1 ĐẶT VẤN ĐỀ Thuật ngữ tắc ruột sau mổ dùng để trường hợp ngừng trệ chất dịch khí lưu thơng lịng ruột dính, thắt nghẹt, xoắn ruột xảy bệnh nhân có tiền sử mổ bụng lần Tắc ruột sau mổ có hai loại tắc ruột hồn tồn tắc ruột khơng hồn tồn Nhìn chung tắc ruột sau mổ dính hay dây chằng mối đe doạ thường xuyên người mổ bụng mối lo phiền lớn phẫu thuật viên tiêu hố Có nhiều phương pháp đề để điều trị tắc ruột sau mổ, vấn đề nhiều nan giải, trường hợp mổ nhiều lần việc điều trị cịn khó khăn hơn, xu hướng tắc ruột lại nhiều, tỷ lệ chết tắc ruột cao 8.1% [17] Mặc dù có nhiều tiến chẩn đoán điều trị tắc ruột sau mổ chiếm tỷ lệ tử vong cao 4,5% [26] tỷ lệ tử vong tác giả nước cao [30] Tắc ruột sau mổ so với tổng số tắc ruột nói chung chiếm tỷ lệ cao có xu hướng ngày tăng, theo tác giả nước Hồng Tích Tộ (1973) 15,7% 290 ca, Nguyễn Đức Ninh (1984) 92,4 % [16] Trên giới tỷ lệ 40-45% [33] Bệnh cảnh tắc ruột sau mổ cịn gặp nhiều, việc chẩn đốn cịn gặp nhiều khó khăn Nếu dựa sở tứ chứng cổ điển "Đau bụng, Nơn, Bí trung đại tiện, Chướng bụng" để chẩn đốn tắc ruột khơng đầy đủ khơng phải lúc lâm sàng đủ bốn triệu chứng trên, đầu Hơn hình thái tắc ruột khác tắc ruột nghẹt ruột, tắc ruột xoắn ruột, tắc ruột dính với hình thái lâm sàng đa dạng phức tạp Về cận lâm sàng đặc biệt X-quang siêu âm xét nghiệm góp phần thêm cho chẩn đoán, trường hợp lâm sàng bệnh nhân biểu khơng rõ Nhưng nhìn chung cịn số hạn chế vấn đề chẩn đốn, có khoảng 12-18% bệnh nhân tắc ruột khơng có triệu chứng X-quang Cịn siêu âm bị hạn chế quai ruột chứa nhiều khí mặt khác độ nhạy cao nên cho kết dương tính giả Bệnh lý tắc ruột sau mổ diễn biến phức tạp, xác định khơng giống bệnh lí ngoại khoa khác, chẩn đoán phải can thiệp ngoại khoa Tuy theo Đỗ Phú Đông cộng [5], nửa trường hợp tắc ruột sau mổ điều trị bảo tồn thành cơng Vì việc chẩn đoán tắc ruột sau mổ đánh giá sơ kết điều trị thực đề tài "Nghiên cứu góp phần đánh giá kết điều trị bảo tồn phẫu thuật tắc ruột sau mổ Bệnh viện Trung ương Huế Bệnh viện Trường đại học y khoa Huế 2006-2007" với mục đích: 1) Đánh giá kết chẩn đoán tắc ruột sau mổ 2) Sơ đánh giá kết điều trị tắc ruột sau mổ CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tình hình sơ lược bệnh tắc ruột sau mổ: Tắc ruột ( TR ) quan sát điều trị Hippocrate Phẫu thuật TR thực Praxagoras (350 năm trước cơng ngun), tạo đường dị từ ruột để giải phóng tình trạng ứ đọng Năm 1939, Amussat (Pháp ) cho bệnh nhân chết nhiễm chất độc sinh lịng ruột phía chỗ tắc đưa biện pháp tống chất độc điều trị giải độc [32] Năm 1920, phát triển kỹ thuật điện quang chẩn đoán TR Những năm 30 ống thông mũi-dạ dày ruột đem lại hiệu rõ rệt Năm 1933 siêu âm đưa vào chẩn đoán TR Kháng sinh đưa vào điều trị năm 1940-1950 Gần (1996) Otaga so sánh giá trị chẩn đoán giữ X-quang siêu âm chẩn đoán TR đến nhận xét rằng: siêu âm có độ nhạy, có độ đặc hiệu cao chụp phim bụng