BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI -  - TRẦN MINH ĐIỂN NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG TỬ VONG TRONG SỐC NHIỄM KHUẨN TRẺ EM LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2010 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI -  - TRẦN MINH ĐIỂN NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG TỬ VONG TRONG SỐC NHIỄM KHUẨN TRẺ EM Chuyên ngành : Nhi - Hồi sức Mã số : 62.72.16.50 LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. PHẠM VĂN THẮNG 2. GS. TSKH. LÊ NAM TRÀ HÀ NỘI - 2010 CHỮ VIẾT TẮT ACCM: American college of critical care medicine (Hội hồi sức cấp cứu Hoa kỳ) ALTMTT: Áp lực tĩnh mạch trung tâm ALI: Acute lung injury (Tổn thương phổi cấp) APLS: Advance Pediatric Life Support (Cấp cứu Nhi khoa nâng cao) ARDS: Acute respiratory distress syndrome (Hội chứng suy hô hấp cấp nguy kịch) BVNTƯ:Bệnh viện Nhi Trung ương CI: Cardiac index (Chỉ số tim) CO: Cardiac output (Cung lượng tim) DIC: Disseminated intravascular coagulation (Đông máu trong mạch lan tỏa) HA: HATB: HATĐ: HATT: Huyết áp Huyết áp trung bình Huyết áp tối đa Huyết áp tối thiểu HSCC: Hồi sức cấp cứu ICD: International criteria disease (Phân loạ i bệnh tật quốc tế) INR: International normalized ratio (Chỉ số bình thường hóa quốc tế) IPSCC-2002: International pediatrics sepsis consensus conference – 2002 (Hội nghị Quốc tế thống nhất về nhiễm khuẩn Nhi khoa) MODS: Multiple organ dysfunction syndrome (Hội chứng suy chức năng đa tạng) MOF: Multiple organ failure (Suy đa tạng) NKN: Nhiễm khuẩn nặng NKQ: Nội khí quản PEEP: Positive end expiratory pressure (Áp lực dương cuối thì thở ra) PIM: Pediatric index of mortality (Chỉ số tử vong trẻ em) PRISM: Pediatric risk of mortality score (Bảng điểm đánh giá nguy cơ tử vong trẻ em) ROC: Receiver operating characteristic curve (Biểu đồ đường cong nhận dạng) ScvO 2 Oxygen saturation of central venous blood (Độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm) SIRS: Systemic inflammatory response syndrome (Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống) SNK: Sốc nhiễm khuẩn STC: Suy thận cấp SSC-2008: Surviving Sepsis Campaign-2008 (Chiến lược xử trí các vấn đề nhiễm khuẩn nặng-2008) SV: SVR: Stoke volume (Thể tích nháp bóp) Systemic vascular resistance (Sức cản mạch hệ thống) TKTƯ:Thần kinh trung ương TTNK: Tình trạng nhiễm khuẩn VK: Vi khuẩn VK Gr âm: Vi khuẩn gram âm VK Gr dương: Vi khuẩn gram dương Lêi cam ®oan Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, tất cả những số liệu do chính tôi thu thập và kết quả trong luận án này là trung thực và chưa có ai công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác. Tôi xin đảm bảo tính khách quan, trung thực của các số liệu và kết quả xử lý số liệu trong nghiên cứu này. Tác giả Trần Minh Điển Lời cảm ơn Trước tiên, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Phạm Văn Thắng, GS.TSKH. Lê Nam Trà, hai người thầy đã hết lòng dìu dắt tôi từ những bước đầu tiên trong công tác và nghiên cứu. Những người thầy tận tình, nghiêm khắc hướng dẫn tôi thực hiện đề tài, giúp tôi giải quyết nhiều khó khăn vướng mắc trong quá trình thực hiện luận án, đóng góp cũng như tạo mọi điều kiện thuận lợi để giúp tôi hoàn thành luận án này. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến toàn thể các bác sỹ, điều dưỡng Khoa Hồi sức cấp cứu, Khoa Hồi sức Ngoại Bệnh viện Nhi Trung ương, đã giúp đỡ tôi thực hiện và hoàn thành luận án. Đặc biệt xin gửi lời cảm ơn tới thạc sỹ Lương Thị San, trưởng khoa Hồi sức cấp cứu, đã giúp đỡ tôi trong quá trình công tác, thực hiện đề tài. Tôi cũng xin được bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới: - Các Thầy Cô Bộ môn Nhi Trường Đại học Y Hà Nội. Các thầy cô đã nhiệt tình dạy bảo, giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án. - Đảng uỷ, ban giám đốc cùng các khoa phòng của Bệnh viện Nhi Trung ương, đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi công tác, học tập, thực hiện nghiên cứu và hoàn thành luận án. - Đảng uỷ, ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội, đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi để tôi học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án. - Những bệnh nhân và người nhà bệnh nhân, đã giúp tôi thực hiện nghiên cứu và cung cấp cho tôi những số liệu vô cùng quý giá để tôi hoàn thành luận án. Cuối cùng, xin cảm ơn Bố, Mẹ đã sinh dưỡng và là nguồn động viên to lớn cổ vũ tôi học tập, phấn đấu. Cảm ơn vợ và hai con trai thân yêu cùng các anh, chị, em trong hai gia đình đã động viên, giúp đỡ và là chỗ dựa vô cùng to lớn cả về vật chất lẫn tinh thần để tôi thực hiện và hoàn thành luận án. Hà Nội, ngày 26 tháng 3 năm 2010 Tác giả luận án TRẦN MINH ĐIỂN 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Sốc nhiễm khuẩn là tình trạng suy tuần hoàn cấp gây giảm tưới máu các tạng, thúc đẩy phản ứng viêm hệ thống và rối loạn chuyển hóa kéo dài, đưa đến tình trạng suy đa tạng và tử vong [ 49]. Tỷ lệ tử vong của sốc nhiễm khuẩn (SNK) và nhiễm khuẩn nặng (NKN) còn cao, nằm trong nhóm nguyên nhân tử vong hàng đầu ở các nước đang phát triển và là nhóm bệnh ngày càng tăng ở các nước phát triển [ 31], [ 95]. Tỷ lệ này thay đổi tùy theo điều kiện về kinh tế xã hội của từng nước, tại Mỹ và các nước phát triển tỷ lệ này khoảng từ 10% đến 50% [ 145], [148]. Tại châu Á như Trung quốc tỷ lệ tử vong SNK khoảng 60 - 70% [ 58], [73]. Tại Việt Nam chưa có số liệu thống kê toàn quốc, nhưng tại một số bệnh viện tỷ lệ này là 60% ở người lớn và khoảng 70 - 80% cho trẻ em [ 1], [8], [15], [16], [ 17], [22]. Nhận biết sớm và xử trí ban đầu hiệu quả bằng các biện pháp đơn giản là tích cực bù dịch giờ đầu, sử dụng thuốc vận mạch và tăng cường co bóp cơ tim hợp lý giúp giảm tỷ lệ tử vong trong SNK [ 25], [27], [50]. Phạm Văn Thắng và cộng sự [ 18] đã nghiên cứu nhận biết sớm và điều trị SNK ở trẻ em giai đoạn 2003 – 2006 tại Bệnh viện Nhi Trung ương, tuy nhiên tỷ lệ tử vong trong nghiên cứu này vẫn rất cao (76,1%), lý do hầu hết các bệnh nhân vào viện trong tình trạng sốc nặng (49,3%) và không có bệnh nhân sốc còn bù vào viện. Năm 2002, Hiệp hội Hồi sức Hoa Kỳ (ACCM) đưa ra chiến lược điều trị sớm theo mục đích ở trẻ em SNK, theo hướng thực hành tốt nhất, đã được áp dụng