1 ĐẶT VẤN ĐỀ Suy tim là một hội chứng phức tạp, là biến chứng của nhiều nguyên nhân khác nhau, hiện nay tỷ lệ mắc bệnh ngày càng tăng, tiên lượng bệnh không khả quan lắm so với bệnh ung thư, hậu quả là đưa đến tử vong [24] Tại Mỹ hiện nay có khoảng 5 triệu bệnh nhân đang điều trị suy tim, mỗi năm có trên 500.000 người được chẩn đoán lần đầu suy tim Tại Châu Âu, với trên 500 triệu dân, ước lượng tần suất suy tim từ 0,4 - 2%, do đó có từ 2 - 10 triệu người suy tim [22] Ở Việt Nam, trong khoảng 80 triệu người thì cũng có từ 320.000 đến 1,6 triệu người suy tim cần được điều trị, trong đó hay gặp là bệnh van tim hậu thấp, tim bẩm sinh, viêm nội tâm mạc và bệnh cơ tim [22] Mặc dù xu hướng hiện nay nguyên nhân của suy tim là do bệnh mạch vành, tăng huyết áp , nhưng tỷ lệ bệnh van tim do thấp vẫn còn cao [24] Công trình nghiên cứu của Trần Đỗ Trinh và cộng sự vào năm 1991 cho thấy bệnh lý van tim hậu thấp chiếm 67% (500 bệnh nhân trong tổng số 1291 bệnh nhân tim mạch được nghiên cứu) [16] Việc điều trị suy tim luôn là vấn đề trăn trở của các nhà tim mạch Glycosid trợ tim đã được phát hiện và mô tả từ thế kỷ 13, nhưng mãi đến năm 1785 mới được chú ý khi William Withering (Anh) lần đầu tiên nhận xét về tác dụng của thuốc này trên các hoạt động của tim [4] Tuy hiện nay có nhiều loại thuốc mới ra đời, được ứng dụng trong điều trị suy tim, nhưng ở nước ta Glycosid trợ tim nói chung và Digoxin nói riêng vẫn là thuốc kinh điển, là phương tiện điều trị suy tim thông dụng Thế nhưng vai trò của thuốc luôn có giá trị theo thời gian Việc sử dụng thuốc như thế nào để đạt hiệu quả điều trị đã gây nhiều lúng túng cho các nhà lâm sàng vì sự nhạy cảm và đặc điểm sinh lý của mỗi cơ thể khác nhau, trong khi ranh giới giữa liều điều trị và liều độc là rất hẹp [31] Tai biến ngộ độc do 2 sử dụng Digoxin ở nước ngoài chiếm khoảng 5 - 20% các trường hợp, trong đó 10 - 15% là trầm trọng, có nguy cơ đưa đến tử vong [31] Hiện tại trong nước vẫn chưa có con số thống kê cụ thể những trường hợp này Việc sử dụng thuốc khá thay đổi tuỳ theo từng tác giả Một số tác giả cho dùng liều cao rồi duy trì, một số tác giả chọn điều trị liều thấp ngay từ đầu và kéo dài Tất cả đều nhằm giảm nguy cơ ngộ độc Digoxin Tiêu chuẩn sau cùng vẫn là sự đáp ứng của bệnh nhân với việc điều trị Trong khi đó, các nghiên cứu về nồng độ Digoxin trong huyết thanh vẫn chưa nhiều, nhất là ở nước ta, trên cơ địa người Việt Nam Chính vì vậy, để đánh giá sự liên quan giữa nồng độ Digoxin huyết thanh và đáp ứng lâm sàng ở bệnh nhân suy tim, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu sự liên quan giữa nồng độ Digoxin huyết thanh và đáp ứng lâm sàng ở bệnh nhân suy tim do bệnh van tim” Mục tiêu của đề tài: 1 Đánh giá các đặc điểm suy tim theo tiêu chuẩn của Framingham ở bệnh nhân bị bệnh van tim mắc phải 2 Đánh