1 ĐẶT VẤN ĐỀ L¸c m¾t lµ sù lÖch trôc nh×n cña m¾t, thêng kÌm theo rèi lo¹n thÞ gi¸c hai m¾t (TG2M) [1] §©y lµ mét bÖnh kh¸ phæ biÕn chiÕm kho¶ng 2% - 3% trong d©n sè, trong ®ã hay gÆp nhÊt lµ l¸c c¬ n¨ng (5% - 7% ë trÎ em) [8], [9], [10] L¸c trong c¬ n¨ng bÈm sinh lµ mét thÓ lo¹i l¸c xuÊt hiÖn rÊt sím ngay sau khi sinh hoÆc trong vßng 6 th¸ng ®Çu cña cuéc ®êi, chiÕm tû lÖ 1% ®Õn 2% [1], [57], [66], [73] L¸c trong c¬ n¨ng bÈm sinh phøc t¹p vÒ bÖnh häc cßn kÌm theo c¸c rèi lo¹n vËn ®éng nh·n cÇu, nã x¶y ra trong thêi kú h×nh thµnh, ph¸t triÓn thÞ lùc vµ thÞ gi¸c hai m¾t cña trÎ, v× vËy l¸c trong c¬ n¨ng bÈm sinh g©y nªn t×nh tr¹ng nhîc thÞ vµ ¶nh hëng trÇm träng tíi chøc n¨ng TG2M [57], [73] §iÒu trÞ l¸c nh»m hai môc ®Ých lµ lµm th¼ng trôc nh·n cÇu vµ phôc håi TG2M, ®ã lµ mét phøc hÖ gåm ba kh©u: ®iÒu trÞ nhîc thÞ tríc mæ, ®iÒu trÞ b»ng phÉu thuËt vµ ®iÒu trÞ phôc håi TG2M sau mæ, mçi kh©u cã mét vai trß vµ môc ®Ých nhÊt ®Þnh, t¸c ®éng qua l¹i, ¶nh hëng lÉn nhau §iÒu trÞ nhîc thÞ vµ phÉu thuËt chØnh lÖch trôc nh·n cÇu lµ bíc t¹o tiÒn ®Ò cho kÕt qu¶ ®iÒu trÞ phôc håi TG2M Ngîc l¹i chØ cã ®¹t ®îc TG2M th× c©n b»ng vËn nh·n sÏ æn ®Þnh vµ gi¶m tû lÖ nhîc thÞ t¸i ph¸t [2], [7], [19], [30] VÒ thêi ®iÓm phÉu thuËt cña l¸c trong c¬ n¨ng bÈm sinh cßn cã nhiÒu tranh luËn Tríc n¨m 1960 c¸c t¸c gi¶ Doggart (1950), Holton (1952), Burke (1958), Kennedy vµ McCarthy (1959), Leahey (1960), [57] ñng hé quan ®iÓm cña Worth cho r»ng kh«ng cã TG2M ë bÖnh nh©n l¸c trong bÈm sinh v× vËy thêng phÉu thuËt muén chØ nh»m môc ®Ých thÈm mü [50], [57], [73] 2 Tr¸i l¹i vµo nh÷ng n¨m 1960 c¸c t¸c gi¶ Costenbader (1961), Taylor (1963), Ing (1966 1981) theo quan ®iÓm cña Shavase nghiªn cøu thÊy r»ng phÉu thuËt l¸c trong c¬ n¨ng bÈm sinh sím tríc 2 tuæi cã thÓ mang l¹i TG2M víi c¸c møc ®é kh¸c nhau [57], vµ còng tõ ®ã nhiÒu t¸c gi¶ kh¸c ñng hé phÉu thuËt sím: Wright (1994) [71], Helveston (1999) [36], Birch (2000, 2006) [17], [18] KÕt qu¶ nghiªn cøu Ing (1981) [41] cho thÊy m¾t l¸c ®îc phÉu thuËt c©n b»ng trong vßng 2 tuæi th× cã 80% bÖnh nh©n ®¹t ®îc hîp thÞ chu biªn, cßn nh÷ng m¾t ®îc phÉu thuËt sau 2 tuæi th× chØ cã 20% bÖnh nh©n ®¹t ®îc møc ®é TG2M nµy V× vËy nªn mæ cµng sím cµng tèt khi bÖnh nh©n cha cã nhîc thÞ, cha cã tæn th¬ng TG2M, tæn h¹i thø ph¸t ë tæ chøc c¬ cha x¶y ra hoÆc cßn Ýt th× phÉu thuËt cã thÓ mang l¹i kÕt qu¶ tèt h¬n [50], [66] VÒ ph¬ng diÖn chøc n¨ng nhiÒu trêng hîp mæ l¸c sím vÒ sau phôc håi thÞ gi¸c hai m¾t mét c¸ch tù nhiªn, vµ thÞ lùc m¾t l¸c còng t¨ng mét c¸ch tù nhiªn sau khi hai m¾t ®îc c©n b»ng Cuèi cïng vÒ mÆt t©m lý, viÖc mæ l¸c cho trÎ em sím ®em l¹i mét sù th¨ng b»ng t©m lý cho bÖnh nh©n còng nh gia ®×nh ngêi bÖnh [10], [57] V× nh÷ng lý do trªn chóng t«i tiÕn hµnh nghiªn cøu ®Ò tµi “§¸nh gi¸ kÕt qu¶ phÉu thuËt ®iÒu trÞ l¸c trong c¬ n¨ng bÈm sinh” víi hai môc tiªu sau: 1 M« t¶ ®Æc ®iÓm l©m sµng cña l¸c trong c¬ n¨ng bÈm sinh 2 §¸nh gi¸ kÕt qu¶ ®iÒu trÞ phÉu thuËt 3 Ch¬ng 1 TỔNG QUAN 1.1 VÀI NÉT VỀ GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ VẬN NHÃN 1.1.1 Gi¶i phÉu c¸c c¬ vËn nh· - VËn ®éng nh·n cÇu dùa vµo 6 c¬ ngo¹i nh·n: 4 c¬ th¼ng (c¬ trùc trªn, c¬ trùc díi, c¬ trùc trong, c¬ trùc ngoµi) vµ 2 c¬ chÐo (c¬ chÐo lín vµ c¬ chÐo bÐ) - Bèn c¬ trùc ®Òu xuÊt ph¸t tõ vßng g©n Zinn ë ®Ønh hèc m¾t, råi ®i th¼ng ra tríc vµ b¸m tËn ë cñng m¹c phÇn tríc nh·n cÇu, c¸ch r×a gi¸c m¹c: 7.5mm (c¬ trùc trªn), 7.0 mm (c¬ trùc ngoµi), 6.5mm (c¬ trùc díi) 5.5mm (c¬ trùc trong), mçi c¬ dµi trung b×nh 40 mm H×nh 1.1 VÞ trÝ b¸m cña c¸c c¬ H×nh 1.2 H×nh ¶nh c¸c c¬ vËn nh·n trùc vµo cñng m¹c - C¬ chÐo lín: xuÊt ph¸t tõ vßng g©n Zinn ë ®Ønh hèc m¾t ch¹y th¼ng ra tríc ®Õn rßng räc c¬ chÐo lín ë gãc trªn trong hèc m¾t, chui qua lç rßng räc 4 råi bÎ quÆt ra sau h¬i xiªn xuèng díi vµ ra ngoµi råi luån díi g©n c¬ trùc trªn b¸m tËn vµo1/4 trªn ngoµi sau nh·n cÇu - C¬ chÐo bÐ: xuÊt ph¸t thµnh trong hèc m¾t ë gÇn èng lÖ mòi, ngay phÝa sau vµ ngoµi tói lÖ, ch¹y th¼ng vÒ phÝa ngoµi ra sau vµ lªn trªn, vßng «m lÊy phÇn díi nh·n cÇu vµ c¬ trùc díi råi b¸m tËn vµo 1/4 díi ngoµi sau nh·n cÇu Chç b¸m cña g©n c¬ chÐo bÐ n»m gÇn hoµng ®iÓm vµ tÜnh m¹ch trÝch trïng th¸i d¬ng díi, c¬ nµy dµi kho¶ng 37mm, g©n c¬ dµi kho¶ng 1mm [1], [5], [12], [66] 1.1.2 Sù chi phèi thÇn kinh cña c¸c c¬ vËn nh·n - C¬ chÐo lín do d©y thÇn kinh sè IV chi phèi - C¬ trùc ngoµi do