, góp phần đáng kể việc chẩn đoán điều trị bệnh Nội soi dày, tá tràng, đại tràng thủ thuật phát triển nhanh chóng cả, khơng phải quốc gia phát triển mà Việt Nam thủ thuật áp dụng phổ biến nhiều bệnh viện, trung tâm y tế, phòng khám… Bên cạnh phát triển kỹ thuật nội soi, vấn đề sử dụng thuốc hỗ trợ cho bệnh nhân có chuyển biến tích cực, để đảm bảo an toàn cao cho bệnh nhân thực thủ thuật Nhiều nghiên cứu gần cho thấy, bệnh nhân có định làm thủ thuật, chuẩn bị tiền mê cẩn thận giống chuẩn bị cho phẫu thuật, chí làm thủ thuật nội soi phải gây mê để vừa đảm bảo an toàn tối đa vừa tạo thoải mái cho bệnh nhân Các bệnh viện nước ta, bệnh nhân thực thủ thuật chưa chuẩn bị đầy đủ, bệnh nhân phải cảm nhận nhiều khó chịu, kích thích, đau đớn… Từ dễ xảy tai biến, biến chứng, bệnh nhân có bệnh lý nội khoa kèm, bệnh tim mạch, hô hấp… Việc đau đớn, giãy giụa làm thủ thuật nội soi biến chứng tim mạch, hơ hấp, thủng, bỏ sót thương tổn, nguy tử vong cao Bệnh viện NDGĐ thực nội soi tiêu hóa từ năm 1992, cơng tác an thần chưa thực cách đầy đủ Việc đưa phát đồ an thần thống yêu cầu cần thiết để áp dụng thường quy giảm thiểu tối đa tai biến thực nội soi dày, tá tràng, đại tràng Đã có nhiều phát đồ an thần dùng hổ trợ cho thủ thuật nội soi song tất loại thuốc nhóm morphine, an thần, thuốc ngủ trước có hạn chế định, gây bất lợi việc kiểm sốt tim mạch, hơ hấp, phản xạ, cảm giác đau… Sự đời propofol với ưu điểm: tác dụng nhanh, thời gian tác dụng ngắn, gây ngủ mạnh, tỉnh mê sớm đáp ứng nhiều yêu cầu vô cảm thủ thuật bán xâm nhập nói chung nội soi tiêu hóa nói riêng Propofol loại thuốc mê tĩnh mạch ứng dụng nhiều phẫu thuật ngắn, phẫu thuật ngày, nhiều nghiên cứu cho thấy propofol dùng gây mê thủ thuật nội soi chuyên khoa niệu, tai mũi họng, hô hấp Tuy propofol với liều gây mê tĩnh mạch dùng kết hợp với thuốc giảm đau, an thần khác fentanyl, midazolam mang lại hiệu vô cảm rõ rệt, đảm bảo yêu cầu thủ thuật nội soi, giảm liều lượng loại thuốc giảm tai biến biến chứng thuốc ngủ, phiện Điều kiện sở vật chất phương tiện tốt nhiều, thực tốt việc tham gia gây mê hồi sức tất thủ thuật nội soi nói chung nội soi tiêu hóa nói riêng mang lại nhiều hiệu cho chun mơn chẩn đốn điều trị, đảm bảo an toàn cho bệnh nhân tính nhân việc thực thủ thuật Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu hiệu độ an toàn propofol nội soi đường tiêu hóa Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Đánh giá hiệu mức độ an toàn gây mê với propofol nội soi đường tiêu hóa Mục tiêu chuyên biệt Biến đổi mạch, huyết áp bão hòa oxy máu làm thủ thuật nội soi Ghi nhận tai biến, biến chứng xảy Khảo sát mức độ hài lòng người làm thủ thuật PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng Đối tượng nghiên cứu Tất bệnh nhân thực thủ thuật nội soi đường tiêu hóa, để chẩn đốn