NHỮNG XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG THĂM DÒ CHỨC NĂNG THẬN – Phần 2 IV. THĂM DÒ CHỨC NĂNG ỐNG THẬN. Oáng thận có nhiều chức năng: tái hấp thu nước để cô đặc nước tiểu, tái hấp thu chất điện giải và một số chất như glucoza, phôt phát. Ngoại tiết một số chất lạ như PAH, tham gia điều chỉnh độ axit, bazơ trong máu… dưới đây là một số phương pháp chủ yếu thăm dò chức năng ống thận. 1. Thăm dò chức năng chuyển hoá nước. Chủ yếu là các phương pháp đo tỷ trọng nước tiểu, qua đó biết được khả năng tái hấp thu nước, làm cô đặc nước tiểu của ống thận. 1.1. So sánh lượng nước tiểu trong ngày và đêm. Lấy nước tiểu 9 giờ sáng đến 9 giờ tối và từ 9 giờ tối đến 9 giờ sáng ngày hôm sau. Bình thường lượng nước tiểu ban ngày gấp hai lần ban đêm. Nếu ban đêm nhiều hơn thường là do ứ nước và suy thận. 1.2. Đo tỷ trọng nước tiểu 3 giờ 1 lần (phương pháp Zimmiski). Bình thường tỷ trọng thay đổi tuỳ theo lượng nước uống vào. Trong suy thận tỷ trọng ít thay đổi và thấp. 1.3. Nghiệm pháp gây đái nhiều của Vaquez Cottet. Cho uống một lượng nước 600ml trong vòng 4 giờ. Lượng nước tiểu bài tiết ra bàng hoặc lớn hơn lượng nước uống vào, tỷ trọng thay đổi từng lúc. Trong suy thận, lượng nước tiểu ít hơn và tỷ trọng giảm, không thay đổi. 1.4. Nghiệm pháp pha loãng của Volhard. Người bệnh nhịn đói, thông bàng quang, lấy hết nước tiểu. Sau đó cho uống 1,5 lít nước trong vòng nửa giờ. Người bệnh nằm ngửa trên giường trong thời gian làm nghiệm pháp. Cứ nửa giờ lấy nước tiểu 1 lần để định số lượng và tỷ trọng, làm trong 4 giờ liền. Kết quả: - Bình thường: tỷ trọng lúc thấp nhất dưới 1,002. lượng nước tiểu bài tiết trong 4 giờ bằng hoặc lớn hơn lượng nước uống vào. - Suy thận: số lượng nước bài tiết ra ít hơn lượng núơc uống vào. Tỷ trọng lúc thấp nhất trên 1,002. phươn pháp này chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố ngoại thận như gan, tim… Chống chỉ định khi có phù hoặc suy hoàn toàn. 1.5. Nghiệm pháp cô đặc của Vohard. Người bệnh nằm nghỉ trên giường suốt 24 giờ, ăn khô không uống nước. Tổng số nước đưa vào cơ thể trong 24 giờ tối đa là 500ml. cứ 3 giờ lấy nước tiểu một lần, định tỷ trọng và số lượng, làm trong 24 giờ. Kết quả: Bình thường: thận bài tiết từ 300 – 700ml nước tiểu. Tỷ trọng 1,025 đến 1,035. tỷ trọng lúc cao nhất tối thiểu phải 1,025. - Suy thận: tỷ trọng giảm dưới 1,025. Phương pháp này bị ảnh hưởng của các yếu tố: ra mồ hôi nhiều, ỉa chảy, nôn. Các bệnh ảnh hưởng đến chuyển hoá nước và điện giải như suy tim, suy gan, phù niêm (myxoedème), thoái hoá thận dạng tinh bột, Basedow, Addison. Ngoài các trường hợp trên nó có giá trị đánh giá suy thận, nhất là urê máu bình thường, Pastuer Vallery Radot cho rằng trong hai phương pháp trên, phương pháp cô đặc có giá trị hơn. Nhưng nó không ảnh hưởng trực tiếp đến thận. Nhịn uống sẽ kích thích bài tiết nhềiu hocmon chống đái nhiều của tuyến yên làm tăng tái hấp thu của ống thận. 1.6. Nghiệm pháp làm thay đổi tỷ trọng nước tiểu bằng tinh chất thùy sau tuyến yên. Tinh chất thuỳ sau tuyến yên có tác dụng làm tăng hấp thu của ống thận do đó đái ít đi. 1.6.1. Cách làm: uống 750 ml nước trong 45 phút. Sau đó đái hết bỏ đi. Một giờ sau đái hết, lấy nước tiểu tỷ trọng núơc tiểu này là a. tiêm ngay 10 đơn vị thùy sau tuyến yên (tiêm dưới da) 1 giờ, 2 giờ sau khi tiêm lại lấy nước tiểu, tỷ trọng nước tiểu này là D (lấy mẫu nước tiểu nào có tỷ trọng cao nhất). Hiệu số Nếu tính ra % = 1.6.2. Kết quả: - Bình thường: d = 100% dao động trong 80 – 130%; a càng cao, d càng thấp thì càng gần tỷ trọng giới hạn. - Bệnh lý: dưới 80% = ống thận tổn thương; càng thấp, tổn thương càng nặng. Trên 130% trong suy gan. Gan không phá huỷ tinh chất thuỳ trong tuyến yên. Phương pháp này rất có giá trị để thăm dò chức năng ống thận. Nếu chỉ có cầu thận tổn thương mà ống thận không tồn thương thì nghiệm pháp này bình thường. Chống chỉ định: có thai, tăng huyết áp, có cơn đau thắt ngực. 2. Thăm dò chức năng bài tiết chất màu PSP và xanh Metylen. 