Phẫu thuật ít xâm hại ở đường tiêu hóa-gan mật Phẫu thuật đã ra đời từ nhiều thế kỷ. Ở thế kỷ 20 này, phẫu thuật đã với tới hầu hết các cơ quan, các bộ phận của cơ thể con người, từ bộ óc, trái tim, lá phổi, buồng gan, quả thận, thực quản, dạ dày, ruột non, ruột già, tử cung, bàng quang, chân tay, xương khớp, đầu mặt cổ, mắt, tai, mũi, họng… đến mạch máu, thần kinh. Phẫu thuật đã ra đời từ nhiều thế kỷ. Ở thế kỷ 20 này, phẫu thuật đã với tới hầu hết các cơ quan, các bộ phận của cơ thể con người, từ bộ óc, trái tim, lá phổi, buồng gan, quả thận, thực quản, dạ dày, ruột non, ruột già, tử cung, bàng quang, chân tay, xương khớp, đầu mặt cổ, mắt, tai, mũi, họng… đến mạch máu, thần kinh. Trong thời chiến cũng như trong thời bình, phẫu thuật đã mang lại nhiều kết quả tốt đẹp, nó đã cứu tính mạng không biết bao nhiêu người, đã chữa được nhiều bệnh hiểm nghèo, đã giúp nhiều người tránh khỏi tàn tật, tàn phế. Phẫu thuật đã đem lại sức khỏe và sự thoải mái dễ chịu cho hàng triệu người, góp phần nâng cao năng suất lao động cho mọi xã hội. Ích lợi to lớn như vậy, nhưng mọi phẫu thuật dù nhỏ đến đâu cũng đều có khả năng gây những tai biến, những biến chứng, trong đó có những tai biến, những biến chứng chết người. Nhiều phẫu thuật đã để lại những di chứng gây nhiều phiền phức trong cuộc sống hằng ngày. Điều chắc chắn nhất là phẫu thuật dù nhỏ đến đâu cũng để lại trên cơ thể người bệnh một vết sẹo dài hay ngắn. Bản thân vết sẹo có những rắc rối của nó. Trong phần lớn các trường hợp, đường mổ phải khá dài vì đường mổ càng dài, đi vào thương tổn càng dễ và thao tác càng thuận lợi. Quan điểm “Phẫu thuật viên lớn, đường rạch dài” (Grand chirurgien, Grande incisions hay Big Surgeons make Big incisions) đã một thời gian dài ngự trị trong phẫu thuật. Trong nhiều năm qua, những phát minh kỹ thuật và những cải tiến dụng cụ đã được aá dụng trong mọi lãnh vực của ngành Y Dược. Chúng đã làm thay đổi nhiều những hiểu biết về sinh bệnh học, về công tác chẩn đoán và công việc điều trị, trong đó có phẫu thuật. Sự ra đời của phẫu thuật ít xâm phạm Trong bài viết này, chúng tôi muốn đề cập đến một vấn đề thời sự đang bùng nổ trong phẫu thuật, đó là phẫu thuật xâm phạm tối thiểu (Minimally Invasive Surgery) hay phẫu thuật ít xâm phạm. Và chúng tôi chỉ đề cập đến các phẫu thuật xâm phạm tối thiểu ở đường tiêu hóa, ở gan và đường mật. Phẫu thuật xâm hại tối thiểu ở ổ bụng có nhiều điểm khác với những phẫu thuật nội soi ở những nơi khác nhưng có những ích lợi chung. Để thực hiện được phẫu thuật có tính chất ít xâm phạm ngừơi ta dùng nội soi để mổ, nên còn được gọi là mổ nội soi (Endoscopic Surgery). Nếu mổ ở ổ bụng, phẫu thuật có tên Laparoscopic Surgery. Mổ được qua đường nội soi là nhờ có Video, nên phẫu thuật có tên phẫu thuật có video trợ giúp (Video-assisted Surgery). Khác với mổ mở với đừơng rạch thành bụng dài, mổ nội soi chỉ cần đi vào ổ bụng bằng các đường rạch thành bụng rất ngắn, có khi chỉ là những lỗ nhỏ, chỉ vài milimét, ví