1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm xương hay viêm xương-tủy xương là một thuật ngữ dùng để chỉ các bệnh nhiễm khuẩn cấp tính hay mạn tính ở các thành phần của xương gồm khoang tủy, vỏ xương, cốt mạc, ống Haver [1], [16], [26]. Viêm xương là một bệnh lý thường được phát hiện trễ và rất khó khăn điều trị, nguy cơ tái phát cao. Viêm xương tủy đang là vấn đề thời sự không chỉ riêng ở nước ta mà ngay cả nhiều nước trên thế giới, nhiều nhất là ở các nước đang phát triển. Theo Trueta, Krasnobaex, khi chưa có kháng sinh ra đời tỷ lệ tử vong lên đến 24% [13], [16]. Từ 1904 đến nay người ta luôn luôn phát hiện tụ cầu vàng là vi khuẩn gây viêm xương chiếm 75% các trường hợp [1], [4], [8]. Việc sử dụng kháng sinh không đúng quy cách hay quá lạm dụng thuốc kháng sinh trước đó đã gây khó khăn cho việc chẩn đoán sớm và một số trường hợp biểu hiện viêm xương- tủy xương mạn tính ngay từ đầu khoảng 36% các trường hợp [4], [8], [10], [13], [16], [22], [35]. Viêm xương là một bệnh lý phức tạp, khó chẩn đoán sớm, điều trị khó khăn, tốn kém, kéo dài và để lại nhiều di chứng. Nó ảnh hưởng đến tinh thần, khả năng sinh hoạt, lao động và học tập của nhiều bệnh nhân [13], [16], [17], [26], [32]. Các phương pháp chẩn đoán hiện nay vẫn chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng, chụp X-quang, xét nghiệm mủ-dịch viêm. Các phương pháp điều trị chính vẫn là phẫu thuật, bất động, kháng sinh hỗ trợ. Mặc dù có nhiều nổ lực trong chẩn đoán cũng như trong điều trị viêm xương trong suốt những thập kỷ qua của y học, tỷ lệ tử vong do viêm xương đã được giảm xuống một cách đáng kể nhưng tỷ lệ di chứng và tái phát vẫn còn cao [12], đó là một thách thức lớn cho các nhà ngoại khoa.Với mong muốn hiểu thêm về bệnh lý 2 viêm xương, tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị bệnh lý viêm xương tại Bệnh viện Đại học Y Dược Huế và Bệnh viện Trung ương Huế”. Đề tài này được thực hiện nhằm 2 mục tiêu chính sau: 1. Khảo sát lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh lý viêm xương . 2. Đánh giá kết quả điều trị của bệnh lý viêm xương. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. SƠ LƢỢC LỊCH SỬ PHÁT HIỆN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM XƢƠNG 1.1.1. Lịch sử phát hiện viêm xƣơng Viêm xương hay viêm xương tủy là một quá trình viêm nhiễm sinh mủ, khởi phát ở tủy xương sau lan ra toàn bộ xương. Bệnh được phát hiện ở các ngôi mộ cổ Ai Cập trước Công nguyên. Thuật ngữ viêm xương tủy được Nelaton dùng từ 1844 [1]. Tại sao xương bị viêm? Năm 1894, Lexer E. làm thực nghiệm trên 150 con thỏ non, ông dùng canh thang nuôi tụ cầu rồi tiêm liều nhỏ vào mạch máu một số thỏ đã được gây chấn thương trước ở chi. Ông thấy các ổ viêm xuất hiện chủ yếu ở các đầu xương, các hành xương và giải thích được sinh bệnh học của viêm xương. Trong một thời gian dài, thực nghiệm của Lexer E. là cách giải thích cơ bản và duy nhất về sinh bệnh học của viêm xương. Các thực nghiệm khác trong khoảng 1910-1940 chủ yếu xác nhận giả thuyết của Lexer E Sau đó, những công trình nghiên cứu khác làm sáng tỏ nhiều khía cạnh của bệnh [11], [12]. 1.1.2. Lịch sử điều trị viêm xƣơng Trên thế giới lịch sử điều trị viêm xương tủy xương có thể chia làm 3 giai đoạn[1], [8], [17], [27], [33], [37].  