1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm tuỵ cấp (VTC) là một phản ứng viêm của tuyến tụy ngoại tiết, do các men tụy hoạt hoá ngay trong tuyến tụy gây ra hiện tượng tiêu huỷ tổ chức tụy và các cơ quan lân cận. VTC được chia ra hai thể: VTC thể phù (thể nhẹ) và VTC hoại tử (thể nặng) [9],[17],[49],[57]. Trong đó khoảng 80% các trường hợp VTC là ở thể nhẹ đáp ứng với điều trị nội khoa, số còn lại là VTC hoại tử có thể dẫn tới sốc, suy giảm chức năng nhiều cơ quan đặc biệt là suy hô hấp, suy thận - ảnh hưởng mạnh mẽ đến chức năng sinh tồn của cơ thể, dẫn đến tỷ lệ tử vong cao [4],[6],[25],[42]. Đây cũng là bệnh lý thường gặp trên lâm sàng ngoại khoa. Theo thống kê của Trapnell tại Anh từ 1950 đến 1963 tần xuất gặp VTC là 5.4/100.000 dân, còn ở châu Âu VTC chiếm tỷ lệ 1-2% các trường hợp nhập viện [34],[52]. Nguyên nhân gây VTC bao gồm nguyên nhân cơ học (sỏi đường mật, giun chui lên đường mật), nguyên nhân do rượu và các nguyên nhân khác như sau mổ, do chấn thương, triglycerid máu cao [30],[34],[49], ngoài ra còn một tỷ lệ đáng kể VTC không rõ nguyên nhân. Bệnh lý VTC đã được Nicolas Kulpe mô tả lần đầu tiên năm 1685. Từ đó đến nay vấn đề điều trị VTC đã trải qua nhiều thời kỳ với các quan điểm trái ngược nhau. Trước năm 1980, điều trị VTC chủ yếu là phẫu thuật với tỷ lệ tử vong và biến chứng cao. Sau năm 1980, bằng các nghiên cứu sâu kết hợp áp dụng những tiến bộ trong lĩnh vực chẩn đoán hình ảnh, điều trị hồi sức và những hiểu biết cụ thể trong cơ chế bệnh sinh của VTC, đa số các tác giả đều đi đến thống nhất: - Đối với VTC do nguyên nhân cơ học (sỏi, giun đường mật) đòi hỏi phải được phẫu thuật hoặc nội soi giải quyết nguyên nhân. 2 - Đối với VTC không do nguyên nhân cơ học, điều trị nội khoa là chủ yếu và chỉ phẫu thuật khi có biến chứng [17],[27],[40]. Tuy nhiên thời điểm mổ cũng như cách thức mổ vẫn còn là vấn đề cần thảo luận. Tại Việt Nam, năm 1945 Tôn Thất Tùng đã tiến hành nghiên cứu về bệnh lý VTC đặc biệt là VTC có nguyên nhân cơ học do sỏi mật và giun [18]. Sau đó đã có nhiều tác giả tiếp tục nghiên cứu về bệnh lý này. Hiện nay ở nước ta bệnh VTC xuất hiện ngày càng nhiều, đặc biệt là VTC không do nguyên nhân cơ học. Tuy nhiên trên thực tế lâm sàng chưa có sự thống nhất trong việc chỉ định mổ cũng như phương pháp mổ, đồng thời việc đánh giá kết quả điều trị sau mổ cũng chưa đầy đủ. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật viêm tụy cấp hoại tử không do nguyên nhân cơ học tại bệnh viện Việt Đức” nhằm hai mục tiêu 1. Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của VTC hoại tử không do nguyên nhân cơ học. 2. Đánh giá kết quả của phương pháp điều trị phẫu thuật đối với VTC hoại tử không do nguyên nhân cơ học và xác định các yếu tố tiên lượng bệnh. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. SƠ LƢỢC VỀ GIẢI PHẪU TỤY 1.1.1. Một số đặc điểm về hình thái, vị trí và kích thƣớc của tụy Tụy có hình chữ S giống như một cái búa dẹt theo chiều trước sau với hai độ cong: chiều cong lõm ra sau ôm lấy cột sống và cong lõm ra trước ôm lấy mặt sau dạ dày. Tụy có hai mặt trước sau và hai bờ trên dưới. Tụy nằm sau phúc mạc, ngang với mức cột sống D12 - L2, phần lớn tụy nằm trên mạc treo đại tràng ngang, chỉ một phần nhỏ ở dưới mạc treo này. Hình 1.1. Giải phẫu tụy 4 Kích thước tụy thay đổi tuỳ theo từng người và lứa tuổi, ở người trưởng thành tụy nặng trung bình 70-80gr, dài 16-20cm, được chia thành bốn phần như sau: - Đầu tụy: dài 4cm, cao 7cm, dày 3cm, hình vuông, có tá tràng bao quanh, phía dưới có móc tụy. Cùng với phần xuống của tá tràng, đầu tụy liên quan phía sau với cột sống thắt lưng L1 - L2. - Cổ tụy: còn gọi là eo tụy, dài 2cm, cao 3cm và dày 3cm. - Thân tụy: dài 10cm, cao 4cm, dày 3cm. Mặt trước thân tụy lõm áp sát vào mặt sau dạ dày và được phủ bởi phúc mạc thành sau của hậu cung mạc nối. Thân tụy đi từ phải sang trái bắt chéo trước ĐM chủ bụng. Bờ trên thân tụy có ĐM lách chạy qua, bờ dưới ở phía sau mạc treo đại tràng ngang. - Đuôi tụy: dài ngắn tuỳ từng người, di động trong mạc nối tụy lách [5],[14]. 1.1.2. Các ống tiết của tụy Dịch tụy được bài tiết qua hai ống tiết chính là ống tụy chính (ống Wirsung) và ống tụy phụ (ống Santorini): - ống tụy chính: chạy theo trục dọc từ đuôi tụy đến thân tụy hoặc có thể hơi chếch lên một chút, khi đến khuyết tụy thì cong xuống dưới tới nhú tá lớn rồi cùng ống mật chủ đổ vào bóng Vater. ống tụy chính nhận sự đổ vào của toàn bộ các nhánh bên nên hình dạng trông giống như một gân lá cây. - ống tụy phụ: tiếp nối với ống tụy chính ở cổ tụy và đổ vào tá tràng ở nhú tá bé, phía trên nhú tá lớn 2cm. Các hình ảnh giải phẫu trên chỉ chiếm 70-80% các trường hợp, còn lại có thể gặp các trường hợp ống tụy phụ không thông với tá tràng hoặc ống tụy phụ là ống dẫn chính đổ vào tá tràng. Trường hợp ống tụy chính chỉ dẫn dịch tụy ở phần đầu và móc tụy đổ vào nhú tá lớn được gọi là hiện tượng chia đôi tụy (pancreas division). Đây là 5 kết quả của sự biến loạn giải phẫu bẩm sinh và cũng là một trong những nguyên nhân gây VTC [2],[33]. 1.2. TỔ CHỨC HỌC CỦA TỤY Tổ chức của tụy gồm có tụy ngoại tiết và tụy nội tiết. 1.2.1. Tụy ngoại tiết Là một đám tuyến túi hợp thành thuỳ gắn với nhau bởi tổ chức đệm thưa, trong chứa các huyết quản, dây thần kinh, bạch huyết và những ống tiết. Đám tuyến túi này là phần sản xuất ra dịch tụy, cắt ngang ta thấy từ ngoài vào trong gồm: - Màng đáy: là một màng mỏng tạo bởi dây reticulin. - Tế bào tuyến (tế bào chế tiết): gồm một hàng tế bào hình tháp, cực đáy của tế bào thì sáng, cực ngọn tế bào chứa đầy những hạt chất chế tiết. Trong lúc tiêu hoá các hạt này mất dần và tế bào tuyến hoàn toàn sáng, trái lại khi đói phần có hạt của tế bào chiếm hơn một nửa. - Tế bào trung tâm tuyến nang: nằm ở trên cực ngọn các tế bào nang, có hình dẹt, hình thoi hoặc hình sao. 1.2.2. Tụy nội tiết Xen vào giữa các nang tuyến tụy ngoại tiết có những tế bào nội tiết đóng vai trò tiết insulin và glucagon và rất nhiều mao mạch nhỏ tạo thành những tiểu đảo Langerhans. Đuôi tụy có nhiều tiểu đảo hơn phần đầu và thân tụy. 1.3. SINH LÝ CỦA TỤY Tụy vừa có chức năng nội tiết, vừa có chức năng ngoại tiết. 1.3.1. Chức năng nội tiết Các tế bào ( và ( thuộc tiểu đảo Langerhans của tụy tiết ra insulin và glucagon giúp điều hoà chuyển hoá đường trong cơ thể. Ngoài ra, tụy còn tiết somatostatin là chất có tác dụng ức chế giải phóng GH và TSH. 6 1.3.2. Chức năng ngoại tiết Các nang tụy bài tiết các men tiêu hóa, các ống nhỏ bài tiết một lượng lớn dung dịch bicarbonate. Trung bình mỗi ngày tụy bài tiết khoảng 1000 ml dịch. Các men tiêu hoá protein gồm: trypsin, chymotrypsin, carboxy- polypeptidase; cả ba men này đều được bài tiết dưới dạng tiền men là trypsinogen, chymotrypsinogen, procarboxypolypeptidase. Khi vào đến tá tràng dưới tác dụng của men enterokinase, một số phân tử trypsinogen được hoạt hoá thành trypsin, trypsin này tiếp tục hoạt hoá các phân tử trypsinogen khác. Khi được hoạt hoá, trypsin sẽ xúc tác hoạt hoá chymotrypsinogen thành chymotrypsin và procarboxypolypeptidase thành carboxy polypeptidase. Trypsin và chymotrypsin phân giải proteose, pepton và các chuỗi polypeptide thành những chuỗi polipeptid nhỏ hơn, carboxy polypeptidase cắt rời các acid amin từ các tận cùng carboxyl của các chuỗi polipeptid. Men tiêu hoá glucid: men (-amylase dịch tụy có tác dụng tiêu hoá cả tinh bột chín và sống thành đường maltose và dextrin. Men tiêu hoá lipid: lipase của dịch tụy là men tiêu hoá mỡ trung tính quan trọng nhất, dưới tác dụng của lipase, mỡ trung tính được phân giải thành các acid béo, monoglycerid và diglycerid. Men cholestolestehydrolase thuỷ phân cholesteroleste và men phospho lipaseA thuỷ phân lecithin [2]. 1.4. NGUYEN NHAN GAY VTC 1.4.1. Nguyên nhân cơ học Là nguyên nhân thường gặp, theo các nghiên cứu trước đây thì nguyên nhân cơ học chiếm từ 20%-70% các nguyên nhân gây VTC [8],[34],[49], gồm các nguyên nhân sau: - Sỏi đường mật, đặc biệt là sỏi ống mật chủ. - Giun chui lên đường mật. 7 - Sau chụp đường mật tụy ngược dòng nội soi (CPRE) hoặc nội soi ngược dòng lấy sỏi, giun có cắt cơ tròn. - Tắc ống tụy do u đầu tụy, u bóng Vater. 1.4.2. Nguyên nhân do rƣợu Thường gặp ở các nước châu Âu, ở Việt Nam VTC chủ yếu do nguyên nhân cơ học (sỏi và giun), tuy nhiên VTC hoại tử do rượu đang xuất hiện ngày càng nhiều. 1.4.3. Các nguyên nhân khác - Sau mổ: nhất là các phẫu thuật thực hiện ở dạ dày, đường mật, tụy. - Sau chấn thương vùng tá tụy. - Hàm lượng tryglycerid máu cao do rối loạn chuyển hoá lipid. - Tụy chia đôi gây rối loạn bài tiết dịch tụy qua hai ống Wirsung và Santorini. - VTC không rõ nguyên nhân chiếm khoảng 15%-20% các trường hợp [2],[34],[50] . 1.5. SINH LÝ BỆNH VTC Có nhiều giả thuyết giải thích cơ chế bệnh sinh của VTC. Nhìn chung, các thuyết đều cho rằng các men tiêu protein do tụy tiết ra đặc biệt là trypsin được hoạt hoá ngay trong tụy làm tiêu huỷ tổ chức tụy và gây VTC [30],[49],[57]. 