dụ nếu cắt túi mật gọi là Needle Cholecystectomy hay Mini-site Cholecystectomy. Đường rạch càng ngắn, tổn hại thành bụng càng ít. Những ý nghĩ về phẫu thuật xâm phạm tối thiểu đã có từ rất lâu. · Năm 1807, Philip Bozzini dùng đèn cầy để quan sát các xoang tự nhiên của cơ thể. · Năm 1877 Macimillian Nitze phát minh ra kính soi bàng quang với nguồn ánh sáng đặt ở bên ngoài. Năm 1889, Thomas Edison phát minh ra bóng đèn dây tóc. Ứng dụng phát minh này, năm 1887 Nitze giới thiệu máy soi bàng quang với bóng đèn nhỏ đặt ở đầu máy soi. Bóng đèn gắn ở đầu ống soi sẽ làm nóng và sẽ làm bỏng mô các tạng được soi. Để làm nguội, người ta phải dùng nước. Vì vậy máy soi lúc này chỉ có thể dùng để soi bàng quang. · Năm 1901, George Kelling dùng ống soi bàng quang và bơm hơi ổ phúc mạc để soi ổ bụng chó (ông dùng từ celioscopy). · Năm 1910, Hans Christian Jacobaeus dùng kính soi bàng quang để soi ổ bụng ( laparoscopy) và soi lồng ngực (thoracoscopy). · Năm 1918. Otto Goetz chế tạo kim bơm hơi có van ở đầu để khi chọc qua thành bụng không làm tổn thương các tạng trong khoang phục mạc. · Về bơm hơi ổ bụng, lúc đầu người ta dùng khí trời, oxygen, nitơ. Năm 1924, Richard Zollikoffer khuyên nên dùng khí Carbonic vì khí này có khả năng được hấp thu nhanh lại không có nguy cơ cháy, nổ. · Năm 1946, để tránh thủng ruột, Decker và Cherry đặt ống soi qua túi cùng Douglas vào khoang phúc mạc (culdoscopy). · Năm 1952, Fourestier phát minh ra ánh sáng lạnh. Gọi là ánh sáng lạnh vì các tạng định quan sát không bị làm nóng do nguồn ánh sáng đặt ở ngoài cơ thể và được truyền vào cơ thể bằng những que thạch anh. · Năm 1960, Harold H.Hopkins chế tạo kính soi dùng hệ thống thấu kính hình que. Kính này làm cho những hình ảnh rất rõ. · Năm 1963, Basil Hirschnowitz và Karl Storz truyền ánh sáng lạnh qua cáp quang mềm. Từ đây, nguồn ánh sánh lạnh dùng cáp quang mềm thay cho nguồn ánh sáng của các bóng đèn dây tóc. · Năm 1964, Kurt Semm chế tạo máy bơm hơi có thể điều chỉnh áp lực trong ổ bụng, đo lưu lượng khí bơm vào trong ổ bụng và chế tạo ra dụng cụ cầm máu bằng nhiệt. Ngoài ra ông còn chế tạo ra nhiều các dụng cụ mổ khác dùng trong phẫu thuật nội soi. Cho đến thời ký này, với những dụng cụ mô tả ở trên, trong cuộc mổ, phẫu thuật viên phải dán mắt vào kính soi để nhìn và thao tác. Người phụ cầm kính soi và nhìn ổ bụng qua một kính phụ. Do vậy, nội soi thường chỉ được dùng để chẩn đoán. · Năm 1986, ra đời loại mini camera có vi mạch điện toán, được gắn vào đầu kính soi. Các hình ảnh trong ổ bụng được phóng đại lên nhiều lần và truyền trên màn hình. Tất cả các thành viên của kíp mổ nhìn lên màn hình mà thao tác. Cuộc mổ được an toàn. · Tháng 3 năm 1987, tại thành phố Lyon nước Pháp, lần đầu tiên trên thế giới Phillipe Mouret cắt túi mật qua nội soi trên người, mở ra một thời kỳ mới cho phẫu thuật. Những ứng dụng của kỹ thuật nội soi Lúc đầu, nội soi ổ bụng (Celioscopy – Laparoscopy) được dùng trong chẩn đoán, đặc biệt trong việc tìm tòi và