không sửa soạn [3] Những tiến khoa học thập kỷ 20 làm cho tỷ lệ tử vong từ 70% xuống 46,5% Số bệnh nhân tử vong 24 đầu 17,5% (Theo Mazzini, Italia ) mổ ngày thứ năm tử vong 95% Ở Việt Nam năm 1957 tử vong sau mổ 35%, đến năm 1982 hạ xuống 4,5% [26] Đến có nhiều cơng trình nghiên cứu kết luận tượng giãn ruột, nước điện giải, nhiễm khuẩn, nhiễm độc TR có liên quan mật thiết với nhau, giãn ruột đóng vai trị quan trọng hàng đầu Vì vậy, việc điều trị nội khoa bảo tồn ban đầu quan trọng dù có mổ hay tiếp tục điều trị bảo tồn [26] 1.2 Giải phẫu, sinh lý phúc mạc ruột non: 1.2.1 Phúc mạc: Phúc mạc hay màng bụng màng mạc trơn láng óng ánh che phủ tất thành ổ bụng, bao bọc tạng thuộc hệ tiêu hoá che phủ phía trước hay phía tạng thuộc hệ tiết niệu sinh dục [18] Về mặt cấu tạo: Phúc mạc tạo hai lớp, lớp mạc cấu tạo lớp tế bào thượng mô, lớp mạc lớp mô sợi liên kết, hai lớp ln có lớp dịch mỏng làm thấm ướt phúc mạc nhờ mà bề mặt phúc mạc tiếp xúc vào nhau, lại trơn trợt lên cách dễ dàng [15], [18] Khi hai phúc mạc lật sát lên mà không di động tổn thương mà không trượt lên chúng dính vào nhau, làm cho đoạn ống tiêu hố trước di động dính vào hay dính vào thành bụng [11] Phúc mạc khơng có mạch máu riêng biệt mà ni nhánh thành bụng lân cận nuôi dưỡng mạch máu từ tạng mà bọc Thần kinh cung cấp cho phúc mạc gồm có nhánh từ thần kinh hoành, thần kinh gian sườn XI, XII, nhánh từ đám rối thần kinh thắt lưng [18] 1.2.2 Phân khu ổ bụng : Kết tràng ngang mạc treo kết tràng ngang chia ổ phúc mạc làm hai tầng: tầng tầng dưới, hai tầng có cấu tạo tính chất bệnh lý khác hẳn Ở tầng trên, tạng tầng quây quanh hậu cung mạc nối, tầng có mạc treo ruột non chạy chếch từ trái sang phải chia ổ bụng thành hai khu, khu trái khu phải [15], [18] 1.2.3 Ruột non Ruột non gồm có ba đoạn: tá tràng, hỗng tràng hồi tràng [18] -Tá tràng cố định vào thành bụng sau mạc dính Treitz, phần nằm phần nằm mạc treo đại tràng ngang - Hỗng tràng hồi tràng khơng có giới hạn rõ rệt treo vào thành bụng mạc treo chung liên tục [15] -Hỗng tràng dài 5,5-9m (trung bình 6,5m), hồi tràng dài 0,7-1m, quai ruột xếp thành 14-16 quai, chiều dài quai khoảng 20-25 cm, có quai dài 30-40 cm Từ khúc thứ 1-7 quai ruột nằm ngang phía ổ bụng, đến quai thứ trở quai ruột nằm dọc đến cịn 10-15 cm chạy ngang nối tiếp vào manh tràng [15] Cấu tạo: gồm lớp từ - là: lớp niêm mạc, niêm mạc, mạc, lớp mạc [18] Mạch máu: ruột non nuôi dưỡng động mạch mạc treo tràng trên, tạo thành mạng hình vịng cung tiếp tục vào lớp thành ruột nhiều nhánh nhỏ đỉnh nhung mao Hệ thống tĩnh mạch ruột non bắt nguồn từ nhung mao, cuối đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng nằm mạc treo ruột, Hệ thống chằng chịt với với hệ thống động mạch Vì ruột chướng gây thiếu máu cản trở tuần hoàn Thần kinh: Chi phối cho ruột non gồm hệ giao cảm dây thần kinh X, xuất phát từ mạc treo tràng Đó sợi vận động tiết