CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG CỦA CARCINOM TẾ BÀO THẬN TÓM TẮT Carcinom tế bào thận trước đây được xem là loại u ác khó đánh giá tiên lượng; thật ra, diễn tiến của bệnh này không có khác biệt đáng kể so với nhiều ung thư biểu mô khác. Grade và giai đoạn bệnh là những yếu tố có giá trị nhất để đánh giá kết quả điều trị. Các yếu tố quan trọng để tiên lượng là: u chưa xâm lấn vượt quá vỏ bao thận, ăn lan vào mỡ quanh thận, vào tĩnh mạch thận, di căn hạch và di căn xa. SUMMARY PROGNOSTIC FACTORS FOR RENAL CELL CARCINOMA Ngo Xuan Thai * Y hoc TP. Ho Chi Minh 1999 * Vol. 3 * No. 2:. 76-82 Renal cell carcinoma classically had a reputation as a rather unpredictable tumor; in fact, the behavior is not substantially different from many other epithelial cancers. Grade and stage are powerful predictors of disease outcome and provide the most valuable information. Confinement within the renal capsule, penetration into the perinephric fat, invasion into the renal vein, lymph node metastases and distant spread are important. Carcinom tế bào thận (renal cell carcinoma) là u ác chiếm tỉ lệ 2-3% các loại ung thư ở người trưởng thành (3,10) và 20% các ung thư thận ở trẻ em, 80% các ung thư thận ở người lớn. U còn được gọi là carcinom tế bào sáng, hypernephroma, carcinom tuyến thận và u Grawitz. MỘT SỐ YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG CHÍNH TRONG CARCINOM TẾ BÀO THẬN Giai đoạn bệnh học Sự xâm lấn về giải phẫu học vào lúc phẫu thuật là yếu tố quan trọng nhất để tiên lượng khả năng sống còn của bệnh nhân (11,16, 21, 22) . Nhiều nghiên cứu cho thấy giai đoạn bệnh học có ảnh hưởng quan trọng đến tiên lượng. Khi u còn khu trú ở thận (giai đoạn 1), bệnh nhân sẽ có sống còn 5 năm là 60-90%, tốt hơn ở những bệnh nhân đã có di căn tại chỗ hay tại vùng. Những bệnh nhân đã có di căn xa (giai đoạn IV) có tiên lượng kém với sống còn 5 năm là 5-10% (11) . Xâm lấn tĩnh mạch và bể thận Ý nghĩa tiên lượng của việc u xâm lấn tĩnh mạch thận, tĩnh mạch chủ dưới, và bể thận là mục tiêu của nhiều cuộc tranh luận. Vài tác giả khẳng định rằng xâm lấn tĩnh mạch thận ảnh hưởng xấu đến tiên lượng, những tác giả khác (Skinner, Boxer, Selli, Golimbu) (18,19) cho rằng nếu chỉ có xâm lấn tĩnh mạch thận (không có xâm lấn hạch hay mỡ quanh thận) không có ảnh hưởng đến tiên lượng. U xâm lấn bể thận: ý nghĩa tiên lượng chưa rõ. Mc Nichols (15) nghiên cứu 506 bệnh nhân được cắt thận, so sánh 73 bệnh nhân ở giai đoạn III và có xâm lấn bể thận với 136 bệnh nhân ở giai đoạn III, nhưng không có xâm lấn bể thận, thì tỷ lệ sống 15 năm sau mổ hầu như không khác nhau. Ông cũng nhận thấy: thường có xâm lấn bể thận ở giai đoạn trễ và phản ánh giai đoạn của bệnh hơn là hoạt động sinh học. Siminovitch nghiên cứu 241 bệnh nhân được cắt thận nhận thấy xâm lấn bể thận không có ảnh hưởng đến tiên lượng. Golimbu (9) nhận thấy tỉ lệ xâm lấn tủy thận tăng lên theo giai đoạn bệnh, 51% ở giai đoạn 1,73% ở giai đoạn II, 90% ở giai đoạn III, tuy nhiên ông cũng nhận thấy rằng tỉ lệ tử vong của những bệnh nhân này khá cao không kể đến ở giai đoạn nào: 100% ở giai đoạn 1; 82,5% ở giai đoạn II; 98% ở giai đoạn III; tác giả cho rằng xâm lấn tủy thận là dấu hiệu tiên lượng xấu. Tuy nhiên u xâm lấn bể thận thường kết hợp với các yếu tố tiên lượng khác do đó khó kết luận về ý nghĩa tiên lượng của một mình yếu tố này (22) . U xâm lấn tĩnh mạch chủ: xảy ra khoảng 5-10% số bệnh nhân carcinom tế bào thận (14) . Phải xác định mức xâm lấn của chồi u để chọn đường mổ. Nếu không có di căn xương, tạng khác, và không có di căn hạch thì cắt thận tận gốc đồng thời lấy chồi u là điều trị đúng đắn nhất cho những bệnh nhân này giúp kéo dài sống còn (Lahey-Hitchcock Clinic: sống còn 5 năm là 64% và sống còn 10 năm là 57%) (14) . Ít khi gặp chồi u tĩnh mạch chủ trong