ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA BỆNH GIÃN PHẾ QUẢN I. Đại cương: Bệnh giãn phế quản là bệnh giãn không hồi phục các phế quản trung bình (các phế quản trung bình là các phế quản từ thế hệ thứ 3-phế quản phân thuỳ-đến thế hệ thứ 8).Tổn thương chính là hình ảnh bị huỷ hoại cấu trúc các sợi cơ,sợi chun và sụn phế quản,do đó làm yếu thành phế quản và phế quản bị giãn ra theo kiểu hình trụ hoặc hình túi. Từ khái niệm trên,các trường hợp sau không được coi là bệnh giãn phế quản: + Các giãn phế quản tạm thời,có hồi phục: gặp trong các trường hợp viêm phổi cấp tính do vi khuẩn hay vi rút,gây ho nhiều làm tăng áp lực trong lòng phế quản dẫn tới giãn phế quản.Khi hết đợt ho thì phế quản lại hồi phục,không bị giãn nữa. + Các giãn phế quản ở các tiểu phế quản tận (không có đủ các thành phần sợi cơ,chun và sụn): gặp trong các bệnh phổi nghề nghiệp,xơ phổi khoảng kẽ II. Nguyên nhân và bệnh sinh: 1.Giãn phế quản mắc phải: Loại này chiếm tới 90% số bệnh nhân giãn phế quản.Có thể gặp khi: + Viêm đường hô hấp kéo dài: thường là hậu quả của các bệnh như viêm xoang,viêm tai,viêm mũi,viêm vùng răng miệng,nhiễm khuẩn đường hô hấp,nhiễm vi rút đường hô hấp,một số bệnh nghề nghiệp Các bệnh này gây nhiễm khuẩn phế quản kéo dài và tái diễn,dẫn đến tổn thương các sợi cơ,sợi chun và sụn phế quản.Đồng thời,các chất xuất tiết ùn tắc lại trong phế quản và phản xạ ho gây tăng áp lực trong lòng phế quản kéo dài sẽ dẫn tới giãn phế quản. + Lao phổi: trong lao phổi,hiện tượng xơ sẹo phát triển sẽ gây biến dạng và chít hẹp phế quản,tại đó tình trạng viêm nhiễm và ứ đọng các chất xuất tiết sẽ dẫn tới tổn thương các cấu trúc thành phế quản,kết hợp với phản xạ ho gây tăng áp kéo dài sẽ làm phế quản bị giãn ra.Tuỳ từng thể lao mà khả năng gây giãn phế quản khác nhau: lao xơ hang gây giãn phế quản nhiều hơn 4 lần lao hạt và nhiều hơn 11 lần lao thâm nhiễm. + Các bệnh viêm nhiễm vi rút ở phổi và phế quản: các bệnh này gây bội nhiễm,ho và tăng áp trong lòng phế quản kéo dài.Lúc đầu,giãn phế quản chỉ là tạm thời,nhưng do điều trị không tốt thì tổn thương sẽ trở thành không hồi phục và dẫn tới bệnh giãn phế quản. + Các tổn thương gây hẹp phế quản: khi các phế quản bị hẹp sẽ gây ùn tắc trong phế quản,gây viêm nhiễm,xuất tiết kéo dài và tổn thương các cấu trúc thành phế quản,đồng thời sự chít hẹp này cũng gây tăng áp trong lòng phế quản và dẫn tới giãn phế quản tăng dần.Các bệnh lý hay gây nên tình trạng này là: các Polip phế quản,dị vật phế quản,các bệnh lý hạch ở rốn phổi như lao hạch,Hodgkin,Lymphosacom + Giãn phế quản do hoá chất: thường gặp ở những người làm việc lâu ngày với các hoá chất bay hơi.Các hoá chất này bị hít vào đường hô hấp,gây kích thích,tăng tiết và tổn thương cấu trúc thành phế quản,đồng thời gây phản xạ ho và tăng áp trong lòng phế quản kéo dài dẫn tới giãn phế quản. 2. Giãn phế quản bẩm sinh: Giãn phế quản bẩm sinh chỉ chiếm khoảng 10% số bệnh nhân giãn phế quản.Đa số đều thấy ở bệnh nhân trẻ và có kết hợp với bệnh phổi đa nang.Giãn phế quản bẩm sinh thường là loại giãn phế quản hình túi và thường có những tổn thương bẩm sinh khác kèm theo. III. Giải phẫu bệnh lý: Tổn thương cơ bản là sự phá huỷ các lớp cơ,sợi chun và sụn,nghĩa là phá huỷ các cấu trúc thành phế quản và thay vào đó bằng tổ chức xơ. Các phế quản không bị giãn ở lân cận thường bị viêm nhiễm mãn tính,niêm mạc bị các nang Lympho xâm nhiễm,các tuyến phế quản ở đây bị phì đại,các biểu mô phế quản bị thay thế bằng tổ chức hạt. Quanh các phế quản bị giãn có những đốm xẹp phổi do một số phế quản ngoại vi bị tắc nghẽn,thành của một số phế nang bị dày lên hoặc teo lại.Ơ một số chỗ,nhu mô phổi bị đông đặc và thịt hoá. Bên ngoài các phế quản bị giãn,các động mạch phế quản phát triển mạnh về số lượng.Lòng của động mạch phế quản cũng rộng ra,có nhiều chỗ phình giãn.Đặc biệt,xuất hiện nhiều cầu nối thông (Shunt) giữa hệ động mạch phế quản (của vòng đại tuần hoàn) và hệ động mạch phổi (của vòng tiểu tuần hoàn) gây tăng áp trong động mạch phổi,đây chính là một nguyên nhân gây ho ra máu trong bệnh giãn phế quản. Thường gặp giãn phế quản ở thuỳ dưới và ở phôỉ trái nhiều hơn phổi phải. IV. Phân loại: 1. Theo vị trí : + Giãn phế quản lan tràn. + Giãn phế quản cục bộ. 2. Theo hình ảnh phế quản giãn trên phim chụp phế quản: + Giãn phế quản hình trụ (hay gặp). + Giãn phế quản hình túi hay hình kén (ít gặp hơn). 3. Theo nguyên nhân: + Giãn phế quản mắc phải. + Giãn phế quản bẩm sinh. V. Triệu chứng lâm sàng: Biểu hiện lâm sàng phụ thuộc vào thời gian mắc bệnh,diện rộng và mức độ giãn của phế quản. 1. Triệu chứng toàn thân: + Sốt: bệnh nhân chỉ sốt ở giai đoạn ứ đọng mủ và đờm trong phế quản do không khạc ra được.Nhiệt độ thường khoảng 38 0 C,ít khi đến 39-40 0 C.Ngoài những đợt này thì bệnh nhân có thể không sốt. + Toàn trạng: thường gầy yếu,mệt mỏi,rức đầu,chán ăn.Ơ trẻ em thường thấy chậm lớn,chậm dậy thì,lồng ngực bên tổn thương bé hơn bên lành,cân nặng và chiều cao đều kém so với trẻ cùng tuổi bình thường. + Dấu hiệu “ngón tay dùi trống” và “móng tay hình mặt kính đồng hồ”: dấu hiệu này có thể gặp ở khoảng 1/3 số bệnh nhân bị bệnh giãn phế quản.Thường gặp ở những bệnh nhân bị bệnh lâu ngày,toàn trạng nặng,có các rối loạn về chức năng hô hấp và tim mạch. 2. Triệu chứng ở cơ quan hô hấp: + Ho ra đờm: đây là triệu chứng nổi bật nhất của bệnh.Thường ho về sáng vào những đợt bội nhiễm do có nhiều đờm mủ ứ đọng trong phế quản giãn.Số lượng đờm thường nhiều (100-300 ml,có khi nhiều hơn).