giá nồng độ Digoxin huyết thanh ở bệnh nhân suy tim điều trị có đáp ứng lâm sàng theo các phân độ suy tim của NYHA và một số yếu tố thuận lợi của các trường hợp ngộ độc Digoxin 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 SUY TIM 1.1.1 ĐỊNH NGHĨA - Suy tim là hội chứng hay một nhóm các dấu hiệu và triệu chứng gây ra bởi tim không còn khả năng đáp ứng các nhu cầu chuyển hóa và sinh lý của cơ thể mà chủ yếu là nhu cầu oxy, bằng các cơ chế bù trừ thường dùng khác của cơ thể và tim [3], [26], [31] 1.1.2 SUY TIM TRONG CÁC BỆNH VAN TIM THƯỜNG GẶP 1.1.2.1 Hẹp van 2 lá: - Khi lỗ van 2 lá hẹp dưới 2 cm 2 , máu từ nhĩ trái xuống thất trái bị hạn chế Áp lực tăng ở nhĩ trái cản trở máu từ tĩnh mạch phổi, mao quản phổi đổ về, làm tăng áp lực ở tiểu tuần hoàn, giảm độ giãn của phổi, gây khó thở khi gắng sức Khi nhịp tim nhanh, thời gian tâm trương ngắn lại nhiều, máu càng ứ lại trong nhĩ, ứ trệ tuần hoàn càng nặng, khó thở càng rõ, phù phổi có thể xảy ra Tăng áp động mạch phổi làm thất phải suy, giãn to, vành van 3 lá giãn gây hở 3 lá Động mạch phổi cũng giãn to gây hở lỗ van động mạch phổi Nhĩ trái giãn, vách xơ hoá, các sợi cơ nhĩ đảo lộn sắp xếp, nên thường gặp rối loạn dẫn truyền gây ngoại tâm thu nhĩ, rung nhĩ [15], [27], [43] 1.1.2.2 Hở van 2 lá: - Do máu phụt ngược lên nhĩ trái, sức cản đối với quá trình đẩy máu khỏi thất trái bị giảm, sức căng trong thất trái kỳ tâm thu giảm xuống nhanh, tức là hậu gánh của thất trái giảm xuống từ từ, làm các sợi cơ thất co nhiều hơn Tình trạng tăng gánh thất trái nặng thêm do máu từ nhĩ trái đã tăng tạo bởi máu phụt ngược từ thất trái và từ tĩnh mạch phổi đổ về Suy thất trái lâu ngày làm tăng áp lực động mạch phổi, tăng áp lực thất phải ,suy tim phải [15], [43] 4 1.1.2.3 Hở van động mạch chủ: - Do van động mạch chủ đóng không kín nên trong thì tâm trương có một lượng máu từ động mạch chủ bị phụt trở ngược lại tâm thất gây tăng gánh tâm trương thất trái Tim sẽ có cơ chế bù trừ đưa đến giãn thất trái và phì đại thất trái, đến một lúc nào đó không bù trừ được nữa thì dung lượng và áp lực thất trái cuối tâm trương tăng, kết quả là suy tim xung huyết xuất hiện.[24] 1.1.2.4 Hẹp van động mạch chủ: - Hẹp van động mạch chủ gây gia tăng áp lực thất trái đưa đến dày đồng tâm thất trái để bù trừ Nhưng một lúc nào đó vách thất không thể dày hơn được nữa, sức căng thành gia tăng, dẫn đến giãn buồng thất và suy tim.