BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA HÀ NỘI NGUYỄN THỊ THU HÀ NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NANG CHÂN RĂNG TẠI BỆNH VIỆN RĂNG HÀM MẶT TRUNG ƯƠNG HÀ NỘI LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Chuyên ngành: Răng hàm mặt Mã số: 60.72.28 Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. LÊ VĂN SƠN Hà Nội - 2010 LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám Hiệu, Phòng Đào Tạo sau ñại học, Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt trường Đại Học Y Hà Nội; Ban Giám Đốc bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương Hà Nội; Sở Y tế Hà Nội; Ban Giám Đốc bệnh viện Đa khoa Đức Giang ñã quan tâm giúp ñỡ, tạo ñiều kiện thuận lợi cho tôi trong học tập và nghiên cứu. Tôi xin chân thành cảm ơn TS. Trương Mạnh Dũng, TS. Phạm Dương Châu, TS. Nguyễn Mạnh Hà, TS. Tống Minh Sơn, TS. Phạm Hoàng Tuấn. Những người thầy luôn là tấm gương sáng cho tôi trên con ñường học tập. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc ñối với PGS.TS. Lê Văn Sơn- người thầy ñã tận tâm, trực tiếp hướng dẫn, dìu dắt tôi từng bước trưởng thành trên con ñường học tập và nghiên cứu khoa học. Tôi xin gửi lời cảm ơn ñến toàn thể nhân viên Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương Hà Nội, các anh chị ñồng nghiệp ñi trước ñã nhiệt tình giúp ñỡ tôi trong suốt thời gian học tập tại ñây. Cuối cùng con xin cảm ơn bố mẹ ñã luôn lo lắng cho từng bước ñi của con, cảm ơn người chồng ñã luôn ủng hộ, khích lệ tôi vượt qua những khó khăn ñể hoàn thành nhiệm vụ học tập. Xin cảm ơn những người bạn tốt ñã giúp ñỡ, ñộng viên tôi hoàn thành luận văn này! Nguyễn Thị Thu Hà LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam ñoan ñây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả trong luận văn này là hoàn toàn trung thực và chưa từng ñược công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Nghiên cứu viên : Nguyễn Thị Thu Hà. NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT 1. BN: Bệnh nhân. 2. ĐHYHN: Đại Học Y Hà Nội. 3. NCR: Nang chân răng. 4. RNN: Răng nguyên nhân 5. R: Răng. 6. BVRHMTƯHN: Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương Hà Nội. 7. PT: Phẫu thuật. 8. LS: Lâm sàng. 9. GPB: Giải phẫu bệnh . MỤC LỤC ĐẶT VẤN Đ Ê 1 CHƯƠNG I - TỔNG QUAN 3 1.1. Mô phôi học răng liên quan ñến các nang x ương hàm do răng 3 1.2. Các hệ thống phân loại nang x ương hàm do răng 7 1.3. Nang chân răng 1.3.1. Cơ chế sinh bệnh học của nang chân răng 1.3.2.Chẩn ñoán bệnh nang chân răng 8 8 12 1.3.3.Chẩn ñoán phân bi ệt 1.3.4. Đi ều trị 20 20 CHƯƠNG II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN C ỨU 27 2.1. Đối tượng nghiên c ứu 27 2.2. Phương pháp nghiên c ứu 27 CHƯƠNG III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36 3.1.Đặc ñiểm lâm sàng, cận lâm sàng 36 3.1.2. Đặc ñiểm lâm sàng 36 3.1.3. Đặc ñiểm cận lâm s àng 51 3.2. Điều trị 59 CHƯƠNG IV . BÀN LU ẬN 65 4.1. Đặc ñiểm lâm sàng, cận lâm sàng 65 4.2. Điều trị 76 KẾT LUẬN 81 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Nang chân răng là một khoang bệnh lý chứa dịch trong xương hàm mà toàn bộ hoặc phần lớn lòng nang ñược lót bởi tế bào biểu mô có nguồn gốc từ các tế bào biểu mô Malassez còn sót lại thuộc cơ quan hình thành răng của một răng chết tủy [38]. Tại khoa Phẫu thuật tạo hình hàm mặt Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương Hà Nội trung bình một tuần tiếp