Đờm thường có màu vàng ngà,có khi trắng,đôi khi có màu xanh và thường có mùi hôi.Nếu cho đờm vào ống nghiệm và để lắng sau 6 giờ thì sẽ thấy chúng chia thành 2 phần: mủ ở dưới và dịch giãi ở trên,khi bệnh nhân đang ở giai đoạn bội nhiễm nặng thì phần dịch giãi ở trên đặc và có lẫn mủ.Những trường hợp ho nhiều đờm còn được gọi là loại giãn phế quản “thể ướt”. + Ho ra máu:khoảng 20-50% bệnh nhân giãn phế quản có ho ra máu.Những trường hợp ho ra máu mà không có đờm được gọi là loại giãn phế quản “thể khô”,trước đây loại này thường bị nhầm với lao phổi.Số lượng máu ho ra thường ít nhưng có biệt có trường hợp ra máu khá nhiều (500 ml).Một số bệnh nhân ho ra máu lẫn đờm,nhất là vào những đợt bị bội nhiễm. + Đau tức ngực,khó thở: khoảng 50-70% bệnh nhân có triệu chứng đau tức ngực và 20% có triệu chứng khó thở.Các triệu chứng này thường xuất hiện trong những đợt bội nhiễm nặng. + Nghe phổi: khoảng 1/2 số bệnh nhân nghe thấy có nhiều ran ẩm ở phổi,có khi có một số ran khô và giảm tiếng rì rào phế nang ở khu vực có giãn phế quản.Nếu có xẹp phổi thì thấy có hội chứng đông đặc co kéo tương ứng với vùng phổi xẹp. VI. Triệu chứng cận lâm sàng: 1. Xét nghiệm X.quang: Xét nghiệm X.quang có giá trị rất lớn trong chẩn đoán bệnh giãn phế quản. + Chụp X.quang ngực thường: có thể thấy các biểu hiện như - Rốn phổi đậm. - Các nhánh phế quản đậm do viêm quanh phế quản. - Tại vùng giãn phế quản thường thấy có hình mờ không đều.Có khi thấy những hình tròn sáng nhỏ,đường kính khoảng 1-2 cm giống như một trùm nho ở đáy phổi,đôi khi còn thấy cả hình mức hơi mức nước ở các túi nhỏ đó. - Đôi khi có thể thấy hình xẹp phổi hoặc dày dính màng phổi. - Có khoảng 10% các trường hợp không thấy có hình gì đặc biệt trên phim X.quang chụp thường. + Chụp phế quản cản quang: - Phải chụp khi đã hết đợt nhiễm khuẩn,mỗi lần chỉ chụp một bên phổi,nên dùng thuốc cản quang tan trong nước vì thuốc cản quang tan trong dầu thường đọng lại lâu ngày ở phế nang. - Chụp phế quản cản quang cho phép xác định vị trí và hình thái giãn phế quản.Từ chỗ phế quản giãn không còn thấy sự phân chia của phế quản nữa. - Các số liệu thống kê qua chụp phế quản cản quang cho thấy: * 85% bị giãn phế quản ở thuỳ dưới, 60% bị giãn ở phổi trái, 15% ở phổi phải và 25% ở cả hai bên.Giãn phế quản do lao thường bị ở thuỳ trên. * 35% bị giãn phế quản hình trụ, 10% giãn hình túi và 35% giãn phối hợp cả hình trụ và hình túi.Giãn phế quản “thể khô” thường là loại giãn phế quản hình trụ. + Chụp động mạch phế quản: Luồn ống thông (thường từ động mạch đùi) lên quai động mạch chủ và vào động mạch phế quản,bơm thuốc cản quang và chụp động mạch phế quản.Phương pháp này cho phép xác định được các hình phình giãn và các chỗ nối thông giữa động mạch phế quản và động mạch phổi tại các nơi có giãn phế quản (đây chính là nguyên nhân gây biến chứng ho ra máu trong bệnh giãn phế quản).