Đặt vấn đề Theo Tổ chức Y Tế Thế giới (WHO) năm 2002, ớc tính trên toàn thế giới mỗi năm có khoảng 11 triệu trờng hợp ung th mới mắc và gần 7 triệu ca tử vong- một nửa số bệnh nhân ung th không thể điều trị khỏi đợc và hơn hai phần ba trong số đó sẽ chịu đựng đau đớn dữ dội trớc khi chết - đau ảnh hởng xấu đến chất lợng cuộc sống của ngời bệnh Kiểm soát đau là một nhu cầu cấp bách của ngời bệnh ung th giai đoạn cuối,mang tính nhân văn cao . Các biện pháp kiểm soát đau nh phơng pháp tâm lý, phơng pháp dùng thuốc, phơng pháp cắt cơn đau và phơng pháp giảm bớt những hoạt động hàng ngày - điều trị bằng thuốc là phơng pháp chủ đạo trong điều trị đau do ung th -Đau trong ung th thờng là đau hỗn hợp. Trong đó đau thần kinh khó đợc kiểm soát bằng các phơng pháp giảm đau thông thờng- Có nhiều loại thuốc đợc sử dụng trong điều trị đau thần kinh , Opioids là thuốc cơ bản điều trị đau trong ung th, tuy nhiên ít hiệu quả cho đau thần kinh Gabapentin là thuốc chống co giật thế hệ mới đợc dùng hỗ trợ cho thuốc Opioids làm tăng thêm hiệu quả chống đau có nguồn gốc thần kinh. - mục tiêu: 1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đau trên bệnh nhân ung th giai đoạn cuối 2. Đánh giá hiệu quả giảm đau và một số phản ứng phụ của Gabapentin và Opioids trong điều trị giảm đau thần kinh trên bệnh nhân ung th giai đoạn cuối Chơng 1 Tổng quan 1.1. giải phẫu sinh lý và sinh lý bệnh đau 1.1.1. Định nghĩa đau [1] Đau là cảm giác khó chịu và sự chịu đựng về mặt cảm xúc của ngời bệnh, liên quan tới tổn thơng mô hiện có hoặc tiềm tàng, hoặc đợc mô tả nh bị tổn th- ơng thật sự. Đau là cảm giác chủ quan của ngời bệnh. 1.1.2 Thụ thể và sợi thần kinh hớng tâm 11 1.1.3 DÉn truyÒn híng t©m tiªn ph¸t 1.1.4 Sõng sau tuû 22 1.1.5 Đờng dẫn truyền đau đi lên 1.1.6 Sinh lý bệnh đau [3] - Đau do kích thích quá mức - Đau do mất đờng dẫn truyền cảm giác vào (đau do tổn thơng thần kinh) - Đau do căn nguyên tâm lý, 1.1.7. Đờng dẫn truyền cảm giác đau [3] Đau ở bệnh nhân ung th có thể là do : - Gây nên bởi chính bản thân ung th - Liên quan tới ung th ví dụ co cơ, sng nề bạch mạch. - Liên quan đến điều trị ung th ví dụ đau do sẹo mãn tính viêm niêm mạc do điều trị hoá chất - Gây ra bởi rối loạn đồng thời Ung th gây đau do các cơ chế 33 - Xâm lấn tổ chức mềm thâm nhiễm tới nội tạng - Thâm nhiễm xơng - Chèn ép thần kinh - Tổn thơng thần kinh - Tăng áp lực nội sọ -1.2. Phân loại đau 1.2.1. Theo thời gian : [5] Đặc điểm Đau cấp Đau mạn Nguyên nhân Thờng đợc nhận dạng Thờng không đợc biết rõ Thời gian đau Ngắn,đặc điêm rõ Vẫn còn cảm giác đau sau khi vết thơng đã lành hẳn,đau kéo dài>3 tháng Điều trị Bệnh đã gây nên đau Bệnh đã gây nên đau,triệu chứng đau 1.2.2. Theo sinh lý bệnh: - Đau cảm thụ (nociceptive pain): là đau do các đầu mút nhận cảm của thần kinh bị kích thích, gồm hai loại. - Đau thần kinh (neuropathic pain) - Đau hỗn hợp ((mixed pain) - Đau do căn nguyên tâm lý (psychogenic pain) 44 55 1.3. đau thần kinh 1.3.1. Định nghĩa đau thần kinh 1.3.2. Cơ chế đau thần kinh [2] Cơ chế ngoại vi - Tăng tính kích thích màng - Phóng điện lạc vị - Mẫn cảm ngoại vi Cơ chế trung ơng - Tăng tính kích thích màng - Phóng điện lạc vị - Mẫn cảm trung ơng - Wind up - Loạn cảm do mất phân bố thần kinh - Mất kiểm soát ức chế 66 1.3.3. Phân loại đau thần kinh 