2.1. Phương pháp PSP: Uống 200ml nước làm hai lần, cách nhau 30 phút. Sau đó 15 phút lấy nước tiểu, rồi tiêm tĩnh mạch 1ml dung dịch PSP 6%, 15 phút và 70 phút sau khi tiêm, thông bàng quang lấy nước tiểu vào hai cốc khác nhau. Làm kiềm tính nước tiểu bằng vài giọt Na, thêm cho đủ 1000ml bằng nước cất. Đem so sánh với mẫu PSP. Kết quả: - Bình thường: PSP bài tiết sau 15 phút ít nhất là 15% và sau 70 phút ít nhất là 55%. - Suy thận: PSP bài tiết giảm đi. Nếu bài tiết giảm ½ thì urê máu tăng cao, nếu bài tiết rất ít, urê máu thường quá cao, trên 2g/lít. Khi đường tiết niệu bị tắc thì thời gian bài tiết PSP bị chậm hoặc không bài tiết ra được. Phương pháp này hay áp dụng vì dễ thực hiện và ít độc. 2.2. Phương pháp xanh Metylen. Trong phương pháp thăm dò bài tiết chất màu, có thể dùng xanh metylen 1/120 tiêm 1ml vào tĩnh mạch. Sau đó soi bàng quang để quan sát thời gian bài tiết xanh metylen ra nước tiểu của từng bên thận. Nếu không soi được thì thông bàng quang lấy nước tiểu, nước tiểu có xanh metylen sẽ có màu xanh. Kết quả: - Bình thường: 30 phút sau nước tiểu có màu xanh. Giờ thứ 3-4 xanh nhất. Sau 48 giờ xanh hết. - Bệnh lý: bài tiết kéo dài và chậm: viêm thận kẽ. Bài tiết sớm và nhiều: viêm thận bán cấp. Ưù nước tiểu bể thận: thời gian bài tiết cũng chậm hoặc bị tắc hẳn. Hai phương pháp này có thể bị sai lạc kết quả vì liều lượng không đúng, nhất là trong trường hợp có cản trở trong đường tiết niệu làm cho các chất đó bài tiết chậm và ít đi: sỏi thận niệu quản, tiền liệt tuyến to… 3. Độ lọc PAH. Diodrast và PAG là hai chất người ta thấy hầu như biến mất trong máu tĩnh mạch sau khi đã qua thận. Ở tĩnh mạch thận, chúng chỉ còn tối đa 10% so với trong máu động mạch thận. 3.1. Cách làm: Dùng dung dịch PAH 20% tiêm nhỏ giọt tĩnh mạch để giữ cho đậm độ trong huyết tương được hằng định, không cao quá 50mg/l. có thể cho uống 6g PAH trong 300ml nước, nhưng không tốt bằng. 30 phút sau khi đái hết nước tiểu, bỏ đi, uống 300ml nước, phút 40 lấy 15 ml máu. Phút 50 lấy nước tiểu, phút 60 lấy 15ml máu và phút 70 lấy nước tiểu. Định lượng PAH trong máu và nước tiểu. Áp dụng công thức chung để tính ra độ lọc. Cách tính lưu lựong máu qua thận: từ độ lọc trê căn cứ vào hematocrit để tính lưu lượng máu qua thận. Ví dụ độ lọc PAH là 600ml/phút hematodrit để tính lưu lượng máu qua thận. Ví dụ độ lọc PAH là 600 ml/phút hematocrit là 45/100. lưu lượng máu qua thận/ phút sẽ là: 600 x 100 / 55 = 1080ml/phút. 3.2. Kết quả: - Bình thường: độ lọc PAH là 600ml/phút ± 200. lưu lượng máu qua thận 1200ml/phút, bằng ¼ lượng tim. - Bệnh lý: nếu độ lọc dưới 400ml/phút là suy thận hoặc tốc độ tuần hoàn giảm. Muốn đánh giá tốc độ tuần hoàn thận thì ống thận phải hoàn toàn bình thường mới có giá trị. Lưu lượng máu qua thận giảm: hẹp động mạch thận, suy tuần hoàn, viêm thận mạn… V. NHỮNG PHƯƠNG PHÁP THĂM DÒ TỪNG THẬN RIÊNG RẺ. Trên đây là những phương pháp thăm dò chung cho cả hai thận. Nhưng trong thực tế có khi chỉ có một bên thận bị tổn thương mà thôi, hoặc một bên tổn thương nặng còn bên kia rất nhẹ. Muốn có thái độ xử trí đúng đắn phải thăm dò từng bên. Thường áp dụng mấy phương pháp sau đây: 1. Bài tiết chất màu: 2. Lấy nước tiểu riêng từng thận: Phải đưa ống thông vào từng thận qua máy soi bàng quang. 