có hiệu quả trên trẻ em, giảm được tỷ lệ tử vong. Trong chiến lược điều trị này nhấn mạnh hiệu quả của bù nhanh dịch kỳ đầu và sử dụng thuốc vận mạch hợp lý [ 52]. Bù dịch sớm và đủ trong giờ đầu nhập viện có giá trị cải thiện huyết động [ 25], [52], [62], [63], [74]. Thành phần dịch bù là dịch điện 2 giải và dịch cao phân tử không có sự khác biệt [51], [117], [147]. Thuốc vận mạch và tăng cường co bóp cơ tim là nhân tố quan trọng thứ hai trong điều trị NKN và SNK. Cần đánh giá tình trạng suy tuần hoàn cụ thể của từng bệnh nhân để có chiến lược sử dụng thuốc hợp lý nhằm cải thiện huyết động và tưới máu các cơ quan [ 4], [19], [21], [25], [32], [38], [50], [56], [75], [82], [ 113], [116], [125]. Ngoài điều trị sớm theo mục đích cần phải xác định một số yếu tố tiên lượng trong SNK trẻ em. Các yếu tố tiên lượng giúp để theo dõi, đánh giá, xử trí trong điều trị SNK, chứ không chỉ là yếu tố đánh giá tử vong của bệnh nhân [ 109]. Các bảng đánh giá tiên lượng gồm nhiều các chỉ số giúp cho các nghiên cứu có khả năng khái quát. Các chỉ số đơn lẻ có giá trị tiên lượng giúp theo dõi tiến trình bệnh lý, đưa ra được những chỉ dẫn cụ thể trong điều trị [ 106], [109]. Tại Việt nam, có nhiều đề tài nghiên cứu về SNK ở người lớn và trẻ em, song nghiên cứu áp dụng phác đồ điều trị của Hiệp hội Hồi sức Hoa kỳ năm 2002 cho trẻ em chưa có. Do vậy, tôi thực hiện đề tài nhằm mục tiêu chung và cụ thể sau: Mục tiêu chung: "Nghiên cứu kết quả điều trị và một số yếu tố tiên lượng tử vong trong s ốc nhiễm khuẩn trẻ em". Mục tiêu cụ thể: 1. Đánh giá khả năng hồi phục thể tích tuần hoàn bằng bù nhanh kỳ đầu dung dịch điện giải và cao phân tử trong điều trị sốc nhiễm khuẩn trẻ em. 2. Đánh giá hiệu quả sử dụng thuốc vận mạch trong điều trị sốc nhiễm khuẩn trẻ em. 3. Tìm hiể u một số yếu tố tiên lượng tử vong trong điều trị sốc nhiễm khuẩn trẻ em. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Một số định nghĩa và các khái niệm trong sốc nhiễm khuẩn trẻ em Dựa theo các hội nghị thống nhất một số định nghĩa về nhiễm khuẩn và suy đa tạng năm 1992 và năm 2001 ở người lớn, Hội nghị quốc tế thống nhất về nhiễm khuẩn trẻ em năm 2002 (International Pediatrics Sepsis Consensus Conference - IPSCC-2002) tại San Antonio, Texas, Hoa kỳ gồm các nhà hồi sức nhi khoa của Canada, Pháp, Hà Lan, Anh và Hoa k ỳ, đã thống nhất đưa ra các định nghĩa về hội chứng đáp ứng viêm hệ thống, nhiễm trùng, tình trạng nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn nặng, sốc nhiễm khuẩn, và tiêu chuẩn chẩn đoán suy chức năng đa cơ quan [ 74]. 1.1.1. Các định nghĩa trong nhiễm khuẩn. y Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (Systemic inflammatory response syndrome – SIRS): có mặt ít nhất 2/4 tiêu chuẩn, 1 trong 2 tiêu chuẩn bắt buộc là có bất thường về thân nhiệt và bạch cầu máu ngoại vi: + Thân nhiệt trung tâm > 38 0 5 hoặc < 36 0 C. + Nhịp tim nhanh, trên 2 độ lệch chuẩn (SD) theo tuổi. + Tần số thở trên 2 SD theo tuổi hoặc phải thông khí nhân tạo do các tình trạng bệnh cấp, không liên quan đến bệnh nhân thần kinh cơ hoặc thuốc gây mê. + Bạch cầu máu tăng hoặc giảm theo tuổi. y