đánh giá các thương tổn của gan, và các bệnh lý ở vùng tiểu khung. Về sau nội soi được dùng trong cấp cứu bụng ngoại khoa mà trước kia người ta rất ngần ngại, như thủng dạ dày tá tràng, viêm ruột thừa, viêm túi mật, viêm tụy cấp, thai ngoài tự cung, chấn thương bụng… Nội soi chỉ cho thấy những thương tổn nằm trên bề mặt. Những thương tổn nằm sâu trong chủ mô gan không thể nhìn thấy qua nội soi thông thường. Các thương tổn nằm sâu còn nhỏ cũng không thể phát hiện bằng các phương tiện khác như siêu âm, chụp cắt lớp điện toán và cũng không thể nhận biết khi sờ nắn bằng tay trong khi mổ. Năm 1982, Fukuda dùng siêu âm nội soi ổ bụng. Tác giả đưa đầu dò của máy siêu âm rà trên bề mặt gan tìm kiếm thương tổn nằm sâu trong chủ mô gan, rất có hiệu quả. Về sau, người ta dùng nội soi để làm các thủ thuật trong ổ bụng như sinh thiết phúc mạc chẩn đoán lao, sinh thiết gan tìm các tổn thương ung thư xơ gan, chụp đường mật qua túi mật (Royer – 1940) qua ống mật vùng rốn gan (Kakinchi và Shinji – 1972). Sau nữa, nội soi là đường được dùng để tiến hành các phẫu thuật. Sau cắt túi mật đầu tiên của Philip Mouret năm 1987, phẫu thuật nội soi đã lan rất nhanh sang các cơ sở phẫu thuật khác trong nước Pháp (Dobois – Paris, Perissat – Bordeaux…) và các nước khác (Nathanson và Cuschieri – Scotland, Mac Kerman và Saye - Mỹ). Ngoài các phẫu thuật về gan mật, tiêu hóa, phụ khoa, phẫu thuật nội soi còn được sử dụng và phát triển ở nhiều bộ phận, cơ quan, hệ thống khác của cơ thể. Sở dĩ ngày nay phẫu thuật nội soi được thực hiện và phổ biến, được phát triển nhanh chóng là do những phát minh kỹ thuật và những cải tiến về dụng cụ: - Ánh sáng lạnh. Có được ánh sáng lạnh là nhờ phát minh sợi cáp quang. Một máy phát ra ánh sánh mạnh đặt ở trong phòng mổ. Ánh sáng được truyền đi qua một bó gồm nhiều sợi cáp quang. Bó rất nhiều sợi cáp quang này chui qua một lỗ nhỏ ở thành bụng, vào trong các khoang của cơ thể và chiếu sáng các tạng. Ánh sáng lạnh không làm bỏng mô của các tạng khi được chiếu sáng. - Mini camera có vi mạch điện toán. Hình ảnh của các tạng định can thiệp đã được chiếu sáng, được camera thu lại, truyền ra ngoài bằng bó sợi cáp quang thứ hai. - Màn hình có độ phân giải cao. Hình ảnh các tạng trong xoang bụng được truyền ra ngoài và hiện lên màn hình. Tùy kích cở của màn hình mà hình được phóng đại lên nhiều lần. Tùy độ phân giải của màn hình mà hình được chiếu rất sáng và màu rất trung thực. - Máy bơm hơi: Khoang phúc mạc là một khoang ảo, không có không gian. Các tạng nằm sát cạnh nhau, che lấp nhau. Muốn thấy các tạng phải tách chúng ra xa nhau. Tách bảng máy bơm hơi. Hiện nay hơi được dùng là khí Carbonic Ưu điểm của khí Carbonic là khuếch tán nhanh và hấp thu nhanh, lại không sợ cháy nổ. Tách các tạng ra xa nhau có thể thực hiện bằng một khung kim loại xuyên vào thành bụng và nâng lên. Các phẫu thuật qua soi ổ bụng 1. Cắt túi mật Bệnh nhân bị Sỏi túi mật có rất nhiều, ở mọi nơi. Kỹ thuật cắt túi mật nội soi lại khá đơn