Trước 1925: Trong giai đoạn này với mong muốn cứu sống bệnh nhân nên phương pháp chủ yếu là cắt cụt chi, cắt đoạn xương viêm.  Giai đoạn 1925-1945: Sử dụng phương pháp điều trị của Kraxnovaex đó là mở sớm ổ xương viêm dưới màng xương làm giảm áp lực ống tủy. 4  Giai đoạn 1945-1955: Với sự ra đời của kháng sinh (KS) và việc sử dụng kháng sinh rộng rãi trong ngoại khoa nên bệnh lý viêm xương (VX) trong giai đoạn này chủ yếu không phẩu thuật mà chỉ dùng kháng sinh toàn thân, tại chỗ. Tuy nhiên hiệu lực kháng sinh ngày càng giảm, tỷ lệ VX ngày một tăng đáng kể cả về số lượng và thể bệnh nặng. Thông báo tụ cầu vàng kháng Penicillin tới 90%.  Giai đoạn sau 1945: Thời kỳ này phương pháp mở cửa sổ sớm theo kỹ thuật Kraxnovaex được áp dụng trở lại . Ở Việt Nam, việc điều trị VX trước đây còn gặp nhiều khó khăn do chưa áp dụng được các phương pháp phẫu thuật, hơn nữa là do chưa có kháng sinh nên mục đích chủ yếu để cứu sống bệnh nhân vẫn là cắt bỏ đoạn chi bị viêm [6], [7], [16]. Từ khi các loại kháng sinh có mặt ở nước ta nó đã được dùng như là một biện pháp điều trị chủ yếu trong bệnh lý VX, sau đó một số tác giả đã sử dụng các phương pháp kết hợp với nhau trong điều trị như năm 1981 tác giả Trần Quốc Đô đã kết hợp giữa kháng sinh, bất động và phẫu thuật cắt bỏ xương viêm [3]. Trong giai đoạn 1984-1997, Nguyễn Ngọc Hưng và cộng sự đã áp dụng phương pháp khoan đục xương dọc theo thân xương, đặt catheter trong ống tủy và tưới rửa ống tủy bằng dung dịch KS. Trong giai đoạn đầu dùng dung dịch Chloramphenicol sau đó dùng dung dịch Gentamycin. Từ năm 2000 đến nay, ở nước ta áp dụng phương pháp phối hợp gồm điều trị nội khoa bằng KS toàn thân và tại chổ, phẩu thuật và bất động chi bị tổn thương [6], [7], [11], [12]. 1.2. ĐẶC ĐIỂM VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA VIÊM XƢƠNG 1.2.1. Đặc điểm viêm xƣơng Viêm xương là một nhiễm trùng làm mủ ở xương, người ta phân biệt: 1.2.1.1. Viêm xương tủy đường máu 5 Đó là một nhiễm trùng xương không đặc hiệu, thứ phát từ một ổ nhiễm trùng đầu tiên (ổ tiên phát) vi khuẩn lan theo đường máu đến khu trú ở một xương và gây viêm xương. Như vậy viêm xương tủy là một nhiễm trùng toàn thân có biểu hiện khu trú ở xương [1]. Lứa tuổi thường gặp viêm xương tủy là lứa tuổi xương đang phát triển nhiều nhất(7-17 tuổi). Bé trai nhiều gấp 2-3 lần bé gái [11]. Các xương dài hay bị viêm nhất chiếm khoảng 70%-80% các trường hợp, đặc biệt xương đùi và xương chày,các xương dẹt ít bị hơn, các xương ngắn càng hiếm thấy viêm xương tủy [1], [11]. Vị trí viêm xương tủy thường khởi đầu ở hành xương. Hệ thống mạch máu ở hành xương bắt đầu phát triển sau 2-3 tuổi. Ở trẻ lớn hơn viêm xương tủy lan từ hành xương đến thân xương. Ở trẻ nhỏ đang bú, ngoài hướng phát triển nói trên còn lan ra đầu xương gây viêm khớp[8], [15], [16]. Người ta phân loại 3 thể viêm xương dựa vào thời gian diễn biến [9], đó là: Viêm xương tủy cấp tính.  