1 ĐẶT VẤN ĐỀ Vô tinh (không có tinh trùng - azoospermia) là trường hợp không thấy tinh trùng trong tinh dịch. Theo một số báo cáo trên thế giới, tỉ lệ vô tinh ở nam giới khoảng 1% [6], [11], [19], [20], [49]. Vô tinh là một trong những nguyên nhân gây vô sinh do nam giới 20% [15], [21]. Chẩn đoán vô tinh không khó, nhưng xác định nguyên nhân của tình trạng này vẫn còn những khó khăn. Tuy nhiên vấn đề chính là sau khi chẩn đoán vô tinh cần có những can thiệp để hỗ trợ cho việc điều trị vô sinh [2], [83], [84, [85]. Lịch sử của phương pháp điều trị vô sinh hiện đại cũng chỉ mới bắt đầu trong nửa thế kỷ XX. Tuỳ vào nguyên nhân vô sinh, các phương pháp khác nhau được sẽ được áp dụng như kích thích buồng trứng [12], vi phẫu vòi trứng , ống dẫn tinh, rửa lọc tinh trùng phẫu thuật nối ống dẫn tinh [15], [28], [29]. Một trong những kỹ thuật được sử dụng phổ biến hiện nay là tiêm tinh trùng vào bào tương trứng (ICSI: Intra-Cytoplasmic Sperm Injection ), đặc biệt tinh trùng được lấy từ mào tinh và tinh hoàn ở bệnh nhân vô tinh [11], [52], [71], [72], [73]. Thành công đầu tiên của Palermo (1992) trong việc thụ tinh bằng cách tiêm tinh trùng vào bào tương (ICSI) đã mở ra một kỹ nguyên mới trong điều trị những trường hợp vô tinh do tắc nghẽn [83], [85]. Có nhiều kỹ thuật khác nhau được áp dụng để chẩn đoán cũng như lấy tinh trùng trong những trường hợp được cho là vô tinh do tắc nghẽn như: Lấy tinh trùng từ mào tinh bằng xuyên kim qua da (PESA), trích tinh trùng từ mào tinh bằng vi phẫu thuật (MESA), lấy tinh trùng từ tinh hoàn bằng chọc hút (TESA), lấy tinh trùng từ tinh hoàn bằng phẫu thuật xẻ tinh hoàn (TESE) [27], [28], [40], [41], [42]. Đã có nhiều báo cáo nghiên cứu khác nhau về các phương pháp trích tinh trùng để chẩn đoán và hỗ trợ sinh sản trên thế giới như Marcelli 2 F (Pháp) nghiên cứu 142 trường hợp vô tinh có tiền sử tinh hoàn ẩn [69], Houwen J( Hà Lan) ,cũng đã có nghiên cứu so sánh giữa TESA và TESE ở bệnh nhân vô tinh cần hỗ trợ sinh sản bằng ICSI [54], Kanto S (Nhật) nghiên cứu hoạt hoá tế bào mầm tinh thành tinh trùng với phương pháp TESE [58], và một số tác giả khác cũng đã áp dụng các kỹ thuật này trong chẩn đoán và hỗ trợ điều trị vô sinh [34], [37], [68], [ 71], [90]. Báo cáo kết quả thực hiện kỹ thuật MESA ISCI cho 44 cặp vợ chồng tại Khoa Hiếm muộn Bệnh viện Từ Dũ cho kết quả 19 cặp có thai lâm sàng, đạt tỷ lệ 43,1% [9]. Nguyễn Đình Tảo và cs, Học viện quân y đã nuôi cấy thành công tế bào mầm từ những tế bào sinh tinh, thành tinh trùng trưởng thành phục vụ hỗ trợ điều trị vô sinh [22]. Gần đây Khoa Ngoại Tiết niệu và Đơn vị Vô sinh hiếm muộn thuộc Khoa Phụ sản Bệnh viện Trung ương Huế đã thực hiện phương pháp trích tinh trùng để chẩn đoán và hỗ trợ điều trị vô sinh cho bệnh nhân vô tinh [2], [8]. Cho đến nay ở trong nước đã có một số cơ sở khác áp dụng chẩn đoán hỗ trợ điều trị vô sinh [9], [15], [16]. Tuy nhiên đây vẫn còn là một lĩnh vực còn mới, đòi hỏi kỹ thuật cao không phải mọi cơ sở y tế đều thực hiện được. Những kinh nghiệm thu được cũng khác nhau [2], [8], [22], [28], [29]. Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Nghiên cứu áp dụng kỹ thuật trích tinh trùng hỗ trợ điều trị vô sinh ở bệnh nhân vô tinh”. Với các mục tiêu sau: 1 Khảo sát lâm sàng, cận lâm sàng bệnh vô sinh do vô tinh 2 Đánh giá kết quả trích tinh trùng hỗ trợ điều trị vô sinh. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CƠ QUAN SINH SẢN NAM GIỚI 1.1.1. Tinh hoàn 1.1.1.1. Phát triển phôi thai Từ tuyến sinh dục đến tinh hoàn. Khi phôi thai được 4 tuần tuổi, tuyến sinh dục chưa biệt hoá chính là gờ sinh dục nằm giữa trung thận và mạc treo lưng của ống ruột (Bergmann 1999). Gờ sinh dục xuất phát từ một sự tăng sinh của biểu mô mầm cơ thể. Cuối tuần lễ thứ 6 của phôi thai, tế bào mầm nguyên thuỷ di chuyển vào trong tuyến sinh dục (Hình 1.1). [3], [7], [19], [23] . Hình 1.1. Phát triển trong thời kỳ phôi thai của tinh hoàn [3] Vào tuần lễ thứ 7 của phôi thai, có thể nhận biết được tinh hoàn đang phát triển dựa vào sự hình thành của các dãi mầm thứ phát từ các tế bào mầm và tế bào sinh dưỡng (Tế bào tiền Sertoli). Sự phát triển từ tuyến sinh dục chưa biệt hoá đến tinh hoàn được điều khiển trước tiên bởi gen SRY thuộc nhiễm sắc thể Y và các gene khác, hiện nay mới chỉ nhận diện được một số như gen DAX - 1, SOX - 9, WT - 1, SF - 1 (Veitia và cộng sự, 2001). Đầu tuần lễ thứ tám, nhờ có sự sản xuất testosteron từ tế bào Leydig của phôi thai giúp hình thành mào tinh 4 Hình 1.2. Giải phẫu mào tinh và tinh hoàn [3] hoàn, ống dẫn tinh và túi tinh từ ống Wolf và sự to ra của dương vật và bìu dái. Tuyến tiền liệt, niệu đạo và tuyến hành niệu đạo phát triển từ xoang niệu dục, cũng dưới tác dụng của testosteron hoặc sản phẩm chuyển hoá 5  dihydrotestosteron [3], [19], [20], [23]. Sự đi xuống của tinh hoàn Đến hết 3 tháng giữa của thai kì thì thường có sự đi xuống của tinh hoàn dưới ảnh hưởng của testosteron, đi từ vùng thắt lưng trên xuống vùng bẹn. Cuối thai kì, tinh hoàn phải đi xuống lọt hẵn vào trong bìu. Sự đi xuống hoàn toàn của tinh hoàn được xem như là dấu hiệu đủ tháng của trẻ sơ sinh. [3], [4]. 1.1.1.2. Giải phẫu học - Tinh hoàn nam giới có hình dạng giống như hạt đậu với thể tích trung bình 12 -30 ml. Hai tinh hoàn nằm trong bìu và được bao quanh bởi tổ chức lỏng lẻo. Chủ mô tinh hoàn được bao quanh trực tiếp bởi 1 lớp vỏ chắc, lớp vỏ trắng (Tunica albuginea). Từ lớp này phát triển những vách liên kết trong tinh hoàn và chia tinh hoàn thành nhiều tiểu thuỳ. Mỗi thuỳ bao gồm nhiều ống sinh tinh xoắn (Tubuli seminiferi contorti), những ống này sẽ đi qua một đoạn ống thẳng, gắn đổ vào trong lưới tinh hoàn (Retetestis). [3], [4] , [23]. - Ống sinh tinh (Tubuli seminiferi). Giữa các ống sinh tinh là mô liên kết kẽ bao gồm mạch máu, thần kinh và tế bào Leydig. Ống sinh tinh được ngăn cách với mô kẽ bằng một vách ống xếp thành nhiều lớp. Các ống sinh tinh chứa các tế bào mầm sinh dục ở nhiều giai đoạn phát triển khác nhau và các tế bào 5 Sertoli, chúng là những tế bào hỗ trợ có một vai trò đặc biệt trong sự hình thành hàng rào mạch máu - tinh hoàn. [3], [23]. Hình 1.3. Giải phẫu cơ quan sinh dục nam [17]. 1.1.1.3.Sinh lý học Sự sinh tinh và sự trưởng thành tinh trùng Quá trình sinh tinh trùng (Spermatogenese) được định nghĩa là một quá trình phát triển tế bào mầm sinh dục nam từ tinh nguyên bào cho đến tinh trùng trưởng thành. Quá trình trưởng thành của tinh trùng (Spermiogenese) được định nghĩa chỉ là giai đoạn cuối của quá trình sinh tinh trùng tức là sự phát triển từ tinh tử đến tinh trùng trưởng thành ( Hình 1.4.) [3], [30]. Tinh nguyên bào (Spermatogonien): Quá trình sinh tinh xảy ra trong các ống sinh tinh theo hướng hướng tâm, khởi đầu từ tinh nguyên bào xuất phát từ màng đáy của ống sinh tinh. Tuỳ theo khả năng bắt màu thuốc nhuộm mà người ta phân ra tinh trùng nguyên thủy typA bắt màu lạt, typ A bắt màu đậm và typ B. Tỷ lệ các tế bào mầm này được duy trì nhờ hiện tượng phân chia nguyên phân 6 Sau khi tinh nguyên bào type B phân chia gián phân xong thì xuất hiện các tế bào lớn nhất của biểu mô mầm, gọi là tinh bào sơ cấp. [4], [23] ,[30]. Hình 1.4. Quá trình sinh tinh trùng và trưởng thành tinh trùng [23] Tinh bào sơ cấp (Spermatozyten): Tinh bào sơ cấp bước vào quá trình giảm phân và qua đó thành phần nhiễm sắc thể lượng bội giảm xuống còn một nửa. Sau lần giảm phân I, tinh bào sơ cấp sẽ tạo thành hai tinh bào thứ cấp có thành phần nhiễm sắc thể đơn bội gồm 22 nhiễm sắc thể thường và 1 nhiễm sắc thể giới tính [4], [23], [30]. Tinh Tử (Spermatiden): Tinh bào thứ cấp qua lần giảm phân thứ hai rất nhanh và hình thành 2 tinh tử chứa 22 nhiễm sắc thể thường và 1 nhiễm sắc thể giới tính, nằm xa nhất về phía lòng ống sinh tinh [4], [23], [30]. Tinh trùng trưởng thành (Spermatozoen): Bước cuối cùng của quá trình sinh tính, tinh từ trải qua quá trình trưởng thành tinh trùng (Spermiogenese) và phát triển thành tinh trùng trường thành Ba bước quan trọng của quá trình hình thành tinh trùng là: - Sự cô đặc nhân - Hình thành cực đầu tinh trùng 7 - Hình thành đuôi tinh trùng Sự sắp xếp hình thành xoắn ốc của quần thể tinh nguyên bào bên trong ống sinh tinh tạo ra một hệ thống các vòng xoắn ốc chồng lên nhau và cuộn vào nhau, những vòng xoắn ốc đó chắc các tế bào mầm sinh dục ở nhiều giai đoạn phát triển khác nhau. Do đó, trên