Nhiễm trùng (Infection): Gợi ý hoặc có bằng chứng nhiễm trùng với bất kỳ nguyên nhân nào khi có cấy máu dương tính, nhuộm soi tươi, PCR hoặc có hội chứ ng lâm sàng liên quan đến khả năng nhiễm trùng cao. Bằng 4 chứng của nhiễm trùng bao gồm các dấu hiệu lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh hoặc các xét nghiệm (như là có bạch cầu máu trong dịch vô khuẩn của cơ thể, thủng tạng, X-quang lồng ngực có hình ảnh viêm phổi, ban xuất huyết hoặc tử ban). y Tình trạng nhiễm khuẩn (Sepsis): SIRS + gợi ý hoặc có mặt nhiễm trùng. y Nhiễm khuẩn nặng (Severe sepsis): Có tình trạng nhiễm khuẩn và một trong các dấu hi ệu sau: Suy tuần hoàn, hoặc hội chứng suy hô hấp cấp nguy kịch, hoặc suy chức năng từ 2 tạng trở lên. y Sốc nhiễm khuẩn (Septic shock): Có tình trạng nhiễm khuẩn + suy tuần hoàn. Bảng 1.1: Chỉ số nhịp tim, nhịp thở, huyết áp tâm thu, bạch cầu máu ngoại vi theo nhóm tuổi [ 74]. Nhịp tim (lần/ph) * Nhóm tuổi Nhanh Chậm Nhịp thở (lần/ph) * HA tâm thu (mmHg) Bạch cầu máu ** BC x 10 3 /mm 3 0 - 1 tuần > 180 < 100 > 50 < 65 > 34.0 1t - 1 tháng >180 <100 >40 <75 >19.5 hoặc <5 1th - 1năm > 180 <90 > 34 < 100 > 17.5 hoặc < 5 2 - 5 năm >140 không ý nghĩa >22 <94 > 15.5hoặc <6 6 - 12 năm >130 không ý nghĩa >18 <105 > 13.5hoặc <4.5 13 - 18 năm > 110 không ý nghĩa > 14 < 117 > 11 hoặc < 4,5 (*): 5 percentile (bách phân vị) cho giá trị cao của nhịp tim và nhịp thở. (**): 15 bách phân vị cho giá trị của bạch cầu máu ngoại vi. [...]... nhiên tổng số bệnh nhân tử vong lại tăng lên, ước tính khoảng 9000 trường hợp năm 2004 [78] 1.2.2 Các số liệu về tần xuất mắc bệnh và tử vong do nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn trẻ em Đã có nhiều nghiên cứu về căn nguyên, sinh lý bệnh và điều trị, kể cả các phương pháp điều trị theo sinh lý bệnh của sốc nhiễm khuẩn (SNK) nói chung, nhưng nghiên cứu về dịch tễ học lâm sàng về NKN và SNK ở trẻ em còn... dụng cho trẻ sơ sinh) + ALT gấp 2 lần giới hạn trên theo tuổi 7 1.2 Tần xuất mắc bệnh và tử vong sốc nhiễm khuẩn 1.2.1 Tấn xuất mắc bệnh và tử vong về nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn Trong nghiên cứu dịch tễ học về tình trạng nhiễm khuẩn (TTNK) định nghĩa theo ICD 9, số liệu đưa ra trên toàn nước Mỹ trong thời gian 22 năm, từ 1979 đến 2000, có tổng số 10319418 trường hợp mắc TTNK, chiếm 1,3% số trường... NKN và SNK theo tiêu chuẩn chẩn đoán của IPSCC-2002 Nghiên cứu cho biết có 320 trẻ mắc TTNK trong tổng số 2741 trẻ nằm điều trị chiếm tỷ lệ 11,6% Khi bệnh nhi vào viện đã có chẩn đoán TTNK là 77,5%, còn lại 22,5% xuất hiện trong giai đoạn nằm điều trị hồi sức Tỷ lệ mắc theo mức độ của nhiễm khuẩn là: TTNK 7,9%, NKN là 1,6%, và SNK chiếm 2,1% 9 Tỷ lệ tử vong nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn trẻ em: ... soát nhiễm khuẩn Xác định và điều trị nguyên nhân nhiễm khuẩn là hết sức cần thiết Kiểm soát nhiễm khuẩn là một tiêu chuẩn, là mục đích can thiệp trong điều trị nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn [62], [136] 25 1.6.1.1 Xác định phạm vi nhiễm khuẩn Thăm khám lâm sàng và bệnh sử cẩn thận sẽ cung cấp tốt nhất nguồn gốc nhiễm khuẩn và