B B ộ ộ g g i i á á o o d d ụ ụ c c v v đ đ o o t t ạ ạ o o B B ộ ộ y y t t ế ế T T r r ờ ờ n n g g đ đ ạ ạ i i h h ọ ọ c c y y h h n n ộ ộ i i ______________________________________ đ đ ặ ặ n n g g v v ă ă n n c c h h ứ ứ c c T T h h ự ự c c t t r r ạ ạ n n g g n n h h i i ễ ễ m m k k h h u u ẩ ẩ n n t t i i ế ế t t n n i i ệ ệ u u ở ở t t r r ẻ ẻ e e m m t t ừ ừ 2 2 t t h h á á n n g g đ đ ế ế n n 6 6 t t u u ổ ổ i i t t ạ ạ i i h h ả ả i i p p h h ò ò n n g g v v g g i i ả ả i i p p h h á á p p c c a a n n t t h h i i ệ ệ p p L L u u ậ ậ n n á á n n t t i i ế ế n n s s ỹ ỹ y y h h ọ ọ c c H nội - 2010 Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế Trờng đại học y h nội ______________________________________ đ đ ặ ặ n n g g v v ă ă n n c c h h ứ ứ c c T T h h ự ự c c t t r r ạ ạ n n g g n n h h i i ễ ễ m m k k h h u u ẩ ẩ n n t t i i ế ế t t n n i i ệ ệ u u ở ở t t r r ẻ ẻ e e m m t t ừ ừ 2 2 t t h h á á n n g g đ đ ế ế n n 6 6 t t u u ổ ổ i i t t ạ ạ i i h h ả ả i i p p h h ò ò n n g g v v g g i i ả ả i i p p h h á á p p c c a a n n t t h h i i ệ ệ p p Chuyên ngnh: vệ sinh x hội học & tổ chức y tế M số: 62.72.73.15 Luận án tiến sỹ y học Ngời hớng dẫn khoa học: 1. pgs.ts. nguyễn trần hiển 2. pgs.ts. nguyễn ngọc sáng H nội - 2010 Lời cam đoan Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi. Các số liệu, kết quả nghiên cứu nêu trong luận án là trung thực và cha từng đợc ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả luận án Đặng Văn Chức Lời cảm ơn Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc và kính trọng nhất của tôi tới: PGS.TS. Nguyễn Trần Hiển-Giám đốc Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ơng, ngời thày đã tận tình giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất để tôi hoàn thành nghiên cứu và luận án tốt nghiệp. PGS.TS. Nguyễn Ngọc Sáng-Chủ nhiệm Bộ môn Nhi, Trởng phòng Quản lý Khoa học và Hợp tác Quốc tế trờng Đại học Y Hải Phòng, ngời thày đã tận tình, tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất để tôi hoàn thành nghiên cứu và luận án của mình. GS.TS. Trơng Việt Dũng-Trởng khoa Y tế công cộng trờng Đại học Y Hà Nội, Vụ trởng vụ Khoa học và Đào tạo Bộ Y tế, ngời thày dành mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu tại Khoa cũng nh là trong thời gian tôi thực hiện luận án. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn và kính trọng sâu sắc tới: GS.TSKH. Lê Nam Trà-Nguyên chủ nhiệm Bộ môn Nhi trờng Đại học Y Hà Nội, nguyên Trởng khoa Tiết niệu-Bệnh viện Nhi Trung ơng, ngời thày từ khi tôi còn là sinh viên chuyên khoa, đã giúp đỡ, cho tôi nhiều ý kiến quí báu khi thiết kế nghiên cứu, trong quá trình thực hiện nghiên cứu và hoàn thành luận án. GS.TS. Đào Ngọc Phong-Nguyên Chủ nhiệm Khoa Y tế Công cộng trờng Đại học Y Hà Nội ngời thày đã giúp đỡ, đóng góp cho tôi nhiều ý kiến quí báu trong quá trình thiết kế nghiên cứu, xử lý số liệu và hoàn thành luận án. PGS.TS. Đinh