ngời thờng nó có thể ức chế sự ly giải mô mỡ, có lẽ do kích thích sự tiết insulin. Sự ức chế ly giải mô mỡ nay không có trong tình trạng nhiễm ceton acid. Nồng độ thể ceton khi đó tăng rất nhiều so với sự sử dụng va tăng nhanh huyết tơng đến 100 300mg% (bình thờng dới 5mg % sau 12 giờ nhịn đói). + Thể ceton gồm chủ yếu acid hydroxybutyric va acid aceto acetic la acid mạnh sẽ gây độc toan biến dỡng. Lợng dự trữ kiềm HCO3 trong máu sẽ giảm va khi khả năng bù trừ bị vợt quá pH máu sẽ giảm. + Bệnh nhân sẽ có nhịp thở sâu Kussmaul để tăng thải CO2. Tăng thải các acid cetonic qua thận dới thể muối natri va kali. Độc toan nặng có thể đa đến trụy tim mạch do giảm co bóp cơ tim, giảm trơng lực mạch máu, giảm sự cảm thụ của cơ tim với catecholamin nội sinh. Thoái biến chất đạm va tăng acid amin trong máu: + Giảm insulin va tăng các hormon chống insulin trong huyết tơng. Thí dụ cortisol sẽ gia tăng sự thoái biến chất đạm. + Thủy phân đạm ở cơ: alanin (acid amin chính của sự tân sinh đờng) từ cơ dồn đến gan. Cơ giảm thu nạp các acid amin có nhánh (valin, leucin, isoleucin). Sự thoái biến đạm nay lam K + từ nội bao ra ngoại bao nhiều. 345 Copyright@Ministry Of Health b. Nguyên nhân gây biến chứng hôn mê Trên bệnh nhân thiếu insulin tuyệt đối: xảy ra ở tiểu đờng trẻ trên 83% trờng hợp khi bệnh nhân thình lình ngừng insulin. Trên bệnh nhân thiếu insulin tơng đối: khi có một trong những nguyên nhân sau đây thêm vao: + Nhiễm trùng (50% trờng hợp): nhiễm trùng hô hấp trên (tai, miệng) áp xe miệng, viêm phổi, viêm đai bể thận cấp, viêm đờng mật, nhiễm trùng huyết. + Nhồi máu cơ tim. + Viêm tụy cấp, thủng dạ day tá trang. + Thai kỳ (tăng nhu cầu insulin từ tháng thứ t). + Cờng giáp trạng. + Mổ. + Chấn thơng (cơ thể hay tinh thần). Các trờng hợp trên đều lam tăng cortisol, glucagon, catecholamin. c. Triệu chứng lâm sang va cận lâm sang Thời kỳ nhiễm ceton: + Nếu cha biết bệnh nhân có tiểu đờng, hỏi bệnh sử sẽ có gay nhanh, 2 3 ngay nay kém ăn, nôn, tiểu nhiều, uống nhiều, mệt. + Trong nớc tiểu: đờng niệu > 20g/l, có ceton trong nớc tiểu. + Máu: tăng đờng huyết, giảm dự trữ kiềm 18 < HCO3 < 25mEq/l, pH máu bình thờng. Nếu điều trị đúng, diễn tiến tốt rất nhanh. Nếu đã biết có bệnh tiểu đờng, theo dõi nớc tiểu thấy bắt đầu có nhiễm ceton, sẽ tăng nhiều insulin nhanh cho đến khi hết ceton trong nớc tiểu. Nếu không hết, cho bệnh nhân nhập viện. Thời kỳ nhiễm ceton acid nặng (thời kỳ độc toan biến dỡng do nhiễm ceton nặng): + Rối loạn tri giác, lơ mơ, hôn mê. + Thở sâu nhịp Kussmaul. + Hơi thở có mùi ceton. + Dấu kiệt nớc ngoại va nội tế bao: da khô, mắt hõm sâu, tĩnh mạch cổ xẹp, hạ áp huyết, giảm cân, khô niêm mạc miệng, giảm trơng lực nhãn cầu, nếu có kích xúc nên tìm sang thơng nội tạng nh nhồi máu cơ tim, viêm tụy cấp. 346 Copyright@Ministry Of Health + Nôn mửa, đau bụng. + Nhiệt độ hạ dới 360C. + Khi khám nên hỏi: trờng hợp xuất hiện các triệu chứng, thời điểm xuất hiện va độ trầm trọng của triệu chứng nôn, đi ngoai, các thuốc dùng trớc khi nhập viện nh lợi tiểu, corticoid chú ý phát hiện dấu chứng rối loạn nớc điện giải va hạ K + máu. + Triệu chứng cận lâm sang (thử ngay tại giờng bệnh): Trong nớc tiểu: glucose niệu > 20g/l; ceton nớc tiểu (+) mạnh. Trong huyết tơng: ceton máu (4+) với huyết tơng cha hòa tan, cetones máu (2+) với huyết tơng đã hòa tan. Các xét nghiệm khác. pH máu < 7,20; dự trữ kiềm HCO3 < 10mEq/l. Thể ceton máu 100 300mg%. Glucose huyết tăng < 6g/l. Nếu > 6g/l phải nghi ngờ bệnh nhân đã truyền glucose hoặc có suy thận. K+ máu rớc khi điều trị có thể bình thờng tăng hoặc giảm. Dù sao bệnh nhân vẫn mất K +. Nếu K+ máu giảm thì sự mất K+ rất trầm trọng, ta cần điều trị ngay từ đầu. Na+ có thể bình thờng, tăng hoặc giảm. Dung tích hồng cầu, đạm huyết tăng do giảm thể tích huyết tơng Urê huyết