[24] 1.1.3 NGUYÊN NHÂN 1.1.3.1 Suy tim trái: - Tăng huyết áp động mạch Bệnh van tim (hở van 2 lá, hẹp, hở van động mạch chủ đơn thuần hay phối hợp) Nhồi máu cơ tim, viêm cơ tim Rối loạn nhịp tim (nhịp nhanh kịch phát trên thất, nhịp nhanh thất, block nhĩ thất hoàn toàn) Bệnh tim bẩm sinh như hẹp eo động mạch chủ, còn ống động mạch [10], [17], [30], [33], [35] 1.1.3.2 Suy tim phải: - Các nguyên nhân về phổi, dị dạng lồng ngực, cột sống: hen phế quản, viêm phế quản mạn, giãn phế quản, gù vẹo cột sống [10], [17], [30], [33] - Các nguyên nhân về tim mạch: hẹp van 2 lá, bệnh tim bẩm sinh, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, u nhầy nhĩ trái, vỡ túi phình xoang Valsalva [35] 1.1.3.3 Suy tim toàn bộ: - Thường là suy tim trái tiến triển thành Các nguyên nhân như: bệnh cơ tim giãn, viêm tim toàn bộ do thấp tim, suy tim với “cung lượng tim tăng” trong bệnh cường giáp, thiếu vitamin B1, thiếu máu nặng, dò động-tĩnh mạch [10], [17], [30], [33], [35] 5 1.1.4 TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN SUY TIM 1.1.4.1 Suy tim trái - Cơ năng: + Khó thở: lúc đầu gắng sức, về sau khó thở thường xuyên, khó thở dần dần, hoặc đột ngột, dữ dội như trong cơn hen tim hay phù phổi cấp + Ho: thường ho về đêm, khi gắng sức, ho khan hay có đờm lẫn ít máu - Thực thể: + Nhìn và sờ thấy mỏm tim đập hơi lệch sang trái + Nghe tim: biểu hiện của các bệnh lý van tim, nhịp tim nhanh, tiếng ngựa phi, thổi tâm thu nhẹ ở mỏm (do hở van 2 lá cơ năng vì thất trái giãn to) + Khám phổi: ran ẩm rải rác 2 đáy phổi, hen tim: có thể nghe thấy ran rít và ran ẩm ở 2 đáy phổi, phù phổi cấp: có thể nghe thấy ran ẩm to nhỏ hạt dâng nhanh từ 2 đáy phổi lên khắp 2 phế trường như nước thuỷ triều dâng + Đo huyết áp: huyết áp tâm thu bình thường hay giảm, huyết áp tâm trương bình thường [3], [30] - Cận lâm sàng: + Xquang: phim thẳng thấy tim to, cung dưới trái phồng, 2 phổi mờ, đường Kerley, hình ảnh “cánh bướm” ở 2 rốn phổi khi có phù phổi + Điện tâm đồ: trục trái, dày nhĩ trái, dày thất trái + Siêu âm: chức năng buồng thất trái giãn to, biết vài nguyên nhân + Các thăm dò khác: thông tim, chụp mạch, cộng hưởng từ [31] 1.1.4.2 Suy tim phải - Cơ năng: + Khó thở thường xuyên, không có cơn kịch phát như suy tim trái + Đau tức hạ sườn phải (do gan to, đau) - Thực thể: + Xanh tím nhiều hay ít tuỳ mức độ và nguyên nhân gây suy tim 6 + Phù: mềm, lúc đầu chỉ khu trú 2 chi dưới, sau phù toàn + Gan to, đều, mặt nhẵn, bờ tù, đau tự phát hay khi sờ vào, điều trị trợ tim, lợi tiểu, gan nhỏ lại, hết điều trị gan lại to ra gọi là “gan đàn xếp” + Tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan - tĩnh mạch cổ dương tính + Có thể thấy dấu hiệu Hartzer (tâm thất phải đập ở mũi ức) + Nghe tim: nhịp tim nhanh, có thể có tiếng ngựa phi, thổi tâm thu nhẹ ở mỏm hay mũi ức, hít vào sâu nghe rõ hơn (dấu hiệu Rivero Carvalho) + Đo huyết áp: huyết áp tâm thu bình thường, huyết áp tâm trương tăng - Cận lâm sàng: + Xquang: phim thẳng thấy cung dưới phải giãn, mỏm tim hếch lên, cung động mạch phổi giãn to, phổi mờ nhiều do ứ máu ở phổi Phim nghiêng trái có thể thấy thất phải to làm khoảng sáng sau xương ức bị hẹp lại + Điện tâm đồ: trục phải, dày nhĩ phải, dày thất phải + Siêu âm: thất phải giãn to, tăng áp