1.3.4. Lâm sàng đau thần kinh [2] Triệu chứng đau : - Tăng cảm đau (hyperalgesia): kích thích mạnh kéo dài, đau dữ dội. - Loạn cảm đau (hyperpathia) - Dị cảm đau (allodynia) có hoặc không cảm giác khi chà sát vào da bằng vải cotton hoặc sờ nhẹ bằng ngón tay - Vô cảm đau (anesthesia nodosa): Đau ở vùng mất cảm giác - Bệnh nhân dễ bị đau, đau nh xuyên, nh đâm, nh điện giật, cháy bỏng, rát. Các triệu chứng khác: - Triệu chứng cảm giác khác (tê, giảm) - Những thay đổi thực vật (ra mồ hôi, da lạnh, rối loạn trơng lực mạch máu, phù ) - Triệu chứng rối loạn vận động. 77 Đau Thần Kinh Thuốc chống động kinh Gabapentin Lyrica Thuốc gây tê tại chỗ Lidodem patch Corticosteroids Dexamethasone Opioids Morphin Phục hồi chức năng Thuốc chống trầm cảm ba vòng Nortriptyline 1.3.5. Chẩn đoán đau thần kinh (Theo Serpell, Nhóm nghiên cứu đau liên hiệp Anh 2002) Triệu chứng đau - Tăng cảm đau - Dị cảm đau - Đau cháy - Đau nh đâm - Bệnh nhân dễ bị đau, đau nh xuyên, nh đâm, nh điện giật, cháy bỏng rát Chẩn đoán xác định - Bậnh nhân có ít nhất hai trong các triệu chứng trên. 1.3.7. Điều trị đau thần kinh 1.3.7.1. Mục tiêu điều trị hiện nay [2] - Làm giảm đau: + Điều trị bệnh nguyên nhân + Sử dụng tối u thuốc giảm đau. - Điều trị các triệu chứng kèm theo (mất ngủ, rối loạn cảm xúc) - Phục hồi chức năng cho phép bệnh nhân trở lại với các hoạt động trong cuộc sống hàng ngày. 1.3.7.2. Lịch sử điều trị đau thần kinh trong ung th - Gabapentin : Caraceni 1999 - Opioids : ( toàn thân và tiêm vào khoang dịch não tuỷ ) Hogan 1991, Cherny 1994. - Amitriptylin : Eija 1996 - Thuốc chống co giật: Kloke 1991. 1.3.7.3. Phác đồ điều trị hiện nay [13] Phơng pháp dùng thuốc Sơ đồ điều trị đau thần kinh bằng thuốc 88 99 B¶ng so s¸nh 1 0 1 0 [...]... thần kinh ở bệnh nhân ung th giai đoạn muộn đã đợc điều trị bằng Morphin nhng không kiểm soát đợc hoàn toàn đau tại Bệnh viện Ung bớu Hà Nội từ 01/2009 đến 10/2009 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân - Bệnh nhân mắc bệnh ung th vào giai đoạn muộn có chẩn đoán mô bệnh học - Bệnh nhân có đau thần kinh - Bệnh nhân có cận lâm sàng CT, MRI, siêu âm xác nhận bệnh nhân có tổn thơng thần kinh với đau thần kinh... chứng đau Đau cháy Đau nh đâm Dị cảm T0 a% Tỷ lệ % T1 b% Bảng 3.3: Đánh giá cờng độ đau cho cả đợt điều trị 1 9 Đau toàn thể Bệnh nhân 1 2 30 T0 10 T1 6 Đau cháy T0 8 Đau nh đâm T1 4 T0 6 T1 4 Dị cảm T0 Có Cờng độ đau Đau toàn thể Đau cháy Đau nh đâm Biểu đồ 3.1: Hiệu quả giảm đau tại thời điểm đánh giá T1 Không 2 0 3.2.3 Số điểm đau( Theo thang điểm đau 10) trung bình trớc 24h 3.2.4 Số điểm đau của. .. 4.1.7 Mức độ đau theo thang điểm 4.2 Đánh giá hiệu quả giảm đau 4.2.1 Liều thuốc Morphin và Gabapentin hàng ngày 4.2.2 Cờng độ dau trớc và sau dùng thuốc 4.2.3 Số điểm đau( Theo thang điểm đau 10) trung bình trớc 24h 4.2.4 Số điểm đau của từng bệnh nhân trớc 24h 4.2.5 Các thuốc hỗ trợ 4.2.6 Các tác dụng phụ Dự kiến kết luận 5.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 5.2 Đánh giá hiệu quả giảm đau Dự kiến kiến... Morphin liều ổn định Đau thần kinh (+) - Triệu chứng lâm sàng - Cận lâm sàng - Đánh giá thang điểm đau Mục tiêu 1 Điều trị Morphin liều ổn định + Gabapentin - Triệu chứng lâm sàng - Đánh giá thang điểm đau - Tác dụng phụ Mục tiêu 2 1 8 Chơng 3 Dự kiến kết quả nghiên cứu 3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 3.1.1 Tuổi, giới 3.1.2 Vị trí u nguyên phát 3.1.3 Vị trí di căn 3.1.4 Chỉ số Karnofsky 3.1.5 Phân... sánh trung bình (p< 0,05) 2.4 Khía cạnh đạo đức của đề tài - Có sự thoả thuận với bệnh nhân và đợc sự đồng ý của bệnh nhân nghiên cứu có phản hồi kết quả qua phỏng vấn - Bệnh nhân nghiên cứu đợc điều trị đợc t vấn về vấn đề nghiên cứu và các thông tin đợc bệnh nhân cung cấp dợc giữ bí mật - Nghiên cứu nhằm chăm sóc giảm nhẹ nâng cao chất lợng sống cho bệnh nhân Sơ đồ nghiên cứu BN ung th giai đoạn cuối. .. Triệu chứng đau: + Đau toàn thể + Đau bỏng rát + Đau nh đâm + Dị cảm đau : đợc đánh giá bằng sự có hoặc mất cảm giác ở da khi chà sát nhẹ da với cotton hoặc sau một kích thích nhẹ bằng ngón tay - Đánh giá mức độ đau của các triệu chứng đau: Do tác giả trực tiếp đánh giá theo thang điểm đau trong các lần khám mỗi ngày Thang điểm đau 0 Không đau 1 2 Đau nhẹ 3 4 5 Đau vừa - Các xét nghiệm cận lâm sàng 2.2.2.2... tơng ứng trên lâm sàng - Tuổi bệnh nhân 18 - Cờng độ đau 5 trong thang điểm cờng độ đau - Liều Opioids đợc giữ nguyên - Cuộc sống mong đợi 30 ngày - Chức năng thận bình thờng - Karnofsky 40 1 4 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân có đau thần kinh do ung th nhng đợc điều trị giảm đau bằng các phơng pháp khác nh tia xạ, phẫu thuật, hoá chất, - Cờng độ đau < 5 điểm theo thang điểm cờng độ đau - Suy... bệnh nhân trớc 24h 3.2.5 Các thuốc hỗ trợ 3.2.6 Các tác dụng phụ Bảng 3.4: Phản ứng phụ tại thời điểm T0 và T1 Phản ứng phụ Táo bón Máy cơ Buồn nôn Nôn Chóng mặt T0 Số ngời bị T1 Số ngời bị 2 1 Chơng 4 Dự kiến bàn luận 4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 4.1.1 Tuổi, giới 4.1.2 Vị trí u nguyên phát 4.1.3 Vị trí di căn 4.1.4 Chỉ số Karnofsky 4.1.5 Phân loại triệu chứng đau 4.1.6 Phân loại hội chứng đau. .. Karnofsky 3.1.5 Phân loại triệu chứng đau 3.1.6 Phân loại hội chứng đau 3.1.7 Mức độ đau theo thang điểm 3.2 Đánh giá hiệu quả giảm đau 3.2.1 Liều thuốc Morphin và Gabapentin hàng ngày 3.2.2 Cờng độ dau trớc và sau dùng thuốc Bảng 3.1: Đặc điểm bệnh nhân, Chẩn đoán, Hội chứng đau, Liều lợng Gabapentin và Morphin Bệnh nhân 1 Giới tính Tuổi Khối u Nam 40 Phổi 2 30 Hội chứng đau Đám rối thần kinh cánh tay... cột sống, đau thần kinh trong ung th Liều dùng 300mg x 3lần/ngày tăng lên giảm đau nếu cần tối đa 3600mg/ngày Phản ứng phụ Chóng mặt, đau đầu, co giật, mệt mỏi - Giảm đau - Chống sốc - Gây mê - Giảm ho - Liều đúng là liều có tác dụng giảm đau - Nôn, táo bón, suy hô hấp, ngủ gật lẫn lộn 1 3 Chơng 2 Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 2.1 Đối tợng nghiên cứu Các bệnh nhân đợc chẩn đoán đau do nguyên nhân . xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đau trên bệnh nhân ung th giai đoạn cuối 2. Đánh giá hiệu quả giảm đau và một số phản ứng phụ của Gabapentin và Opioids trong điều trị giảm đau thần. lựa chọn bệnh nhân - Bệnh nhân mắc bệnh ung th vào giai đoạn muộn có chẩn đoán mô bệnh học - Bệnh nhân có đau thần kinh - Bệnh nhân có cận lâm sàng CT, MRI, siêu âm xác nhận bệnh nhân có. chịu đựng đau đớn dữ dội trớc khi chết - đau ảnh hởng xấu đến chất lợng cuộc sống của ngời bệnh Kiểm soát đau là một nhu cầu cấp bách của ngời bệnh ung th giai đoạn cuối, mang tính nhân văn cao