Chấn thương sọ não – Phần 3 e. Khám thần kinh thực vật * Hô hấp: Rối loạn hô hấp (RLHH) trong CTSN được chia ra: RLHH trung ương và RLHH ngoại vi. + RLHH trung ương: - Do trung khu hô hấp ở hành tủy bị kích thích bởi chấn thương (sóng dịch não tủy, phù não do giập não, chèn ép não do máu tụ), - Biểu hiện thở nhanh, nông có thể 30 - 40 lần/phút. - Có thể rối loạn nhịp thở kiểu Cheyne-Stockes, nặng hơn rối loạn kiểu Biot (BN thở hời hợt, chuẩn bị ngừng thở). + RLHH ngoại vi: - Là tình trạng ứ đọng các chất tiết của đường hô hấp trên, các chất nôn, máu chảy từ miệng và mũi xuống, do BN bị hôn mê không có khả năng ho và nuốt, nên các chất trên sẽ gây bít tắc đường thở từ từ. - Biểu hiện thở khò khè, thở khó khăn và gắng sức, có dấu hiệu rút lõm hố thượng đòn. - Do đường hô hấp trên bị bít tắc, nên oxy vào phổi và vào máu giảm, đồng thời tăng khí cacbonic (CO2) trong máu. Khí CO2 tăng gây giãn mạch não, nước thoát khỏi lòng mạch vào gian bào gây phù não. - Phù não tăng làm cho BN hôn mê ngày càng sâu hơn. Não thiếu oxy, chuyển hoá trong tế bào não trở lên yếm khí, các chất như axit pyruvic, axit lactic và các gốc tự do được sinh ra nhiều làm cho tình trạng toan hoá não tăng lên, tế bào não nhiễm độc và hôn mê ngày càng sâu hơn. - Do vậy, việc trước tiên là phải cắt bỏ được vòng luẩn quẩn bệnh lý nói trên, nghĩa là phải giải quyết thông khí tốt ngay từ đầu, hút đờm rãi, chất nôn, làm thông đường thở; cho thở oxy và mở khí quản sớm, thông khí nhân tạo. * Mạch + Có thể mạch nhanh do đau đớn hoặc do choáng mất máu nếu có rách da đầu hoặc chảy máu trong. + Trong CTSN mạch thường chậm: - Người ta cho rằng do dây thần kinh X (thần kinh phế vị) bị kích thích bởi tăng ALNS gây nên. Mạch chậm vừa có ý nghĩa chẩn đoán, vừa có ý nghĩa tiên lượng. - Mạch chậm dưới 60 - 50 lần/phút mà xuất hiện ngay giờ đầu sau chấn thương là do tổn thương thân não tiên phát, tiên lượng cực kỳ nặng. - Nếu mạch chậm dần từ 90 - 80 xuống còn 60 - 50 lần/phút, cần nghĩ tới chèn ép não do máu tụ. - Mạch chậm dần do máu tụ mà không được mổ kịp thời thì mạch chậm sẽ chuyển thành mạch nhanh, nhỏ (giai đoạn não mất bù), tiên lượng rất nặng. * Huyết áp động mạch (HAĐM): Trong CTSN có thể thấy HAĐM tụt thấp hoặc tăng cao. + HAĐM tụt thấp, thậm chí không đo được xuất hiện ngay giờ đầu sau chấn thương, nếu như không mất máu thì chắc chắn do tổn thương thân não, tiên lượng cực kỳ nặng. + HAĐM mức cao ngay - xuất hiện ngay giờ đầu sau chấn thương thường do tổn thương thân não. +HAĐM tăng cao dần, có hai khả năng: phù não tăng dần và máu tụ nội sọ. - HAĐM tăng trong CTSN được giải thích là do hiệu ứng Cushing, tức là khi ALNS tăng cao, bắt buộc HAĐM cũng phải tăng theo để đảm bảo cung cấp máu cho não. - ý nghĩa: . HAĐM ngày một tăng cao dần trong CTSN cần nghĩ tới MTNS. . Mổ MTNS khi HAĐM tăng cao thì tiên lượng thuận lợi hơn là phẫu thuật khi HAĐM đã giảm thấp hoặc huyết áp phải nâng bằng thuốc. * Thân nhiệt (nhiệt độ cơ thể): Nhiệt độ tăng 400 - 410C kèm theo vã mồ hôi, rung cơ, rét run là tổn thương thân não, tiên lượng nặng. 3. Khám-Xử trí sơ bộ (tổn thương da đầu và xương sọ): Khám và xử trí sơ bộ - Cần khám dưới ánh đèn sáng hoặc cần thiết phải cắt tóc bị dính máu. Có thể