lực động mạch phổi + Thăm dò huyết động: tăng áp lực cuối tâm trương thất phải [3], [30], [31] 1.1.4.3 Suy tim toàn bộ: - Là bệnh cảnh của suy tim trái và suy tim phải, nhưng suy tim phải trội hơn Bệnh nhân khó thở thường xuyên, phù toàn thân, tĩnh mạch cổ nổi tự nhiên, áp lực tĩnh mạch tăng cao, gan to nhiều, thường có cổ trướng, tràn dịch màng phổi, huyết áp tâm thu giảm, huyết áp tâm trương tăng, Xquang có tim to toàn bộ, điện tâm đồ có dày cả 2 thất [3], [30] 1.1.5 ĐIỀU TRỊ SUY TIM 1.1.5.1 Những nguyên tắc chính - Điều trị nguyên nhân Dùng thuốc tăng sức co bóp cơ tim (glycosid, dopamin, dobutamin ), thuốc giảm tiền gánh, hậu gánh (lợi tiểu, giãn mạch ) Ghép tim khi điều trị nội khoa không kết quả [4], [31] 7 1.1.5.2 Các phương pháp điều trị - Biện pháp không dùng thuốc: muối < 2 g/ngày, nước < 1,5 l/ngày, thở Oxy, chọc tháo dịch màng bụng, màng phổi, chạy thận nếu có suy thận, loại bỏ các yếu tố nguy cơ (rượu , thuốc lá, cafe, stress ) [2], [9], [30], [31] - Các thuốc dùng trong điều trị suy tim: + Nhóm thuốc trợ tim: Glycosid (Digoxin, Digitoxin, Ouabaine), chất kích thích thụ thể β (Dopamin, Dobutamin ), chất ức chế men phosphodiesterase: Amrinon, Milrinon, Enoximon [2], [30], [31] + Thuốc lợi tiểu: Thiazide, lợi tiểu quai (Furosemide, Axit Ethacrynic), lợi tiểu giữ Kali (Spironolactone) [2], [30], [31] + Thuốc giãn mạch: dẫn chất nitrate (Risordan - Isorbide dinitrate, Trinitrin), Dihydralazin, thuốc ức chế calci, Minipress, thuốc ức chế men chuyển (Captopril, Enalapril, Lisinopril ), Natri Nitroprussiat [2], [9], [19] 1.2 DIGOXIN TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM 1.2.1 SƠ LƯỢC LỊCH SỬ THUỐC DIGOXIN - Digitalis nói chung và Digoxin nói riêng được phát hiện và mô tả từ thế kỷ 13, nhưng đến năm 1785 mới được chú ý khi William Withering (Anh) nhận xét về tác dụng của thuốc lên các hoạt động của tim và tác dụng lợi tiểu của nó Tuy nhiên thuốc vẫn chưa được dùng phổ biến vì nhiều tai biến Mãi đến đầu thế kỷ XX, Me Kenzie và Lewis mới dùng trong điều trị rung cuồng nhĩ và năm 1910 Wenlkeback đề nghị dùng thuốc trong suy tim [4], [32] - Trong vòng 20 năm nay, người ta hiểu sâu sắc hơn về cơ chế tác dụng và chuyển hoá của thuốc Hiện nay, Glycozid trợ tim vẫn là loại thuốc chính làm tăng co bóp cơ tim, điều trị suy tim [4], [32] 1.2.2 PHÂN NHÓM VÀ TÊN CHUẨN QUỐC TẾ - Tên chung quốc tế: Digoxin - Thuộc nhóm Glycosid trợ tim, thu được từ lá Digitalis lanata [32] 8 1.2.3 CƠ CHẾ TÁC DỤNG - Digoxin làm tăng sức co bóp cơ tim gián tiếp thông qua ức chế NatriKali - Adenosin Triphosphatase (Na + -K + -ATPase) của bơm ion ở màng tế bào cơ tim, cản trở ion Natri thoát ra ngoài màng tế bào Sự ức chế này làm cho nồng độ Na + trong tế bào tăng cao, vì vậy sự vận chuyển Na + -Ca + + qua màng tế bào cũng bị rối loạn, làm tăng nồng độ Ca trong tế bào cơ tim, từ đó thúc đẩy các sợi cơ tim tăng cường co bóp Mặt khác Digoxin còn tác động lên hệ thống thần kinh tự động của tim, giảm tính tự động nút xoang, giảm nhịp tim, giảm tốc độ dẫn truyền nhĩ - thất Ngoài ra, Digoxin còn làm tăng trương lực hệ phó giao cảm, làm giảm hoạt tính của hệ giao cảm [31], [32] 1.2.4 TÁC DỤNG DƯỢC LÝ - Digoxin có các tác dụng: tăng sức co bóp cơ tim, tăng trương lực cơ tim, làm chậm nhịp tim thông qua dây X và trực tiếp làm giảm tính tự động của nút xoang, giảm dẫn truyền trong nhĩ, đặc biệt trong nút nhĩ thất, giảm kích thích cơ nhĩ, nhưng lại tăng kích thích cơ thất và các sợi Purkinje [31], [32] 1.2.5 DƯỢC ĐỘNG HỌC - Khi uống, Digoxin hấp thu ở ruột non, phân bố ở các mô (thận, tim, gan, ống tiêu hoá ), chuyển hoá chủ yếu ở gan, thải trừ qua nước tiểu 85%, còn lại qua phân Ở người lớn, chức năng gan thận bình thường, thời gian bán huỷ của thuốc là 36 giờ Thuốc bắt đầu tác dụng trong vòng 30 phút-1 giờ (uống), 10 phút (tiêm), tác dụng đầy đủ trong vòng 5-7giờ (uống), 2-4 giờ (tiêm) [4] 1.2.6 CHỈ ĐỊNH - Suy tim cung lượng tim thấp, nhất là khi có rung nhĩ, cuồng nhĩ - Rất có hiệu lực trong điều trị suy tim xung huyết do bệnh tim thiếu máu cục bộ, bệnh van tim, tăng huyết áp - Loạn nhịp trên thất: rung nhĩ, cuồng nhĩ, nhịp nhanh kịch phát trên thất [4], [31], [32] 9 1.2.7 CHỐNG CHỈ ĐỊNH - Chống chỉ định tuyệt đối khi có nhiễm độc Digital - Các rối loạn nhịp (ngoại tâm thu thất, bloc nhĩ thất cấp II, III không có máy tạo nhịp, nhịp nhanh thất, rung thất, nhịp tim chậm) Hội chứng WolffParkinson - White, bệnh cơ tim nghẽn, thiếu Oxy, hạ K + máu - Thận trọng với: nhồi máu cơ tim cấp (trừ khi có rung nhĩ nhanh), suy tim nhịp chậm không có máy tạo nhịp, suy tim giai đoạn cuối, tâm phế mạn, viêm màng ngoài tim co thắt, suy tim cung lượng tim cao [4], [31], [32] 1.2.8 DẠNG THUỐC - Nang chứa dịch lỏng: 50, 100, 200 microgam - Cồn ngọt: 50 microgam/ml (60ml) - Viên nén: 0,125 mg, 0,25 mg, 0,5 mg - Thuốc tiêm: 100 microgam/ml (1ml), 250 microgam/ml (2ml) [32] 1.2.9 LIỀU LƯỢNG - CÁCH DÙNG - Có nhiều phác đồ điều trị nhưng thực tế không phác đồ nào hoàn toàn đúng cho mọi bệnh nhân Liều điều trị tuỳ theo nhạy cảm của người bệnh với thuốc Nguyên tắc chung là người già, suy tim với tim giãn lớn, gầy, suy thận, giảm K + máu, thiểu năng tuyến giáp, lớn tuổi thì phải giảm liều [4], [31], [32] - Các phác đồ đã và/hoặc đang được sử dụng: [4], [24], [31], [32] Phác đồ Liều tấn công 1 - Tổng liều: 2 - 2,5 mg/24 giờ Liều duy trì 0,25 - 0,5 mg/24 giờ - Ngày đầu cho ngay liều tính toán hoặc cho rải rác trong một số ngày: thường là 0,5 - 0,75 mg/24 giờ hoặc 0,25 - 0,375 2 mg/24 giờ trong 4 - 6 ngày - Tổng liều: 1 - 1,5 mg/24 giờ 0,25-0,5mg (hay 0,5 - 0,75 mg), 0,125 - 0,375mg/24 giờ 10 3 sau đó mỗi 6 giờ thêm 0,25 mg 0,25 mg x 2 lần/24 giờ x 7ngày 0,125 - 0,25 mg/24 giờ uống cách nhật, hoặc 5 ngày nghỉ 2 ngày rồi uống tiếp, hoặc uống liên tục tuỳ từng bệnh nhân - Trước đây, người ta hay dùng liều tấn công, sau đó chuyển sang liều duy trì, hiện nay xu hướng người ta lại hay dùng liều duy trì ngay từ đầu [7] 1.2.10 BIỂU HIỆN NHIỄM ĐỘC THUỐC - Tần xuất: 5 - 20%, trong đó 10 - 15% là trầm trọng - Tim: ngoại tâm thu thất 1/nhiều ổ, nhịp nhanh thất, bloc nhĩ thất, phân ly nhĩ thất, nhịp chậm xoang, bloc xoang nhĩ, xoắn đỉnh, rung thất - Tiêu hoá: chán ăn, buồn nôn, nôn , tiêu chảy - Thần kinh trung ương: ngủ lơ mơ, ngủ lịm, mất phương hướng, đau đầu, choáng váng, vô cảm, bệnh tâm thần - Mắt: nhìn mờ, nhìn đôi, thấy màu vàng hoặc xanh lá cây, sợ ánh sáng - Điện tâm đồ: có các dấu hiệu như + Ngấm thuốc: ST chênh xuống hình đáy chén hay dốc xuống, trái chiều với QRS, T dẹt hay âm, QT ngắn lại Nặng hơn có QT dài ra, U cao lên + Ngộ độc thuốc: ngoại tâm thu thất (nhất là ngoại tâm thu thất phải và đi nhịp đôi), bloc nhĩ - thất, đôi khi có tim nhanh thất, phân ly nhĩ - thất, bloc xoang nhĩ, rung nhĩ, rung thất [4], [28], [31], [32], [41], [44] 1.2.11 XỬ TRÍ NGỘ ĐỘC THUỐC - Ngừng ngay Digoxin Theo dõi điện tâm đồ Điều chỉnh rối loạn điện giải, thăng bằng kiềm toan Dùng Atropin nếu nhịp chậm xoang, bloc nhĩ thất Nếu rối loạn nhịp thất truyền Lidocain 2 mg/phút Dùng kháng thể đặc hiệu của Digoxin là Fab fragments (Fab) [4], [31], [32], [39], [40] 1.2.12 TƯƠNG TÁC THUỐC - Các thuốc làm tăng nồng độ Digoxin huyết thanh: 27 3.13 LIÊN QUAN GIỮA CÁC NHÓM NỒNG ĐỘ DIGOXIN HUYẾT THANH VÀ DẤU NGỘ ĐỘC THUỐC Bảng 3.15: Liên quan giữa các nhóm nồng độ Digoxin huyết thanh và dấu ngộ độc thuốc Nồng độ Digoxin 2 Tổng n 1 % 33,3 n 26 % 86,7 Ngộ độc (-) n 7 % 100,0 Ngộ độc ( ± ) 0 0,0 2 10,0 1 33,3 3 10,0 Ngộ độc (+) 0 0,0 0 0,0 1 33,3 1 3,3 Tổng số 7 100,0 20 100,0 3 100 30 100 p > 0,05 χ 2 = 16,9 p < 0,001 > 0,05 Nhận xét: - Nhóm nồng độ Digoxin < 0,5 ng/ml: 100,0% không có biểu hiện ngộ độc Nhóm nồng độ Digoxin từ 0,5-2 ng/ml: 90% không có biểu hiện ngộ độc, 10% nghi ngờ ngộ độc Nhóm nồng độ Digoxin > 2ng/ml: phân bố đều cả 3 nhóm 3.1.4 CÁC BIỂU HIỆN NGỘ ĐỘC DIGOXIN Bảng 3.16: Các biểu hiện ngộ độc Digoxin Biểu hiện Rối loạn tiêu hoá Rối loạn nhịp tim (lâm sàng + điện tâm đồ) Biểu hiện của thần kinh trung ương Rối loạn thị giác Điện tâm đồ có dấu ngấm Digoxin Nhận xét: - Các trường hợp ngộ độc có thể có n (%) 3 2 0 0 1 một hay nhiều 10,0 6,7 0,0 0,0 3,3 biểu hiện gồm: rối loạn tiêu hoá 10,0%, rối loạn nhịp tim 6,7% và một trường hợp điện tâm đồ có dấu ngấm Digoxin chiếm 3,3% 3.1.5 LIÊN QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ DIGOXIN HUYẾT THANH VÀ MỨC ĐỘ ĐÁP ỨNG LÂM SÀNG 28 Bảng 3.17: Liên quan giữa nồng độ Digoxin huyết thanh và mức độ đáp ứng lâm sàng theo NYHA Nồng độDigoxin (ng/ml) 2 n Tổng n % n % n % Tốt 0 0,0 3 Vừa 4 22,2 14 77,8 0 Kém 3 75,0 1 25,0 0 Ngộ độc 0 0,0 2 Tổng số 7 23,3 20 66,7 3 10,0 30 100,0 100,0 > 0,05 1,3 ± 0,5 0,0 18 100,0 0,05 0,5 ± 0,01 50,0 2 50,0 4 100,0 > 0,05 75,0 1 25,0 4 1,8 ± 0,3 0,9 ± 0,5 Biểu đồ 3.6: Liên quan giữa nồng độ Digoxin huyết thanh và mức độ đáp ứng lâm sàng theo NYHA Nhận xét: - Mức độ đáp ứng lâm sàng tốt: 75% bệnh nhân có nồng độ Digoxin trong khoảng 0,5-2 ng/ml (1,3 ± 0,5 ng/ml) Đáp ứng vừa: 77,8% bệnh nhân có nồng độ Digoxin trong khoảng 0,5-2 ng/ml (0,7 ± 0,3) Mức độ đáp ứng kém: 75% bệnh nhân có nồng độ Digoxin < 0,5 ng/ml Mức độ ngộ độc: nồng độ Digoxin trung bình là 1,8 ± 0,3) CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 29 4.1 TỶ LỆ CÁC BỆNH TRONG BỆNH VAN TIM CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU - Kết quả ở bảng 3.1 cho thấy sự khác biệt giữa suy tim do bệnh lý van 2 lá và bệnh van 2 lá-van động mạch chủ (bao gồm bệnh lý van động mạch chủ đơn thuần và bệnh van 2 lá kết hợp van động mạch chủ) có ý nghĩa thống kê (p 2 ng/ml và không có biểu hiện ngộ độc, chúng tôi thiết nghĩ phải chăng vì nồng độ Digoxin ở bệnh nhân này là 2,02 ng/ml, ở trong giới hạn thấp của nhóm nồng độ cao nên trên lâm sàng bệnh nhân vẫn không có biểu hiện gì? - Từ sự phân tích trên, chúng tôi nhận thấy có sự phân ly nhất định giữa dấu hiệu lâm sàng ngộ độc Digoxin và nồng độ ngộ độc Digoxin huyết thanh, điều này còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố như hạ K + máu, tuổi cao, cân nặng thấp, sử dụng thuốc phối hợp [24], [31] Đâycũng là nhận xét của tác giả Huỳnh Văn Minh và Đỗ Quốc Hùng trong các nghiên cứu của họ [11], [13], [20] 4.14 CÁC BIỂU HIỆN NGỘ ĐỘC DIGOXIN - Kết quả bảng 3.16 cho thấy biểu hiện ngộ độc Digoxin gồm nhiều triệu chứng trong đó ở nhóm nghiên cứu của chúng tôi có biểu hiện rối loạn tiêu hoá (10%), rối loạn nhịp tim (6,7%), điện tâm đồ có dấu ngấm Digoxin (3,3%) Trong y văn cho thấy ngộ độc Digoxin gặp ở tần suất 5-20% và các 37 biểu hiện trên tim mạch và tiêu hoá là hay gặp [30], [31] Như vậy nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả phù hợp 4.15 SỰ LIÊN QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ DIGOXIN HUYẾT THANH VÀ MỨC ĐỘ ĐÁP ỨNG LÂM SÀNG - Theo kết quả bảng 3.17, chúng tôi nhận thấy mức độ đáp ứng tốt và vừa có 22/30 bệnh nhân (73,4%), đáp ứng kém có 4/30 bệnh nhân (13,3%) và ngộ độc 4 bệnh nhân (13,3%) (ở đây chúng tôi đưa vào cả trường hợp ngộ độc rõ và nghi ngờ ngộ độc) Đỗ Quốc Hùng cũng đã có nhận xét trong nghiên cứu của mình với mức độ đáp ứng tốt và vừa là 78,9%, đáp ứng kém 15,7% và ngộ độc 5,2%, gần tương đương với tỷ lệ của chúng tôi [14] - Ngoài ra kết quả bảng 3.17 còn cho thấy ở mức độ đáp ứng tốt và vừa, bệnh nhân có nồng độ Digoxin từ 0,5-2ng/ml chiếm tỷ lệ cao nhất (7577,8%), trong khi đó ở mức độ đáp