d©y thÇn kinh sè VI chi phèi - C¸c c¬ cßn l¹i do d©y thÇn kinh sè III chi phèi [1] 1.1.3 Sinh lý vËn nh·n Nh·n cÇu chuyÓn ®éng theo 3 trôc cña mÆt ph¼ng Listing (mÆt ph¼ng tëng tîng ®i qua t©m xoay nh·n cÇu) H×nh 1.3 MÆt ph¼ng Listing 5 Quay sang ph¶i hoÆc sang tr¸i quanh trôc Z (trôc däc) Quay lªn trªn hoÆc quay xuèng díi quanh trôc X (trôc ngang) Xo¸y ra ngoµi hoÆc xo¸y vµo trong quanh trôc Y (trôc tríc sau) [1] 1.1.4.Chøc n¨ng cña c¸c c¬ vËn nh·n - C¬ trùc trong: chØ cã t¸c dông ®a nh·n cÇu vµo trong - C¬ trùc ngoµi: chØ cã t¸c dông ®a nh·n cÇu ra ngoµi - C¬ trùc trªn: t¸c dông chÝnh cña c¬ lµ ®a nh·n cÇu lªn trªn, t¸c dông phô lµ ®a nh·n cÇu vµo trong vµ xo¸y trong - C¬ trùc díi: t¸c dông chÝnh cña c¬ lµ ®a nh·n cÇu xuèng díi, t¸c dông phô lµ ®a nh·n cÇu vµo trong vµ xo¸y ngoµi - C¬ chÐo lín: t¸c dông chÝnh cña c¬ lµ xo¸y nh·n cÇu vµo trong, t¸c dông phô lµ ®a nh·n cÇu xuèng díi vµ ra ngoµi - C¬ chÐo bÐ: t¸c dông chÝnh cña c¬ lµ xo¸y nh·n cÇu ra ngoµi, t¸c dông phô lµ ®a nh·n cÇu lªn trªn vµ ra ngoµi Ngoµi 6 c¬ vËn nh·n ngo¹i lai, mçi m¾t cßn cã 2 c¬ vËn nh·n néi t¹i lµ c¬ thÓ mi vµ c¬ co th¾t ®ång tö còng liªn quan ®Õn ®éng t¸c vËn nh·n trong ®éng t¸c quy tô vµ ®iÒu tiÕt [1], [12] 1.1.5 C¸c ®Þnh luËt vËn nh·n VËn ®éng cña nh·n cÇu tu©n theo hai ®Þnh luËt c¬ b¶n: 1 §Þnh luËt Sherrington (ph©n bè thÇn kinh ®¶o ngîc): Trong vËn nh·n mét m¾t, khi mét c¬ co th× c¬ ®èi vËn víi nã gi·n VÝ dô, khi m¾t ph¶i ®a ra ngoµi th× c¬ trùc ngoµi co, trong khi ®ã c¬ trùc trong gi·n 2 §Þnh luËt Herring: trong mäi ®éng t¸c vËn nh·n liªn hîp hai m¾t, xung thÇn kinh ®îc ph©n ®ång ®Òu vµ ®ång thêi cho c¸c c¬ ®ång vËn ë hai m¾t [1], [12] 6 1.2 CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM KHÁM VÀ CHẨN ĐOÁN LÁC 1.2.1 ChÈn ®o¸n l¸c 1.2.1.1 ChÈn ®o¸n h×nh th¸i l¸c [1], [10], [66] - Sö dông nghiÖm ph¸p che m¾t (cover test) ®Ó ph¸t hiÖn l¸c: che chËm tõng m¾t vµ quan s¸t chuyÓn ®éng cña m¾t bªn kia + NÕu thÊy m¾t quan s¸t kh«ng chuyÓn ®éng: kh«ng cã l¸c + NÕu thÊy m¾t quan s¸t cã ®éng t¸c tr¶ vÒ vÞ trÝ nh×n th¼ng (®Þnh thÞ): cã l¸c Híng chuyÓn ®éng cña m¾t cho biÕt kiÓu l¸c, tèc ®é tr¶ cña m¾t nhanh hay chËm nãi nªn t×nh tr¹ng thÞ lùc cña m¾t l¸c ë m¾t nhîc thÞ nÆng ®éng t¸c tr¶ cña m¾t thêng chËm - Bá che m¾t (Uncover test): dïng ®Ó ph¸t hiÖn l¸c Èn VÝ dô, che m¾t ph¶i vµi gi©y, sau ®ã bá nhanh c¸i che m¾t vµ quan s¸t chuyÓn ®éng cña m¾t ph¶i, nÕu m¾t ph¶i cã ®éng t¸c tr¶ vÒ ®éng t¸c nh×n th¼ng lµ cã l¸c Èn - Che m¾t lu©n phiªn (Alternative cover test): c¾t ®øt c¬ chÕ hîp thÞ ®Ó ph¸t hiÖn l¸c Èn vµ l¸c thùc sù VÝ dô, che m¾t ph¶i vµi gi©y, ngay sau ®ã chuyÓn sang che m¾t tr¸i vµi gi©y råi trë l¹i che m¾t ph¶i BÖnh nh©n l¸c Èn th× hai m¾t vÉn cßn c©n b»ng tríc vµ sau khi che m¾t lu©n phiªn, bÖnh nh©n cã l¸c thùc sù th× sÏ xuÊt hiÖn l¸c sau khi che m¾t lu©n phiªn 1.2.1.2 ChÈn ®o¸n ®é l¸c [1], [10], [66] - Ph¬ng ph¸p Hischberg (quan s¸t ¸nh ph¶n quang trªn gi¸c m¹c) BÖnh nh©n ®Þnh thÞ vµo mét nguån s¸ng ®Æt ngang tÇm vµ c¸ch m¾t bÖnh nh©n kho¶ng 40cm NÕu hai chÊm ph¶n quang trªn gi¸c m¹c c©n ®èi ë trung t©m ®ång tö th× kh«ng l¸c NÕu l¸c, ¸nh ph¶n quang cña m¾t sÏ lÖch khái trung t©m, mçi mét mm ®é lÖch cña ¸nh ph¶n quang t¬ng øng víi 7º l¸c (hoÆc 15Δ), ¸nh ph¶n quang n»m ë bê ®ång tö t¬ng øng 15º, ë r×a gi¸c m¹c t¬ng øng 45º, 7 ë kho¶ng gi÷a bê ®ång tö vµ r×a gi¸c m¹c t¬ng øng 30º NÕu lµ l¸c ngoµi ta ghi dÊu (-), nÕu lµ l¸c trong ta ghi dÊu (+).[1], [10], [66] - Ph¬ng ph¸p Krimsky: bÖnh nh©n ®Þnh thÞ vµo mét nguån s¸ng LÇn lît ®Æt c¸c l¨ng kÝnh c«ng suÊt t¨ng dÇn tríc m¾t l¸c (®¸y ngîc híng l¸c) ®Õn khi hai chÊm ph¶n quang n»m ®óng t©m ®ång tö C«ng suÊt cña l¨ng kÝnh chÝnh lµ gãc l¸c [1], [10], [66] - NghiÖm ph¸p che m¾t kÕt hîp l¨ng kÝnh (Prim-Corver test): ®Æt l¨ng kÝnh tríc mét m¾t, trong khi lµm nghiÖm ph¸p che m¾t lu©n phiªn th× thay ®æi c¸c l¨ng kÝnh kh¸c nhau ®Õn khi m¾t kh«ng cßn ®éng t¸c tr¶ th× tÝnh ®é l¸c theo c«ng suÊt l¨ng kÝnh [1], [10], [66] - Ngoµi ra dïng m¸y Synoptophore: ®o ®é l¸c kh¸ch quan vµ ®é l¸c chñ quan 1.2.1.3.TÝnh chÊt l¸c - L¸c lu©n phiªn, l¸c cè ®Þnh mét m¾t: l¸c lu©n phiªn lµ cã lóc l¸c m¾t ph¶i, cã lóc l¸c m¾t tr¸i - §é l¸c æn ®Þnh hay kh«ng æn ®Þnh: ®é l¸c ®îc coi lµ æn ®Þnh khi chªnh lÖch gi÷a ®é l¸c khi nh×n xa vµ ®é l¸c khi nh×n gÇn kh«ng qu¸ 5-10 PD, hoÆc ®é l¸c gi÷a c¸c lÇn th¨m kh¸m kh«ng lÖch qu¸ 5 PD [1], [10], [66] 1.2.1.4 X¸c ®Þnh m¾t chñ ®¹o [1], [10], [66] Trªn bÖnh nh©n l¸c m¾t chñ ®¹o lµ m¾t bÖnh nh©n dïng ®Ó ®Þnh thÞ vµo vËt tiªu NÕu l¸c mét m¾t th× m¾t chñ ®¹o lµ m¾t kh«ng l¸c, bÖnh nh©n l¸c lu©n phiªn thÞ lùc hai m¾t t¬ng ®¬ng nhau x¸c ®Þnh m¾t chñ ®¹o b»ng c¸ch b¶o bÖnh nh©n nh×n vµo vËt tiªu c¸ch m¾t bÖnh nh©n 40 cm, nh¾m m¾t vµ më m¾t ba lÇn, sau ba lÇn më m¾t, m¾t nµo nh×n th¼ng vµo vËt tiªu nhiÒu lÇn h¬n lµ m¾t chñ ®¹o 8 1.2.1.5 X¸c ®Þnh kiÓu ®Þnh thÞ cña m¾t l¸c [1], [10], [66] Dïng m¸y visuscope hoÆc m¸y soi ®¸y m¾t trùc tiÕp soi vµo ®¸y m¾t bÖnh nh©n, soi vµo m¾t nµo th× b¶o bÖnh nh©n ph¶i nh×n th¼ng vµo ®Ìn soi NÕu hoµng ®iÓm ë gi÷a vßng s¸ng lµ ®Þnh thÞ chÝnh t©m, ë bªn c¹nh lµ ®Þnh thÞ c¹nh t©m, nÕu ®Þnh thÞ ngo¹i t©m hoµng ®iÓm ë vïng chu biªn hoÆc ra khái vßng s¸ng 1.2.2 §o thÞ lùc vµ ph¸t hiÖn nhîc thÞ - §o thÞ lùc + §o thÞ lùc tõng m¾t nh×n xa vµ thÞ lùc nh×n gÇn; kh«ng kÝnh vµ cã kÝnh, ®iÒu chØnh tËt khóc x¹ nÕu cã + §o khóc x¹: ®èi víi bÖnh nh©n l¸c ®o khóc x¹ sau liÖt ®iÒu tiÕt lµ chÝnh x¸c nhÊt - Kh¸m ph¸t hiÖn nhîc thÞ: nhîc thÞ trong l¸c c¬ n¨ng lµ nhîc thÞ kh«ng do tæn th¬ng thùc thÓ g©y ra ChÈn ®o¸n nhîc thÞ hay kh«ng khi thÞ lùc hai m¾t ≤7/10 sau khi chØnh kÝnh tèt nhÊt vµ kh¸m toµn bé nh·n cÇu kh«ng t×m thÊy tæn th¬ng thùc thÓ cã kh¶ n¨ng g©y ¶nh hëng ®Õn thÞ lùc Nhîc thÞ ®îc chia lµm ba møc ®é nh sau [1], [7], [11] + Nhîc thÞ nhÑ: thÞ lùc 5/10 - 7/10 + Nhîc thÞ trung b×nh: thÞ lùc 2/10 - 4/10 + Nhîc thÞ nÆng: thÞ lùc díi 1/10 - Kh¸m ph¸t hiÖn song thÞ 1.2.3 §¸nh gi¸ thÞ gi¸c hai m¾t - Kh¸m phï thÞ b»ng b¶ng Titmus - C¸c møc ®é TG2M b»ng m¸y Synoptophore[1] + §ång thÞ: lµ kh¶ n¨ng nh×n thÊy ®îc ®ång thêi hai h×nh kh¸c nhau ë hai m¾t 9 + Hîp thÞ: lµ kh¶ n¨ng hai m¾t cã thÓ t¹o ra mét ¶nh hîp nhÊt tõ hai ¶nh gÇn gièng nhau nhng mçi ¶nh thiÕu mét chi tiÕt nhá + Phï thÞ: lµ kh¶ n¨ng cã ®îc c¶m gi¸c vÒ chiÒu s©u khi chËp hai ¶nh cña cïng mét vËt ®îc nh×n díi hai gãc ®é kh¸c nhau 1.2.4 Kh¸m vËn ®éng nh·n cÇu Kh¸m vËn ®éng nh·n cÇu mét m¾t vµ vËn ®éng hai m¾t theo ho¹t trêng cña c¸c c¬ vËn nh·n ®Ó ®¸nh gi¸ chøc n¨ng cña tõng c¬ [1] CL CL TD TD T trªn CB TT T trªn CB TN TN H×nh 1.4 S¬ ®å ho¹t trêng c¸c c¬ vËn nh·n 1.2.5 §o ®iÓm cËn qui tô CËn ®iÓm quy tô lµ ®iÓm gÇn nhÊt mµ hai m¾t cßn duy tr× ®îc ®Þnh thÞ Dïng mét c¸i thíc kÎ tùa trªn m¸ bÖnh nh©n, di chuyÓn mét vËt tiªu tõ xa vµo gÇn ®Õn khi thÊy hai m¾t kh«ng quy tô ®îc n÷a hoÆc khi bÖnh nh©n thÊy song thÞ Kho¶ng c¸ch b×nh thêng lµ díi 10cm [1] 1 1.3 SỰ PHÁT TRIỂN THỊ LỰC VÀ THỊ GIÁC HAI MẮT Khi míi ra ®êi, thÞ lùc cña trÎ rÊt kÐm, cã kh¶ n¨ng lµ chØ ë møc ®Õm ® îc ngãn tay (theo c¸ch thö cña ngêi lín) bëi v× c¸c trung t©m thÞ gi¸c ë n·o cßn non nít Tuy nhiªn, trong vßng tõ 3 ®Õn 4 th¸ng ®Çu tiªn cña cuéc sèng, th× thÞ lùc nhanh chãng ®îc c¶i thiÖn v× c¸c trung t©m thÞ gi¸c ®· ph¸t triÓn rÊt nhanh vÒ chøc n¨ng vµ cÊu tróc nh nh©n x¸m ë thÓ gèi ngoµi vµ vá n·o thïy chÈm [51], [64] B×nh thêng thÞ lùc cña trÎ s¬ sinh ph¸t triÓn lµ nhê ®îc kÝch thÝch bëi c¸c tÝn hiÖu ph¸t sinh ra tõ c¸c h×nh ¶nh râ nÐt tËp trung trªn vâng m¹c NÕu h×nh ¶nh trªn vâng m¹c bÞ mê hoÆc biÕn d¹ng th× sÏ kÝch thÝch sù ph¸t triÓn thÇn kinh kh«ng b×nh thêng cña c¸c trung t©m thÞ lùc ë trong n·o, tõ ®ã dÉn tíi thÞ lùc kÐm cßn gäi lµ nhîc thÞ Sù ph¸t triÓn thÞ gi¸c ë giai ®o¹n 3 ®Õn 4 th¸ng ®Çu tiªn cña cuéc ®êi lµ thêi kú quyÕt ®Þnh cña ph¸t triÓn thÞ gi¸c [51], [64] ë hÇu hÕt trÎ em cã thÞ gi¸c b×nh thêng th× thêi ®iÓm quan träng cña ph¸t triÓn thÞ gi¸c lµ ®Þnh thÞ trung t©m vµ sù nh×n theo liªn tôc, chÝnh x¸c ë th¸ng thø 2 ®Õn th¸ng thø 3 ThÞ lùc b×nh thêng ë trÎ em cã thÓ trëng thµnh muén, tuy nhiªn nÕu qu¸ 6 th¸ng mµ kh¶ n¨ng ®Þnh thÞ trung t©m vÉn kÐm th× thêng lµ bÖnh lý vµ cÇn ph¶i th¨m kh¸m ®Çy ®ñ [58], [72] 5 Ch¬ng 4 BÀN LUẬN Qua nghiªn cøu 50 bÖnh nh©n ®îc phÉu thuËt ®iÒu trÞ l¸c trong c¬ n¨ng bÈm sinh, víi nh÷ng kÕt qu¶ ®· thu ®îc, kÕt hîp víi nh÷ng tµi liÖu tham kh¶o trong vµ ngoµi níc cã liªn quan, chóng t«i xin ®îc bµn luËn mét sè vÊn ®Ò sau: 4.1.