BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN VŨ HOÀNG VIỆT Vai trß cña néi soi mµng phæi trong chÈn ®o¸n trµn dÞch mµng phæi ¸c tÝnh LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NGOẠI TRÚ HÀ NỘI – 2011 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN VŨ HOÀNG VIỆT Vai trß cña néi soi mµng phæi trong chÈn ®o¸n trµn dÞch mµng phæi ¸c tÝnh CHUYÊN NGÀNH: BỆNH HỌC NỘI KHOA MÃ SỐ : 6.72.20 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NGOẠI TRÚ NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS,TS.NGÔ QUÝ CHÂU HÀ NỘI – 2011 Li cm n Nhân dịp luận văn đ-ợc hoàn thành, tôi xin đ-ợc bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới: Đảng uỷ, Ban giám hiệu, các bộ môn, phòng ban Tr-ờng đại học y Hà nội. Đảng uỷ, Ban giám đốc, các khoa phòng bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện cho tôi đ-ợc học tập và hoàn thành luận văn này. PGS. TS. Ngô Quý Châu, Giám đốc trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai, chủ nhiệm bộ môn nội tổng hợp, ng-ời Thầy đã bỏ nhiều công sức đào tạo, trực tiếp h-ớng dẫn, tận tình dạy bảo, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi đ-ợc học tập và hoàn thành luận văn. GS.TS. Nguyễn Việt Cồ, Nguyên Viện tr-ởng Bệnh viện Lao và bệnh phổi Trung -ơng cùng tập thể Quý Thầy, Cô trong hội đồng khoa học, đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và cho những ý kiến vô cùng quý báu giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn này. PGS. TS. Hoàng Hồng Thái, PGS.TS. Trần Hoàng Thành, TS. Phan Thu Ph-ơng, ThS Vũ Văn Giáp cùng tập thể Bác sỹ, Y tá trung tâm Hô hấp bệnh viện Bạch Mai, khoa giải phẫu bệnh bệnh viện Bạch Mai, đã tạo mọi điều kiện thuận lợi, tận tình dạy bảo và giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học tập và hoàn thành luận văn. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Quý Thầy, Cô bộ môn Nội đã chỉ bảo và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi đ-ợc học tập trong suốt thời gian qua. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới vợ tôi cùng toàn thể gia đình, bạn bè, đồng nghiệp, các anh, chị, em BSNT nội, những ng-ời luôn bên cạnh giúp đỡ, động viên tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu khoa học. Hà Nội, tháng 10 - 2011 Nguyễn Vũ Hoàng Việt LI CAM OAN Tôi xin cam đoan: Các số liệu trong luận văn này là có thật, do tôi thu thập và thực hiện tại Bệnh viện Bạch Mai một cách khoa học và chính xác. Kết quả luận văn ch-a đ-ợc đăng tải trên bất kỳ một tạp chí hay công trình khoa học nào. Tác giả Nguyễn Vũ Hoàng Việt Các chữ viết tắt AFB (Acid fast Bacillus): Trực khuẩn kháng cồn kháng toan BN Bệnh nhân BK Bacillus Koch: Trực khuẩn lao CS Cộng sự CLVT Cắt lớp vi tính DMP Dịch màng phổi HC Hội chứng LDH Lactate Dehydrogenase MBH Mô bệnh học MGIT Mycobacteria Growth Indicator Tube MP Màng phổi MRI Magnetic Resonance Imaging NSMP Nội soi màng phổi NSPQ Nội soi phế quản PCR Polymerase Chain Reaction SA Siêu âm ST Sinh thiết TDMP Tràn dịch màng phổi TDMPAT Tràn dịch màng phổi ác tính UT Ung th- Mục lục đặt vấn đề 11 Ch-ơng 1: TổNG QUAN 13 1.1. Tổng quan về NSMP 13 1.1.1. Lịch sử NSMP 13 1.1.2. Chỉ định và chống chỉ định của NSMP 15 1.1.3. Kỹ thuật NSMP 16 1.1.4. Hình ảnh đại thể tổn th-ơng MP trong TDMPAT 17 1.2. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài n-ớc. 20 1.2.1. Tình hình nghiên cứu về vai trò của NSMP trong chẩn đoán TDMPAT trên thế giới 20 1.2.2. Tình hình nghiên cứu về vai trò của NSMP trong chẩn đoán TDMPAT tại Việt Nam 10 1.3. Giải phẫu, mô học và chức năng sinh lý của màng phổi 21 1.3.1. Giải phẫu học màng phổi. 21 1.3.2. Mô học màng phổi. 22 1.3.3. Hệ thống mạch máu, bạch huyết và thần kinh của màng phổi 24 1.3.4. Sinh lý học màng phổi 25 1.4. Tổng quan về tràn dịch màng phổi ác tính (TDMPAT) 26 1.4.1. Phân loại TDMPAT 26 1.4.2. Dịch tễ học 26 1.4.3. Cơ chế gây tràn dịch màng phổi trong TDMPAT. 