nhận và ñiều trị cho khoảng 1- 3 bệnh nhân NCR. Tỉ lệ nang chân răng theo Jones và cộng sự [19] chiếm 60.3 % tổng số các nang xương hàm do răng. Nang chân răng tiến triển âm thầm lặng lẽ nhưng liên tục không ngừng. Nếu không ñược chẩn ñoán và ñiều trị, nang có thể ñạt tới kích thước rất lớn, thậm chí có thể gây ra những hậu quả nghiêm trọng như thông vào xoang gây viêm xoang, gẫy xương bệnh lí, chết tủy nhiều răng kề cận…ảnh hưởng lớn tới chất lượng cuộc sống của người bệnh. Tại Việt Nam nang chân răng ñược nghiên cứu trong một số ñề tài như: “Nang xương hàm lớn do răng” – Luận văn tốt nghiệp nội trú ĐHY Hà Nội của PGS-TS Lê Văn Sơn [3], “Nang xương hàm do răng”- Luận văn thạc sĩ y học Trường ĐHYKHN (1997) của TS. Nguyễn Hồng Lợi [2]… Trong lịch sử y văn thế giới, nang chân răng lần ñầu tiên ñược mô tả bởi Skull Tetus vào năm 1654. Từ ñó ñến nay ñã có rất nhiều tác giả nghiên cứu về vấn ñề này như các nhà bệnh học Mervyn Shear và Paul M. Speight với công trình “Nang vùng hàm mặt” (Cyst of the oral and Maxillofacial regions) xuất bản lần ñầu tiên năm 1975, ñược tái bản gần ñây nhất lần thứ tư năm 2007 [38] và các tác giả khác như: Toller, Killey, Jones… Tuy nhiên hiện nay, tại các bệnh viện tuyến dưới việc chẩn ñoán, lựa chọn phương pháp phẫu thuật còn nhiều khó khăn lúng túng, tỉ lệ các biến chứng sau mổ và tỷ lệ tái phát còn cao- ñặc biệt là với các nang lớn liên quan ñến nhiều cấu trúc giải phẫu quan trọng kề cận. Xuất phát từ những tồn tại trên ñây, chúng tôi tiến hành nghiên cứu ñề tài: 2 “ Nhận xét ñặc ñiểm lâm sàng, cận lâm sàng và ñánh giá kết quả phẫu thuật nang chân răng tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt trung ương Hà Nội.” nhằm hai mục tiêu: 1- Nhận xét ñặc ñiểm lâm sàng, cận lâm sàng của nang chân răng. 2- Đánh giá kết quả phẫu thuật nang chân răng tại khoa Phẫu thuật tạo hình hàm mặt Bệnh viện Răng Hàm Mặt trung ương Hà Nội từ 01/12/2009 ñến 31/7/2010. 3 CHƯƠNG I. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Mô phôi học răng liên quan ñến các nang xương hàm do răng Theo Hoàng Tử Hùng [1], sự phát triển của răng bắt ñầu ở phôi tuần thứ 5 thể hiện bằng sự tăng sinh biểu mô hốc miệng nguyên thuỷ dẫn tới sự hình thành lá răng (khoảng ngày 44 ñến 48 sau thụ tinh). Những ñám tế bào biểu mô tiến vào trung mô tạo thành nguyên mầm răng. Mầm răng là một cấu trúc có nguồn gốc biểu mô và ngoại trung mô phát triển từ nguyên mầm răng lần lượt qua các giai ñoạn: nụ, chỏm và chuông. Cấu tạo của một mầm răng ở giai ñoạn hình chuông bao gồm: cơ quan men, nhú răng và bao răng. Trong ñó: * Cơ quan men: Có chức năng tạo men răng. Cơ quan men phát triển từ các tế bào biểu mô lá răng, từ ngoài vào trong bao gồm bốn tầng: - Biểu mô men lớp ngoài tạo thành mặt lồi ngoài của cơ quan men - Lưới tế bào sao - Tầng trung gian - Biểu mô men lớp trong * Nhú răng: là khối ngoại trung mô ñược bao bọc bởi chuông biểu mô sau này sẽ phát triển thành ngà răng và tuỷ răng. * Bao răng (túi răng): là một lớp mô mỏng có mật ñộ cao phát triển từ ngoại trung mô bao quanh cơ quan men và nhú răng. Sau này sẽ phát triển thành cemen chân răng, dây chằng quanh răng và lá cứng xương ổ răng. Trong giai ñoạn hình chuông, lá răng bị thoái hóa phân rã và tiêu ñi. Đôi khi có thể còn sót lại những ñám tế bào biểu mô rời rạc bên trên một răng ñang mọc. Sự hiện diện của biểu mô men lớp trong và màng ñáy là ñiều kiện tiên quyết bắt buộc dẫn dắt các tế bào ở ngoại vi nhú răng trở thành nguyên bào ngà. Các nguyên bào ngà tổng hợp khuôn ngà ngay nơi màng ñáy của biểu mô men lớp trong.Các khuôn này trưởng thành ñể cho tiền ngà và bắt ñầu khoáng hóa từ phía ngoại vi của chúng. Ngay sau khi ngà răng bắt ñầu tạo 4 thành, các tiền nguyên bào men sẽ biệt hóa thành nguyên bào men ñể thực hiện chức năng tạo men của nó. Trong suốt quá trình hình thành men – ngà, cơ quan men tiếp tục thay ñổi hình thể. Có sự sụt giảm lưới tế bào sao, làm cho khối tế bào sao giảm kích thước rõ rệt. Biểu mô men lớp ngoài co rút tới gần lớp trung gian nên biểu mô men lớp ngoài và lớp trong trở nên rất gần nhau. Khi cơ quan men của một răng, ñã phát triển ñạt tới kích thước cuối cùng của nó, biểu mô men lớp ngoài và biểu mô men lớp trong gặp nhau hình thành vành cổ ñược ñịnh vị ở ñường nối men cemen tương lai. Tới ñây sự tăng trưởng vẫn tiếp tục tạo ra một bao kéo dài ở dưới mức ñường nối men – cemen này. Phần kéo dài chỉ gồm 2 lớp tế bào biểu mô men lớp ngoài và lớp trong (bao kép) gọi là bao biểu mô chân răng Hertwig. Dải hình ống của bao biểu mô chân răng ñược coi là khuôn cho chân răng, quyết ñịnh kích thước, ñộ dài; cả hình thể và số lượng chân răng sẽ có của răng ñó [8]. Biểu mô men lớp trong thúc ñẩy sự biệt hoá các tế bào lớp ngoài của nhú răng thành nguyên bào ngà. Nguyên bào ngà tạo khuôn ngà theo từng lớp liên tiếp, khi lớp khuôn ngà ñầu tiên khoáng hoá, các tế bào của bao biểu mô chân răng Hertwig sẽ tách khỏi ngà chân răng, di cư vào vùng túi răng. Các tế bào trung mô và ngoại trung mô của túi răng lại di chuyển theo hướng ngược lại ñến tiếp xúc với chân răng ñể rồi sẽ biệt hoá thành các thành phần tế bào mà từ ñó tạo ra cemen chân răng, dây chằng nha chu và lá cứng xương ổ răng. Các tế bào của bao biểu mô chân răng Hertwig sau khi di cư khỏi bề mặt chân răng có thể còn có mặt trong vùng quanh răng và ñược gọi là “các tế bào biểu mô còn sót lại Malassez”. Chính những tế bào này là nguồn gốc của các tế bào biểu mô lót trong lòng nang chân răng. 5 H×nh 1.1 [1]: H×nh 1.2 [1]: H×nh 1.3 [1]: H×nh 1.4 [1]: [...]... bao g m - Nang cu ng răng - Nang c nh cu ng - Nang sót Chúng tôi s d ng h th ng phân lo i nang chân răng c a tác gi này cho nghiên c u c a mình bao g m: nang cu ng răng, nang c nh cu ng, nang sót 1.3 Nang chân răng Nang chân răng chi m kho ng 60-75% trong t ng s nang xương hàm do răng Nang chân răng g m ba phân nhóm: nang cu ng răng , nang c nh cu ng , nang sót - Nang cu ng răng là t n thương hay g... th ng phân lo i nang xương hàm do răng Nang chân răng là m t lo i nang chi m t l l n trong s các nang xương hàm do răng Đ có m t khái ni m t ng quát chung v h th ng các lo i nang xương hàm do răng, chúng tôi xin ñư c trình bày 2 h th ng phân lo i c a Neville và c a Soames 1.2.1 Phân lo i nang xương hàm do răng theo Neville-Damn-AllenBouquot (2002) [13] Nang xương hàm do răng ñư c chia thành hai phân... u bóng nh a 1.3.2.Ch n ñoán b nh nang chân răng: 1.3.2.1.D ch t h c nang chân răng a.T l m c: Nang chân răng là nang hay g p nh t trong các lo i nang c a xương hàm Theo s li u c a Killey (1977) [21] : nang chân răng chi m 68% trong t ng s các nang xương hàm Theo Jones (2006) [19] ghi nh n 4297 ca nang chân răng trong su t 30 năm chi m 60,3% t ng s nang xương hàm do răng b Tu i m c b nh: Theo Jones,... [33] và Simon (1980) [39] cho r ng có hai lo i nang chân răng: Nang chân răng th c s