§Æc ®iÓm bÖnh nh©n nghiªn cøu 4.1.1 §Æc ®iÓm bÖnh nh©n theo tuæi vµ giíi Theo kÕt qu¶ cña chóng t«i cã 20 trÎ nam chiÕm 40%, cßn n÷ cã 30 trÎ chiÕm 60% Tû lÖ n÷ cao h¬n nam cã thÓ lµ do gia ®×nh trÎ quan t©m tíi thÈm mü cña n÷ nhiÒu h¬n nam tuy nhiªn chóng t«i kh«ng thÊy cã sù kh¸c biÖt vÒ tû lÖ ph©n bè giíi tÝnh trong nghiªn cøu vµ nã phï hîp víi nhËn xÐt cña mét sè t¸c gi¶ níc ngoµi nh Simonsz HJ (2006) [64] tû lÖ nam vµ n÷ trong nghiªn cøu lµ 48.4% vµ 51.6%; theo Rowe (2000) [60], tû lÖ nam vµ n÷ lµ 45% vµ 55% cßn theo nghiªn cøu cña Forrest MP (2003) [33], th× tû lÖ nam vµ n÷ lµ 51% vµ 49% Tuæi trung b×nh t¹i thêi ®iÓm phÉu thuËt cña chóng t«i lµ 3.6 tuæi BÖnh nh©n nhá tuæi nhÊt lµ 10 th¸ng, BN lín tuæi nhÊt lµ 5 tuæi B¶ng 4.1 So s¸nh tuæi phÉu thuËt víi mét sè t¸c gi¶ 5 Tuæi phÉu thuËt T¸c gi¶ §é tuæi trung Ing ≤ 2 tuæi >2 tuæi 90/106 b×nh 16/106 (1981) [41] Keenan & Willshaw (6- 79 th¸ng) 21 th¸ng (85%) 23/40 (15%) 17/40 (1992) [46] Simonz (8-71 th¸ng) (57.5%) 231/532 (42.5%) 301/532 (2006) [64] §.T Ph¬ng & L.T.K Xu©n (6- 60 th¸ng) 3.6 tuæi (43,4%) 9/50 (56,6%) 41/50 (2008) (10 th¸ng-5 tuæi) (18%) (82%) Theo b¶ng 4.1 nÕu so s¸nh víi c¸c t¸c gi¶ níc ngoµi th× ®é tuæi trung b×nh cña trÎ ®îc phÉu thuËt thuËt trong nghiªn cøu cña chóng t«i muén h¬n cña Keenan & Willshaw (1991) [46] lµ 21 th¸ng Tû lÖ BN ≤ 2 tuæi ®îc phÉu thuËt cßn thÊp chØ cã 18% trong khi ®ã cña Ing MR (1981) [41] lµ 85%; Simonz HJ, Kolling GH &Unnebrink K (2006) [64] lµ 43.4%, Keenan & Willshaw (1992) [46] lµ 57.5% Ngµy nay quan ®iÓm phÉu thuËt sím l¸c trong c¬ n¨ng bÈm sinh ®Ó tr¸nh g©y tæn h¹i vµ phôc håi l¹i chøc n¨ng thÞ gi¸c 2 m¾t cho trÎ ®· ® îc c¸c nhµ nh·n khoa quan t©m, bªn c¹nh ®ã lµ kü thuËt g©y mª håi søc còng tèt h¬n ®· cho phÐp g©y mª phÉu thuËt an toµn cho trÎ rÊt nhá tuæi Tuy nhiªn do ¶nh hëng cña quan niÖm tríc ®©y, mæ l¸c muén nh»m phôc håi thÈm mü cña c¸c b¸c sü tuyÕn díi vµ sù hiÓu biÕt cña ngêi d©n vÒ bÖnh l¸c m¾t cßn h¹n chÕ, nªn sè lîng trÎ ®îc mæ sím cßn thÊp 4.1.2 Ph©n bè bÖnh nh©n theo thêi gian xuÊt hiÖn l¸c Trong nghiªn cøu nµy chóng t«i thÊy cã 32% trÎ xuÊt hiÖn l¸c tõ khi sinh ®Õn 2 th¸ng tuæi t¬ng ®¬ng víi kÕt qu¶ cña nhãm t¸c gi¶ nghiªn cøu bÖnh 5 m¾t trÎ em vÒ LTCNBS lµ 43%, l¸c xuÊt hiÖn cµng sím th× cµng g©y rèi lo¹n chøc n¨ng thÞ gi¸c cµng nhiÒu [59] 4.1.3 §Æc ®iÓm vÒ c¸c yÕu tè liªn quan Theo kÕt qu¶ t¹i b¶ng 3.2 ta thÊy trong 50 ®èi tîng nghiªn cøu cã 6% trÎ cã c©n nÆng Ýt c©n khi, 12% trÎ ®Î non sinh, 16% trÎ trong gia ®×nh cã ngêi th©n bÞ l¸c, ®©y lµ c¸c yÕu tè cã liªn quan tíi c¬ chÕ bÖnh sinh cña l¸c trong c¬ n¨ng bÈm sinh ®· ®îc c¸c t¸c gi¶ nghiªn cøu [57], [73], [54] 4.1.4 C¸c rèi lo¹n vËn ®éng kÕt hîp víi l¸c trong c¬ n¨ng bÈm sinh - L¸c trong c¬ n¨ng bÈm sinh kÕt hîp víi qu¸ ho¹t chÐo bÐ rÊt hay gÆp, theo kÕt qu¶ t¹i b¶ng 3.3 cho thÊy tû lÖ qu¸ ho¹t chÐo bÐ lµ 36% (18 bÖnh nh©n) (bao gåm 4 BN qu¸ ho¹t chÐo bÐ g©y nªn héi chøng ch÷ V vµ 1 bÖnh nh©n kÕt hîp DVD) t¬ng ®¬ng so víi kÕt qu¶ cña Keenan JM (1992) [46] lµ 30%, thÊp h¬n so víi Hiles DA (1980) [37] lµ 78%, v× trong ®èi tîng nghiªn cøu cña Hiles DA lµ trÎ nhá díi 1 tuæi vµ theo dâi trong 10 n¨m - L¸c trong c¬ n¨ng bÈm sinh kÕt hîp víi DVD gÆp 6 BN (bao gåm 1 BN cã DVD kÕt hîp víi IOOA) chiÕm tû lÖ 10%, kÕt qu¶ cña chóng t«i t¬ng ®¬ng víi nghiªn cøu cña Keenan JM (1992) [46] lµ 15%, nhng thÊp h¬n so víi nghiªn cøu cña Hiles (1980) [37] lµ 72% v× lÝ do ®· nãi ë trªn, DVD xuÊt hiÖn nhiÒu nhÊt vµo tuæi thø 2 sau ®ã th× gi¶m dÇn - L¸c trong c¬ n¨ng bÈm sinh kÕt hîp rung giËt nh·n cÇu Èn gÆp 4 trêng hîp chiÕm tû lÖ 8% thÊp h¬n so víi nghiªn cøu cña Mayer K (1998) [50] lµ 25% do sè lîng bÖnh nh©n nghiªn cøu cña chóng t«i Ýt h¬n (50 BN so víi 532 BN) - Trong nhãm nghiªn cøu cña chóng t«i cã 5 bÖnh nh©n (10%) cã h¹n chÕ vËn nh·n ngoµi nhÑ lµ do trÎ cã ®é l¸c lín vµ nh×n cè ®Þnh chÐo TrÎ sö dông m¾t ®a vµo ®Ó nh×n sang phÝa ®èi diÖn v× thÕ g©y h¹n chÕ vËn nh·n ngoµi Tû lÖ nµy thÊp h¬n so víi Mayer K (1998) lµ 20% [50] 5 4.1.5 §Æc ®iÓm vÒ ®é l¸c BÖnh nh©n trong nhãm nghiªn cøu cña chóng t«i cã ®é l¸c nh×n xa vµ nh×n gÇn nh nhau vµ trong kho¶ng 10°- 45°, ®é l¸c trung b×nh lµ 22.2° B¶ng 4.2 So s¸nh ®é l¸c víi mét sè t¸c gi¶ T¸c gi¶ Birch EE (2006) [18] Keenan JM(1992) [46] Shirabe H, Mori Y (2000) [62] §.T Ph¬ng & L.T.K Xu©n (2008) §é l¸c trung b×nh 25° (20° - 55°) 25° (12°-30°) 20° (15° - 25°) 22.2° (10° - 45°) Theo b¶ng 4.2 ®é l¸c cña nhãm bÖnh nh©n cña chóng t«i t¬ng ®¬ng nh t¸c gi¶ Shirabe H, Mori Y [62], Birch EE [18], Keenan JM [46], 4.1.6 T×nh tr¹ng tËt khóc x¹ KÕt qu¶ t¹i b¶ng 3.5 cho thÊy phÇn lín trÎ cã tËt khóc x¹ (tÝnh theo cÇu t¬ng ®¬ng) tõ 0 - +2D lµ 56%, ®é khóc x¹ trung b×nh lµ +2.2D trong kho¶ng tõ 0 ®Õn + 4.5D B¶ng 4.3 So s¸nh ®é khóc x¹ víi mét sè t¸c gi¶ kh¸c T¸c gi¶ Shiroko H, Mori Y Khóc x¹ trung b×nh (2000) [62] Ing RM (0 - +4D) +2.5D (1995) [40] Meyer K (+0.5D - + 3.75D) +2.25D (1998) [50] 5 §.T Ph¬ng& L.T.K Xu©n +2.2D (2008) (0 - + 4.5D) Qua biÓu ®å khóc x¹ cña trÎ em kháe m¹nh tõ 1 tíi 48 th¸ng tuæi (h×nh 1.6) vµ b¶ng 4.3 ta thÊy ®é khóc x¹ cña bÖnh nh©n trong nhãm nghiªn cøu nh trÎ cïng løa tuæi vµ phï hîp víi nghiªn cøu c¸c t¸c gi¶ Meyer K(1998) [50], Ing RM (1995) [40], Shiroko H & Mori Y(2000) [62] 4.1.7 T×nh tr¹ng thÞ lùc vµ møc ®é nhîc thÞ Khi míi sinh thÞ lùc cña trÎ rÊt kÐm tuy nhiªn trong vßng 3 ®Õn 4 th¸ng ®Çu th× thÞ lùc nhanh chãng ®îc c¶i thiÖn v× c¸c trung t©m thÞ gi¸c ®· rÊt ph¸t triÓn vÒ cÊu tróc vµ chøc n¨ng L¸c m¾t x¶y ra trong thêi kú nµy sÏ g©y rèi lo¹n sù ph¸t triÓn thÞ lùc b×nh thêng cña trÎ g©y nªn nhîc thÞ MÆt kh¸c trÎ bÞ l¸c trong thêng kÌm theo tËt khóc x¹ (thêng lµ viÔn thÞ) gãp phÇn lµm cho tû lÖ nhîc thÞ gia t¨ng Trong nghiªn cøu cña chóng t«i cã 17 trÎ cßn qu¸ nhá kh«ng phèi hîp ®Ó thö, thÞ lùc ®îc ®¸nh gi¸ theo ph¬ng ph¸p CSM th× c¶ 17 trêng hîp ®Òu kh«ng bÞ nhîc thÞ Theo kÕt qu¶ b¶ng 3.6 tû lÖ nhîc thÞ cña 33 trÎ ë m¾t chñ ®¹o lµ 45.5%, cña m¾t l¸c lµ 54.5%, tû lÖ nhîc thÞ chung lµ 50% t¬ng ®¬ng víi kÕt qu¶ nghiªn cøu cña Wrigh KW [73] lµ 41-71%, Meyer K [50] lµ kho¶ng 70% Tríc ®©y ngêi ta cho r»ng phÉu thuËt l¸c mét m×nh nã kh«ng thÓ ®iÒu trÞ ®îc nhîc thÞ vµ nhîc thÞ b¶n th©n nã lµm c¶n trë sù ph¸t triÓn TG2M Nhng quan niÖm nµy ngµy nay ®· thay ®æi, nghiªn cøu cña Lam vµ céng sù n¨m 1993 [49] chØ ra r»ng kÕt qu¶ vÒ vËn ®éng vµ c¶m thô kh«ng cã sù kh¸c nhau nÕu viÖc ®iÒu trÞ nhîc thÞ ®îc tr× ho·n tíi sau khi phÉu thuËt sím Mét vµi BN trong nghiªn cøu nµy nhîc thÞ tù hÕt sau phÉu thuËt mµ kh«ng sö dông biÖn ph¸p ®iÒu trÞ nhîc thÞ nµo Tuy nhiªn ®iÒu trÞ nhîc thÞ sau phÉu thuËt khã h¬n 5 tríc phÉu thuËt, v× khi phÉu thuËt m¾t c©n b»ng bÖnh nh©n vµ gia ®×nh ngêi bÖnh thêng kh«ng tu©n thñ theo ph¬ng ph¸p ®iÒu trÞ, do ®ã kh«ng mang l¹i kÕt qu¶ phÉu thuËt tèt BÖnh nh©n trong nghiªn cøu cña chóng t«i ®Òu ®îc ®iÒu trÞ nhîc thÞ (nÕu cã) vµ ®iÒu chØnh tËt khóc x¹ (nÕu cã) ®Õn khi kh«ng cßn nh îc thÞ hoÆc thÞ lùc hai m¾t ngang b»ng th× tiÕn hµnh phÉu thuËt ngay ®Ó c©n b»ng trôc nh·n cÇu, khi hai m¾t c©n b»ng th× thÞ lùc, thÞ gi¸c hai m¾t ®îc c¶i thiÖn tèt h¬n 4.1.8 T×nh tr¹ng ®Þnh thÞ Trong nghiªn cøu cña chóng t«i chØ cã 4% trÎ cã ®Þnh thÞ c¹nh t©m, tû lÖ trÎ cã ®Þnh thÞ trung t©m cao (94%) mÆc dï trÎ cßn nhîc thÞ cho phÐp tiªn lîng kÕt qu¶ ®iÒu trÞ lÖch trôc nh·n cÇu sau phÉu thuËt ®îc æn ®Þnh h¬n, thÞ lùc c¶i thiÖn tèt h¬n 4.1.9 T×nh tr¹ng thÞ gi¸c hai m¾t Theo sè liÖu cña chóng t«i cã 17 trÎ nhá kh«ng thö ®îc TG2M (trong ®ã cã 9 bÖnh nh©n ≤ 2 tuæi), chØ cã 33 trÎ thö ®îc th× ®Òu kh«ng cã TG2M KÕt qu¶ nµy lµ do trong nhãm nghiªn cøu cña chóng t«i ®a sè lµ trÎ trªn 2 tuæi vµ thêi gian bÞ l¸c kÐo dµi (tõ 10 th¸ng ®Õn 60 th¸ng) do ®ã nã g©y tæn h¹i TG2M mét c¸ch trÇm träng V× qua nghiªn cøu ngêi ta thÊy r»ng kho¶ng thêi gian bÞ l¸c tû lÖ thuËn víi møc ®é tæn h¹i TG2M Thêi gian trÎ bÞ l¸c cµng dµi th× møc ®é mÊt thÞ gi¸c hai m¾t cµng lín vµ kh¶ n¨ng håi phôc cµng khã kh¨n h¬n [43], [39] 4.2 Bµn luËn kÕt qu¶ ®iÒu trÞ b»ng phÉu thuËt 4.2.1 Ph¬ng ph¸p phÉu thuËt 6 Cã nhiÒu c¸ch lùa chän lo¹i phÉu thuËt ®Ó ®iÒu trÞ LTCNBS, chØ ®Þnh phÉu thuËt tïy thuéc vµo tõng BN còng nh së thÝch, kinh nghiÖm cña tõng phÉu thuËt viªn * PhÉu thuËt c¬ trùc ngang - §é l¸c ≤ 12° chóng t«i can thiÖp 1 c¬ - §é l¸c 12°- < 30° can thiÖp 2 hoÆc - §é l¸c 30° - 45° can thiÖp 2; 3 hoÆc 4 c¬ BÖnh nh©n trong nghiªn cøu cña chóng t«i ≤ 5 tuæi, møc ®é lïi c¬ trùc trong tõ 4 mm ®Õn 7 mm, rót c¬ trùc ngoµi tõ 7 mm ®Õn 10 mm sau phÉu thuËt kh«ng thÊy cã h¹n chÕ vËn nh·n hay sù thay ®æi vÒ kh¶ n¨ng quy tô cña trÎ + Theo b¶ng 3.7 trong sè 42 bÖnh nh©n can thiÖp 2 c¬ 17 bÖnh nh©n lïi 2 c¬ trùc trong, 25 bÖnh nh©n lïi trùc trong vµ rót trùc ngoµi m¾t l¸c Nhãm lïi 2 c¬ trùc trong ®¹t kÕt qu¶ tèt khi ra viÖn lµ 100%, sau 6 th¸ng lµ 82.3% (14 bÖnh nh©n), t¬ng ®¬ng kÕt qu¶ cña Hiles DA lµ 78% sau 6 th¸ng Nhãm lïi, rót c¬ m¾t l¸c ®¹t kÕt qu¶ tèt khi ra viÖn lµ 92% (23 bÖnh nh©n) sau 6 th¸ng lµ 80% (20 bÖnh nh©n) Sù kh¸c biÖt gi÷a kÕt qu¶ tèt khi ra viÖn vµ sau phÉu thuËt 6 th¸ng cña nhãm lïi 2 c¬ trùc trong vµ lïi trùc trong vµ rót trùc ngoµi m¾t l¸c kh«ng cã ý nghÜa thèng kª víi p > 0.05 Lïi hai c¬ trùc trong ®îc ¸p dông khi trÎ cã thÞ lùc ngang b»ng, lïi rót c¬ ¸p dông víi m¾t cã thÞ lùc kÐm h¬n tuy nhiªn cßn phô thuéc vµo së thÝch kinh nghiÖm cña phÉu thuËt viªn Kü thuËt lïi c¬ cã u ®iÓm lµ Ýt g©y chÊn th¬ng cho c¬ vËn nh·n, thêi gian thùc hiÖn nhanh, sau mæ sÑo ®Ñp vµ nã còng ®Ó dµnh hai c¬ trùc ngoµi cho viÖc bæ xung nÕu cÇn [45], [37] Trong nhãm phÉu thuËt 2 c¬ cã 7 bÖnh nh©n ®é l¸c 25° ®Õn 30° chóng t«i lïi trùc trong tíi 6.5 - 7 mm, cã 5 bÖnh nh©n kÕt qu¶ tèt khi ra viÖn vµ trong suèt thêi gian theo dâi, 2 bÖnh nh©n mæ non ®¹t kÕt qu¶ kh¸ 6 VÒ mÆt lý thuyÕt vÊn ®Ò lïi c¬ trùc trong nhiÒu sÏ g©y t¨ng nguy c¬ l¸c ngoµi muén sau mæ vµ cã kh¶ n¨ng g©y h¹n chÕ ®a m¾t vµo trong §· cã nhiÒu nghiªn cøu chøng minh r»ng kÕt qu¶ mæ giµ xuÊt hiÖn vÒ sau nµy lµ do khiÕm khuyÕt cña chøc n¨ng thÞ gi¸c g©y ra chø kh«ng ph¶i do lo¹i phÉu thuËt ®· tiÕn hµnh tríc ®ã nhiÒu n¨m [19], [57] + Trong 7 bÖnh nh©n cã ®é l¸c tõ 30°®Õn díi 45° ®îc can thiÖp 3 c¬ hoÆc 4 c¬ trùc ngang cã 2 bÖnh nh©n mæ non, 1 bÖnh nh©n bÞ mæ giµ ®é l¸c sau mæ lµ -8° bÖnh nh©n ®îc híng ®Én tËp quy tô ®é l¸c gi¶m Theo Wright KW [71], Scott WE [61] l¸c ngoµi nhá sau mæ cã thÓ lµ tèt v× kh¶ n¨ng hîp ë trÎ nhá rÊt tèt Nhng ngîc l¹i Parks MM [57] lo l¾ng viÖc mæ giµ ë trÎ nhá LTCNBS ®îc phÉu thuËt sau 2 tuæi v× ë løa tuæi nµy cßn thiÕu hîp thÞ chu biªn nªn cã thÓ g©y t¨ng l¸c ngoµi Theo nghiªn cøu cña Forrest (2003) [33], Scott (1986) [66], ®èi víi ®é l¸c lín ≥ 30° khi ®· ®¸nh gi¸ chÝnh x¸c ®é l¸c th× cã thÓ can thiÖp 3 hoÆc 4 c¬ ngay tõ ®Çu ®Ó gi¶m tû lÖ phÉu thuËt l¹i * PhÉu thuËt c¬ chÐo bÐ Trong 18 bÖnh nh©n cã qu¸ ho¹t chÐo bÐ víi 27 m¾t ®îc can thiÖp phÉu thuËt tû lÖ thµnh c«ng lµ 92.3 % (25 m¾t) Mét bÖnh nh©n qu¸ ho¹t 1 c¬ chÐo bÐ kÕt hîp DVD ®· phÉu thuËt di thùc c¬ chÐo bÐ ra tríc sau phÉu thuËt kh«ng cßn qu¸ ho¹t §a sè chóng t«i thùc hiÖn ph¬ng ph¸p c¾t bu«ng c¬ chÐo bÐ v× phÉu thuËt nµy dÔ thùc hiÖn h¬n, rót ng¾n thêi gian phÉu thuËt Trong qu¸ tr×nh phÉu thuËt khi lÊy vµ béc lé c¬ chÐo bÐ chóng t«i lÊy hÕt toµn bé c¬, bãc t¸ch bao tenon khái bao c¬, kh«ng lµm r¸ch bao c¬ vµ c¾t c¬ t¹i chç b¸m do ®ã mang l¹i kÕt qu¶ kh¶ quan Theo nghiªn cøu cña t¸c gi¶ Chimondou E [25], Ghazawzy S [35] ph¬ng ph¸p c¾t bu«ng c¬ chÐo bÐ cã kÕt qu¶ ngang b»ng víi di thùc c¬ chÐo bÐ ra tr- 6 íc T¹i viÖn m¾t Trung ¦¬ng ph¬ng ph¸p nµy ®îc nhiÒu phÉu thuËt viªn lùa chän mang l¹i kÕt qu¶ tèt 4.2.2.KÕt qu¶ ®iÒu trÞ lÖch trôc nh·n cÇu theo thêi gian BiÓu ®å 4.1 Tû lÖ thµnh c«ng ®iÒu trÞ lÖch trôc nh·n cÇu theo thêi gian BÖnh nh©n sau mæ ®îc theo dâi, ®¸nh gi¸ t¹i c¸c thêi ®iÓm: ra viÖn, sau 1 tuÇn, 1 th¸ng, 3 th¸ng, 6 th¸ng Tû lÖ thµnh c«ng mµ chóng t«i thu ®îc t¹i c¸c thêi ®iÓm lµ: 90% lóc ra viÖn, 88% sau 1 tuÇn vµ 1 th¸ng, 82% sau 3 th¸ng, sau 6 th¸ng lµ 80% Theo Hiles vµ céng sù [37] kÕt qu¶ c©n b»ng trôc nh·n cÇu sím sau phÉu thuËt còng kh«ng ®¶m b¶o ®îc l©u dµi cho nªn ph¶i theo dâi suèt nhiÒu n¨m ®Çu tiªn sau phÉu thuËt Trong sè 4 bÖnh nh©n LTCNBS kÕt hîp víi RGNC Èn sau phÉu thuËt 2 bÖnh nh©n cã kÕt qu¶ tèt, 2 BN cã kÕt qu¶ kh¸ theo dâi t¹i thêi ®iÓm 3 th¸ng 6 1 BN cã ®é l¸c t¨ng ph¶i can thiÖp phÉu thuËt l¹i, sau phÉu thuËt ®¹t kÕt qu¶ kh¸ Nghiªn cøu Sprunger DT (2000) [65] cho thÊy r»ng bÖnh nh©n LTCNBS kÕt hîp víi RGNC sau phÉu thuËt tû lÖ l¸c t¸i ph¸t vµ phÉu thuËt l¹i cao (53%), do sè lîng BN nghiªn cøu cña chóng t«i cha nhiÒu, tû lÖ bÖnh nh©n LTCNBS kÕt hîp víi RGNC cßn qu¸ nhá nªn kh«ng thÓ kÕt luËn ®îc mèi t¬ng quan nµy Theo chóng t«i tû lÖ thµnh c«ng cña phÉu thuËt gi¶m dÇn cã thÓ lµ do mét sè trÎ cßn nhá kh«ng phèi hîp trong khi kh¸m vµ ®¸nh gi¸ ®é l¸c cña trÎ tríc phÉu thuËt ®iÒu ®ã ®· ¶nh hëng ®Õn vÊn ®Ò ®Þnh lîng khi can thiÖp phÉu thuËt, mÆt kh¸c trÎ l¸c trong c¬ n¨ng bÈm sinh cßn kÕt hîp rung giËt nh·n cÇu, DVD, nhîc thÞ, kh«ng cã thÞ gi¸c hai m¾t nªn kh«ng gi÷ ®îc tr¹ng th¸i c©n b»ng so víi ngay sau phÉu thuËt B¶ng 4.4 Tû lÖ thµnh c«ng chØnh trôc nh·n cÇu cña mét sè t¸c gi¶ T¸c gi¶ Tû lÖ thµnh c«ng cña PT Hiles DA (1980) [37] 76% (sau 1 n¨m) Vaseneix C (2005) [74] 67.5% (sau 30 th¸ng) Klainguty G (2007) [48] 67.