dịch khơng có sợi cảm giác [15] Sinh lý hấp thu, tiết [1], [8] -Ruột non có hoạt động để hấp thu: co thắt, cử động lắc, nhu động phản nhu động hoạt động điều khiển đám rối Auerbach Những kích thích chỗ, dây X tăng hoạt động nhu động -Dịch tiêu hố tiết trung bình 5-10 lít 24 /giờ Chỉ có dịch dày pH2-3 ngày >3-5 ngày >5 ngày Tổng cộng X (ngày) 40 1,49 + 1,43 7,84 3,92 5,88 78,43 T? l? 30 % 1,96 0 3,92 11 21,57 1,98 + 1,83 9,80 3,92 9,80 100 25.49 25 20 15.69 ĐTBT 15.69 15 9.8 10 5 51 1,60 + 1,52 3.92 0 ?0.25 7.84 3.92 1.96 >0.25-0.5 ĐTPT 1.96 5.88 3.92 3.92 >0.5-1 >1-2 >2-3 >3-5 >5 Th?i gian ngày Bi?u đ? Th?i gian t? đau b?ng đ?n nh?p vi?n Bệnh nhân ĐTBT nhiều bệnh nhân ĐTPT khơng có ý nghĩa thống kê (p>0,05 ) Thời gian đau bụng đến vào viện hai nhóm ĐTBT ĐTPT khơng có ý nghĩa thống kê( p>0,05 ) 3.1.6.Các triệu chứng lâm sàng Bảng 7: Triệu chứng lâm sàng lúc vào viện ĐTBT ĐTPT n=40 % n=11 % Đau bụng 49 96,08 38 95 11 100 Nôn mữa 45 88,24 34 85 81,82 Bí trung đại tiện 46 90,20 36 90 10 90,91 Chướng bụng 30 58,82 22 55 27,73 Quai ruột 27 52,94 19 47,5 27,73 Bệnh nhân vào viện có triệu chứng đau bụng chiếm 96,08% 100% bệnh nhân vào viện ĐTPT có triệu chứng đau bụng Triệu chứng n=51 Bảng 8: Đường mổ cũ % 27 Đường mổ cũ Đường rốn Đường rốn Đường rốn Macburney Khác N 10 22 18 ĐTBT % 19,6 13,72 43,14 35,29 1,96 N 18 14 % 22,5 12,5 45 35 2,5 ĐTPT n % 9,09 18,18 36,36 36,36 0 TRSM xảy nhiều bệnh nhân có đường mổ củ đường mổ rốn (43,14%), sau đường Macburney chiếm 35,29% Sự khác đường mổ cũ ĐTBT ĐTPT khơng có ý nghĩa thống kê ( p>0,05 ) 28 3.1.7.Các triệu chứng cận lâm sàng 3.1.7.1.Xét nghiệm máu: Bảng 9: xét nghiệm máu Xét nghiệm Bạch cầu: ≥10.109/lít Điều trị bảo tồn 20 20 16 Điện giải đồ : Bình thường Điều trị phẫu thuật Trong 51 bệnh nhân vào viện có 100% làm cơng thức máu Trong 51 bệnh nhân 21 bệnh nhân làm điện giải đồ chiếm 49,02% Triệu chứng khơng có ý nghĩa thống kê (p>0,05) 3.1.7.2.Kết X-quang Bảng 10: Các triệu chứng X-quang TRSM Triệu chứng Mức dịch ĐTBT n=40 % 33 82,5 Quai ruột giãn 12 30 Mờ ổ bụng 17,5 ĐTPT n % n=11 % 81,82 42 82,3 5 45,45 17 33,3 3 27,27 10 19,6 p >0,05 Bệnh nhân chụp X-quang 100% Triệu chứng mức dịch 82,35% Sự khác triệu chứng ĐTBT ĐTPT khơng có ý nghĩa thống kê ( p>0,05 ) 3.1.7.3 Kết hình ảnh siêu âm Bảng 11: Các triệu chứng siêu âm TRSM 29 Triệu chứng Nhu động tăng Quai ruột giãn Thành ruột dày Dịch ổ bụng ĐTBT N % 31 77,5 36 90 15 ĐTPT n n % % 72,73 39 76,47 >0,05 81,82 45 88.24 18,18 15.69 72,73 10 19.61 Bệnh nhân làm siêu âm 49 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 96,08% Sự khác triệu chứng ĐTBT ĐTPT khơng có ý nghĩa thống kê (p>0,05) 3.2 Kết điều trị bảo tồn điều trị phẫu thuật: 3.2.1 Điều trị bảo tồn: 3.2.1.1 Thời gian điều trị bảo tồn: Bảng 12: Thời gian điều trị bảo tồn thành công Số ngày ≤1 >1-3 >3-5 >5 Tổng số X (ngày) n 29 40 % 10 17,5 72,5 100 7,43 + 5,36 Thời gian ĐTBT trung bình 7,43 + 5,36 ngày Thời gian ĐTBT >5 ngày chiếm tỷ lệ cao72,5% 3.2.1.2.Thời gian điều trị bảo tồn thất bại: Bảng 13: Thời gian điều trị bảo tồn thất bại Số ngày ≤1 ngày >1-3 >3-5 N P % 45,45 36,36 9,09 30 >5 Tổng số X (ngày) 11 9,09 100 1,47 + 1,66 Trong 51 bệnh nhân có 11 bệnh nhân ĐTBT thất bại chiếm 21,57% *Trong có bệnh nhân ĐTBT ≤ ngày chiếm tỷ lệ cao 45,45% 3.2.1.3.Phương pháp điều trị bảo tồn: *Tuyền dịch Bảng 14: Số lượng dịch truyền cho đợt ĐTBT Số lượng (ml) ≤2000 >2000-4000 >4000-6000 >6000-8000 >8000-10000 >10000 Tổng số N 10 12 12 51 % 19,61 23,53 17,65 15,69 23,53 100 7593,21 + 3086,81 Tất bệnh nhân vào viện truyền dịch ĐTBT X Lượng dịch trung bình 7593,21 + 3086,81 ml *Hút dịch dày ngắt quãng Trong 51 bệnh nhân điều trị đặt hút dày ngắt quãng, thành công 40 bệnh nhân nà 11 thất bại phải chuyển mổ *Kháng sinh Bảng 15: Các kháng sinh sử dụng ĐTBT-ĐTPT Kháng sinh Gentamycine Cephalosporine Metronidazol Obenasin Amoxcilline Khác N 22 12 ĐTBT % 17,65 43,14 23,53 7,84 9,8 n 13 ĐTPT % 20 32,5 20 7,5 12,5 N 0 % 9,09 81,82 36,36 9,09 0 31 Kháng sinh sử dụng nhiều Cephalosporine chiếm 81,82%, ĐTBT (32,5%) ĐTPT (81,82%) 3.2.2 Điều trị phẫu thuật: 3.2.2.1.Các phương pháp phẫu thuật Bảng 16: Các phương pháp phẫu thuật Phương pháp n % Gỡ dính đơn 27,27 Gỡ dính phối hợp 45,45 Cắt đoạn ruột-TLLT 27,27 Tháo xoắn - cắt dây chằng Nguyên nhân TRSM dính chiếm tỷ lệ cao 72,72% *Gỡ dính phối hợp gỡ dính kết hợp với cắt chằng cắt đoạn ruột- tái lập lưu thông tháo xoắn 3.2.2.2.Thời gian điều trị sau phẫu thuật Bảng 17: Thời gian điều trị sau phẫu thuật Số ngày Số bệnh nhân % ≤ ngày 36,36 >7-14 ngày 63,64 > 14 ngày 0 tổng số 11 100 7,18 + 1,60 X (ngày) Nhóm diều trị phẫu thuật từ đến 14 ngày chiếm tỷ lệ cao 63,64% 3.2.3.Kết điều trị 32 3.2.2.1.Điều trị bảo tồn Trong 40 trường hợp ĐTBT thời gian điều trị ngắn, sau thời gian điều trị viện khơng có biến chứng 3.2.3.2 Điều trị phẫu thuật Tai biến mổ khơng có trường hợp Khơng có trường hợp tử vong chiếm 0% CHƯƠNG BÀN LUẬN 4.1.Các đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng: 4.1.1.Tuổi: Ở bảng 1, có 51 bệnh nhân từ 0,3-90 tuổi, tuổi trung bình 41,09 ± 20,89 tuổi, khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê tuổi trung bình nhóm ĐTBT ĐTPT Qua kết nghiên cứu, nhận thấy TRSM gặp lứa tuổi (0,3-90 tuổi) Điều phù hợp với kết nghiên cứu tác giả Theo Nguyễn Đức Ninh [17], gặp từ đến 60 tuổi, Nguyễn Tháp Hùng [12] 33 gặp từ tháng đến 80 tuổi, Lê Tiến Dũng [4], gặp từ 9-82 tuổi, Đỗ Phú Đông gặp từ 10-85 tuổi [5] Tỷ lệ mắc cao từ 30-59 tuổi (52,94%) tỷ lệ tương đương với nghiên cứu Võ Văn Tường 51,8% [27] Kết ĐTBT thành công chiếm tỷ lệ cao lứa tuổi 30-59 tuổi Điều khơng có ý nghĩa thống kê tuổi ĐTBT ĐTPT 4.1.2.Giới: Ở bảng 2, có có 51 bệnh nhân nam 38 (74,51%), nữ 13 (25,49%) Sự khác có ý nghĩa thống kê giới nam giới nữ (p