điều trị qua nội soi Các bước thực Tiêu chuẩn chọn bệnh Tất Bn xếp loại nguy ASA I II Những BN có định thủ thuật thực phịng mổ khu khám vào nhóm nghiên cứu gây mê với propofol, bệnh nhân lại với an thần midazolam fentanyl làm nhóm chứng Tiêu chuẩn loại trừ BN có xếp vào mức độ nguy cao ASA III trở lên Thực Tất bệnh nhân khám tiền mê đánh giá đầy đủ tổng trạng, bệnh lý nội khoa kèm, ghi nhận: tăng HA, TMCT, NMCT, suy tim, rối loan nhịp tim, viêm phế quản mãn, khí phế thủng, cường giáp, suy thận, đái tháo đường… Nhóm chứng Midazolam 0,02–0,04 mg/kg; fentanyl 1-2 mcg/kg Nhóm Propofol: 1–3 mg/kg Ghi nhận M, HA, nhịp thở, độ kích thích co thắt, tăng tiết, thời gian làm thủ thuật, thời gian tỉnh sau ngừng thuốc, thời gian viện, độ hài lòng bệnh nhân, độ hài lòng PTV TỔNG QUAN TÀI LIỆU Cơ sở sinh học Giải phẩu dày tá tràng chi phối thần kinh: - Đường tiêu hóa bao gồm : Miệng - Hầu - Thực quản - Dạ dày – Tá tràng - Hệ thần kinh phó giao cảm phân phối cho hệ tiêu hóa chủ yếu qua dây thần kinh X thần kinh cùng(1) - Các thần kinh chi phối vùng miệng hầu chủ yếu dây thần kinh sọ chi phối dây số V, VII, IX, X, XII.(2) - Thực quản trên, giữa, chủ yếu thần kinh X hạch giao cảm vùng cổ ngực(2) - Vùng hầu quản vùng có nhiều phản xạ: nuốt, nơn, co thắt vùng hầu họng, co thắt khí quản, ho sặt, kích thích xuất tiết… Nguyễn Quang Quyền (1995) Atlat Giải Phẫu Người NXB Yhoc, tr 246 Giải phẫu thần kinh chi phối hậu môn trực tràng: - Vùng hậu môn trực tràng vùng phân phối nhiều nhánh thần kinh phó giao cảm xuất phát từ xương (S2 – S4), vùng nhạy cảm với kích thích đau - Những phản xạ phó giao cảm xảy : Tụt HA, chậm nhịp tim, ngưng tim, ngưng thở… - BN tỉnh hoàn toàn lo sợ đau đớn, khó chịu, khơng thể nằm n, khơng thể hợp tác tốt Nếu BN có nhiều nguy tim mạch, hô hấp, già yếu, suy kiệt… tai biến NMCT, THA, co thắt phế quản, suy hô hấp… - Ảnh hưởng nội soi dày, đại tràng (bơm hơi, đầu ống qua khúc quanh…gây khó chịu, đau đớn, phản xạ… Propofol(Error! Reference source not found.) Giới thiệu Phát minh 1986 Cơng thức hóa học: 2.6 Di – isopropyl – phenol Dạng nhũ tương màu trắng sữa Tác dụng nhanh, gây ngủ mạnh thiopentone, tác dụng ngắn, tỉnh mê sớm Thời gian bắt đầu tác dụng 30 – 40 giây, thời gian tác dụng 05 – 10 phút Chỉ định gây mê Khởi đầu mê, trì mê phẫu thuật ngắn trung bình, an thần thủ thuật, hồ sức thở máy… (3) Chống định Chống định tuyệt đối: thiếu dung cụ hồi sức Chống định tương đối: Động kinh chưa kiểm sốt, BN có thai, trẻ nhỏ tuổi, rối loan chuyển hóa mỡ… Tương tác thuốc Fentanyl tăng cường tác dụng propofol Không tương tác với dãn Dược lực học Dược lực pha Thời gian bán hủy thải trừ: Người lớn: – giờ, trẻ em: 12 98% kết hợp protein Thể tích phân phối: 10 l/kg Qua hàng rào – thai Biến dưỡng gan 100% Thải trừ: Qua nước tiểu 90% dạng biến