% (sau 15-81 th¸ng) §.T Ph¬ng & L.T.K Xu©n (2008) 80% (sau 6 th¸ng) Do thêi gian theo dâi cña chóng t«i cßn cha ®ñ dµi ®Ó so s¸nh víi c¸c t¸c gi¶ kh¸c nhng víi tû lÖ thµnh c«ng sau 6 th¸ng 80% còng lµ t¬ng ®èi cao 6 4.2.3 KÕt qu¶ phôc håi thÞ lùc sau mæ TÊt c¶ bÖnh nh©n tríc phÉu thuËt cã nhîc thÞ ®Òu ®îc ®iÒu trÞ nhîc thÞ vµ ®iÒu chØnh tËt khóc x¹ (nÕu cã) ®Õn khi kh«ng cßn nhîc thÞ hoÆc thÞ lùc hai m¾t c©n b»ng th× tiÕn hµnh phÉu thuËt MÆc dï rÊt cè g¾ng nhng ®«i khi kÕt qu¶ kh«ng ®¹t ®îc nh mong muèn v× sù bÊt c©n b»ng trôc Khèng chÕ nhîc thÞ tríc phÉu thuËt an toµn h¬n ®iÒu trÞ nhîc thÞ sau phÉu thuËt, v× khi m¾t trÎ ®· c©n b»ng th× gia ®×nh vµ bÖnh nh©n kh«ng tu©n thñ theo ph¬ng ph¸p ®iÒu trÞ nhîc thÞ, v× thÕ khã ®¹t kÕt qu¶ phÉu thuËt tèt Trong nghiªn cøu nµy tÊt c¶ bÖnh nh©n cña chóng t«i vÉn ®îc ®iÒu trÞ nhîc thÞ sau phÉu thuËt (nÕu cßn nhîc thÞ) vµ ®îc theo dâi ®Þnh kú nªn ®· thu ®îc kÕt qu¶ cã ý nghÜa Theo kÕt qu¶ t¹i b¶ng 3.9 vµ 3.10 thÊy r»ng m¾t chñ ®¹o sau phÉu thuËt 6 th¸ng kh«ng cßn nhîc thÞ trung b×nh, tû lÖ kh«ng nhîc thÞ t¨ng tríc phÉu thuËt 57.5% sau phÉu thuËt 6 th¸ng lµ 75.8% M¾t l¸c tû lÖ kh«ng nhîc thÞ t¨ng tõ 45.5% tríc phÉu thuËt tíi 66.7% sau phÉu thuËt 6 th¸ng KÕt qu¶ nµy t¬ng ®¬ng víi kÕt qu¶ nghiªn cøu cña Kekinbora (2004) [45]: Tû lÖ kh«ng nhîc thÞ t¨ng tõ 60% tríc PT tíi 78% sau PT 6 th¸ng ®Õn 1 n¨m Theo chóng t«i kÕt qu¶ ®iÒu chØnh trôc nh·n cÇu tèt ®· gãp phÇn gióp bÖnh nh©n ®¹t ®îc thÞ lùc theo løa tuæi Sù c©n b»ng trôc còng t¹o ®iÒu kiÖn cho ®iÒu trÞ nhîc thÞ sau phÉu thuËt cã hiÖu qu¶ h¬n §iÒu ®ã nãi nªn r»ng ngay c¶ khi viÖc ®iÒu trÞ nhîc thÞ tríc phÉu thuËt ®· ®îc tiÕn hµnh mét c¸ch nghiªm tóc nhng cha ®¹t hiÖu qu¶ cao th× sau phÉu thuËt vÉn cÇn tiÕp tôc ®iÒu trÞ ®Ó ®¹t ®îc thÞ lùc tèi ®a 4.2.4 KÕt qu¶ phôc håi thÞ gi¸c hai m¾t TG2M h×nh thµnh ph¸t triÓn tõ th¸ng thø 2 ®Õn th¸ng thø 3 sau khi sinh råi tiÕp tôc ph¸t triÓn vµ hoµn thiÖn cho tíi Ýt nhÊt lµ 3 tuæi Giai ®o¹n phôc håi hÖ thèng thÞ gi¸c ®iÔn ra muén h¬n ®Õn 9 tuæi 6 Trong nhãm nghiªn cøu cña chóng t«i cã 9 trÎ ®îc phÉu thuËt sím tríc 2 tuæi, sau mæ 8 trÎ cã hai m¾t c©n b»ng vµ duy tr× trong suèt thêi gian theo dâi, 1 trÎ xuÊt hiÖn l¸c +5° t¹i thêi ®iÓm 6 th¸ng sau phÉu thuËt, hiÖn t¹i chóng t«i cha ®¸nh gi¸ ®îc thÞ gi¸c hai m¾t cña trÎ hy väng trong t¬ng lai trÎ cã thÞ gi¸c hai m¾t tèt Trong sè 41 trÎ phÉu thuËt tõ trªn 2 ®Õn 5 tuæi cã 8 trÎ kh«ng thö ® îc thÞ gi¸c hai m¾t, 33 trÎ thö ®îc TG2M th× chØ cã 8 trÎ cã TG2M ë møc ®é ®ång thÞ chiÕm tû lÖ 24.2% KÕt qu¶ t¹i b¶ng 3.12 vµ 3.13 cho thÊy sau phÉu thuËt khi m¾t ®îc c©n b»ng, thÞ lùc ®îc c¶i thiÖn t¹o ®iÒu kiÖn phôc håi thÞ gi¸c hai m¾t, vµ khi TG2M m¾t ®îc h×nh thµnh nã duy tr× m¾t nh×n th¼ng vµ kh«ng bÞ nhîc thÞ t¸i ph¸t ®iÒu nµy phï hîp víi nghiªn cøu cña Birch EE (2004) [19] B¶ng 4.5 So s¸nh kÕt qu¶ phôc håi TG2M sau phÉu thuËt Tuæi PT T¸c gi¶ ≤ 2 tuæi >2 tuæi - 5 tuæi Ing 80% BN cã phï thÞ chu 20% BNcã phï thÞ chu (1981) Simon biªn (sau theo dâi 7 n¨m) biªn (sau theo dâi 7 n¨m) 13.5% BN cã phï thÞ test 3.9% BN cã phï thÞ test (2006) Klaiguity G (2007) §T Ph¬ng & L.T.K Xu©n (2008) tismus (khi trÎ 6 tuæi) tismus (khi trÎ 6 tuæi) 53% BN cã ®ång thÞ (theo dâi sau 5 n¨m) 9 trÎ kh«ng thö ®îc 24.2% trÎ cã ®ång thÞ (sau (sau theo dâi 6 th¸ng) theo dâi 6 th¸ng) Trong nghiªn cøu cña chóng t«i do thêi gian theo dâi cha dµi nªn míi chØ cã 24.2% bÖnh nh©n phôc håi l¹i TG2M ë møc ®é ®ång thÞ, víi hy väng sau nhiÒu n¨m theo dâi sÏ cã bÖnh nh©n ®¹t ®îc møc ®é TG2M cao h¬n 6 Nghiªn cøu cña Trikalios TA(2005) [69] phÉu thuËt l¸c trong c¬ n¨ng bÈm sinh cho 3 nhãm trÎ t¹i c¸c thêi ®iÓm ≤6 th¸ng, 7 th¸ng ®Õn 24 th¸ng, 25 th¸ng ®Õn 48 th¸ng, BN ®îc theo dâi vµ ®¸nh gi¸ phï thÞ khi trÎ ®îc 8 tuæi thu ®îc kÕt qu¶ t¬ng øng lµ: 36.1%, 17.2%, 5.1% PhÉu thuËt rÊt sím l¸c trong c¬ n¨ng bÈm sinh tríc 6 th¸ng tuæi [36], [38] mang l¹i thÞ phï thÞ ë møc ®é cao, nhng do trÎ cßn qu¸ nhá khã ®¸nh gi¸ chÝnh x¸c ®îc ®é l¸c v× vËy tû lÖ phÉu thuËt l¹i cao h¬n so víi trÎ phÉu thuËt muén h¬n Wright KW (1994) [71] cho r»ng thêi ®iÓm phÉu thuËt 2,5 th¸ng ®Õn 3 th¸ng cã c¬ héi ®¹t ®îc chøc n¨ng TG2M cao nhÊt V× vËy viÖc phÉu thuËt sím ®Ó ®iÒu trÞ l¸c trong c¬ n¨ng bÈm sinh cho trÎ em khi ®iÒu kiÖn cho phÐp ®Ó phôc håi thÞ gi¸c hai m¾t cho trÎ tèt nhÊt ®· ®îc c¸c nhµ nh·n khoa trong vµ ngoµi níc quan t©m vµ mang l¹i nh÷ng kÕt qu¶ kh¶ quan 4.2.5 KÕt qu¶ gi¶i phÉu Trong 50 bÖnh nh©n ®îc phÉu thuËt chóng t«i thêng më kÕt m¹c ë cïng ®å hoÆc vïng r×a, chØ cã 3 bÖnh