giúp đánh giá vi khuẩn sau này Nhuộm Gram sớm và soi tươi các chất dịch... cung lượng tim, nhu cầu sử dụng thuốc vận mạch cao và đặc biệt tình trạng sốc kéo dài kháng catecholamine [113] Không gặp suy thượng thận ở nhóm trẻ SNK có đáp ứng với bù dịch [107] Các nghiên cứu đều nhằm mục đích xác định suy thượng thận là cần thiết, bổ sung corticoids trong điều trị, tiên lượng bệnh nặng và tử vong ở bệnh nhân SNK [84] 1.6 Điều trị sốc nhiễm khuẩn trẻ em 1.6.1 Kiểm soát nhiễm khuẩn. .. 19,7% Tại Italy, A.Wolfler và cộng sự [148] năm 2005 xác định được tỷ lệ tử vong do NKN là 17,7% và do SNK là 50,8% Trong nghiên cứu có 30,6% trẻ tử vong trong vòng 24 giờ nhập viện và đều trong tình trạng SNK Tử vong liên quan đến trẻ mắc các bệnh phối hợp mạn tính cao hơn so trẻ không mắc (24% so với 8,9%) và mức độ nhiễm khuẩn cũng nặng hơn, chủ yếu là SNK Tỷ lệ tử vong do NKN và SNK không có sự khác... R.S.Watson và cộng sự [145] năm 2003 nghiên cứu về dịch tễ học NKN trẻ em trong 7 bang của Mỹ (24% dân số toàn nước Mỹ) Nghiên cứu sử dụng mã bệnh ICD 9, phân tích số liệu ở trẻ dưới 19 tuổi Nghiên cứu nhận định được 42364 trường hợp mắc NKN, tính theo tỷ lệ dân số trẻ em là 0,56/1000/năm Nghiên cứu của A Wolfler và cộng sự [148] tại Italy trong 22 khoa hồi sức cấp cứu Nhi khoa từ 2004 - 2005 ở trẻ em dưới... Noradrenalin Sốc kháng Catecholamine kéo dài Hình lượng tim, bơm dịch trực tiếp, điều trị thuốc vận mạch, Sốc khuẩn nhập Đo cung 1.1: Sơ đồ hướng dẫn cấp cứu bệnh nhân trẻ em sốc nhiễm dai dẳng tăng cường co bóp, thuốc giãn mạch, viện trị hormone để đạt CI điều (SSC-2008) 2 trong giới hạn 3,3 6,0 L/ph/m Cân nhắc ECMO Sơ đồ 1.1: Hướng dẫn cấp cứu bệnh nhân trẻ em sốc nhiễm khuẩn nhập viện (SSC-2008) [62] 30 1.6.4... khuẩn thần kinh trung ương (17,1%) 12 Vị trí ổ nhiễm khuẩn theo nghiên cứu của A Wolfler và cộng sự [148] tại Italy thấy hệ hô hấp là cơ quan bị nhiễm khuẩn nhiều nhất (47,2%), nhưng tử vong do bệnh lại thấp nhất (7,8%) Trong khi đó thì nhiễm khuẩn máu chiếm tỷ lệ 24% thì tỷ lệ tử vong lại cao nhất 30,5% 1.4 Sinh lý bệnh học sốc nhiễm khuẩn Tình trạng nhiễm khuẩn được xác định là hình ảnh lâm sàng đa... khuẩn trẻ em: Theo nghiên cứu của R.S Watson và cộng sự [145] thì tỷ lệ tử vong NKN chung cho toàn nước Mỹ là 10,3% và tần xuất mắc theo quần thể là 5,8/100000, ít có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong theo tuổi, ngoại trừ nhóm trẻ bú mẹ cao hơn là 13,5% Nhóm bệnh chính kết hợp với NKN có tỷ lệ tử vong cao hơn khi vào viện là: bệnh mạn tính, trẻ có phẫu thuật, trẻ nhiễm HIV Trẻ tử vong trong vòng 2 ngày . giải và cao phân tử trong điều trị sốc nhiễm khuẩn trẻ em. 2. Đánh giá hiệu quả sử dụng thuốc vận mạch trong điều trị sốc nhiễm khuẩn trẻ em. 3. Tìm hiể u một số yếu tố tiên lượng tử vong trong. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI -  - TRẦN MINH ĐIỂN NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG TỬ VONG TRONG SỐC NHIỄM KHUẨN TRẺ EM Chuyên. GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI -  - TRẦN MINH ĐIỂN NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG TỬ VONG TRONG SỐC NHIỄM KHUẨN TRẺ EM