HỎI BỆNH – KHAI THÁC CÁC TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG – Phần 2 CÁC PHƯƠNG TIỆN CHẨN ĐOÁN: Xét nghiệm sinh học: Nghiên cứu chức năng thân: Là cần thiết trong ngoại khoa tiết niệu, đặc biệt trong những trường hợp cắt thận. Đánh giá tổng thể: Định lượng creatinin máu là xét nghiệm rất có giá trị: bình thường < 100 mmol/l cho biết rất chính xác chức năng thận, định lượng ure máu bt < 8 mmol/l Nghiên cứu độ thanh thải ure và creatinin nội sinh cho phép đánh giá chức năng thận rất chính xác. Trong trường hợp suy thận cần thiết làm điện giải đồ bao gồm: Na + , K + , Ca ++ , Cl - , dự trữ kiềm, pH máu. Đánh giá chức năng thận từng bên: Đôi khi cần thiết phải đánh giá chức năng từng thận riêng biệt. Độ thanh thải creatinin nội sinh ở người lớn trưởng thành là 60 ml/phút, đối với mỗi thận chỉ số này giảm dần theo tuổi. Suy thận khi độ thanh thải này < 20 ml/mn, và < 10 ml/mn, cần thiết phải lọc máu nhân tạo. Để đánh giá chức năng từng thận cần phải luồn sonde lên từng niệu quản để lấy nước tiểu và nguy cơ gây nhiễm khuẩn rất lớn nên xét nghiệm này ít được sử dụng. Dựa vào chụp niệu đồ tĩnh mạch. Qua hình ảnh thuốc cản quang: đậm độ thuốc tập trung ở từng thận, chiều dày nhu mô thận người ta xác định một cách tương đối chức năng từng thận. Tuy nhiên để xác định một cách chính xác hơn nữa chức năng từng thận cần chụp đồng vị phóng xạ. Xét nghiệm vi khuẩn nước tiểu: Để xác định có nhiễm khuẩn nước tiểu số lượng VK > 100.000/ ml và bạch cầu nước tiểu tăng cao, có bạch cầu thoái hoá. Cấy VK nước tiểu làm KSĐ Một số điều chú ý: Khi xét nghiệm thấy bạch cầu nước tiểu và cấy nước tiểu âm tính có thể do các lý do: hoặc là trước khi cấy nước tiểu đã dùng KS hoặc là một số loại vi khuẩn phải nhuộm hoặc chuẩn bị một cách đặc biệt để nhận biết chúng. Trước những trường hợp đái mủ, cấy nước tiểu nhiều lần âm tính cần phải tìm vi khuẩn lao. Một số xét nghiệm vi khuẩn khác: Cấy mủ niệu đạo, soi tươi. Phân tích nước tiểu đầu bãi. Xét nghiệm nước tiểu sau khi massage TLT. Cấy tinh dịch. Một số xét nghiệm sinh học khác: Định lượng hormone sinh dục - tuyến thượng thận. Định lượng Marqueurs tumoraux. Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh: Siêu âm: Là một xét nghiệm không nguy hiểm, không đau và rất giá trị trong thăm dò hình thái hệ tiết niệu. Luôn luôn là xét nghiệm đầu tiên được lựa chọn trong thăm dò, cho nhiều thông tin cần thiết nhất là về hình thái học. Ở phần cao: cho biết hình thái, độ dày mỏng của nhu mô thận và đài thận: bể thận, niệu quản. Ở phần thấp: bàng quang - tiền liệt tuyến, hai túi tinh – tinh hoàn. Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị: Đòi hỏi thụt đại tràng trước khi chụp cần 2 phim: 1 thẳng, 1 nghiêng. Nó cho biết các thông tin: Bóng thận: bình thường hoặc bị biến dạng. Bóng cơ đái chậu Hình cản quang của sỏi hoặc ở thận, hoặc ở đường tiết niệu. Tình trạng các lưới xương: hình ảnh tăng đậm độ hoặc hình tiêu xương. Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV): Cho đến nay UIV vẫn là phương pháp đơn giản và cơ bản để đánh giá chức năng bài tiết của thận, hình thể bình thường hoặc bệnh lý của các đài thận, bể thận, niệu quản, bàng quang, niệu đạo. Kỹ thuật tiến hành: Cho bệnh nhân nhịn đói trong 12 giờ. Thụt đại tràng trước khi tiến hành. Cho bệnh nhân đi đái hoặc thông tiểu trước. Chống chỉ định với những trường hợp ure máu cao > 0,8 g/l và có dị ứng với iod. Tiêm thuốc cản quang vào đường tĩnh mạch số lượng tỷ lệ với trọng lượng bệnh nhân. Chụp 1 phim rất sớm: 15 – 20 s sau khi tiêm thuốc cho phép thấy được hình ảnh động mạch thận. 1 phim sau 2 – 3 phút cho phép thấy được hình ảnh của nhu mô thận và qua đó đánh giá chức năng 2 thận. Các phim từ 3 phút trở đi cho phép thấy được đài bể thận, niệu quản. Có thể dùng 2 quả bóng ép vào niệu quản ở đoạn khớp cùng chậu để giữ thuốc cản quang ở đài bể thận cho phép nhìn được rõ hơn. Chụp phim toàn thể niệu quản, đòi hỏi phải chụp nhiều phim vì niệu quản rất ít khi nhìn rõ trên 1 phim. UIV sẽ được kết thức bởi phim chụp phần thấp của đường bài tiết và những phim ở thì bệnh nhân đái. Trong những trường hợp đặc biệt thận ngấm thuốc chậm có thể chụp những phim ở thì muộn sau 60’, 90’, 120’… hoặc chụp UIV nhỏ giọt tĩnh mạch liều thuốc tăng gấp 2 – 3 lần bình thường. Chụp niệu quản bể thận ngược dòng (UPR): Được tiến hành bằng soi bàng quang, tìm lỗ niệu quản bên định chụp luồn ống thông lên niệu quản, bơm thuốc 12 – 15 ml tốt nhất là bơm theo dõi trên màn huỳnh quang. Chụp những phim ở những hình ảnh cần thiết. Chụp UPR là thủ thuật dễ gây nhiễm trùng, đặc biệt trong những trường hợp tắc nghẽn. Do vậy đòi hỏi phải tuyệt đối vô khuẩn. Chỉ định trong những trường hợp: Khi chụp UIV thận không ngấm thuốc hoặc hình ảnh bể thận, niệu quản không rõ. Cần tìm các lỗ rò lưu thông từ thận sang đường bạch huyết. Chụp bể thận niệu quản xuôi dòng(UPD): Được chỉ định trong những trường hợp tắc nghẽn niệu quản. Thận được dẫn lưu bằng ống thông. Chụp bàng quang ngược dòng: Đặt ống thông vào bàng quang, bơm thuốc cản quang qua ống thông với khối lượng vừa đủ. Chụp niệu đạo ngược dòng: Bơm thuốc cản quang ngược dòng từ miệng sáo dương vật chụp phim ở hai tư thế thẳng và nghiệng. Chỉ định phát hiện các bệnh lý: Chít hẹp niệu đạo. Rò niệu đạo TSM hoặc rò niệu đạo - trực tràng, túi thừa niệu đạo. Hình ảnh biến dạng niệu đạo trong bệnh lý khối u TCT. Chụp cắt lớp vi tính (CT scanner): Giữ vị trí rất quan trọng trong thăm dò đường tiết niệu: Ở tầng thắt lưng: Cho phép phân tích một cách rõ nét các khối u thận, phân biệt nang thận và cho các thông tin để chẩn đoán u ác tính ở thận. Cho hình ảnh xâm lấn tại chỗ của u ác tính: Cho phép nhìn rõ các sỏi acid uric không cản quang. Phân biệt giữa cục huyết khối với u đường bài tiết. Ở vùng tiểu khung: cho những hình ảnh rất rõ u bàng quang và TCT tuy nhiên những hình ảnh xâm lấn tại chỗ và đặc biệt là các hạch thì không chắc chắn. Chụp hệ bạch mạch: Cho phép thấy được các hạch vùng chậu và vùng bụng. Chỉ định để tìm các hạch bệnh lý trong các trường hợp ung thư. Tuy nhiên xét nghiệm này có nhiều trở ngại: rất khó thực hiện, gây đau và đọc kết quả cũng không dẽ dàng, nhất là ở những bệnh nhân có tuổi, có nguy cơ tai biến về hô hấp tuần hoàn. Chụp đồng vị phóng xạ: Chụp đồng vị phóng xạ thận để biết chức năng từng thận. Chụp đồng vị phóng xạ hệ thống xương thường được sử dụng để phát hiện các ổ di căn ung thư vào xương, đặc biệt là ung thu TCT. Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI): Ít được sủ dụng trong tiết niệu vì nó cho những hình ảnh tương tự như chụp scanner. Chụp động mạch: Là một xét nghiệm cho kết quả rất tốt. Tuy nhiên có nhiều hạn chế: đòi hỏi phải chụp nhiều phim, tiêm một số lượng lớn thuốc cản quang. Đặc biệt. là phải chọc vào thân một động mạch lớn, nó sẽ gây đau và nguy hiểm cho bệnh nhân. Chỉ định chủ yếu là : u thận và ung thư. Chụp tĩnh mạch chủ: Được chỉ định: Phát hiện cục máu đông trong tĩnh mạch thận Nghiên cứu sự liên quan giữa u thận và tĩnh mạch chủ dưới. Phát hiện thâm nhiễm ung thư vào tĩnh mạch chủ. Các dụng cụ và xét nghiệm nội soi: Chỉ định: có rất nhiều loại ống thông niệu đạo và niệu quản được sủ dụng trong chẩn đoán và điều trị các bệnh lý đường tiết niệu. Chẩn đoán: Ống thông đặt vào bàng quang để lấy nước tiểu làm xét nghiệm, đo lượng nước tiểu cặn trong bàng quang, bơm thuốc cản quang vào niệu đạo, bàng quang để chụp… Điều trị: Đặt thông tiểu điều trị bí đái, bàng quang thần kinh… Đặt thông niệu quản trong một số bệnh tắc nghẽn niệu quản, Các loại ống thông: Kích thước đường kính ống thông thường được đánh số theo chỉ số French (Fr). Ống thông số 3 Fr có đường kính là 1 mm, 1 Fr = 0,33 mm đường kính. Cỡ ống thông trung bình để đặt cho người lớn trưởng thành là từ 18 – 22 Fr. Các xét nghiệm: Soi niệu đạo – bàng quang: Ở phụ nữ ít đau hơn ở nam giới. Đòi hỏi hoặc gây tê tại chỗ hoặc gây mê toàn thân. Cho phép nhìn được niêm mạc niệu đạo và bàng quang, cho phép chụp UPR. Nguy hiểm: dễ gây nhiễm khuẩn, chấn thương niệu đạo. Soi niệu quản: Cho phep phát hiện các u trong lòng niệu quản và điều trị tắc sỏi nội soi niệu quản. Soi bể thận qua da. Doppler Giải phẫu bệnh học và tế bào học: thường được sử dụng trong chẩn đoán ung thư bàng quang và TCT Thăm dò niệu động học và đọng học bàng quang: Cho phép đo áp lục trong bàng quang và niệu đạo khi làm căng bàng quang và khi đi đái. Ghi nhận sự thay đổi áp lực khi dùng các loại thuốc khác nhau. Cho phép nghiên cứu hoạt động của hệ thống cơ thắt và tìm hiểu cơ chế hoạt động của nó . HỎI BỆNH – KHAI THÁC CÁC TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG – Phần 2 CÁC PHƯƠNG TIỆN CHẨN ĐOÁN: Xét nghiệm sinh học: Nghiên cứu chức năng thân: Là cần thiết trong ngoại. trung bình để đặt cho người lớn trưởng thành là từ 18 – 22 Fr. Các xét nghiệm: Soi niệu đạo – bàng quang: Ở phụ nữ ít đau hơn ở nam giới. Đòi hỏi hoặc gây tê tại chỗ hoặc gây mê toàn thân. Cho. mạch số lượng tỷ lệ với trọng lượng bệnh nhân. Chụp 1 phim rất sớm: 15 – 20 s sau khi tiêm thuốc cho phép thấy được hình ảnh động mạch thận. 1 phim sau 2 – 3 phút cho phép thấy được hình ảnh