3. Chụp thân có chất cản quang qua đường tĩnh mạch. 4. Dùng iot phóng xạ (I 123). Hai phương pháp trên đã nói tới. Dươi đây chỉ nói đến phương pháp dùng I 123. đó là phương pháp có giá trị nhất, áp dụng phổ biến ở nhiều nước. Ở nước ta hiện nay chưa áp dụng. 4.1. Cách làm: tiêm 20 milicuri I123, loại hipurat vào tĩnh mạch. Dùng máy đếm hai cực đặt ở thận trái và phải, một cực đặt ở trước tim để đo độ tập trung của I123. thời gian nghiên cứu từ 15 – 30 phút. 4.2. Kết quả: kết quả được biểu diễn bằng một đường cong parabon. - Bình thường: đường biểu diễn của thận có 3 giai đoạn (Hình 12). OA: giai đoạn vào động mạch thận: 2-4 phút. AB: giai đoạn vào nhu mô thận: 3 phút. BC: giai đoạn bài tiết: 5-8phút. Đường biểu diễn của máu là đường cong hypecbon, thời gian 5-7 phút - Bệnh lý: AB kéo dài: các bệnh về mạch thận như hẹp, tắc động mạch thận. AB kéo dài: các bệnh suy thận như viêm cầu thận, viêm đài bể thận mạn tính làm suy thận. BC kéo dài: các bệnh làm tắc đường tiết niệu như sỏi, lao. KẾT LUẬN. Vấn đề chọn lọc các phương pháp, khó mà đề ra được một công thức nhất định. Tuỳ theo tình hình thực tế, tuỳ theo điều kiện hoàn cảnh mà áp dụng phương pháp nào cho thích hợp. Những nơi có phương tiện và điều kiện nên áp dụng phương pháp nào chính xác và trung thành nhất. Những nơi không có đủ điều kiện phương tiện nên áp dụng những phương pháp đơn giản. Dưới đây là những phương pháp thăm dò chức năng thận xếp theo thứ tự quan trọng từ trên xuống: Thăm dò chức năng toàn bộ: - Đo urê máu và độ lọc Vanslyke. - Tỷ lệ các chất điện giải trong máu. Thăm dò chức năng cầu thận: - Độ lọc inulin. - Độ lọc manitol. - Độ lọc creatin nội sinh Thăm dò chức năng ống thận: - Tính chất thuỳ sau tuyến yên. [...]... lọc PAH - Bài tiết PSP - Nghiệm pháp Vohard có đặc - Đo tỷ trọng nước tiểu theo phương pháp Zimmiski 3 giờ đo một lần Thăm dò từng thận riêng rẻ - Lấy nước tiểu từng bên - Chụp thận có chất cản quang qua tĩnh mạch - Dùng I 123 BẢNG TÓM TẮT KẾT QUẢ MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP CHỦ YẾU THĂM DÒ CHỨC NĂNG THẬN Phương pháp Bình thường Bệnh lý: suy thận Thăm dò chức - Urê máu 0g3 – 0g5/l < 0,5 năng toàn bộ - Độ lọc Van... 75% < 75% Styke L mẫu 54% < 50% K = 5mEq < 5mEq Na = 1 42 mEq 130% tuyến yên sau 15 phút = 15% < 400ml/phút... 400ml/phút Độ lọc PAH sau 70 phút = 55% < 50% chất thuỳ sau PSP d cao nhất > 1, 025 Nghiệm < 1, 025 pháp d thay đổi theo lượng d ít thay đổi Vohard cô đặc nước uống vào (d: tỷ trọng) Phương pháp Zimmiski Thăm dò từng Lấy thận riêng rẻ nước từng bên I131 tiểu Thi mạch thận 2 - 4 Hẹp động mạch phút thận >4’ Thi nhu mô thận: 3 Suy thận >3’ phút Tắc đường dẫn Thi bài tiết: 5-7 phút nước tiểu >7’ . NHỮNG XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG THĂM DÒ CHỨC NĂNG THẬN – Phần 2 IV. THĂM DÒ CHỨC NĂNG ỐNG THẬN. Oáng thận có nhiều chức năng: tái hấp thu nước để cô đặc nước. là những phương pháp thăm dò chức năng thận xếp theo thứ tự quan trọng từ trên xuống: Thăm dò chức năng toàn bộ: - Đo urê máu và độ lọc Vanslyke. - Tỷ lệ các chất điện giải trong máu. Thăm. thăm dò chức năng ống thận. Nếu chỉ có cầu thận tổn thương mà ống thận không tồn thương thì nghiệm pháp này bình thường. Chống chỉ định: có thai, tăng huyết áp, có cơn đau thắt ngực. 2. Thăm