B GIO GIC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI NGUYN MNH CNG NgHiên cứu đặc điểm lâm sàng, Cận lâm sàng và kết quả điều trị viêm phúc mạc tiên phát LUN VN THC S Y HC H NI 2010 B GIO GIC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI NGUYN MNH CNG NgHiên cứu đặc điểm lâm sàng, Cận lâm sàng và kết quả điều trị viêm phúc mạc tiên phát CHUYấN NGHNH: NGOI KHOA M S: 60.72.07 LUN VN THC S Y HC Ngi hng dn khoa hc 1: PGS.TS. TRNH HNG SN 2: PGS.TS. TRN HIU HC H NI 2010 LỜI CẢM ƠN Nhân dịp hoàn thành luận văn này tôi xin trân trọng cám ơn Ban giám hiệu, Phòng ñào tạo sau Đại học, Bộ môn Ngoại Trường Đại học Y Hà Nội; Ban giám ñốc Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện Bạch Mai ñã quan tâm giúp ñỡ, tạo ñiều kiện thuận lợi cho tôi trong học tập và nghiên cứu. Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới các thầy: GS. TS Hà Văn Quyết chủ tịch hội ñồng và các thầy trong hội ñồng chấm luận văn, ñã cho tôi những ý kiến quý báu giúp tôi tiến bộ hơn trong học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cám ơn thầy, PGS TS Trịnh Hồng Sơn, PGS TS Trần Hiếu Học; hai người thầy ñã tận tình giúp ñỡ và rèn luyện tôi ngày một trưởng thành hơn trong học tập, nghiên cứu khoa học cũng như trong cuộc sống. Xin trân trọng cảm ơn toàn thể y bác sỹ Khoa phẫu thuật tiêu hóa Bệnh viện Việt Đức, Khoa Tiêu hoá, Khoa Ngoại Bệnh viện Bạch Mai ñã tạo ñiều kiện cho tôi học tập và nghiên cứu. Xin ñược chia sẻ thành quả học tập với những người thân yêu trong gia ñình, nơi hậu phương vững chắc cho mọi sự phấn ñấu vươn lên của bản thân tôi. Nguyễn Mạnh Cường LỜI CAM ĐOAN Kính gửi: Phòng ñào tạo Sau Đại học Trường Đại học Y Hà Nội Bộ môn Ngoại Trường Đại học Y Hà Nội Hội ñồng chấm luận văn tốt nghiệp Tôi xin cam ñoan ñã thực hiện quá trình làm luận văn một cách khoa học, chính xác và nghiêm túc. Các kết quả, số liệu trong nghiên cứu này hoàn toàn trung thực, khách quan, chưa ñược ñăng tải trên tài liệu khoa học nào. Hà Nội, Tháng 12 năm 2010 Học viên Nguyễn Mạnh Cường DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ALT : Alanin amino transferase AST : Aspartat amino transferase BCĐNTT : Bạch cầu ña nhân trung tính BN : Bệnh nhân CRP : C reactive protein (Protein phản ứng C) DCT : Dịch cổ trướng E.coli : Escherichia coli E.feacalis : Eterococcus feacalis IL-6 : Interleukin 6 IL-8 : Interleukin 8 K.pneumoniae : Klebsiella pneumoniae LDH : Lactat dehidrogenase NO : Nitric oxide PM : Phúc mạc TNF-α : Tumor necrosis factor-α (Yếu tố hoại tử u) TMC : Tĩnh mạch cửa VPM : Viêm phúc mạc VPMTP : Viêm phúc mạc tiên phát αFP : Alpha fetoprotein MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chương 1: TỔNG QUAN 3 1.1. GIẢI PHẪU, SINH LÝ PHÚC MẠC 3 1.1.1. Giải phẫu 3 1.1.2. Sinh lý phúc mạc 4 1.2. VIÊM PHÚC TIÊN PHÁT 6 1.2.1. Dịch tễ học 6 1.2.2. Cơ chế bệnh sinh 8 1.2.3. Yếu tố nguy cơ 11 1.2.4. Chẩn ñoán VPMTP 12 1.2.5. Chẩn ñoán phân biệt 20 1.2.6. Điều trị VPMTP và kết quả. 21 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 28 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 28 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân. 29 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29 2.2.1. Phương pháp thu thập số liệu 29 2.2.