nh©n cã sÑo h¬i låi ë m¾t rót nhiÒu c¬ vµ æn ®Þnh sau 6 th¸ng Më kÕt m¹c ë cïng ®å sÑo ®Ñp h¬n, sau mæ bÖnh nh©n dÔ më m¾t h¬n, tuy nhiªn më kÕt m¹c cïng ®å cÇn cã bé dông cô mæ l¸c vi phÉu, phô phÉu thuËt viªn cã kinh nghiÖm, thêi gian phÉu thuËt l©u h¬n cã thÓ cã biÕn chøng hë cñng m¹c hoÆc u h¹t díi kÕt m¹c sau phÉu thuËt Më kÕt m¹c gÇn r×a dÔ thùc hiÖn h¬n nhng do ph¶i kh©u kÕt m¹c nªn sau mæ bÖnh nh©n thêng bÞ kÝch thÝch trong thêi gian chØ cha tiªu hÕt Më ®êng nµy cã nhîc ®iÓm lµ t¹o sÑo xÊu tuy nhiªn víi c¸c phÉu thuËt viªn cã tr×nh ®é vµ kinh nghiÖm nªn trong nhãm nghiªn cøu cña chóng t«i ®a sè bÖnh nh©n cã sÑo ®Ñp sau phÉu thuËt 6 4.2.6 KÕt qu¶ xö lý ®é l¸c tån d - §èi víi l¸c trong sau phÉu thuËt thuËt bÖnh nh©n ®îc ®iÒu chØnh kÝnh viÔn víi ®é viÔn thÞ >+1.5D 3 trong 4 bÖnh nh©n cßn l¸c trong khi ra viÖn cã chØ ®Þnh phÉu thuËt bæ xung 2 bÖnh nh©n ®¹t kÕt qu¶ tèt, 1 bÖnh nh©n ®¹t kÕt qu¶ kh¸ Cã 7 bÖnh nh©n xuÊt hiÖn l¸c trong trong thêi gian theo dâi chóng t«i thÊy cã 1 bÖnh nh©n l¸c trong ®iÒu tiÕt ë thêi ®iÓm 3 th¸ng sau phÉu thuËt (®é l¸c gi¶m tõ +12° xuèng cßn +5 °víi kÝnh +4D) Theo t¸c gi¶ Hiles vµ céng sù (1980) [37] l¸c trong ®iÒu tiÕt cã thÓ xuÊt hiÖn ë trÎ em sau phÉu thuËt ®iÒu trÞ l¸c trong c¬ n¨ng bÈm sinh Nguyªn nh©n cña l¸c trong ®iÒu tiÕt thø ph¸t sau phÉu thuËt l¸c trong c¬ n¨ng bÈm sinh lµ do trÎ ®îc phÉu thuËt l¸c muén, chøc n¨ng thÞ gi¸c hai m¾t kÐm - §èi víi bÖnh nh©n l¸c ngoµi sau mæ l¸c trong, chóng t«i gi¶m sè kÝnh viÔn ë trÎ viÔn thÞ, t¨ng sè kÝnh trõ ë trÎ cËn thÞ ®Ó ®iÒu chØnh ®é l¸c ngoµi sau mæ L¸c ngoµi sau mæ > 15PD tån t¹i sau 6 tuÇn ph¶i phÉu thuËt bæ xung Trªn nh÷ng m¾t ®· mæ 2 c¬ trùc trong th× tèt nhÊt lµ phÉu thuËt lïi c¬ trùc ngoµi h¬n lµ tÞnh tiÕn c¬ trùc trong vÒ phÝa tríc 1 trong 2 bÖnh nh©n cña chóng t«i ®é l¸c gi¶m, 1 bÖnh nh©n ph¶i phÉu thuËt bæ xung lïi 2 c¬ trùc ngoµi sau mæ 2 m¾t c©n b»ng 4.2.7 KÕt qu¶ xö lý biÕn chøng Cã 2 bÖnh nh©n r¸ch kÕt m¹c trong khi phÉu thuËt (4%) §©y lµ nh÷ng biÕn chøng x¶y ra khi chóng t«i më kÕt m¹c ë cïng ®å do ®êng më qu¸ hÑp (< 1 cm) nªn khi kÐo kÕt m¹c ®Ó béc lé c¬ ®· ®Én ®Õn biÕn chøng nµy Trong tr êng hîp ®ã chóng t«i ®· kh¾c phôc b»ng c¸ch kh©u l¹i kÕt m¹c b»ng mét mòi chØ tù tiªu 6 Bèn bÖnh nh©n xuÊt huyÕt trong phÉu thuËt chiÕm 8% do khi më kÕt m¹c ®· c¾t ph¶i m¹ch m¸u kÕt m¹c, nhng nhê dông cô cÇm m¸u tèt nªn ®· kiÓm so¸t ®îc biÕn chøng nµy Trong phÉu thuËt chóng t«i kh«ng gÆp biÕn chøng nµo nghiªm träng nh: ph¶n x¹ m¾t - tim khi can thiÖp c¬, mæ nhÇm c¬, ®øt c¬, tuét c¬, tuét chØ, ®Æc biÖt kh«ng gÆp biÕn chøng thñng nh·n cÇu khi kh©u c¬ vµo cñng m¹c Sau phÉu thuËt chóng t«i gÆp 4 trêng hîp xuÊt huyÕt díi kÕt m¹c (8%) xuÊt hiÖn ngay ngµy h«m sau mæ vµ tiªu hÕt sau 7 ®Õn 10 ngµy, kh«ng gÆp trêng hîp nµo nhiÔm trïng, h¹n chÕ vËn nh·n hay héi chøng ch÷ A, V 4.2.8 Mét sè kinh nghiÖm trong phÉu thuËt * Khi can thiÖp c¬ trùc ngang Th× më kÕt m¹c: trong nghiªn cøu chóng t«i tiÕp cËn c¬ trùc ngang b»ng 2 c¸ch më kÕt m¹c vïng r×a (c¸ch r×a 1mm ®Õn 2mm), hoÆc më kÕt m¹c cïng ®å PhÇn lín c¸c trêng hîp chóng t«i më kÕt m¹c cïng ®å Chóng t«i thêng nhá thuèc co m¹ch tríc khi phÉu thuËt KÐo nh·n cÇu lªn trªn tríc khi c¾t kÕt m¹c, vÕt mæ ph¶i ®ñ réng kho¶ng 1cm ®Ó tr¸nh lµm r¸ch kÕt m¹c khi béc lé c¬ VÕt mæ ph¶i c¸ch vïng r×a Ýt nhÊt 1cm , nÕu gÇn vïng r×a qu¸ kÕt m¹c sÏ dÔ bÞ lËt lªn g©y h×nh thµnh tæ chøc h¹t C¾t bao tenon ph¶i c¾t hÕt ®Ó béc lé cñng m¹c Th× lÊy c¬: thao t¸c lÊy c¬ cÇn ph¶i thùc hiÖn nhÑ nhµng vµ tu©n thñ theo c¸c bíc nh ®· m« t¶ ë phÇn ph¬ng ph¸p phÉu thuËt ®Ó ®¶m b¶o lÊy hÕt c¬ mµ kh«ng g©y tæn th¬ng c¬ Khi béc lé c¬ c¾t hÕt tenon vïng gèc c¬, c¾t mµng ng¨n c¬ ®Ó béc lé râ vÞ chÝ b¸m cña c¬, ®o¹n c¬ cÇn can thiÖp ... không mang lại kÕt qu¶ phÉu thuËt tèt 1.6 ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT LÁC TRONG CƠ NĂNG BẨM SINH 1.6.1 Chän thêi ®iĨm phẫu thuật Thời điểm phẫu thuật lác bẩm sinh có nhiều tranh luận Các tác giả theo quan... thời gian phẫu thuật, địa điểm phẫu thuật, mắt đợc phẫu thuật, phơng pháp vô cảm, dự báo kết sau phẫu thuật, nguy xảy sau phẫu thuật 3 Gia đình bệnh nhân ký vào giấy chấp nhận phẫu thuật 2.2.3.4... 2.2.3.5 Đánh giá kết sau phẫu thuật * Đánh giá kết phẫu thuật thời điểm: viện, sau th¸ng, sau th¸ng, sau th¸ng - Kết cân trục nhÃn cầu + Tốt: sau mổ mắt cân độ lác < + Khá: sau mổ độ lác từ