tăng, một phần do thoái biến chất đạm, có thể do suy thận chức năng. d. Diễn tiến Theo dõi diễn tiến: + Mỗi giờ: nhịp thở, nhịp tim, áp huyết, nớc tiểu, đờng niệu, ceton niệu. + Đo điện tim (ECG). + Mỗi 4 giờ: pH máu, HCO3 máu, đờng huyết, ion đồ. Theo dõi biến chứng: + Trong những giờ đầu tiên bệnh nhân có thể bị trụy tim mạch, nhiễm toan nặng, hạ K+ máu, hạ đờng huyết nên phải truyền nớc ngay. + Phù não bộ. + Bệnh nhân hôn mê nặng va nằm lâu có thể bị xẹp phổi, loét da, nhiễm trùng tiểu. 347 Copyright@Ministry Of Health 4.2.2. Hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu máu Đây la biến chứng cấp tính thờng xảy ra trên bệnh nhân bị tiểu đờng đứng tuổi không phụ thuộc insulin. Bệnh xảy ra ở ngời trung niên, ngời gia có đờng huyết cao kéo dai kèm với tình trạng kiệt nớc ma bệnh nhân không thể uống đủ số nớc cần thiết để bù lại. Bệnh nhân thờng sống một mình, bị tai biến mạch máu não, trớc đó có dùng lợi tiểu, corticoid hoặc lam thẩm phân phúc mạc. a. Triệu chứng lâm sang va cận lâm sang Triệu chứng toan phát sẽ không xảy ra cho đến khi thể tích máu giảm trầm trọng lam giảm lợng nớc tiểu. Bệnh nhân hôn mê hoặc rối loạn tri giác. Run cơ, kinh giật. Cổ hơi gợng. Có dấu kiệt nớc trầm trọng cả nội bao lẫn ngoại bao. Cận lâm sang: + Glucose huyết > 10g/l. + Na+ máu > 150mEq/l. + Cl máu > 110 115mEq/l. + K+ máu giảm. áp lực thẩm thấu máu tăng đến 350 450mobm/l (bình thờng 300 mobm/l). Ta có thể tính gần đúng áp lực thẩm thấu máu nh sau: + Na mEq/l x 2 + 5,5 (đối với mỗi 100mg% glucose huyết). + Nếu Na = 160 mEq/l; glucose huyết 100mg%. + áp lực thẩm thấu máu sẽ la: 160 x 2 + 5,5 x 1000/100 = 375 mobm/l Thể cetones không có hay dơng tính ít. Dung tích hồng cầu tăng, đạm huyết tăng. Trong nớc tiểu: đờng cao, Na+ thấp, K+ cao. Tỷ lệ tử vong > 50%. 4.2.3. Hôn mê do hạ đờng huyết Thờng do bệnh nhân dùng insulin hoặc sulfamid hạ đờng huyết quá liều. Dùng thuốc ma không ăn hoặc chậm giờ ăn, hoạt động nhiều ngoai chơng trình. 348 Copyright@Ministry Of Health [...]... lại mỗi 15 phút Khi tỉnh lại cho bệnh nhân ăn đ ờng Nếu hạ đ ờng huyết do dùng sulfamid thì cần theo dõi lâu đến 3 ngay Thực ra la một biến chứng của điều trị, nếu bệnh nhân đ ợc h ớng dẫn kỹ, theo dõi kỹ, có thể ngừa đ ợc biến chứng nay Tuy nhiên trong tr ờng hợp phức tạp nh tiểu đ ờng kết hợp với xơ gan hoặc trên bệnh nhân suy kiệt, sinh bệnh lý học của hạ đ ờng huyết trở nên ... lâm sang Triệu chứng lâm sang: + Hạ đ ờng huyết cấp tính: bệnh nhân cảm th y buồn nôn, chóng mặt, nhức đầu, đổ mồ hôi, hoa mắt, nói ngọng, lơ mơ, tim đập nhanh Nếu cho 10 20g glucose triệu chứng sẽ hết, nếu không bệnh nhân sẽ đi vao hôn mê, có thể kèm theo kinh giật + Hạ đ ờng huyết từ từ va nặng: bệnh nhân nhức đầu, rối loạn tri giác, mê mệt hay ngáp, ng ời y u, nói khó va nghĩ khó, buồn ngủ, ngủ lâu,... lâu, dần dần đ a đến mất tri giác, hôn mê, nhiệt độ cơ thể thấp Ngoai ra bệnh nhân có thể bị giật cơ, kinh giật, động kinh, có những cảm giác kỳ lạ hoặc những cử động bất th ờng nh múa giật Cận lâm sang: glucose huyết < 40mg% (< 0,4g/l) b Điều trị Tiêm tĩnh mạch dung dịch đ ờng u tr ơng 30% 50ml (25g) bệnh nhân sẽ tỉnh lại trong gi y phút, rất hiếm khi tỉnh sau 1 giờ Hoặc có thể tiêm glucagon 0,5mg d . thoái biến đạm nay lam K + từ nội bao ra ngoại bao nhiều. 345 Copyright@Ministry Of Health b. Nguyên nhân g y biến chứng hôn mê Trên bệnh nhân thiếu insulin tuyệt đối: x y ra ở tiểu đờng. huyết, ion đồ. Theo dõi biến chứng: + Trong những giờ đầu tiên bệnh nhân có thể bị tr y tim mạch, nhiễm toan nặng, hạ K+ máu, hạ đờng huyết nên phải truyền nớc ngay. + Phù não bộ. + Bệnh. huyết do dùng sulfamid thì cần theo dõi lâu đến 3 ngay. Thực ra la một biến chứng của điều trị, nếu bệnh nhân đợc hớng dẫn kỹ, theo dõi kỹ, có thể ngừa đợc biến chứng nay. Tuy nhiên trong