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu. 30 2.2.3. Phương pháp ñiều trị và kết quả 33 2.2.4. Phương pháp xử lý số liệu. 35 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36 3.1. LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 36 3.1.1. Đặc ñiểm chung của bệnh nhân viêm phúc mạc tiên phát. 36 3.1.2. Đặc ñiểm lâm sàng 38 3.2.3. Triệu chứng cận lâm sàng 39 3.2. PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ VÀ KẾT QUẢ 46 3.2.1. Chẩn ñoán. 46 3.2.2. Phương pháp ñiều trị 47 3.3.3. Kết qủa ñiều trị. 50 Chương 4: BÀN LUẬN 54 4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG 54 4.1.1.Đặc ñiểm chung. 54 4.1.2. Triệu chứng lâm sàng. 55 4.1.3. Triệu chứng cận lâm sàng 56 4.2. PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ VÀ KẾT QUẢ 62 4.2.1. Phương pháp ñiều trị 64 4.2.2. Kết quả ñiều trị. 70 KẾT LUẬN 73 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1. So sánh một số ñặc ñiểm của VPMTP và VPM nhiễm khuẩn thứ phát 21 Bảng 3.1. Phân bố theo giới 36 Bảng 3.2. Phân bố theo nghề nghiệp 37 Bảng 3.3. Tiền sử nội khoa. 37 Bảng 3.4. Lý do vào viện. 38 Bảng 3.5. Triệu chứng lâm sàng viêm phúc mạc 38 Bảng 3.6. Nhóm triệu chứng, hội chứng khác. 39 Bảng 3.7. Đặc ñiểm siêu âm ổ bụng. 39 Bảng 3.8. Đặc ñiểm công thức máu và CRP 40 Bảng 3.9. Xét nghiệm Albumin, Bilirubin, tỷ lệ Prothrombin và Fibrinogen máu 41 Bảng 3.10. Xét nghiệm transaminase và αFP 42 Bảng 3.11. Một số chỉ số xét nghiệm sinh hoá máu cơ bản 42 Bảng 3.12. Kết quả cấy máu 42 Bảng 3.13. Xét nghiệm nước tiểu 43 Bảng 3.14. Phương pháp lấy dịch ổ bụng 43 Bảng 3.15. Tính chất dịch ổ bụng 43 Bảng 3.16. Phương pháp nuôi cấy dịch ổ bụng. 44 Bảng 3.17. Loại vi khuẩn gây bệnh. 44 Bảng 3.18. Kết quả xét nghiệm tế bào dịch ổ bụng 45 Bảng 3.19. Xét nghiệm sinh hoá dịch ổ bụng 45 Bảng 3.20. Chẩn ñoán trước mổ ở nhóm phẫu thuật. 46 Bảng 3.21. Phân nhóm viêm phúc mạc tiên phát 46 Bảng 3.22. Phân loại xơ gan theo Child-Pugh 47 Bảng 3.23. Phương pháp ñiều trị 47 Bảng 3.24. Phương pháp phẫu thuật ở nhóm phẫu thuật 47 Bảng 3.25. Phương pháp vô cảm ở nhóm phẫu thuật 48 Bảng 3.26. Cách thức mổ ở nhóm phẫu thuật 48 Bảng 3.27. Loại kháng sinh ñiều trị 49 Bảng 3.28. Loại dịch truyền 50 Bảng 3.29. Biến chứng sau mổ ở nhóm phẫu thuật 50 Bảng 3.30. Kết quả gần 50 Bảng 3.31. Nguyên nhân chính liên quan ñến tử vong 51 Bảng 3.32. Tái phát trong năm ñầu tiên 53 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phúc mạc (VPM) nhiễm khuẩn là tình trạng màng bụng bị viêm do vi khuẩn phát triển tại khoang phúc mạc, có thể khu trú hoặc lan tràn, cấp tính hoặc mạn tính. VPM là một cấp cứu ngoại khoa rất thường gặp, chiếm tỷ lệ cao trong tổng số các bệnh lý cấp cứu ở các bệnh viện, các biến chứng cũng như tỷ lệ tử vong do viêm phúc mạc còn nhiều. Diễn tiến của viêm phúc mạc ñôi khi rõ ràng, cụ thể nhưng cũng có lúc mơ hồ, thầm lặng và phức tạp khó ñoán trước. Bệnh nhân (BN) VPM ñến bệnh viện trong tình trạng rất khác nhau: VPM chỉ mới bắt ñầu hay ñã diễn tiến nặng dẫn ñến sốc…[3]. Theo nguyên nhân chia làm ba loại chính: một là VPM tiên phát không tìm thấy nguyên nhân từ các tạng trong ổ bụng, hai là VPM thứ phát do các bệnh lý tạng trong ổ bụng và ba là VPM ở những bệnh nhân ñang lọc màng bụng (thẩm phân phúc mạc) [3], [18], [22]. Viêm phúc mạc tiên phát (VPMTP) lần ñầu tiên ñược Conn mô tả trên lâm sàng ở người lớn năm 1964 [18], [34] và ñịnh nghĩa là tình trạng nhiễm trùng cấp tính dịch cổ trướng (DCT) mà không tìm thấy bất cứ một nguồn nhiễm khuẩn trong ổ bụng có thể gây VPM như: viêm ruột thừa, viêm túi mật… [35], [79]. Chẩn ñoán VPMTP dựa vào chọc dịch ổ bụng làm xét nghiệm tế bào, nuôi cấy dịch ổ bụng giúp xác ñịnh loại vi khuẩn. Nếu ñược chẩn ñoán sớm và ñiều trị kịp thời bệnh nhân hoàn toàn có thể qua khỏi mặc dù tỷ lệ tái phát sau ñó là khá cao, tiên lượng xa không tốt. Theo Moore KP do chẩn ñoán sớm và ñiều trị thích hợp tỷ lệ tử vong do nhiễm trùng dịch cổ trướng trước ñây là 90% nay ñã giảm xuống còn 20% [56]. VPM thứ phát là bệnh lý quen thuộc ñối với các phẫu thuật viên chuyên khoa tiêu hoá, nhưng VPMTP lại chưa ñược chú trọng. Trong nghiên cứu của [...]... viêm c u th n, lupus… song Vi t nam còn ít tác gi nghiên c u v n ñ này, chúng tôi không tìm th y ñ tài nghiên c u nào nói chi ti t v ch n ñoán và ñi u tr VPMTP V i m c ñích xem xét l i v n ñ ch n ñoán và ñi u tr VPMTP chúng tôi ti n hành nghiên c u ñ tài: Nghiên c u ñ c ñi m lâm sàng, c n lâm sàng và k t qu ñi u tr viêm phúc m c tiên phát v i hai m c tiêu: 1 Mô t ñ c ñi m lâm sàng, c n lâm sàng viêm. .. (1994) [72] nghiên c u và k t lu n: th t khó có th phân bi t b ng lâm sàng gi a VPMTP và viêm phúc m c th phát Tuy nhiên ñ c ñi m d ch c trư ng có th giúp phân bi t gi a 2 d ng này Viêm phúc m c th phát có ít nh t hai trong ba ñ c ñi m sau (lư ng protein trong DCT >1g/dl, n ng ñ ñư ng trong DCT < 50mg/dl, và LDH > 225 UI/ml hay cao hơn giá tr bình thư ng trong huy t thanh) Viêm phúc m c th phát c n ñư... dư i cơ hoành và khu v c h ch u bé Đ c bi t m c n i l n có kh năng che ph nh ng vùng b viêm ho c ch y d ch, ch y m , b t nh ng l th ng c a ru t ñ ch ng d ch ru t tràn vào trong b ng t do M c n i l n còn có vai trò làm s ch và d n lưu b ng 1.2 VIÊM PHÚC TIÊN PHÁT 1.2.1 D ch t h c Viêm phúc m c tiên phát hay nhi m trùng d ch c trư ng (DCT) l n ñ u tiên ñư c Conn HO mô t (1964) [34], [35] và ñ nh nghĩa... Ch n ñoán VPMTP 1.2.4.1 Đ c ñi m lâm sàng Theo Hoefs JC và c ng s (1982) [49], lâm sàng c a VPMTP là khác t ng BN, có th không phát hi n ñư c tri u ch ng, tri u ch ng âm nhau th m hay có th r m r ñi n hình như h i ch ng nhi m trùng huy t v i t l t vong cao Năm 1986 Carey WD và c ng s [32] nghiên c u v lâm sàng và xét nghi m c a VPMTP trong 7 năm M , v tri u ch ng lâm sàng cho k t qu s t 68%, thay ñ... m lâm sàng, c n lâm sàng viêm phúc m c tiên phát 2 Đánh giá k t qu ñi u