ứng kém có đến 75,0% nồng độ Digoxin < 0,5 ng/ml Tuy nhiên ở mức độ đáp ứng vừa thì sự khác biệt mới có ý nghĩa thống kê (p 120 lần/phút : 20,0% + Tĩnh mạch cảnh nổi : 16,7% 2 Mức độ đáp ứng lâm sàng theo NYHA và nồng độ Digoxin huyết thanh trung bình ở các mức độ khi điều trị Digoxin liều thấp 0,25 mg x 1/2 viên/ngày trong 5 ngày nghỉ 2 ngày: 2.1 Các trường hợp đáp ứng lâm sàng: - Số bệnh nhân đáp ứng lâm sàng tốt và vừa chiếm 73,4% - Nồng độ Digoxin huyết thanh trung bình có tác dụng là 0,9 ± 0,5 ng/ml - Nồng độ Digoxin huyết thanh trung bình ở mức độ đáp ứng lâm sàng tốt là 1,3 ± 0,5 ng/ml 40 - Nồng độ Digoxin huyết thanh trung bình ở mức độ đáp ứng lâm sàng vừa là 0,7 ± 0,3 ng/ml 2.2 Về các trường hợp ngộ độc: - Số bệnh nhân có biểu hiện ngộ độc Digoxin (gồm những trường hợp nghi ngờ và ngộ độc rõ) chiếm 13,3% - Nồng độ Digoxin huyết thanh ở trường hợp ngộ độc là 1,8 ± 0,3 ng/ml - Không có sự tương ứng giữa dấu hiệu lâm sàng ngộ độc Digoxin và nồng độ Digoxin huyết thanh ở mức ngộ độc - Một số yếu tố thuận lợi cho ngộ độc Digoxin: hạ K + máu, tuổi cao, cân nặng thấp, sử dụng các thuốc phối hợp như Furosemid, Spironolacton… 41 KIẾN NGHỊ Qua việc đánh giá các đặc điểm suy tim theo Framingham và nồng độ Digoxin huyết thanh cũng như một số yếu tố thuận lợi đối với ngộ độc Digoxin ở những bệnh nhân suy tim do các bệnh lý van tim mắc phải, chúng tôi có một số kiến nghị như sau: - Trong quá trình điều trị suy tim, có thể sử dụng liều Digoxin 0,25 mg x ½ viên/ngày uống 5 ngày nghỉ 2 ngày để đạt được nồng độ Digoxin huyết thanh có tác dụng điều trị và khả năng ngộ độc không cao - Thận trọng khi điều trị Digoxin cho các đối tượng có yếu tố thuận lợi cho ngộ độc thuốc như hạ K + máu, tuổi cao, cân nặng thấp, sử dụng thuốc phối hợp…Với những trường hợp này nên điều trị liều thấp và luôn phối hợp giữa lâm sàng với nồng độ Digoxin huyết thanh để có kết quả điều trị tốt và hạn chế khả năng ngộ độc - Đối với những bệnh nhân đang điều trị Digoxin nếu có sử dụng lợi tiểu thải kali thì phải bù đủ kali, đồng thời xét nghiệm đánh giá nồng độ K + máu và nồng độ Digoxin huyết thanh để đề phòng ngộ độc thuốc ... nồng độ Digoxin huyết đáp ứng lâm sàng bệnh nhân suy tim, tiến hành nghiên cứu đề tài: ? ?Nghiên cứu liên quan nồng độ Digoxin huyết đáp ứng lâm sàng bệnh nhân suy tim bệnh van tim? ?? Mục tiêu đề... nồng độ Digoxin > ng/ml gặp (10,0%) 3.10 LIÊN QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ DIGOXIN HUYẾT THANH VÀ CÁC NHÓM BỆNH VAN TIM - SUY TIM Bảng 3.11: Liên quan nồng độ Digoxin huyết nhóm bệnh van tim - suy tim Nồng. .. nhịp tim 6,7% trường hợp điện tâm đồ có dấu ngấm Digoxin chiếm 3,3% 3.1.5 LIÊN QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ DIGOXIN HUYẾT THANH VÀ MỨC ĐỘ ĐÁP ỨNG LÂM SÀNG 28 Bảng 3.17: Liên quan nồng độ Digoxin huyết mức độ