thấy các tổn thương sau : a. Bọc máu tụ dưới da đầu Ngay dưới chỗ da đầu bị tổn thương sờ thấy một khối mềm, căng, ấn đau, có biểu hiện dịch và dấu hiệu ba động rõ, đó là bọc máu tụ dưới da đầu. Xử trí: khi tình trạng chung của BN ổn định, có thể chọc hút hoặc chích rạch lấy bỏ máu tụ. Sau khi hút xong cần băng ép chặt. b. Vết thương sọ não mở - Đó là vết thương gây rách da đầu, vỡ xương sọ và rách màng não cứng. Có thể thấy dịch não tủy (DNT) và tổ chức não bị giập nát chảy ra ngoài. - Nguy cơ của CTSN mở là nhiễm trùng não-màng não. - Do vậy CTSN mở cần được phẫu thuật càng sớm càng tốt; lấy hết các dị vật (đất cát, xương vỡ rời, máu tụ) rồi khâu kín màng não cứng. c. Vỡ nền sọ * Vỡ nền sọ trước: + Triệu chứng: - Máu lẫn DNT chảy ra mũi, máu loãng, không đông. - Dấu hiệu “đeo kính dâm”: vài ngày sau chấn thương 2 mắt quầng thâm là do máu chảy vào tổ chức lỏng lẻo hậu nhãn cầu. - Có thể thấy chảy máu kết mạc mắt. + Xử trí: - Nhét gạc (mèche) vào ngách mũi sau để cầm máu; nằm đầu cao; kháng sinh. - Chảy DNT ra mũi sau chấn thương gặp khoảng 2% các trường hợp chấn thương sọ não. - Sau vài ngày, hầu hết các trường hợp rò DNT tự khỏi. - Chỉ có một số rò DNT kéo dài, điều trị bằng mọi biện pháp không kết quả thì phải can thiệp phẫu thuật để khâu bít đường rò. * Vỡ nền sọ giữa: + Triệu chứng: - Máu lẫn DNT chảy ra lỗ tai, máu loãng, không đông. - Bầm tím sau vành tai. - Liệt dây VII ngoại vi: mồm méo lệch sang bên, mắt nhắm không kín, dấu hiệu Charles-Bell (+). + Xử trí: - Nhét gạc (mèche) vào lỗ tai; nằm đầu cao; kháng sinh. - Chảy DNT ra tai gặp ít hơn chảy DNT ra mũi và hầu hết sau điều trị vài ngày là tự khỏi. 4. Khám cận lâm sàng: * 3 XN quan trọng a. Chụp sọ quy ước + Chụp 2 phim thẳng và nghiêng để xác định có tổn thương xương vòm sọ không. + Chú ý: - Nếu tình trạng BN nặng, rối loạn nghiêm trọng chức phận sống thì không nhất thiết phải đưa BN đi chụp sọ vì nguy hiểm. - Không nên chụp tư thế Hirtz để kiểm tra xương nền sọ vì không cần thiết và nguy hiểm cho BN. b. Chụp động mạch não (ĐMN): Khi chưa có chụp CLVT thì chụp ĐMN là phương pháp được áp dụng để chẩn đoán máu tụ nội sọ. Căn cứ vào sự dịch chuyển của ĐMN trước và ĐMN giữa, người ta có thể biết được vị trí ổ máu tụ. c. Chụp cắt lớp vi tính (CLVT): Trong CTSN, chụp CLVT cho biết đầy đủ các hình thái tổn thương xương sọ và não. Cho biết vị trí và kích thước ổ máu tụ; vị trí và mức độ giập não; tổn thương sợi trục lan tỏa; tổn thương xương vòm và nền sọ. Hình ảnh CLVT còn giúp cho các nhà Hồi sức tích cực và Phẫu thuật thần kinh lựa chọn phương pháp điều trị và tiên lượng đối với người bệnh. * CT Scaner sọ não . xong cần băng ép chặt. b. Vết thương sọ não mở - Đó là vết thương gây rách da đầu, vỡ xương sọ và rách màng não cứng. Có thể thấy dịch não tủy (DNT) và tổ chức não bị giập nát chảy ra ngoài khu hô hấp ở hành tủy bị kích thích bởi chấn thương (sóng dịch não tủy, phù não do giập não, chèn ép não do máu tụ), - Biểu hiện thở nhanh, nông có thể 30 - 40 lần/phút. - Có thể rối loạn nhịp. chấn thương, nếu như không mất máu thì chắc chắn do tổn thương thân não, tiên lượng cực kỳ nặng. + HAĐM mức cao ngay - xuất hiện ngay giờ đầu sau chấn thương thường do tổn thương thân não.