một mặt cắt ngang qua ống sinh tinh ta luôn bắt gặp nhiều giai đoạn phát triển khác nhau của từng dòng tế bào. Chu kì sinh tinh kéo dài khoảng 16 ngày. Ở người trưởng thành, quá trình biệt hoá từ tế bào nguyên thuỷ thành tinh tử (Spermatiden) cần phải mất 4 chu kỳ, tương đương 64 ngày. Tinh trùng trưởng thành là bước biệt hoá cuối cùng của quá trinh sinh tinh và nằm trong lòng tiểu quản sinh tinh. Từ đây, tinh trùng đi qua tinh hoàn vào mào tinh, và trong quá trình di chuyển qua mào tinh - kéo dài khoảng 2 đến 11 ngày chúng tiếp tục hoàn thành các quá trình trường thành tiếp theo [4], [23], [30], [49], [51], [89]. Tinh Trùng Tinh trùng người gồm có phần đầu, phần giữa và phần đuôi. Đầu tinh trùng chứa nhân bào và khoảng 2/3 đầu tinh trùng được bao phủ thể cực đầu (Acrosom), cực đầu chứa nhiều enzym khác nhau và những enzyme này có vai trò quan trọng trong quá trình thụ tinh. Tinh trùng được chia thành các phần cổ, phần giữa, phần chính và phần cuối. Phân giữa tinh trùng chứa các ty thể sắp xếp theo hình xoắn ốc, chúng có vai trong quan trọng trong sự di chuyễn của tinh trùng. Khi cắt ngang qua phần chính của đuôi tinh trùng chúng ta thấy có các vi của trụ giữa (axon) được sắp xếp một cách đặc thù gọi là kiểu cấu trúc 9+2 [4], [19], [30], [49], [51]. 1.1.2. Mào tinh 1.1.2.1.Giải phẫu học Mào tinh nối với tinh hoàn qua lưới tinh hoàn và nằm dọc ở mặt sau bên tinh hoàn. Mào tinh hoàn bao gồm từ 10 - 12 ống xuất (Ductili efferentes) xuất 8 phát từ lưới tinh hoàn cùng với một ống mào tinh. Ở một người đàn ông trưởng thành, chiều dài tổng cộng của các ống này lên đến 5-6 m. Cả về mặt hình thái lẫn chức năng, người ta chia mào tinh thành các vùng khác nhau [3], [23]. 1.1.2.2. Sinh lý học Trong mào tinh, một mặt các ion Na * và nước được hấp thu phụ thuộc vào estrogen từ tinh dịch, mặt khác, biểu mô mào tinh cũng có hoạt động chế tiết rất mạnh, phụ thuộc androgen, nhờ đó mà tinh trùng trưởng thành được bảo tồn tốt trong thời gian chờ đến lúc phóng tinh. Các sản phẩm chế tiết có thể được xác định với ý nghĩa là chất chỉ điểm của mẫu xuất tinh. α – Glucosidase là chất chỉ điểm quan trọng nhất (theo Cooper và Yeung 2000). Chất này được tổng hợp chủ yếu từ biểu mô mào tinh hoàn và được tiết ra với nồng độ cao trong dịch mào tinh hoàn. Do vậy, nó có thể dùng để chẩn đoán bệnh không có tinh trùng do tắc nghẽn 2 bên. Vai trò của loại protein này đối với chức năng của tinh trùng cho đến nay vẫn chưa được biết [4], [23]. 1.1.3. Túi tinh 1.1.3.1. Giải phẫu học Túi tinh (Vesicula seminales) là một cơ quan kép, phát triển từ đoạn xa của hệ thống ống Wolff và nằm giữa bàng quang và trực tràng. Các đường ra của túi tinh đổ vào các bóng ống dẫn tinh, đoạn cuối của ống này dài khoảng 2cm tính đến khe đổ vào cổ tuyến tiền liệt được gọi là ống phóng tinh [3], [23]. 1.1.3.2. Sinh lý học Dịch tiết: Biểu mô tuyến có hoạt động chế tiết mạnh. Dịch tiết của túi tinh chiếm 50-80% thể tích tinh dịch. Trong 1 lần xuất tinh có khoảng một nửa chất tiết trong túi tinh được phóng đi. Dịch tiết có màu vàng do nó có chứa chất Flavoproteine. Fructose: Thành phần chính của dịch tiết túi tinh là đường Fructose, được tạo thành qua chất trung gian Sorbit tạo thành từ đường Glucose và được đưa vào 9 trong tinh dịch. Quá trình chuyển hoá này phụ thuộc vào androgen. Tuy nhiên những yếu tố như tần số xuất tinh, thời gian dự trữ, nồng độ Glucose huyết thanh hoặc nồng độ fructose trong dịch tiết túi tinh dịch cũng có thể ảnh hưởng. Bên cạnh fructose, dịch tiết có đặc tính nhầy và kiềm này (pH 7,6-8,0) cũng có chứa các điện giải, enzym, Prostaglandine và đường glucose [4], [23], [30]. 1.1.4. Tuyến tiền liệt 1.1.4.1. Giải phẫu học Tiền liệt là một tuyến lớn bằng hạt dẻ, nằm dính vào phần dưới bàng quang, mặt sau của nó nằm tựa lên bóng trực tràng và mặt trước của nó được cố định với xương chậu. Tuyến tiền liệt dài khoảng 3cm tính theo đoạn niệu đạo tiền liệt tuyến. Khoảng 15-30 ống tuyến tiền liệt ( Ductili prostatici) đổ vào ở trên bề mặt và bên cạnh lồi tinh (Colliculus seminalis) cổ túi tinh cạnh túi tinh. [3], [26]. 1.1.4.2. Sinh lý học Tuyến tiền liệt 1 phần có chức năng của một cơ thắt. Nó nằm ở đáy cổ bàng quang giữa 2 cơ thắt niệu đạo. Cả những cơ trơn sắp xếp theo vòng tròn ở cổ bàng quang lẫn cơ thắt trước tiền liệt đều có vai trò phóng thích dịch tiết của tuyến tiền liệt và ngoài ra nó còn bảo đảm cho sự kiềm chế nước tiểu. Cấu trúc cơ bắt ngang qua phần trước và phần trước bên của tuyến tiền liệt lớp cơ có những thớ chung hoà với những thớ cơ thắt ngoài niệu đạo có chức năng độc đáo nhất trong việc kiềm chế và nó chỉ tham gia một cách gián tiếp vào sự phóng thích chất tiết của tiền liệt tuyến. Dịch tuyến tiền liệt chiếm 15-30% tinh dịch là chất dịch loãng, không màu và có tính acid nhẹ (pH 6,8- 7,2 ). Ngoài ra dịch tiết này còn chứa lipid, protease, pholyamine, immunglobuline, protein huyết thanh và rất nhiều enzym, trong đó có một vài chất có thể được định lượng để khảo sát chức năng của tiền liệt tuyến. 10 Để có được sự phát triển và hoạt động chức năng giới tính đặc thù bình thường của các cơ quan ở hệ thống sinh dục nam giới, đòi hỏi phải có quá trình biệt hoá chính xác, ngay từ quá trình phát triển bên trong tử cung và sau khi sinh. Sự điều hòa các quá trình này do tác động của cả các cơ chế tự tiết và cận tiết. Tế bào Leydig ở mô kẽ của tinh hoàn sản xuất hóc môn sinh dục nam testosteron. Sự phát triển tế bào mầm nam giới từ tinh nguyên bào đến tinh trùng trưởng thành diễn ra trong các ống sinh tinh. Sự hình thành tinh dịch lần lượt do dịch tiết của mào tinh hoàn, túi tinh và tuyến tiền liệt [3], [4], [17], [23], [30]. 1.2. QUÁ TRÌNH TRƢỞNG THÀNH CỦA TINH TRÙNG Ở MÀO TINH Trong quá trình di chuyển trong mào tinh, tinh trùng trải qua quá trình trưởng thành sau cùng với nhiều biến đổi về hình thái, sinh hoá, sinh lý và chuyển hóa. - Về hình thái: mất đi các túi bào tương thừa, hình thái và kích thước cực đầu ổn định. - Về sinh hoá: cấu trúc glyprotein màng tinh trùng thay đổi, để dễ nhận diện trứng và xúc tiến các phản ứng khi gặp trứng - Về chuyển hóa: tăng chuyển hóa, tinh trùng tăng vận động. Từ khả năng di động yếu, không đồng bộ và không có định hướng ở tinh hoàn, tinh trùng trong mào tinh di động nhanh hơn và có định hướng. Khả năng di động của tinh trùng tăng dần trong thời gian tinh trùng di chuyển dọc theo mào tinh. - Về sinh lý: tinh trùng ở đuôi mào tinh có khả năng thụ tinh cao hơn tinh trùng ở đầu mào tinh. Như vậy, tổng cộng phải mất khoảng 10-12 tuần để sự hình thành tinh trùng từ tinh nguyên bào dự trữ trong ống sinh tinh đến giai đoạn trưởng thành hoàn toàn và chuẩn bị để xuất tinh ở mào tinh. Tinh trùng vừa sản xuất ở tinh hoàn hay ở đầu mào tinh có khả năng thụ tinh rất kém. Trước đây, vào những năm 80, người ta lấy tinh trùng sinh thiết từ [...]... Marcelli F (2008), nghiên cứu trích tinh trùng ở 142 bệnh nhân vô tinh có tiền tiền sử phẫu thuật tinh hoàn ẩn [69] - Jajfer J (2006) nghiên cứu so sánh giữa 2 phương pháp trích tinh trùng TESA và TESE để hỗ trợ điều trị vô sinh [57] 1.7.2 Tại Việt nam - 30/4/1998, 3 em bé TTTON đầu tiên ra đời ở Việt nam [16] -1999, Em bé đầu tiên ra đời từ kỹ thuật ICSI [16] -2003, Em bé đầu tiên ra đời từ kỹ thuật MESA-ICSI... [86] Năm 1995, kỹ thuật phân lập tinh trùng từ tinh hoàn ở những trường hợp giảm sinh tinh tại tinh hoàn và tiêm tinh trùng vào bào tương trứng được báo cáo thành công [83], [84], [85] 27 - Meseguer M (2003), nghiên cứu trích tinh từ tinh hoàn với ICSI ở bệnh nhân vô tinh vĩnh viễn sau hóa trị liệu [72] - La Sala GB (2006), nghiên cứu 327 chu kỳ ICSI với tinh trùng được trích từ phương pháp TESA [65]... niệu - Bệnh nhân có bệnh ưa chảy máu hoặc điều trị thuốc chống đông - Bệnh nhân có 2 tinh hoàn teo nhỏ . phương pháp trích tinh trùng để chẩn đoán và hỗ trợ điều trị vô sinh cho bệnh nhân vô tinh [2], [8]. Cho đến nay ở trong nước đã có một số cơ sở khác áp dụng chẩn đoán hỗ trợ điều trị vô sinh. áp dụng kỹ thuật trích tinh trùng hỗ trợ điều trị vô sinh ở bệnh nhân vô tinh . Với các mục tiêu sau: 1 Khảo sát lâm sàng, cận lâm sàng bệnh vô sinh do vô tinh 2 Đánh giá kết quả trích tinh. ,cũng đã có nghiên cứu so sánh giữa TESA và TESE ở bệnh nhân vô tinh cần hỗ trợ sinh sản bằng ICSI [54], Kanto S (Nhật) nghiên cứu hoạt hoá tế bào mầm tinh thành tinh trùng với phương pháp TESE