carcinom tế bào chuyển tiếp của hệ niệu (24) . Siminovitch nhận thấy xâm lấn tĩnh mạch chủ là tiên lượng xấu trong carcinom thận. Ngược lại nhiều nghiên cứu khác nhận thấy xâm lấn tĩnh mạch chủ ít ảnh hưởng đến sống còn của bệnh nhân nếu không có di căn hạch vùng hay di căn xa (14) : Libertino: không có khác biệt về sống còn giữa các bệnh nhân có chồi u xâm lấn tĩnh mạch chủ vượt quá cơ hoành và bệnh nhân có chồi u chưa vượt qua cơ hoành nếu u và chồi u được lấy đi hết. Hatcher: không có khác biệt sống còn giữa những bệnh nhân có mức tiến triển chồi u khác nhau, ngay cả ở bệnh nhân có chồi u lên đến tâm nhỉ phải. Tuy nhiên điều này chỉ đúng ở bệnh nhân được lấy hết chồi u, u chưa vượt quá vỏ bao thận, không di căn hạch, không di căn xa. Ngược lại với Hatcher, Sosa (24 bệnh nhân có chồi u tĩnh mạch chủ= T3cN0M0): có khác biệt về sống còn theo mức chồi u: ở 10 bệnh nhân có chồi u dưới gan thì sống còn 2 năm là 80% và trung bình là 61,4 tháng, trong khi ở 14 bệnh nhân có chồi u ở mức tĩnh mạch gan hay trên nữa thì sống còn 2 năm là 21% và trung bình là 22,9 tháng. Tác giả cho rằng mức xâm lấn của chồi u vào tĩnh mạch chủ có ý nghĩa tiên lượng. Tuy nhiên, 9 trong số 14 bệnh nhân có chồi u ở mức tĩnh mạch gan hay cao hơn đã có xâm lấn mỡ quanh thận hay hạch vùng. Các dữ kiện này cho thấy mặc dù chồi u trong tĩnh mạch chủ có thể kết hợp với nhiều yếu tố tiên lượng khác, nếu lấy hết toàn bộ các chồi u này và không có di căn hạch hay di căn xa (T3cN0M0) thì tỉ lệ sống còn 5 năm là 45%-65% bất kể mức xâm lấn của chồi u. Do đó chỉ có một mình yếu tố chồi u trong tĩnh mạch chủ thì ít ảnh hưởng đến sống còn (22) . U xâm lấn mỡ quanh thận và hạch bạch huyết U xâm lấn mỡ quanh thận và nhất là khi di căn hạch bạch huyết có ảnh hưởng xấu đến tiên lượng. Nhiều nghiên cứu cho thấy có giảm sống còn 5 năm giữa giai đoạn 1 và giai đoạn II là 15% và 20%. Hơn nữa, ở những bệnh nhân u đã xâm lấn mạch máu lại có di căn hạch hay u xâm lấn mỡ quanh thận thì chắc chắn sống còn sẽ bị ảnh hưởng. Skinner (19) so sánh 102 bệnh nhân carcinom thận ở giai đoạn 1 với 22 bệnh nhân giai đoạn II: có khác biệt về sống còn 5 năm là 65% (giai đoạn 1) và 47% (giai đoạn II: u xâm lấn mỡ quanh thận); sống còn 10 năm là 56% và 20%. Selli (18) : sống còn 5 năm là 93% (giai đoạn 1), 63% (giai đoạn II). Golimbu: ở 83 bệnh nhân giai đoạn 1 và 48 bệnh nhân giai đoạn II: sống còn 5 năm và sống còn 10 năm là 88% và 66% (giai đoạn 1), 67% và 35% (giai đoạn II). Mc Nichols (15) (177 bệnh nhân giai đoạn 1 và 57 bệnh nhân giai đoạn II): sống còn 5 năm là 67% và 51% (P< 0,05). Sống còn 10 năm là 56% và 28% (P< 0,001). U xâm lấn mỡ quanh thận kết hợp với xâm lấn tĩnh mạch là yếu tố tiên lượng xấu. Heney và Nocks báo cáo 19 trường hợp u xâm lấn tĩnh mạch chủ mà không có di căn hạch vùng hay di căn xa: 11 bệnh nhân chỉ có xâm lấn tĩnh mạch chủ (T3cN0M0) và 7 bệnh nhân có kèm xâm lấn mỡ quanh thận (T3acN0M0). Sống còn 3 năm và 5 năm ở giai đoạn T3acN0M0 là 14% và 0, so với 82% và 67% ở giai đoạn T3cN0M0. Bệnh nhân T3ac bị di căn sớm hơn bệnh nhân T3c (trung bình 13 và 22 tháng). Thời gian sống còn trung bình cũng khác biệt: 17 tháng (T3ac) và 75 tháng (T3c). . CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG CỦA CARCINOM TẾ BÀO THẬN TÓM TẮT Carcinom tế bào thận trước đây được xem là loại u ác khó đánh giá tiên lượng; thật ra, diễn tiến của bệnh này không. thận ở người lớn. U còn được gọi là carcinom tế bào sáng, hypernephroma, carcinom tuyến thận và u Grawitz. MỘT SỐ YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG CHÍNH TRONG CARCINOM TẾ BÀO THẬN Giai đoạn bệnh học Sự xâm. lấn bể thận thường kết hợp với các yếu tố tiên lượng khác do đó khó kết luận về ý nghĩa tiên lượng của một mình yếu tố này (22) . U xâm lấn tĩnh mạch chủ: xảy ra khoảng 5-10% số bệnh nhân carcinom