Viêm xương tủy mãn tính. 1.2.1.2. Viêm xương chấn thương Viêm xương chấn thương chỉ các nhiễm trùng xương do các vi khuẩn từ ngoài vào sau gãy xương hở, sau các phẩu thuật kết hợp xương trong gãy kín cũng như gãy hở. Có những khác nhau cơ bản giữa viêm xương chấn thương với viêm xương tủy đường máu. Trong khi viêm xương tủy đường máu là một bệnh toàn thể về xương, có thể gây nhiễm trùng nhiều xương hoặc trường hợp viêm một xương thường có khuynh hướng lan rộng, thì viêm xương chấn thương là một tổn thương nhiễm trùng có tính chất khu trú. Ở viêm xương tủy đường máu, sự phá hủy xương và mô mềm là hậu quả của quá trình tiến triển viêm xương; còn ở viêm xương chấn thương, các tổn thương mô mềm và máu tụ lại là các điều kiện ban đầu và thúc đẩy nhiễm trùng xảy ra [9], [12], [13]. 6 Cũng như viêm xương tủy đường máu, viêm xương chấn thương cũng được phân loại dựa vào diễn biến :  Viêm xương chấn thương cấp tính hay nhiễm trùng ổ gãy (viêm xương trong 2 tháng đầu).  Viêm xương chấn thương mạn tính (sau tháng thứ 2). Đây mới là viêm xương điển hình . Hình ảnh1.2. Bệnh lý viêm xương[40] 7 8 1.2.2. Cơ chế bệnh sinh của viêm xƣơng [9], [11], [12], [13], [16], [17], [40] 1.2.2.1. Cơ chế bệnh sinh của viêm xương tủy đường máu (VXTXĐM) Vi khuẩn gây ra VXTX xuất phát từ một ổ nhiễm khuẩn trên cơ thể như viêm mủ, vết xước dưới da, mụt nhọt, viêm họng…lan tràn vào đường máu, trải qua một thời kì nhiễm khuẩn máu rồi tập trung ở hành xương do đây là vùng hoạt động mạnh của xương trẻ em đang tuổi lớn [11], [12]. Nhiễm trùng ở hành xương tạo thành phản ứng viêm tại chổ (viêm tấy ) và tiến triển nhanh chóng đến hóa mủ gây tăng áp lực trong ống tủy làm cho bệnh nhân đau dữ dội và làm tắc nghẽn các động tĩnh mạch gây hoại tử xương. Áp lực nội tủy của viêm xương tủy cấp tính có thể tăng lên 300-500 mmH 2 O, trong khi áp lực nội tủy của trẻ lành mạnh là 60-100 mmH 2 O. Đó là biểu hiện gián tiếp của các rối loạn về lưu thông máu. Viêm tấy biểu hiện theo 2 quá trình [9] : -Quá trình phá hủy: Xương thưa loãng chất vôi, xương bị hoại tử hình thành mảnh xương chết . -Quá trình hồi phục: Là phản ứng tự vệ tái sinh, tái tạo tổ chức xương mới chống lại sự phá hủy xương. Cốt mạc phản ứng bồi đắp xương từng lớp dày lên từ trong ra ngoài thành nhiều lớp. Vào ngày thứ 4-5, mủ tiếp tục lan theo ống Harver và ống Volkman ra đến dưới màng xương và tạo thành ổ áp xe dưới màng xương. Vào khoảng ngày thứ 8-10 hoặc muộn hơn, mủ và các chất phân giải tiếp tục tách rời màng xương, sau đó phá vỡ màng xương lan ra các mô mềm và chọc thủng da tạo nên lổ dò. Khi đó áp lực nội tủy giảm xuống, đau dịu đi. Nếu khả năng gây bệnh của vi khuẩn mạnh, mủ lan theo hai đầu xương tạo nên viêm tấy toàn bộ tủy xương. Lưu thông máu của các vùng xương bị gián đoạn, một phần do màng xương bị tách rời ra hoặc tiêu đi, một phần do vi khuẩn làm tắc nghẽn mạch tạo ra các mảnh xương chết. Hai quá trình phá hủy và phục hồi như nói 9 ở trên xảy ra song song . Và các mảnh xương chết nằm ở giữa các xương mới tạo nên bao quanh gọi là "xương tù" [9], [13]. 