giản, không đòi hỏi nhiều dụng cụ, không cần nhiều kim chỉ nên phẫu thuật cắt túi mật nội soi ngay sau khi ra đời, được phổ biến và phát triển rất nhanh. Cắt túi mật nội soi là phẫu thuật nội soi đầu tay của các phẫu thuật viên tiêu hóa. Đưa dụng cụ vào ổ bụng bằng 3 đường rạch ngắn. Đường ngay dưới rốn 1 cm, bơm hơi, đặt camera và lấy túi mật ra. Đường dưới bờ sườn phải, 5cm đưa kềm vào. Đường dưới mũi ức 0,5 cm đưa kéo, chỉ, clip, gạc, ống hút… Tai biến gặp nhiều nhất và nặng nề nhất của cắt túi mật nội soi là thương tổn ống mật chủ : thủng, cắt đứt mất đoạn và sau này là hẹp. Các tai biến khác có thể gặp nhưng không đáng ngại. Lúc đầu phẫu thuật cắt túi mật nội soi chỉ dùng trong mổ nguội khi túi mật không viêm. Hiện nay phẫu thuật này đã được sử dụng nhiều trong viêm túi mật cấp tính. Phẫu thuật cắt túi mật nội soi được thực hiện lần đầu tiên tháng 3-1987. Ở Mỹ, năm 1992, phẫu thuật cắt túi mật nội soi chiếm 80% các trường hợp cắt túi mật. Năm 1995 ở Pháp, tỉ lệ đó cũng là 80%. Ở Việt Nam, phẫu thuật cắt túi mật chỉ mới được thực hiện lần đầu tiên ngày 23 tháng 9 năm 1992 tại bệnh viện Chợ Rẫy. Những năm kế tiếp một số bệnh bệnh của TPHCM, Hà Nội rồi rất nhanh bệnh viện của một số tỉnh đã thực hiện tốt phẫu thuật này. Hiện chưa có thống kê tổng hợp, con số cắt túi mật nội soi cho tới ngày hôm nay là 4-5000 trường hợp. 2. Lấy sỏi ống mật Bệnh nhân sỏi ống mật cũng rất nhiều, nhưng kỹ thuật lấy sỏi ống mật qua nội soi phức tạp hơn, khó khăn hơn, đòi hỏi nhiều phương tiện và dụng cụ hơn nên chưa được phổ biến. Những trường hợp có sỏi ở các đường mật trong gan, hoặc sỏi lấp đầy trong đường mật lại càng khó. Hơn nữa, trong những trường hợp sỏi ống mật chủ không nhiều, không quá lớn, người ta có thể lấy sỏi qua đường nội soi dạ dày tá tràng (ERCP). Ở Việt Nam cũng đã có nhiều bệnh viện thực hiện phẫu thuật này nhưng đang trong thời kỳ tập sự, cải tiến kỹ thuật, tìm kiếm chỉ định. Hy vọng trong tương lai có đầy đủ dụng cụ như máy tán sỏi trong khi mổ, phẫu thuật lấy sỏi qua ổ bụng được sử dụng nhiều hơn. Người ta biết rằng sau mổ mở lấy sỏi mật bao giờ cũng dính, nhiều khi rất dính, mổ lại rất khó khăn. Nếu như thực hiện được mổ qua soi ổ bụng lần đầu, sau này nếu có cần mổ lại thì sẽ dễ dàng hơn vì ít dính. 3. Cắt gan Cắt thùy gan trái hay các hạ phân thùy của thùy trái qua soi ổ bụng đã được sử dụng cho bệnh ung thư tế bào gan mà thương tổn đang trong giai đoạn khu trú. Sau này khi đã quen thuộc với kỹ thuật cắt gan qua nội soi, người ta sẽ mở rộng sang gan phải. 4. Cắt lách Phẫu thuật cắt lách được Delaitre ở Paris thực hiện lần đầu tiên năm 1991. Phẫu thuật không cần khâu nối, chỉ cần bóc tách, khâu cột các mạch máu ở cuống lách nên rất thích hợp cho phẫu thuật nội soi. Động mạch lách có thể được làm tắc trước mổ hoặc là được thắt trong khi mổ. Khi mổ người ta thắt động mạch bằng đường qua hậu cung mạc nối hay đường qua mạc nối nhỏ. Thắt động mạch lách có ba lợi điểm: làm bớt chảy máu khi bóc tách, truyền