Hữu Dung-Nguyên Phó chủ nhiệm Khoa Vi sinh trờng Đại học Y Hà Nội, ngời thày đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thực hiện đề tài và hoàn thành luận án. PGS.TS. Phạm Nhật An-Phó hiệu trởng, Trởng Khoa Sau đại học trờng Đại học Y Hà Nội, ngời thày đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập, thực hiện đề tài và hoàn thành luận án. Tôi xin chân thành cảm ơn: Ban Giám hiệu và khoa Sau đại học-Trờng Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập, thực hiện đề tài và hoàn thành luận án. Các thày, cô giáo của khoa Y tế Công cộng Trờng Đại học Y Hà Nội đã tận tình dạy dỗ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu cũng nh là thực hiện đề tài và hoàn thành luận án. Ban Giám hiệu, các thày, cô giáo bộ môn Nhi- Trờng Đại học Y Hải Phòng đã tạo mọi điều kiện, giúp đỡ để tôi có thời gian thực hiện nghiên cứu và hoàn thành luận án. Ban Giám đốc Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu và làm luận án. BS. Nguyễn Ngọc Long-Chuyên viên khoa Sau đại học- Trờng Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập, thực hiện đề tài và hoàn thành luận án. Ban Giám đốc Sở Khoa học Công nghệ Hải Phòng, Hội đồng Dân số Hoa Kỳ tại Hà Nội đã tạo điều kiện rất nhiều về kinh phí cũng nh đóng góp ý kiến quí giá cho tôi trong khi thực hiện đề tài. Ban Giám đốc các Trung tâm Y tế, Y, bác sỹ trạm Y tế huyện Kiến Thụy, Thủy Nguyên và quận Kiến An đã giúp đỡ tôi rất nhiều khi tôi làm nghiên cứu. Các em sinh viên và bác sỹ Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng, Bộ môn Nhi Trờng Đại học Y Hải Phòng đã giúp đỡ tôi thực hiện nghiên cứu. Cha, mẹ, các anh, chị, em, ngời vợ thân yêu, các con tôi và toàn thể anh, em bạn bè đã luôn luôn động viên giúp đỡ và chia xẻ với tôi những khó khăn, vất vả trong quá trình học tập, thực hiện đề tài và hoàn thành luận án. Hà Nội ngày 15 tháng 4 năm 2009 những chữ viết tắt AAP (Academics of American Pediatrics): Hi Nhi Khoa Hoa K AIDS (Acquired ImmunoDefficiency Syndrome): Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải AM: Ampicillin AMC: Augmentin (amoxicillin- a.clavulanic) BVSKTE: Bảo vệ sức khoẻ trẻ em C: Chloramphenicol CI (Confidence interval): Khoảng tin cậy CIP: Ciprofloxacin CRO: Ceftriaxon CTX: Cefotaxim CXCR1 hay Interleukine 8: Chất trung gian hoá học GM: Gentamicin HQCT: Hiệu quả can thiệp HIV(Human Immunodefficiency Virus) Vi rút gây giảm miễn dịch ngời HLA (Human Leucocyte Antigen): Kháng nguyên bạch cầu ngời IMCI (Integrated Management of Childhood Illness): Xử trí lồng ghép trẻ bệnh KSĐ: Kháng sinh đồ LE (Leucocyte esterase): Enzym esterase của bạch cầu LPS: Lipopolysaccharide NA: Nalidixic acid NKHH: Nhiễm khuẩn hô hấp NKTN: Nhiễm khuẩn tiết niệu OR (Odd ratio): Tỷ suất chênh STX: Co-trimoxazol TCYT : Tổ chức y tế THCS : Trung học cơ sở TNF (Tumor Necrotizing Factor): Yếu tố hoại tử u TLR4 (Toll Like-Receptor 4): Điểm tiếp nhận giống Toll 4 THP (Tamm-Horsfall-Protein): Protein Tamm Horsfall UIV(Urographie Intraveineuse): Chụp tiết niệu qua đờng tĩnh mạch VSXHH: Vệ sinh xã hội học VTBT: Viêm thận bể thận WHO (World Health Organization): Tổ chức Y tế Thế giới. 1 Đặt vấn đề Nhiễm khuẩn tiết niệu (NKTN) là một trong các bệnh nhiễm khuẩn phổ biến ở trẻ em, chỉ đứng sau bệnh nhiễm khuẩn hô hấp (NKHH) và tiêu hoá. Theo S. Brian [33], L. Seth [104], GJ. Williams [117], WHO [118] có khoảng 3-8% trẻ gái và 1- 3,0% trẻ trai ít nhất một lần mắc NKTN khi đợc 7 tuổi. Theo N. Shaikh [105], hàng năm, số lần khám trẻ em mắc NKTN của các bác sỹ nhi chiếm 0,7% so với tổng số lần khám bệnh và chiếm 5 - 15% so với tổng số lần khám cấp cứu cho trẻ em. Còn theo LS. Chang [39], tổng số lần hàng năm trẻ em phải đi khám bệnh vì NKTN là 1,1 tỷ lần. Tỷ lệ NKTN tại bệnh viện ở Việt Nam còn cao. Theo Lê Nam Trà và Trần Đình Long [7] từ 1981 đến 1990, NKTN chiếm 12,11% so với số bệnh nhân vào Khoa Thận Tiết niệu Viện BVSKTE. Tại bệnh viện Đà Nẵng, theo Lê Thị Kim Anh [1] tỷ lệ NKTN ở trẻ dới 15 tuổi là 22,3% so với tổng số trẻ vào viện năm 1998. NKTN đợc quan tâm nghiên cứu vì bệnh có thể gây sẹo thận, dẫn đến các biến chứng nguy hiểm khi trẻ trởng thành nh thiếu máu, tăng huyết áp (7-17%), tiền sản giật, sản giật, suy thận và các bệnh thận giai đoạn cuối [64], [100], [127], [128]. Cũng theo các tác giả [36], [64], [101], [127], [128]: khoảng 10-50% các trờng hợp NKTN gây sẹo thận và trong số này gần 12% bị bệnh thận giai đoạn cuối. NKTN gây thiệt hại đáng kể cho nền kinh tế của nhiều quốc gia trên thế giới nh Pháp và Mỹ. Tại Pháp, hàng năm chính phủ đã phải chi 1.500 triệu Francs để điều trị bệnh NKTN [127]. Chính phủ Mỹ phải tiêu tốn 1,6 tỷ đôla/năm cho bệnh này [52]. 2 Các vi khuẩn gây NKTN rất phong phú và đa dạng về chủng loại. Trong số các vi khuẩn gây NKTN hàng đầu là E.coli, Proteus và Klebsiella. Theo Capdevial [36], Goldraich [55], SA. Lutter [77], A. Theresa [111], WHO [118] E.coli chiếm 70-90%. Theo KC. Lu và CS [76], D. Prais [93] E. coli chiếm 72,5-86%, Proteus 8,3% và Klebsiella chiếm 4,7-6%. ở Việt Nam, theo Nguyễn Thị Quỳnh Hơng [6], Trần Đình Long và Nguyễn Thị ánh Tuyết [8], Nguyễn Ngọc Sáng [10] và Lê Nam Trà [16] E. coli gây NKTN chiếm 30-70%. Hơn nữa, các vi khuẩn gây bệnh ngày càng kháng lại các kháng sinh thờng dùng để điều trị bệnh NKTN ở mức độ cao. Theo V. Arreguin và CS [21] E. coli đã kháng 68,4 - 70% với ampicillin, 19,5-36,3% với ciprofloxacin, 37-64,7% với cephalothin, 12,2% với ceftriaxon, 5-18,7% với cefuroxim, 8-19% với nitrofurantoin, 31-54,3% với co-trimoxazol, 18,9% với gentamicin. Nghiên cứu ở Việt Nam [4], [8] cũng thấy vi khuẩn kháng với hầu hết các kháng sinh thông thờng để điều trị NKTN giống nh báo cáo của WHO [118]: ampicillin bị kháng 39-45%, co-trimoxazol 14-31%, nitrofurantoin 1,8-16% và fluoroquinolon 0,7-10%. Theo WHO [118], các nghiên cứu về NKTN ở các nớc đang phát triển