1.5.1. Thuyết do đƣờng dẫn Sỏi, giun hoặc cơ Oddi bị co thắt làm tắc bóng Vater gây trào ngược dịch mật vào ống Wirsung sẽ hoạt hoá trypsinogen thành trypsin ngay trong tuyến tụy và gây ra VTC. Giả thuyết này giải thích cho những trường hợp VTC do sỏi và giun đường mật, tuy nhiên giả thuyết này không hợp lý khi ta thấy trong chụp đường mật ngược dòng hoặc chụp đường mật qua Kehr thuốc trào vào ống tụy nhưng không gây VTC. 8 1.5.2. Thuyết thay đổi tính thấm ống tụy Niêm mạc ống tụy không cho các phân tử trên 3000 DA thấm qua, khi tính thấm của niêm mạc ống tụy tăng, các men phospholipase A, trypsin và elastase từ ống tụy thấm vào mô kẽ, phá huỷ tổ chức tụy và sẽ gây hiện tượng VTC. 1.5.3. Thuyết oxy hoá quá mức Năm 1993 Lery đưa ra thuyết oxy hoá quá mức. Theo thuyết này VTC có thể xảy ra khi có sự sản xuất quá mức các gốc oxy hoá tự do và các peroxyd được hoạt hoá bởi hiện tượng cảm ứng men của hệ thống microsom. Ví dụ: do rượu hoặc có sự cung cấp quá nhiều cơ chất mà sự chuyển hoá oxy là quan trọng như các hydrocacbon, halogen hoặc một sự giảm cơ chế tự vệ chống lại oxy hoá quá mức do giảm glutathion. Điều này giải thích được vai trò của yếu tố thức ăn trong khởi phát VTC. 1.5.4. Thuyết tự tiêu Chiari (1986) cho rằng nội độc tố, ngoại độc tố, nhiễm virus, thiếu máu, thiếu oxy, chấn thương là các yếu tố hoạt hoá men tụy; đặc biệt là các men thuỷ phân protein như trypsinogen, chymotrypsinogen, prolastase và phospho lipaseA dẫn đến VTC. 1.6. GIẢI PHẪU BỆNH VTC Năm 1992 tại Hội nghị quốc tế ở Atlanta đã thống nhất chia VTC thành hai thể là VTC thể phù và VTC thể hoại tử. 1.6.1. VTC thể phù Tụy to hơn bình thường và có màu xám nhạt. Một phần hay toàn bộ tụy phù nề như phong bế novocaine. Cũng có khi sự phù nề lan toả ra tổ chức xung quanh như mạc treo đại tràng ngang, mạc nối nhỏ, cuống gan, các lá phúc mạc, khoang sau phúc mạc.Trong ổ bụng có thể có ít dịch trong. 9 1.6.2. VTC thể hoại tử Tụy to, bờ không đều, có những ổ hoại tử xám đen xen lẫn vào những vùng xuất huyết, hiện tượng hoại tử có thể khu trú hoặc rải rác toàn bộ tụy. Các tạng lân cận như dạ dày, đại tràng ngang, lách cũng có thể bị hoại tử. Dịch và tổ chức tụy hoại tử khu trú quanh tụy hoặc lan theo rãnh đại tràng xuống hố chậu, ra sau phúc mạc. Trong ổ bụng có dịch nâu đen hoặc nâu đỏ. Vết nến là hiện tượng trên bề mặt tụy, mạc treo, mạc nối có những điểm hoại tử mỡ màu trắng ngà do sự kết hợp giữa Ca++ và acid béo [20]. 1.7. TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN VTC HOẠI TỬ 1.7.1. Triệu chứng lâm sàng 1.7.1.1. Triệu chứng cơ năng - Đau bụng: là dấu hiệu nổi bật nhất của bệnh cảnh VTC. Đau xảy ra đột ngột ở vùng trên rốn, lan ra sau lưng, có khi lan lên bả vai trái. Đặc điểm của cơn đau này là không dứt, không đỡ sau khi nôn. - Nôn: xảy ra sau khi đau, nôn ra thức ăn, dịch dạ dày và dịch mật. - Bí trung đại tiện: do liệt ruột cơ năng, kèm theo bụng chướng đầy tức khó chịu. H×nh 1.2. Tæn th-¬ng ®¹i thÓ 10 1.7.1.2. Triệu chứng toàn thân - Với đa số BN ở thể nhẹ của VTC tình trạng toàn thân ít thay đổi, BN tỉnh táo, mạch và huyết áp ổn định. - Những trường hợp VTC hoại tử, BN có thể có biểu hiện: + Sốc: mạch nhanh, huyết áp tụt, da lạnh, vã mồ hôi. + Kích động hoặc có khi mệt mỏi, lơ mơ. + Thở nhanh nông. + Sốt 380-3805, có khi sốt cao dao động. + Thiểu niệu hoặc vô niệu. 1.7.1.3. Triệu chứng thực thể - Chướng bụng: chướng đều, có khi chướng ở vùng trên rốn. Không có quai ruột nổi, dấu hiệu rắn bò. - Phản ứng thành bụng: thường ở vùng trên rốn và mạng sườn hai bên, đôi khi lan ra khắp bụng. - Điểm sườn lưng đau: đặc biệt là bên trái. Dấu hiệu này được Mayo Robson và Korte mô tả năm 1906. Tôn Thất Tùng rất nhấn mạnh dấu hiệu này và cho là một dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán VTC. - Khối vùng trên rốn: ranh giới không rõ, căng đau, do ổ dịch vùng tụy và quanh tụy hoặc tổ chức tụy hoại tử tạo thành. - Mảng tím dưới da bụng: xuất hiện ở vùng mạng sườn (dấu hiệu Grey - Turner) hoặc xuất hiện ở quanh rốn (dấu hiệu Cullen). Đây là những dấu hiệu ít gặp và thường chỉ xuất hiện khi VTC hoại tử nặng [6]. 1.7.2. Triệu chứng cận lâm sàng 1.7.2.1. Công thức máu - BC tăng trong máu ngoại vi. - HC, hematocrit tăng do máu cô hoặc giảm do VTC hoại tử chảy máu. [...]... chứng:  VTC hoại tử tiến triển  Rò tiêu hóa  Rò tụy  Chảy máu tiêu hoá, chảy máu ổ bụng  áp xe tồn dư - Thời gian nằm viện trung bình, số lần mổ trung bình cho 1 BN - Đánh giá kết quả điều trị của các nhóm theo thời điểm phẫu thuật - Đánh giá kết quả điều trị giữa các nhóm chỉ định phẫu thuật - Đánh giá kết quả điều trị giữa các phương pháp phẫu thuật - Đánh giá kết quả điều trị theo phân mức... NGHIÊN CỨU 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân - Bao gồm những bệnh nhân bị VTC hoại tử không do nguyên nhân cơ học được chẩn đoán và điều trị phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức từ tháng 6/2002-10/2005, có kết quả giải phẫu bệnh sau mổ xác định tụy bị viêm hoại tử - Hồ sơ bệnh án đầy đủ 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - VTC hoại tử do sỏi và giun - VTC hoại tử đã được mổ ở tuyến trước 2.2 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1... phương pháp phẫu thuật tiến hành tại tụy  Các phương pháp phẫu thuật kết hợp 2.3.4 Điều trị sau phẫu thuật - Thở máy - Điều trị thuốc vận mạch 30 - Kháng sinh, dịch truyền - Thuốc giảm tiết dịch dạ dày, dịch tụy - Thời gian cần điều trị hồi sức tích cực 2.3.5 Đánh giá kết quả sớm sau mổ - Chúng tôi quy định thời điểm phẫu thuật như sau:  Thời điểm phẫu thuật sớm là trước 7 ngày tính từ khi khởi bệnh ... là phù, hoại tử mỡ và hoại tử tuyến tụy Những rối loạn toàn thân (sốc, suy hô hấp, suy thận) và nhiễm khuẩn là các yếu tố chính đe do tính mạng bệnh nhân Vào đầu thế kỷ 20 phương pháp phẫu thuật đã được áp dụng rộng rãi để điều trị VTC - Năm 1934, Mikkelson, Paxton đã thông báo kết quả điều trị phẫu thuật VTCHT và nhận thấy rằng tỷ lệ tử vong ở nhóm phẫu thuật là cao hơn nhóm không được phẫu thuật -... trị theo phân mức tổn thương trên CT - Đánh giá kết quả điều trị với tình trạng nhiễm trùng tổ chức tụy hoại tử 31 2.3.6 Nguyên nhân tử vong sau mổ Tìm hiểu, đánh giá các nguyên nhân tử vong thường gặp sau mổ: - Sốc nhiễm trùng - Suy đa tạng - Suy hô hấp - Rò tụy - Rò tiêu hoá cao gây suy kiệt nặng 2.3.7 Kết quả xa sau mổ - Đái đường, viêm tụy mạn, nang giả tụy - VTC tái phát - Tình trạng tiêu hoá:... báo 1 BN mổ VTC do giun chui lên ống Wirsung Năm 1991, Trần Văn Phơi [11] đã thông báo kết quả phẫu thuật ở 28 trường hợp VTC hoại tử với tỉ lệ tử vong 42.8% Năm 1994 Nguyễn Tiến Quyết, Đỗ Kim Sơn, Trần Gia Khánh [15] nhận xét kết quả điều trị 228 trưòng hợp tại bệnh viện Việt Đức cho thấy tỉ lệ mổ giảm đi 15% và tỉ lệ tử vong là 25% Năm 1995 Nguyễn Quang Nghĩa [8] thông báo kết quả phẫu thuật 107 trờng... lấy bỏ tổ chức hoại tử sẽ không can thiệp thái quá vào mô tụy lành [1],[40],[66] 23 1.10.3.3 Phương pháp phẫu thuật tại tụy - Dẫn lưu qua da: dưới hướng dẫn của SA, CT có thể đặt dẫn lưu tổ chức tụy hoại tử qua da Hạn chế của phương pháp này là dẫn lưu không đầy đủ, nhất là những ổ hoại tử lan rộng [17],[51] - Lấy bỏ tổ chức tụy hoại tử và dẫn lưu ổ tụy, ổ bụng: lấy bỏ tổ chức tụy hoại tử, lau rửa ổ... sàng, tổn thương giải phẫu bệnh, đối chiếu lâm sàng và giải phẫu bệnh từ đó đưa ra những minh chứng về căn nguyên bệnh sinh của VTC Theo đó ông phân loại VTC thành hai thể là VTC thể phù và VTC thể hoại tử chảy máu Tôn Thất Tùng chủ trương điều trị phẫu thuật vì cho rằng điều trị nội khoa là không hiệu quả nhất là VTC thể hoại tử Khi mổ ông chủ trương chỉ làm tối thiểu mà không cắt tụy [18] Năm 1971,... lệ tử vong chung trong nghiên cứu là 18.7%, tỉ lệ tử vong VTCHT 62.5% Năm 2001 Tôn Thất Bách [1] thông báo kết quả phẫu thuật 34 trường hợp VTCHT không do nguyên nhân cơ học Tác giả nhận thấy tụy có thể hoại tử sớm trước 24h với tỉ lệ biến chứng là 8.8% và tỉ lệ tử vong là 2.9% 26 Chương 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân - Bao gồm những bệnh. .. giả tụy, nhưng có khi gặp hai hay nhiều nang 1.9.2 Biến chứng xa - Đái đường - Viêm tụy mạn - Suy tụy - Nang giả tụy 19 1.10 ĐIỀU TRỊ VTC HOẠI TỬ 1.10.1 Nguyên tắc điều trị - BN cần được điều trị ở nơi có điều kiện theo dõi liên tục và hồi sức tích cực - Đánh giá, tiên lượng độ nặng của bệnh và tình trạng BN - Đảm bảo huyết động ổn định và duy trì khả năng tưới máu mao mạch để ngăn ngừa suy thận cấp . của VTC hoại tử không do nguyên nhân cơ học. 2. Đánh giá kết quả của phương pháp điều trị phẫu thuật đối với VTC hoại tử không do nguyên nhân cơ học và xác định các yếu tố tiên lượng bệnh. . đầy đủ. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật viêm tụy cấp hoại tử không do nguyên nhân cơ học tại bệnh viện Việt Đức nhằm hai mục tiêu 1. Nghiên cứu một. Đối với VTC do nguyên nhân cơ học (sỏi, giun đường mật) đòi hỏi phải được phẫu thuật hoặc nội soi giải quyết nguyên nhân. 2 - Đối với VTC không do nguyên nhân cơ học, điều trị nội khoa