1.2.2.2. Cơ chế bệnh sinh của viêm xương chấn thương Trong giai đoạn cấp tính, các mô mềm bị dập nát trong gãy xương hở hoặc trong mổ kết hợp xương cùng với máu tụ không được dẫn lưu tốt là điều kiện giúp nhiễm trùng ổ gãy. Các mảnh xương rời thiếu máu nuôi dưỡng có thể trở thành xương chết, nhất là những ổ gãy nhiễm trùng [9]. Trong giai đoạn mãn tính, tổn thương mô mềm bao gồm các lỗ dò ở ngoài da và các đường dò thông vào xương. Các đường dò có nhiều ngóc ngách chứa đầy mủ, xung quanh các đường dò là các tổ chức xơ bao bọc các phần mềm hoại tử nhiễm trùng kéo dài tình trạng viêm xương mà chỉ mổ cắt hết đường dò mới hết tình trạng viêm xương. Các tổn thương xương điển hình là ở giữa khối can xương lớn do sự phục hồi tạo xương mới có hốc không đều của viêm xương chứa đầy mủ. Ống tủy có nhiều mạch máu bít kín dần đầu ống tủy, các đầu xương xơ chai vô mạch dễ trở thành xương chết, nhiễm trùng kích thích tạo xương mới bao bọc xương chết thành xương tù. 1.3. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN VIÊM XƢƠNG 1.3.1. Viêm xƣơng tủy đƣờng máu 1.3.1.1. Viêm xương tủy cấp Lâm sàng : Bệnh khởi đầu rất rầm rộ do một phản ứng toàn thân mạnh mẽ, do sự tăng dị ứng tối đa trên một cơ thể bị mẫn cảm. Thường biểu hiện với bệnh cảnh sau: - Sốt cao 39-40 o C, sốt kéo dài, rét run, mạch nhanh nhỏ, có thể 120-140 lần/phút, bệnh lờ đờ có thể có co giật. - Đau tự nhiên tại vùng gần khớp gia tăng dần lên, dữ dội, đau thắt như xuyên thấu và gia tăng khi ấn mạnh. - Giảm hoặc mất cơ năng của chi bị viêm (dễ nhầm gãy xương). 10 - Sưng toàn bộ chi viêm, da nhợt nhạt hoặc tím đỏ, tĩnh mạch dưới da nổi rõ, lúc đầu da còn căng sau mềm và có thể lùng nhùng . - Khớp sưng to do phản ứng giao cảm, tuy nhiên đối với trẻ nhũ nhi, viêm xương có thể lan sang khớp thực sự và gây viêm khớp mủ. Hình ảnh1.3. Tổn thương mô mềm trong viêm xương[46] Cận lâm sàng: - Công thức máu có : Bạch cầu tăng, tốc độ lắng máu tăng. - X- quang: Vào giai đoạn sớm 7-10 ngày sau khởi bệnh phim X-quang chưa thay đổi, sau 10-14 ngày có thể xuất hiện các dấu hiệu tiêu hủy xương [...]... nơi nào xương bị lộ, rạch mổ dẫn lưu nơi khác[9], [12], [16], [17], [29] 17 Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU Mẫu nghiên cứu gồm 30 bệnh nhân được chẩn đoán viêm xương và điều trị tại bệnh viện Trung ương Huế và bệnh viện Đại học Y- Dược Huế từ tháng 4/2007 đến tháng 4/2009 Tiêu chuẩn chọn bệnh: Bệnh nhân vào viện được chẩn đoán viêm xương, dựa vào: *Lâm sàng: +... xương hở - Viêm xương sau kết hợp xương Loại xương bị viêm : - Xương dài: Xương đùi, xương ch y, xương cánh tay, xương mác, xương quay, xương đòn… - Xương ngắn: Xương bánh chè, - Xương dẹt Vị trí viêm trên xương đó: - 1/3 trên - 1/3 giữa - 1/3 dưới Nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng: - Lâm sàng: +Dấu hiệu cơ năng: Sốt, đau tự nhiên hay khi vận động, giới hạn vận động +Dấu hiệu thực thể:... Nam và Nữ, tìm hiểu sự liên quan giữa giới tính và tần suất bệnh Nghề nghiệp: Chia làm các nhóm sau: - Trẻ nhỏ-mẫu giáo - Học sinh-sinh viên 18 - Công nhân viên chức - Lao động chân tay - Người già Thời gian nằm viện: - 20 ng y 2.2.2 Nghiên cứu trƣớc mổ Thể bệnh viêm xương: - Viêm xương t y đường máu - Viêm xương sau g y xương hở - Viêm xương sau kết hợp xương Loại xương. .. g y hở Cắt bỏ xương viêm VX-TX sau kết hợp xương Nạo xương viêm Kết hợp nạo,cắt xv Nội khoa 0 Cắt bỏ xương viêm Nạo xương viêm Kết hợp nạo,cắt xv 5 Nội khoa Biểu đồ 3.5 Các chỉ định điều trị với từng thể VX + Nhận xét: -Phương pháp nạo xương viêm được áp dụng nhiều nhất với 80% Chỉ có 1 trường hợp điều trị nội khoa (3.3%).Trong mỗi thể viêm xương thì nạo xương viêm cũng chiếm tỷ lệ cao nhất 3.4 NGHIÊN... 