Đồng thời,bằng phương pháp này có thể gây tắc động mạch phế quản nơi bị phình giãn và thông với động mạch phổi để điều trị ho ra máu. + Soi phế quản: Có thể thấy được chỗ chít hẹp trong trường hợp giãn phế quản do bị chít hẹp phế quản.Cho phép tìm được nơi dịch mủ và máu từ các phế quản giãn chảy ra,nhờ đó có thể tiến hành sinh thiết niêm mạc phế quản và lấy dịch mủ đi cấy khuẩn và làm kháng sinh đồ. + Đo khí máu: Trong giãn phế quản,đo khí máu có thể thấy độ bão hoà Oxy máu giảm và pCO 2 máu tăng. VII. Biến chứng: 1. Tại phổi: + Viêm phổi tái diễn ở vùng phế quản giãn. + Apxe phổi,nhất là khi giãn phế quản ở thuỳ lưỡi vì mủ trong các phế quản giãn ở vùng này khó được dẫn lưu ra ngoài. + Mủ màng phổi. + Khí thũng phổi. 2. Toàn thân: + Thoái hoá dạng tinh bột ở thận,gan và các cơ quan nội tạng khác. + Suy hô hấp mãn và tâm phế mãn. VIII. Tiến triển: Các ổ giãn phế quản có thể không phát triển gì thêm trong một thời gian dài, nhưng nhiều khi có thể lan rộng ra sau nhiều đợt bội nhiễm. Trong các trường hợp giãn phế quản lan rộng và lan tràn thì sớm hay muộn cũng sẽ phát triển tình trạng xơ phổi,nhiễm khuẩn mủ phế quản-phổi, suy hô hấp, suy tim và bệnh nhân có thể tử vong sau vài năm. IX. Dự phòng và điều trị: [...]...1 Dự phòng: + Không được để viêm phế quản, viêm phổi kéo dài hoặc tái diễn,nhất là ở trẻ em + Cần chú ý tiêm phòng bệnh Ho gà, Cúm + Điều trị tốt bệnh lao phổi,lấy bỏ sớm các dị vật ở phế quản 2 Điều trị giãn phế quản lan tràn: Chủ yếu là điều trị nội khoa để giải quyết triệu chứng bằng cách: + Dẫn lưu tư thế để mủ và các chất xuất tiết trong phế quản giãn dễ dàng thoát ra ngoài + Dùng các thuốc... Điều trị giãn phế quản khư trú: + Muốn điều trị triệt để thì phải mổ cắt bỏ thuỳ phổi hoặc cả lá phổi có giãn phế quản. Chỉ mổ khi đã hết đợt bội nhiễm và phải mổ dưới gây mê nội khí quản có sử dụng ống nội khí quản Carlens + Nếu bị cả hai phổi nhưng ở mỗi phổi giãn phế quản chỉ khư trú tại một thuỳ thì vẫn có thể chỉ định mổ: mổ lần lượt,mỗi lần chỉ cắt thuỳ phổi có giãn phế quản ở một bên + Nếu giãn. .. thuỳ phổi có giãn phế quản ở một bên + Nếu giãn phế quản có ho ra máu nặng thì có thể mổ cắt thuỳ phổi nơi có giãn phế quản hoặc tiến hành gây tắc động mạch phế quản ở vùng có giãn phế quản thông qua thủ thuật chụp động mạch phế quản + Các biến chứng phẫu thuật có thể gặp là: - Chảy máu - Suy hô hấp - Xẹp phổi - Rò phế quản, thường là do nhiễm trùng mỏm phế quản - Mủ màng phổi - Tỉ lệ tử vong phẫu thuật . ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA BỆNH GIÃN PHẾ QUẢN I. Đại cương: Bệnh giãn phế quản là bệnh giãn không hồi phục các phế quản trung bình (các phế quản trung bình là các phế quản từ thế hệ thứ 3 -phế. phế quản, đồng thời gây phản xạ ho và tăng áp trong lòng phế quản kéo dài dẫn tới giãn phế quản. 2. Giãn phế quản bẩm sinh: Giãn phế quản bẩm sinh chỉ chiếm khoảng 10% số bệnh nhân giãn phế quản. Đa. trên phim chụp phế quản: + Giãn phế quản hình trụ (hay gặp). + Giãn phế quản hình túi hay hình kén (ít gặp hơn). 3. Theo nguyên nhân: + Giãn phế quản mắc phải. + Giãn phế quản bẩm sinh.