lại cho bệnh nhân một khối lượng máu, làm cho lách nhỏ lại. Lách nhỏ lại thuận lợi hơn khi lấy lách ra ngoài. Hai khó khăn của cắt lách nội soi là chảy máu khi làm rách tĩnh mạch lách, lúc này máu chảy có thể rất ồ ạt, liệu có thể khống chế kịp thời không và lấy lách ra khỏi ổ bụng với một đường rạch rất ngắn, vì lách thường to. Cách giải quyết là cắt lách ra từng mảnh nhỏ, cho vào một túi to và lôi ra theo đường đặt camera. Về độ lớn của lách, Goerg chia ra làm 3 độ. Lách bình thường khi đường nối hai cực của lách dưới 11 cm, lách trung bình khi 11 – 20 cm, lách lớn khi trên 20 cm. Kích thước lách có thể đo dễ dàng bằng siêu âm hay bằng CT scan. Người ta khuyên chỉ nên cắt lách khi lách có độ lớn bình thường hay độ lớn trung bình, khi lách nặng dưới 1000g Các chỉ định của cắt lách: Cường lách, xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát, xuất huyết do giảm tiểu cầu có liên quan đến tình trạng nhiễm HIV, thiếu máu do tán huyết tự miễn, bệnh Hodgkin, bệnh bạch cầu có cường lách, nhồi máu lách… Đã có một vài cơ sở phẫu thuật của chúng ta thực hiện phẫu thuật cắt lách qua ổ bụng. 5. Cắt khối tá-tụy Trong phẫu thuật cắt khối tá tụy, khi bóc tách giải phóng tá tràng và đầu tụy, phải đi sát các tĩnh mạch mới như tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch mạc [...]... đã được thực hiện ở Việt Nam, nhưng số liệu còn quá ít 12 Phẫu thuật Nissen (khâu đính phình vị chung quanh thực quản đề điều trị chứng trào ngược dạ dày thực quản Về kỹ thuật, chỉ cần khâu nhiều mũi trước và sau túi phình vị, ôm lấy tâm vị và thực quản Vì chỉ cần khâu nên phẫu thuật qua đường nội soi rất thích hợp Có thể phối hợp phẫu thuật Heller với phẫu thuật Nissen (hay phẫu thuật Toupet) trong... những thảo luận dựa trên những con số tổng kết Với những kỹ thuật hiện nay, về mặt ung thư học, phẫu thuật nội soi không an toàn bằng phẫu thuật mở, các lỗ ở thành bụng dễ bị ung thư xâm nhập, nhất là khi khối u to (Boutelier và Desrousseaux) Các tác giả khuyên đối với ung thư phải dành cho các phẫu thuật viên nhiều kinh nghiệm Phẫu thuật tiêu hóa bao giờ cũng nên bắt đầu bằng những thương tổn lành... tràng trên Phẫu thuật có 3-4 miệng nối: dạ dày - hỗng tràng, ống mật chủ hỗng tràng, tụy - hỗng tràng, có thể hỗng tràng - hỗng tràng Phẫu thuật cắt khối tá - tụy là một phẫu thuật khá phức tạp, đòi hỏi phẫu thuật viên có nhiều kinh nghiệm, mất nhiều thời gian Cũng đã có những phẫu thuật cắt khối tá - tụy qua soi ổ bụng nhưng vì những khó khăn trên nên nó chưa được phổ biến 6 Cắt dạ dày Phẫu thuật cắt... (PCV) Mục đích của phẫu thuật này là cắt các nhánh bậc thang của hai dây Latarjet trước và sau Về mặt kỹ thuật, phẫu thuật này chỉ đơn thuần là cắt các sợi thần kinh rất nhỏ, không phải khâu, không phải làm miệng nổi, nên phẫu thuật nội soi rất thích hợp Phẫu thuật Taylor (cắt thần kinh toàn bộ dây X sau và cắt mở lớp thanh cơ dọc theo bờ cong nhỏ mặt trước dạ dày) cũng thích hợp Phẫu thuật Hill-Barker... trình bày 11 Phẫu thuật Heller (Cắt mở lớp thanh cơ thực quản – tâm vị để điều trị bệnh co thắt tâm vị) Phẫu thuật đơn giản: cắt lớp cơ, không có đường khâu đóng, không có miệng nối Hai điều lo ngại trong phẫu thuật này là thủng niêm mạch thực quản và cắt mở cơ không hết, theo chiều dầy và theo chiều dài Các điều lo ngại này có thể được khắc phục bằng động tác tỉ mỉ và tính kiên nhẫn Phẫu thuật cũng... thuật cắt dạ dày do loét cũng đã được sử dụng, nhưng chưa nhiều Về khả năng của phẫu thuật nội soi thì có thể thực hiện được Trong phẫu thuật cắt đoạn dạ dày, có nhiều mạch máu phải thắt cột, có nhiều đường khâu, có miệng nổi Làm đường khâu, miệng nối qua nội soi khó khăn hơn, mất thời gian hơn, tốn kém hơn phẫu thuật mở Hy vọng với những cải tiến của máy nối nội soi đưa vào ổ bụng dễ dàng, có thể... lại càng dễ dàng Cắt thần kinh qua toàn bộ qua đường ngực lại càng dễ dàng Trước kia với những trường hợp loét miệng nối sau cắt dạ dày bán phần dưới, người ta thường cắt thần kinh X Theo đường bụng gặp nhiều khó khăn do dính Đường ngực cắt thần kinh X rất dễ dàng nhưng phải mở lồng ngực Mở ngực phải dùng đường rạch dài Với phẫu thuật nội soi không cần mở ngực mà có thể tiến hành cắt thần kinh X rất... bụng, việc khâu nối nhờ một đường rạch ngắn trên thành bụng đưa ruột ra ngoài để nối 15 Cắt dây dính trong tắc ruột Một cấp cứu ngoại khoa gặp rất nhiều nhưng ở nước ta được mổ bằng phẫu thuật nội soi vì phẫu thuật được tiến hành trong cấp cứu Nhưng chủ yếu vì trong tắc ruột, bụng chướng khi đặt trocar dễ làm thủng ruột và vì khó biết tình trạng dính ruột Nhiều trường hợp mổ mở vào ổ bụng cũng rất khó... tình trạng dính ruột Nhiều trường hợp mổ mở vào ổ bụng cũng rất khó khăn Nếu là tắc ruột do ít dây dính thì xử lý tương đối đơn giản 16 Thoát vị bẹn Phẫu thuật thoát vị bẹn đặt mãnh ghép được xem như làn tiêu chuẩn để thay thế các phương pháp mổ thoát vị bẹn kinh điển Đặt mảnh ghép có thể qua mổ mở hay nội soi Phẫu thuật nội soi được thực hiện qua 2 hoặc 3 vết 5-10mm Mảnh ghép được đặt trước phúc mạc,... nhàng 8 Khâu thủng ổ loét dạ dày tá tràng Phẫu thuật này thực hiện rất đơn giản vì chỉ cần 2-3-4 mũi khâu láp kín chỗ thủng Nếu có đắp mạc nối lớn cũng không có gì khó khăn Rửa ổ bụng khi ổ bụng chưa có giả mạc, thực hiện dễ dàng qua phẫu thuật nội soi Tính đến tháng 12-1998 Bệnh viện Nhân dân Gia định đã thực hiện được 26 trường hợp 9 Mở thông dạ dày Nuôi ăn, kỹ thuật đơn giản 10 Nối vị tràng Cần phải . Invasive Surgery) hay phẫu thuật ít xâm phạm. Và chúng tôi chỉ đề cập đến các phẫu thuật xâm phạm tối thiểu ở đường tiêu hóa, ở gan và đường mật. Phẫu thuật xâm hại tối thiểu ở ổ bụng có nhiều. Phẫu thuật ít xâm hại ở đường tiêu hóa-gan mật Phẫu thuật đã ra đời từ nhiều thế kỷ. Ở thế kỷ 20 này, phẫu thuật đã với tới hầu hết các cơ quan,. trong đó có phẫu thuật. Sự ra đời của phẫu thuật ít xâm phạm Trong bài viết này, chúng tôi muốn đề cập đến một vấn đề thời sự đang bùng nổ trong phẫu thuật, đó là phẫu thuật xâm phạm tối