dưỡng, qua mật 2% Dược động học Tác dụng hệ thần kinh trung ương: - Gây ngủ chủ yếu; ý thức nhanh ngắn tùy thuộc vào tốc độ tiêm - Khơng có tác dụng giảm đau - Với liều 3mg/kg TM áp lực nội sọ lưu lượng tuần hồn não giảm - Điện não đồ khơng thay đổi - Tỉnh nhanh, đạt chất lượng sau khoảng 04 – 20 phút Tác dụng hệ tim mạch: - Huyết áp động mạch giảm: giảm tâm thu tâm trương - Nhịp tim khuynh hướng giảm - Ức chế co bóp tim trung bình - Giảm nhẹ cung lượng tim - Giảm tiêu thụ dưỡng khí tim tuần hoàn mạch vành - Giảm trương lực mạch máu ngoại biên Tác dụng hệ hô hấp: - Ngưng thở tạm thời, tăng chích nhanh, phối hợp với benzodiazepin, thuốc phiện - Nhịp thở tăng giảm trở lại bình thường Giảm thể tích thường lưu thơng khí phút - Ít gây co thắt khí quản - Giảm phản xạ quản, dãn vùng môn Tác dụng khác: - Giảm áp lực nội nhãn - Khơng làm phóng thích histamine Tác dung khơng mong muốn: - Ít xảy buồn nơn, nơn, đau đầu - Ức chế hô hấp nhẹ thời, gây ngừng thở - Hiếm gặp nấc cục - Đau nơi tiêm - Ảnh hưởng huyết động rõ rệt người già - Quá liều - Ức chế hô hấp cần hô hấp điều khiển - Ức chế tim mạch: điều trị triệu chứng Các nghiên cứu ứng dụng propofol thủ thuật Tác giả Frédérique Servin nghiên cứu 60 BN an thần với propofol soi đại tràng Có hai nhóm, kỹ thuật AIVOC (Gây mê tĩnh mạch với nồng độ đích) 4mcg/ ml sau phút nhóm tiêm thuốc tay 0,5 mg/kg Cả hai nhóm đạt mức an tồn từ tiêm thuốc tay đến cho AVOC, thang điểm từ (kém nhất) đến 10 (tốt nhất) Thời gian soi đến manh tràng nhóm AIVOC 355s nhóm tiêm tay 555s Lượng thuốc propofol nhóm AIVOC 220mg tiêm tay 290mg(Error! Reference source not found.) Tác giả Nguyễn Quốc Kính nhận xét nhóm thử nghiệm nội soi đại tràng(Error! Reference source not found.) Nhóm 1: khơng an thần, nhóm dùng propofol tiêm ngắt quãng, nhóm kỹ thuật PCS (an thần Bn tự điều khiển) bolus 20mg thời gian trơ phút Tổng liều propofol trung bình nhóm 89,19 ± 45,85mg nhóm 51,49 ± 26,56mg Thời gian hồi tỉnh nhóm 2: 3,65 ± 2,67 phút, nhóm 3: 1,56 ± 1,93 phút Thời gian xuất viện: nhóm 2: 13,12 ± 8,05 phút, nhóm 3: 9,04 ± 4,08 phút Thời gian làm thủ thuật rút ngắn nhóm 3: 9,37 ± 4,86 phút nhóm 1: 10,68 ± 6,16 phút nhóm 2: 10,35 ± 6,86 phút, hài lòng người nội soi (VAS) nhóm cao nhất, điểm đau Bn thấp nhất, điểm hài lòng Bn cao BN muốn dùng phương pháp cho nội soi lần sau nhiều Kết luận nhóm gây mê với propofol nhiều ưu điểm làm thủ thuật Tác giả Trần Thị Xuân Dung BV Tai Mũi Họng nghiên cứu 202 BN soi quản, thực quản, dùng propofol tiêm mạch chậm -3 mg /kg trì – 10 mg/kg/giờ, bệnh nhân tự thở Kết tai biến tim mạch, hơ hấp; phẫu trường rộng, thủ thuật thực nhanh dể dàng, Bn tránh tai biến mê NKQ, an toàn BN xuất viện ngày KẾT QUẢ Trong thời gian từ tháng 02 năm 2008 đến số ca thực nội soi có gây mê với propofol 28 ca, nhóm an thần khơng dùng propofol 27 ca Hầu hét ca định thủ thuật soi đại tràng, tất khám tiền mê, đánh giá tiên lượng nguy gây mê gồm ASA I,II; tuổi từ 27 đến 80; nam chiếm 43% Bảng 1: Đặc điểm bệnh nhân: Nhóm I: soi đại tràng gm propofol Nhóm II: soi đại trang tiền mê midazolam+fentanyl TỔNG SỐ Nhóm I Nhóm II 55 28 27 NAM/NỮ 12 16 12 15 TUỔI TB 47,67 55,8 Bảng 2: ASA bệnh nội khoa TỔNG SỐ Nhóm I Nhóm II ASA I II I II 13 15 14 13 Bệnh nội khoa cao HA 3 Phổi tim mạch 0 Bệnh khác 0 Bảng3: Liều lượng thuốc sử dụng: Loại thuốc Nhóm I Nhóm II Propofol (mg) 105(50– 150) Midazolam 0,85(0,5–2,5) 1,3 (0,5 -2,5) (mg) Fentanyl 60,7(50–100) 85 (50 -100) (mcg) Bảng 4: Thời gian làm thủ thuật Thời gian thủTrung thuật (phút) bình Propofol 05 - 35 17,14 Fentanyl+ 05 - 50 17,27 Midazolam Bảng 5: Sự thay đổi Mạch trung bình trình nội soi Thời Trước 2p 5p 10p 15p 20p 25p 30p 35p 40p điểm TT Nhóm79,21 76,2175,6 74,1570,776,4 72,2 71,8 68,555 I Nhóm80 84 84,5 83,9 84,282,4 83 84 77,596 II Bảng 6: Sự thay đổi Trung bình Huyết áp Tâm thu Tâm trương soi, đơn vị (mmHg) Thời điểm Trước 2p 5p 10p 15p 20p 25p 30p 35p 40p 103 95 soi Propofol /Tâm122 114,6 111,7 111 114 117,9 114 113 /Tâm76,39 71,8 69,64 69,8 71,7 72,5 68 67,7 65 60 126 126 125 127 123 117 119 116 116 75,2 75,8 75,5 75,8 75,3 66,7 70 65 65 thu Propofol trương Mida + Fen/ Tâm122,5 thu Mida + Fen/Tâm76,15 trương Biểu đồ 1: Biểu đồ 2: Bảng 7: So sánh kích thích xuất tiết hai nhóm Kích thích xuất Nhiều Trung tiết Ít bình Propofol 7,15% 7,15% 85,7% Midazolzm 25% 10,72% 64,28% fentanyl Bảng 8: Sự hài lòng Người làm kỹ thuật nội soi Tốt Hài lịng Khó Khăn Propofol 75% 17,85% 7,15% Midazolzm 64,28% 21,42% 14,30% fentanyl Thủ thuật thực dể dàng, người làm thủ thuật thuận lợi bệnh nhân mê Thời gian trung bình thủ thuật hai nhóm: 17,14 phút nhóm dùng propofol 17,27 phút nhóm dùng an thần Tất bệnh nhân chuyển trại bệnh khơng có tai biến xảy thời gian nằm viện BÀN LUẬN Ở hai nhóm, chúng tơi lấy số lượng bệnh nội soi tương đương, phân bố tỉ lệ nam nữ khơng có khác biệt nhiều Tuy định nội soi đại tràng ngày rộng rãi nên số bệnh nhân lớn tuổi định nội soi nhiều nhóm sử dụng an thần tuổi trung bình cao 55,8 so với 47,67 nhóm propofol Bệnh nhân có nguy cao, đa số xếp vào nhóm ASA I II, thuận lợi cho việc thực thủ thuật, giảm nguy tai biến biến chứng, hai nhóm bệnh nội soi khơng xảy tai biến biến chứng Sự ổn định huyết áp sau dùng thuốc, với nhóm an thần đạt bắt đầu thủ thuật, M, HA dao động nhiều giảm nhẹ với nhóm dùng propofol 122mmHg xuống cịn 110mmHg Nếu dùng kỹ thuật TCI AIVOC huyết áp thay đổi ổn định Cả hai nhóm khơng có khác biệt nhiều thay đổi hơ hấp, độ bão hịa oxy máu đảm bảo 98%-99% Tuy nhiên đáp ứng phản xạ co thắt kích thích xãy nhóm có an thần với midazolam fentanyl Thời gian thực thủ thuật nhóm dùng