tr viêm phúc m c tiên phát 3 Chương 1 T NG QUAN 1.1 GI I PH U, SINH LÝ PHÚC M C 1.1.1 Gi i ph u [3], [6], [11], [15], [21] Phúc m c (PM) hay màng b ng là m t thanh m c che ph t t c các thành c a b ng, bao b c t t c các t ng thu c b tiêu hoá và che ph trư c hay phía trên các t ng thu c b sinh d c và ti t ni u v i di n tích g n... u hi u lâm sàng c a màng b ng r t ít ho c không có Có kho ng 10% trư ng h p VPMTP hoàn toàn không có tri u ch ng lâm sàng Năm 2004, Parsi MA và c ng s [62] cho r ng tri u ch ng ph thu c vào giai ño n b nh, d u hi u lâm sàng c a VPMTP cũng ph thu c vào giai ño n nhi m khu n ñư c xác ñ nh giai ño n s m h u h t BN không có bi u hi n tri u ch ng Khi b nh ti n tri n bi u hi n các tri u ch ng viêm phúc m... gây nên viêm phúc m c như viêm ru t th a, viêm túi m t… là bi n ch ng r t thư ng g p b nh nhân xơ gan c trư ng T ñó ñ n nay có r t nhi u nghiên c u cho th y VPMTP có th xu t hi n lý nào có d ch b t c b nh b ng như h i ch ng th n hư, viêm c u th n, lupus … Cơ ch 7 b nh sinh c a VPMTP r t ph c t p và còn nhi u ý ki n, và ph n l n t p trung vào nghiên c u v VPMTP trên BN xơ gan c trư ng Andreu M và c ng... ng protein trong DCT, ñ nh lư ng b th C3, làm xét nghi m LDH và Glucose có trong DCT nh t là khi c n ch n ñoán phân bi t v i viêm phúc m c th phát do có ngu n nhi m khu n trong b ng 1.2.5 Ch n ñoán phân bi t VPMTP c n ch n ñoán phân bi t v i VPM th phát và ph i ch n ñoán s m V m t lâm sàng r t khó ñ ch n ñoán phân bi t gi a VPMTP và VPM th phát b i c hai ñ u có m t c a nhi m trùng trong b ng, BCĐNTT... (1999) [57]; Such Jose and Runyon Bruce A (1998) [79] k t lu n lâm sàng c a VPMTP r t ña d ng và có giá tr r t cao cho ch n ñoán, ch có t l r t th p BN có tri u ch ng lâm sàng ñi n hình • Tri u ch ng lâm sàng ñi n hình c a VPMTP: - Đau b ng - S t - Ph n ng thành b ng, c m ng phúc m c • Nh ng tri u ch ng có th liên quan ñ n VPMTP: - Bu n nôn và nôn - Đau kh p - Nh ng cơn n l nh - C trư ng không ñư c c... Jose và c ng s [33] ñã nghiên c u ng d ng mã v ch que th nghi m nư c ti u (thư ng dùng ñ xác ñ nh lư ng BC trong DCT) vào ch n ñoán nhanh VPMTP, vì m i v ch c a que th này tương ng v i m t lư ng BCĐNTT trong DCT khác nhau và k t lu n r ng có th dùng que th này trong ch n ñoán nhanh VPMTP BN xơ gan M t vài nghiên c u v th nghi m này ñã ñư c th c hi n, và cho th y m c ñ nh y c m, ñ c thù, và các giá tr tiên . ñoán và ñiều trị VPMTP chúng tôi tiến hành nghiên cứu ñề tài: Nghiên cứu ñặc ñiểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả ñiều trị viêm phúc mạc tiên phát với hai mục tiêu: 1. Mô tả ñặc ñiểm lâm sàng, . Y T TRNG I HC Y H NI NGUYN MNH CNG NgHiên cứu đặc điểm lâm sàng, Cận lâm sàng và kết quả điều trị viêm phúc mạc tiên phát CHUYấN NGHNH: NGOI KHOA M S: 60.72.07 . NGHIÊN CỨU 36 3.1. LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 36 3.1.1. Đặc ñiểm chung của bệnh nhân viêm phúc mạc tiên phát. 36 3.1.2. Đặc ñiểm lâm sàng 38 3.2.3. Triệu chứng cận lâm sàng 39 3.2. PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU