CHẨN ĐOÁN HỘI CHỨNG ĐAU ĐẦU – Phần 2 2. Khám bệnh nhân đau đầu Triệu chứng đau đầu là cảm giác chủ quan và phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố khác nhau cho nên việc thăm khám bệnh nhân đau đầu không phải để khẳng định triệu chứng đau và các tính chất của nó. Khám bệnh nhân đau đầu nhằm mục đích phát hiện các triệu chứng kèm theo, tránh bỏ sót triệu chứng của những bệnh thực thể và để tìm nguyên nhân đau đầu. Việc khám bệnh phải được tiến hành toàn diện, đầy đủ và kỹ càng. - Toàn thân - Tâm thần - Thần kinh Các cơ quan; sọ, cột sống cổ, các đôi dây thần kinh sọ não, điểm xuất chiếu của các dây thần kinh vùng sọ mặt, các động mạch lớn IV. CẬN LÂM SÀNG Có nhiều phương pháp chẩn đoán bổ trợ được ứng dụng cho việc thăm khám bệnh nhân đau đầu. Tuy nhiên tuỳ từng trường hợp cụ thể, tuỳ từng đặc tính bệnh học của các quá trình bệnh lý mà người thầy thuốc cần lựa chọn phương pháp thích hợp. 1. Chụp X-quang cắt lớp vi tính (CLVT) sọ não Ưu thế trong chẩn đoán khối choán chỗ, nhồi máu, chảy máu, áp xe, não nước Khó chẩn đoán trong bệnh lý hố sau, khoang sọ gần nền, vùng gần lỗ chẩm lớn vì hay có nhiễu xương. Ở bệnh nhân Migraine: hình ảnh CLVT bình thường, nhưng nếu đau liên tục vài ngày có thể thấy một vùng phù não nhưng không thấy ổ nhồi máu. Đau đầu chuỗi, đau đầu do căng thẳng, đau đầu chức năng: cho hình ảnh CT bình thường. 2. Chụp sọ thường: - Khi đã có phim CLVT với hình ảnh mở cửa sổ xương thì không cần cho chỉ định chụp x - quang sọ quy ước nữa. - Các tổn thương dễ thấy trên phim x - quang sọ quy ước là: dãn hố yên, tổn thương xương, dị dạng sọ… 3. Chụp cột sống cổ - Các bệnh nhân đau vùng chẩm, có hội chứng vai- cánh tay, hội chứng thiểu năng sống – nền có thể thấy hình ảnh thoái hoá cột sống cổ. - Khi nghi ngờ có tổn thương vùng C1, C2 cần cho chỉ định CLVT . 4. Chụp hình cộng hưởng từ (magnetic resonance imaging hay MRI): thường không nhất thiết chỉ định cho mọi bệnh nhân đau đầu. - Ưu điểm: có ưu thế trong chẩn đoán các bệnh lý hố sau, biểu hiện lỗ chẩm lớn rất rõ, phát hiện dị dạng chẩm - cổ tốt, và chẩn đoán các bệnh lý phần mềm (não, tuỷ, phần mềm cổ), và cột sống cổ. 5. Chup mạch cộng hưởng từ (magnetic resonance angiography hay MRA): dùng điều tra mạch máu trong hoặc ngoài sọ, chẩn đoán dị dạng mạch rất tốt và rất thích hợp trong chẩn đoán huyết khối xoang tĩnh mạch nội sọ. 6. Chụp động mạch não qua da (percutant angiography hay AG) hoặc chụp mạch mã hoá xoá nền: hiếm khi được dùng để chẩn đoán các chứng đau đầu không kèm theo tổn thương khu trú. Có lợi ích trong chẩn đoán tắc, hẹp mạch gây đau đầu. Cần tiến hành chụp động mạch não để chẩn đoán thông động - tĩnh mạch, phình mạch. Tuy nhiên theo quan điểm của đa số tác giả nếu chụp AG trong cơn đau đầu có thể gây các tai biến nguy hiểm. 7. Chẩn đoán phóng xạ: dùng để chẩn đoán rò dịch não tuỷ. 8. Xét nghiệm dịch não tuỷ: dùng để loại trừ các bệnh thực thể. 9. Điện não đồ: hiếm có tác dụng trong chẩn đoán đau đầu, không có thay đổi đặc hiệu trong từng loại đau đầu. Có lợi trong chẩn đoán đau đầu có tổn thương thần kinh khu trú nhưng chẩn đoán hình ảnh cho kết quả bình thường và có lợi trong chẩn đoán các bệnh lý gây biến đổi ý thức. V. CHẨN ĐOÁN 1. Chẩn đoán lâm sàng Nếu đau đầu là triệu chứng của một bệnh thì ta cần căn cứ vào nhiều triệu chứng khác nhau cũng như căn cứ vào các chỉ tiêu cận lâm sàng để chẩn đoán bệnh lý gốc. Trong trường hợp các chứng đau đầu nguyên phát, hầu hết các tác giả trên thế giới đều khẳng định rằng vấn đề chẩn đoán chỉ dựa cơ bản vào lâm sàng mà thôi. Sau đây chúng tôi chỉ xin nêu tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng của các chứng đau đầu nguyên phát do nguyên nhân mạch máu của IHS năm 1988. 2. Mô hình chẩn đoán lâm sàng đau đầu Đau đầu lan toả căn nguyên tâm thần tăng áp nội sọ viêm màng não, sốt tăng huyết áp đôi khi Migraine khu trú hai bên: ở trán: thường là viêm xoang, cũng có thể do tổn thương nơi khác ở chẩm: thường do tổn thương hố sau, cột sống hoặc rễ TK cổ, nhưng cũng có thể do tổn thương vùng khác. giữa đầu: thường do viêm xoang sàng, xoang bướm đau một bên: khi bên phải, khi bên trái thường do Migraine đau một bên cố định dị dạng mạch máu não u sọ, não, màng não đau dây V đau đầu Cluster viêm động mạch thái dương tăng nhãn áp đôi khi Migraine. VI. ĐIỀU TRỊ 1. Điều trị bệnh căn Chủ yếu là tìm nguyên nhân nhức đầu và điều trị nguyên nhân đó; ví dụ: tăng huyết áp, viêm màng não, ổ máu tụ nội sọ… Trong trường hợp đau đầu sau chọc sống thắt lưng, dự phòng bằng cách dùng kim nhỏ và để bệnh nhân nằm sấp sau khi chọc 1- 2 giờ sau đó bất động 24 giờ. Tuy nhiên trong nhiều trường hợp vai trò của bất động không thể ngăn ngừa sự xuất hiện của loại đau đầu này mà chỉ kéo dài thời gian tiềm của nó. Giải pháp tốt nhất là dùng kim chọc sống thắt lưng đầu bút chì (kim Whitacre). 2- Điều trị bệnh sinh - Chống phù não: hiện nay có nhiều loại thuốc chống phù não khác nhau, nhưng về tác dụng của chúng thì mỗi loại chỉ thích hợp với một số nguyên nhân nhất định của phù não. + Synacthen: tốt trong trường hợp u não. + Corticoid: có nhiều quan điểm khác nhau về tác dụng chống phù não của nó. Nhưng nói chung corticoid có tác dụng chống phù não trong u não và ít tác dụng trong trường hợp tai biến mạch máu não. + Mannitol được khuyến cáo dùng trong tai biến mạch máu não (nhưng không dùng trong các trường hợp chảy máu nội sọ), chấn thương sọ não… + Glucose 10 - 30% (không dùng trong trường hợp nhồi máu não). + Magiesulfat 25% hiện nay ít được ưa dùng vì tác dụng của nó không rõ rệt. - Thuốc an tĩnh: có tác dụng tốt trong nhiều trường nhức đầu do căn nguyên tâm lý, nhức đầu do căng thẳng. Các thuốc thường dùng là: Seduxen, Andaxin, Meprobamat, Librium… 3. Điều trị đặc hiệu Migraine Điều trị Migraine gồm điều trị cơn và điều trị dự phòng (hay điều trị nền). - Điều trị cơn bằng các thuốc đặc hiệu như ergotamin tartrat, viên 1mg, ngậm dưới lưỡi ngay từ khi có biểu hiện tiền triệu. Sau 30 phút nếu không có kết quả ngậm tiếp viên thứ 2. Lưu ý chống chỉ định của thuốc và không dùng quá 6 mg 1 ngày và không qúa 10 mg 1 tuần. Ngoài ra có thể dùng các thuốc giảm đau thông thường kết hợp với các thuốc chống nôn để điều trị cơn như aspirin, paracetamon, … kết hợp với Primperan. - Điều trị dự phòng: + Dùng Dihydroergotamin (Tamik, Dihydroergotamin) viên 3 mg, uống mỗi ngày 2 viên trong thời gian 10 - 12 tuần. Cần lưu ý tác dụng phụ của thuốc lên hệ tiêu hoá. + Các nhóm thuốc khác như thuốc chẹn  (propranolol), chẹn calci (flunaricin), thuốc chống trầm cảm 3 vòng v.v…cũng có thể sử dụng trong điều trị Migraine. + Từ năm 1990 Bộ môn Thần kinh Học viện quân y đã ứng dụng phương pháp áp lạnh động mạch thái dương nông và thắt động mạch thái dương nông trong điều trị bệnh Migraine, theo Nguyễn Văn Chương nếu bệnh nhân có tổn thương chọn lọc động mạch thái dương nông kết quả điều trị sẽ rất khả quan. 4. Điều trị triệu chứng - Nghỉ ngơi cơ thể và tinh thần là biện pháp cần thiết trong mọi trường hợp đau đầu. - Thuốc chống đau thông thường có hiệu quả trong nhiều trường hợp đau đầu nhưng không nên dùng liên tục trong thời gian dài. Về cách chọn thuốc, nên sử dụng lần lượt các thuốc tuần tự từ bậc 1 đến 2 và 3 trong bậc thang thuốc chống đau. Hay được dùng nhất là nhóm salixilic (Aspirin), noramidopyrin (Analgin), paracetamol có hoặc không phối hợp với codein. [...]...- Phương pháp điều trị vật lý (chườm đá, bấm huyệt…) thường có thể làm giảm cơn đau - Châm cứu có thể được sử dụng trong điều trị cơn đau và có tác dụng trong một số trường hợp . CHẨN ĐOÁN HỘI CHỨNG ĐAU ĐẦU – Phần 2 2. Khám bệnh nhân đau đầu Triệu chứng đau đầu là cảm giác chủ quan và phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố khác nhau cho nên việc thăm khám bệnh nhân đau. hiếm có tác dụng trong chẩn đoán đau đầu, không có thay đổi đặc hiệu trong từng loại đau đầu. Có lợi trong chẩn đoán đau đầu có tổn thương thần kinh khu trú nhưng chẩn đoán hình ảnh cho kết. chỉ xin nêu tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng của các chứng đau đầu nguyên phát do nguyên nhân mạch máu của IHS năm 1988. 2. Mô hình chẩn đoán lâm sàng đau đầu Đau đầu lan toả căn