propofol 17,14 phút tương đương mhóm an thần khơng dùng propofol 17,27 phút, gây mê, kỹ thuật soi thực tốt không bị cản trở phản xạ nơn ói hay gồng người đau đớn… BN gây mê Mức độ kích thích, khó chịu, tăng tiết soi có khác biệt hai nhóm, mức độ nhiều có 7,15% nhóm propofol so với 25% nhóm an thần Tuy nhiên cảm nhận bệnh nhân nhóm khơng dùng propofol rõ rệt hơn, khó chịu dù hợp tác tốt, nhóm dùng propofol khơng có cảm nhận gì, bệnh nhân mê, mức độ kích thích, co thắt giảm đáng kể làm cho thủ thuật thuận lợi Bệnh nhân trãi qua thủ thuật nhẹ nhàng hồi tỉnh hồn tồn, sau tỉnh khơng có cảm nhận thủ thuật vừa trãi qua Chúng chưa thấy có tai biến, biến chứng ngồi thay đổi M, HA BN sau gây mê với propofol cho nằm nghĩ ngơi, cho nhà tỉnh táo hoàn toàn Tất BN ngoại trú xuất viện, Bn nội trú đưa trại bệnh Điểm trội việc dùng thuốc mê propofol bệnh nhân soi tiêu hóa BN khơng có cảm nhận việc trãi qua thủ thuật nội soi, khơng có biểu khó chịu Khi tỉnh tri giác hồn tồn bình thường tự lại được, có biểu hài lịng so với lúc bắt đầu thực hiện, nhóm an thần BN có cảm giác khó chịu, xuất tiết, chướng bụng, tri giác tỉnh bần thần khó chịu lo lắng hợp tác không tốt phải làm lâu BN khơng muốn lập lại tình trạng tương tự sau Dù khơng có hợp tác BN nhiên người thực soi có nhận xét tốt chiếm 75% so với 64,28% nhóm an thần, cảm nhận thuận lợi nhiều hơn: khảo sát kỹ, điều chỉnh ống soi dể dàng, Bn khơng có đáp ứng gây cản trở cho việc soi KẾT LUẬN Nội soi tiêu hóa ngày định rộng rãi khơng chẩn đồn điều trị mà cịn định tầm sốt bệnh ác tính đường tiêu hóa Kỹ thuật nội soi ngày hồn thiện, phương tiện đại đạt nhiều hiệu chẩn đoán điều trị Thực nội soi an thần gây mê mang lại nhiều ưu điểm, nhận xét cho thấy: gây mê với propofol an tồn nội soi tiêu hóa, thơng số M, HA, SpO2 ổn định thay đổi giới hạn cho phép Bệnh nhân sau nội soi khơng có cảm nhận thủ thuật, giảm khó chịu, giảm nguy biến chứng, tạo thuận lợi cho cơng việc nội soi chẩn đốn điều trị Có thuận lợi cho người làm Nội soi, hiệu nội soi nâng cao, khảo sát dể dàng kiểm tra kỷ tránh bỏ sót thương tổn Sự cần thiết phải có chuẩn bị an thần gây mê cho bệnh nhân thực thủ thuật nội soi  ... cứu hiệu độ an toàn propofol nội soi đường tiêu hóa Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Đánh giá hiệu mức độ an toàn gây mê với propofol nội soi đường tiêu hóa Mục tiêu chuyên biệt Biến đổi... chung nội soi tiêu hóa nói riêng mang lại nhiều hiệu cho chun mơn chẩn đốn điều trị, đảm bảo an toàn cho bệnh nhân tính nhân việc thực thủ thuật Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu hiệu độ an toàn propofol. .. đường tiêu hóa Kỹ thuật nội soi ngày hoàn thiện, phương tiện đại đạt nhiều hiệu chẩn đoán điều trị Thực nội soi an thần gây mê mang lại nhiều ưu điểm, nhận xét cho thấy: gây mê với propofol an