trong đó có Việt Nam vẫn dựa rất nhiều vào bệnh viện. Trong khi đó các nghiên cứu ở các nớc phát triển chủ yếu dựa vào cộng đồng. Kết quả nghiên cứu phụ thuộc rất nhiều vào phơng pháp thu gom nớc tiểu, test sử dụng để sàng lọc nớc tiểu và tiêu chuẩn xác định NKTN. Hơn nữa, các test sử dụng để sàng lọc nớc tiểu cũng có độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự đoán dơng tính, âm tính khác nhau. Hiện nay ở Việt Nam vẫn cha có nghiên cứu nào đợc tiến hành tại cộng đồng để xác định tỷ lệ NKTN ở trẻ em từ 2 tháng đến 6 tuổi là bao nhiêu?, đặc điểm lâm sàng và vi khuẩn gây bệnh là gì?, yếu tố nào liên quan 3 đến bệnh và biện pháp can thiệp nào hiệu quả để làm giảm tỷ lệ mắc bệnh NKTN?. Do vậy, nghiên cứu đợc tiến hành nhằm mục tiêu sau: 1. Xác định tỷ lệ NKTN ở trẻ em từ 2 tháng đến 6 tuổi tại một số khu vực của Hải Phòng tháng 7 năm 2006. 2. Mô tả đặc điểm lâm sàng của NKTN và phân bố căn nguyên vi khuẩn, tính nhạy cảm với kháng sinh của chúng. 3. Mô tả một số yếu tố liên quan với bệnh NKTN ở trẻ em. 4. Đánh giá hiệu quả một số giải pháp can thiệp làm giảm tỷ lệ mắc bệnh NKTN ở trẻ em. [...]... hoàn thiện nên trẻ dễ bị mắc NKTN Còn trong các nghiên cứu của tác giả [39], [61 ] thì lại thấy rằng trẻ bị NKTN đợc chia thành lứa tuổi sơ sinh đến 8- 12 tuần tuổi, từ 23 tháng đến dới 2 tuổi và từ 2 tuổi đến 6- 7 tuổi và tuổi học đờng - Tỷ lệ NKTN ở tuổi sơ sinh đến 8- 12 tuần: Độ tuổi này đợc đề cập vì ở giai đoạn này lâm sàng NKTN không điển hình, NKTN đợc coi là một phần của nhiễm khuẩn toàn thân... hoặc số trẻ nghi ngờ bị NKTN hay số trẻ đang nằm điều trị tại khoa thậntiết niệu hay số trẻ đợc điều tra tại cộng đồng trong khoảng thời gian điều tra nhất định 1.3.1 .2 Tỷ lệ NKTN theo tuổi Trên lâm sàng các tác giả thờng hay chia tuổi của bệnh nhân ra thành 2 nhóm tuổi: dới 2 tuổi và từ 2 tuổi trở lên Lý do là ở trẻ dới 2 tuổi, hệ thống miễn dịch bẩm sinh cha trởng thành, đờng tiết niệu cha thực sự... và Haper [22 ], S Brian [33], WY Kwok [ 72] , L Seth [104], tỷ lệ mắc NKTN ở trẻ gái từ 3 đến 9% trong khi đó ở trẻ trai chỉ từ 1 đến 3% LS Chang [39] cho thấy tỷ lệ mắc NKTN ở con gái 1 đến 5 tuổi từ 1đến 3% trong khi đó con trai ở độ tuổi này rất ít mắc NKTN Tỷ lệ NKTN có triệu chứng ở trẻ gái tiền học đờng cao hơn trẻ trai cùng độ tuổi từ 10 đến 20 lần Tại Nhật Bản, khi sàng lọc NKTN ở học sinh 5 đến. .. liên quan đến vi khuẩn truyền từ ngời mẹ sang con Theo DS Lin và CS ở Đài Loan [74], tỷ lệ NKTN ở trẻ dới 8 tuần tuổi là 13 ,6% Theo Lê Nam Trà và Lê Tố Nh [9] tỷ lệ NKTN là 6 ,2% trong số 1015 trẻ sơ sinh nằm viện đợc sàng lọc nớc tiểu 8 A Theresa [111] đa ra tỷ lệ NKTN ở trẻ đẻ non là 2, 9%, trẻ đẻ đủ tháng là 0,7% Theo S Brian [33] và CS, JJ Zore và CS [ 125 ] ở Mỹ, có 7-9% trẻ sơ sinh đến dới 60 ngày... kèm theo SDD, ảnh hởng đến phát triển thể chất của trẻ Tỷ lệ mắc NKTN ở trẻ SDD là 8-35% [118] Lê Nam Trà và Lê Tố Nh [9] cho thấy NKTN ở trẻ sơ sinh là một phần của nhiễm khuẩn toàn thân và trẻ hay bị vàng da tăng bilirubin tự do 1.3 .2. 3 Các can thiệp đờng tiết niệu [49], [80], [ 96] - Mổ, can thiệp ngoại khoa đờng tiết niệu - Nằm hồi sức cấp cứu lâu ngày phải đặt thông bàng quang - Trẻ mất ý thức nằm... tỷ lệ NKTN ở trẻ em bằng hậu phân tích (Meta-Analysis) cho thấy trẻ dới 3 tháng bị NKTN là 7,5% - Tỷ lệ NKTN ở trẻ từ 2- 3 tháng đến dới 2 tuổi: Đây là độ tuổi mà nhiều tác giả nghiên cứu phát hiện tỷ lệ NKTN cao hơn so với độ tuổi khác Theo A Theresa [111] NKTN chiếm tỷ lệ là 5,3% trong 945 trẻ dới 1 tuổi, 4,1% trong 501 trẻ dới 2 tuổi có sốt Theo N Shaikh [105] trẻ trên 12 tháng bị NKTN là 2, 1% - Tỷ... Sáng và CS [10] và Lê Nam Trà [ 16] ở Việt Nam đều cho thấy NKTN chủ yếu gặp ở trẻ gái Tỷ lệ mắc NKTN theo tuổi và theo giới nh sau: Bảng 1.1 Tỷ lệ mắc NKTN theo tuổi và giới Tuổi Gái Trai < 1 tuổi 0,7% 2, 7% 1-5 0,9-1,4 0,1-0 ,2 6- 16 7 -2, 3% 0,04- 0 ,2% 18 -24 10,8 0,83 (Trích dẫn số liệu của LS Chang và Linda D Shortliffe [39]) 10 1.3 .2 Các yếu tố liên quan đến bệnh NKTN Có nhiều yếu tố liên quan đến. .. lệ NKTN từ 1 -2% ở nữ học sinh và thấp hơn ở nam học sinh Kunin và CS [70] cho rằng tỷ lệ mắc NKTN ở học sinh nữ là 1 ,2% và học sinh nam là 0,04% 1.3.1.3 Tỷ lệ NKTN theo giới Theo tác giả A Theresa [111] ở giai đoạn sơ sinh và trớc 1 tuổi trẻ trai mắc NKTN nhiều hơn trẻ gái 5-8 lần Từ 2 tuổi trở đi thì u thế mắc NKTN ở trẻ gái rất rõ ràng vì lỗ niệu đạo trẻ gái luôn ẩm ớt, bị phơi nhiễm với vi khuẩn gram... là số trẻ mắc NKTN so với số trẻ vào khoa hay vào viện trong năm Nghiên cứu trên thế giới cũng cho thấy tỷ lệ NKTN khác nhau Tỷ lệ NKTN không những khác nhau từ các nghiên cứu dựa vào cộng đồng và dựa vào bệnh viện mà còn khác nhau theo nghiên cứu của từng quốc gia Nhìn chung tỷ lệ NKTN khoảng từ 1 ,2- 29% [22 ], [44], [ 46] , [54], [75], [87], [105], [ 123 ], [ 127 ] Tỷ lệ này là số ca bệnh so với số trẻ vào... lỗ niệu đạo, vào hệ thống đờng niệu, trớc hết vi khuẩn cần phải bám dính đợc vào biểu mô đờng tiết niệu Việc bám dính đợc hay không đợc vào niêm mạc đờng tiết niệu phụ thuộc vào nhiều yếu tố: + Đờng tiết niệu phải bình thờng về giải phẫu và chức năng, dòng chảy phải đủ mạnh để thải bỏ vi khuẩn, tình trạng dinh dỡng cho vi khuẩn phát triển (glucose, amino acids), độ pH, nhiệt độ [39], [61 ] + Hệ miễn . tuổi sơ sinh đến 8- 12 tuần tuổi, từ 2- 3 tháng đến dới 2 tuổi và từ 2 tuổi đến 6- 7 tuổi và tuổi học đờng. - Tỷ lệ NKTN ở tuổi sơ sinh đến 8- 12 tuần: Độ tuổi này đợc đề cập vì ở giai đoạn này lâm. nhất định. 1.3.1 .2. Tỷ lệ NKTN theo tuổi. Trên lâm sàng các tác giả thờng hay chia tuổi của bệnh nhân ra thành 2 nhóm tuổi: dới 2 tuổi và từ 2 tuổi trở lên. Lý do là ở trẻ dới 2 tuổi, hệ thống. [ 123 ], [ 127 ]. Tỷ lệ này là số ca bệnh so với số trẻ vào khám bệnh của bệnh viện hoặc số trẻ nghi ngờ bị NKTN hay số trẻ đang nằm điều trị tại khoa thận- tiết niệu hay số trẻ đợc điều tra tại