và nang túi chân răng Nang chân răng th c s thì nang cách bi t v i l cu ng răng b i v liên k t xơ viêm mãn tính c a nó Còn nang túi chân răng thì l p bi u mô lót lòng nang liên ti p v i biên gi i c a l cu ng răng t o nên l thông gi a ng tu răng và lòng nang Lo i nang túi chân răng ñư c cho là s t lành thương sau khi răng. .. thân răng c a răng vĩnh vi n n m ngay dư i nó d a vào ñư ng bám c a nang vào răng - Nh ng nang c nh cu ng (t y ch t) c n phân bi t v i nang bên chân răng (t y răng còn s ng) - V i nh ng nang chân răng l n, c n phân bi t v i các nang và u trong xương hàm khác như: nang s ng, u men th nang, u máu trong xương…D a vào lâm sàng, xét nghi m d ch ch c dò nang trư c m , ñ c bi t ch có th có ch n ñoán ch c... v i các t n thương nang và u khác c a xương hàm: - Nang vùng răng c a gi a hàm trên c n ch n ñoán phân bi t v i nang ng mũi kh u cái, nang nh y sàn mũi Nang ng mũi kh u cái thư ng ñ y chân răng 11, 21 ra xa t o hình nh th u quang d ng hình tim trên phim Xquang và các răng liên quan có tu v n s ng - V i nh ng nang chân răng c a răng s a, c n ch n ñoán phân bi t v i nang thân răng c a răng vĩnh vi n... c hình thành nang chân răng m t s cá th s b o v mi n d ch này r t kém nên có cơ ñ a d b nang chân răng 1.3.1.2 Pha hình thành nang chân răng: 9 Nang ñư c hình thành trong lòng ñám t bào bi u mô tăng sinh Trên tiêu b n mô h c cho th y hình nh thoái hoá và ch t c a các t bào vùng trung tâm t o các vi nang Các vi nang s hoà d n vào nhau t o thành nang chân răng Hình 1.8 [38]: T ch c u h t cu ng răng v... Các nang có ngu n g c t các t bào bi u mô c a lá răng còn sót l i: - Nang s ng - Nang l i tr sơ sinh 7 - Nang l i ngư i l n - Nang bên chân răng * Các nang có ngu n g c t các t bào c a cơ quan men ôm quanh thân c a m t răng chưa m c - Nang thân răng - Nang m c răng - Nang bên răng * Các nang có ngu n g c t các t bào bi u mô còn sót l i Malassez c a bao bi u mô chân răng Hertwig: T t c các nang chân răng. .. lòng nang có xu hư ng phát tri n ñ ng ñ u theo m i hư ng nên trên lâm sàng ta s th y xương ph ng tròn ñ u ñ n 11 Theo J.V.Soames và J.C.Southam (2005) [18], ñư ng kính c a nang chân răng phát tri n v i t c ñ trung bình kho ng 5mm/1năm Nang chân răng m r ng t t , cu i cùng s xuyên th ng b n c ng c a xương hàm Hình 1.11 [18]: a -Nang chân răng ngày càng l n lên, b-V xương ph ng lên và m ng ñi, c-V xương... c nh b Trong khi nang chân răng th t s (khoang kín) s t t n t i mãi ngay c khi răng nguyên nhân gây ra nó không còn trên cung hàm Nair và c ng s (1998) [32] ch ra r ng ch có 15% các t n thương quanh cu ng là nang chân răng Trong s ñó ch có 61% là nang chân răng th t s còn 39% là nang túi chân răng t các s li u trên cho th y ch có kho ng 10% các t n thương quanh cu ng là nang chân răng th c s Đi u . chân răng tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt trung ương Hà Nội. ” nhằm hai mục tiêu: 1- Nhận xét ñặc ñiểm lâm sàng, cận lâm sàng của nang chân răng. 2- Đánh giá kết quả phẫu thuật nang chân răng tại. GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA HÀ NỘI NGUYỄN THỊ THU HÀ NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NANG CHÂN RĂNG TẠI BỆNH VIỆN. ơn Ban Giám Hiệu, Phòng Đào Tạo sau ñại học, Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt trường Đại Học Y Hà Nội; Ban Giám Đốc bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương Hà Nội; Sở Y tế Hà Nội; Ban Giám Đốc bệnh viện