3.1, tỷ lệ viêm xương t y đường máu chiếm 43.3% (13/30), viêm xương sau g y hở chiếm 26.7% (8/30), viêm xương sau kết hợp xương chiếm 30% (9/30), như v y trong nghiên cứu của chúng tôi viêm xương t y đường máu có tỷ lệ cao nhất Kết quả n y không phù hợp với nghiên cứu của các tác giả nước ngoài, theo Claney, Coperlan, viêm xương sau g y hở rất cao, có thể lên đến 40% [28], [30], [47] Theo Nguyễn Đức Phúc... hình ảnh tái tạo xương hay phản ứng màng xương, vỏ xương có thể không còn đều đặn Giai đoạn muộn hơn có thể có hình ảnh đường dò, mảnh xương chết hay ổ tiêu xương Chẩn đoán vi khuẩn g y bệnh được xác định từ kết quả c y máu, từ các mẫu chọc dò hay từ mủ l y trong lúc mổ 1.3.1.2 Viêm xương t y mạn tính Lâm sàng : - Bệnh nhân thường có tiền sử VXTX cấp và thỉnh thoảng thường có đợt viêm, đỏ, đau rồi... biến dạng chi + Trước đó có g y xương hở g y nhiễm trùng ổ g y + Được phẫu thuật KHX, sau đó đau, dò mủ, hay nhiễm trùng vết mổ *Cận lâm sàng: +X-quang: Đặc xương, phản ứng màng xương, ổ tiêu xương, có mảnh xương chết, xương biến dạng +Kháng sinh đồ: Tụ cầu vàng, trực khuẩn mủ xanh, vi khuẩn gram (-) 2.2 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu lâm sàng mô tả, tiến cứu 2.2.1 Nghiên cứu đặc điểm chung Tuổi: Phân... đỏ, sưng nề và t y đỏ lan rộng ra xung quanh, đau tại vết mổ Có thể th y dấu lùng nhùng tại chỗ Nếu bệnh nhân ở giai đoạn mạn tính sẽ có đ y đủ các dấu hiệu như xương to ra, xù xì, dò mủ tái phát, biến dạng xương Cận lâm sàng: X-quang điển hình với các biểu hiện như phản ứng màng xương mạnh g y cốt hóa nham nhở, tiêu xương, tăng sinh xương, xương tù, xương chết Hình ảnh1.4 X-quang của viêm xương[ 46]... trên xương:  Cắt bỏ xương chết: bộc lộ phần xương chết có màu trắng ngà, không ch y máu khi đục hoặc khoan và liên tục với phần xương lành hoặc tạo thành mảnh xương tù rời ra nằm lơ lửng trong ổ viêm xương có thể l y ra dễ dàng bằng kẹp phẫu tích Tiến hành khoan đánh dấu giữa vùng xương lành và vùng xương chết, đục bỏ phần xương chết cho đến vùng xương có ch y máu trên diện cắt  Nạo bỏ tổ chức viêm: ... tuần và 90.09% sau 8 tuần Sự khác biệt n y có ý nghĩa thống kê 35 Chƣơng 4 BÀN LUẬN 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 4.1.1 Về tuổi Viêm xương hay viêm xương t y là một bệnh khó điều trị triệt để, dễ có nguy cơ tái phát và hay gặp ở trẻ em Theo giáo sư Đặng Kim Châu viêm xương do đường máu là bệnh chủ y u ở trẻ em đang phát triển và chiếm khoảng 1-8% tổng số bệnh nhi ở bệnh viện Việt Đức, phần lớn ở lứa tuổi từ 1-16(80%) . về bệnh lý 2 viêm xương, tôi tiến hành đề tài Nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị bệnh lý viêm xương tại Bệnh viện Đại học Y Dược Huế và Bệnh viện Trung ương Huế xương. Loại xương bị viêm : - Xương dài: Xương đùi, xương ch y, xương cánh tay, xương mác, xương quay, xương đòn… - Xương ngắn: Xương bánh chè, - Xương dẹt. Vị trí viêm trên xương đó:. TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU Mẫu nghiên cứu gồm 30 bệnh nhân được chẩn đoán viêm xương và điều trị tại bệnh viện Trung ương Huế và bệnh viện Đại học Y- Dược Huế