27 1.4.4. Cơ chế di căn tới MP của các ung th- thứ phát. 29 1.4.5. Chẩn đoán TDMPAT 30 1.4.6. Điều trị 21 Ch-ơng 2: đối t-ợng và ph-ơng pháp nghiên cứu 35 2.1. Đối t-ợng nghiên cứu 35 2.1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định TDMP 35 2.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định tràn dịch màng phổi ác tính 35 2.1.3. Tiêu chuẩn lựa chọn BN vào nhóm nghiên cứu 35 2.1.4. Tiêu chuẩn loại trừ BN khỏi nhóm nghiên cứu 35 2.2.Ph-ơng pháp nghiên cứu 36 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 36 2.2.2. Các b-ớc tiến hành nghiên cứu. 36 2.2.3. Đánh giá tr-ớc NSMP 37 2.2.4. Thủ thuật nội soi màng phổi 39 2.3. Xử lý số liệu 42 2.4. Đạo đức nghiên cứu 42 Ch-ơng 3: kết quả nghiên cứu 43 3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 43 3.1.1. Sự phân bố bệnh theo nhóm tuổi và giới 43 3.1.2. Sự phân bố bệnh theo nghề nghiệp 44 3.1.3. Tiền sử tiếp xúc với yếu tố nguy cơ 44 3.1.4. Thời gian biểu hiện bệnh tr-ớc khi vào viện 45 3.1.5. Triệu chứng lâm sàng khi nhập viện 46 3.1.6. Kết quả xét nghiệm huyết học th-ờng quy 47 3.1.7. Kết quả xét nghiệm sinh hóa 47 3.1.8. Các xét nghiệm đánh giá tình trạng nhiễm trực khuẩn AFB 48 3.1.9. Đặc điểm dịch màng phổi 48 3.1.10. Hình ảnh tổn th-ơng trên XQ phổi, CLVT ngực và siêu âm MP 49 3.1.11. Vị trí và mức độ TDMP trên phim XQ phổi chuẩn 50 3.1.12. Đánh giá di căn của UT 50 3.1.13. Hình ảnh nội soi phế quản 51 3.1.14. Chẩn đoán tế bào học 51 3.1.15. Chẩn đoán mô bệnh học 52 3.1.16. Nguyên nhân TDMPAT 52 3.1.17. Phân loại týp mô bệnh học 53 3.2. Đặc điểm hình ảnh NSMP theo vị trí tổn th-ơng MP 54 3.2.1 Đặc điểm chung của tổn th-ơng màng phổi 54 3.2.2. Đặc điểm của tổn th-ơng màng phổi lá thành 55 3.2.3. Đặc điểm của tổn th-ơng màng phổi lá tạng 56 3.3. Đặc điểm hình ảnh NSMP theo tổn th-ơng mô bệnh học của MP 44 3.3.1. Đặc điểm tổn th-ơng MP do UT trung biểu mô màng phổi 44 3.3.2. Đặc điểm tổn th-ơng MP của bệnh nhân UT biểu mô tuyến di căn. 44 3.3.3. Đặc điểm tổn th-ơng MP do U thần kinh ác tính dạng biểu mô 59 3.3.4. Đặc điểm tổn th-ơng MP do UT biểu mô không định týp 59 Ch-ơng 4: Bàn luận 61 4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 61 4.1.1. Đặc điểm lâm sàng 61 4.1.2. Các xét nghiệm máu đánh giá hội chứng cận UT 66 4.1.3. Các xét nghiệm vi sinh vật tìm trực khuẩn AFB 67 4.1.4. Đặc điểm dịch màng phổi 53 4.1.5. Hình ảnh tổn th-ơng qua nội soi phế quản 68 4.1.6. Các ph-ơng pháp đánh giá sự di căn các cơ quan khác ngoài màng phổi 68 4.1.7. Giá trị của NSMP trong chẩn đoán TDMPAT 69 4.1.8. Nguyên nhân TDMP do ung th- và đặc điểm tế bào, mô bệnh học 70 4.2. Đặc điểm chung về tổn th-ơng MP 71 4.2.1. Đặc điểm về các dạng tổn th-ơng 71 4.2.2. Đặc điểm về các vị trí tổn th-ơng trên màng phổi 59 4.3. Đặc điểm về tổn th-ơng của MP theo nguyên nhân 60 4.3.1. Ung th- trung biểu mô 74 4.3.2. Ung th- biểu mô tuyến 75 4.3.3. Các dạng ung th- khác 75 Kết luận 76 Tài liệu tham khảo Bệnh án nghiên cứu Danh sách bệnh nhân nghiên cứu Danh mục bảng Bảng 1.3: Ưu nh-ợc điểm của các ph-ơng pháp điều trị TDMP do UT 34 Bảng 3.1: Phân bố bệnh theo nhóm tuổi và giới 43 Bảng 3.2: Tiền sử tiếp xúc với yếu tố nguy cơ 44 Bảng 3.3: Triệu chứng lâm sàng khi nhập viện 46 Bảng 3.4: Kết quả xét nghiệm huyết học th-ờng quy 47 Bảng 3.5: Kết quả xét nghiệm điện giải đồ 47 Bảng 3.6: Hình ảnh tổn th-ơng trên XQ phổi, siêu âm MP 49 Bảng 3.7: Hình ảnh tổn th-ơng trên CLVT 49 Bảng 3.8: Kết quả xét nghiệm tế bào học 51 Bảng 3.19: Kết quả các ph-ơng pháp lấy bệnh phẩm xét nghiệm MBH 52 Bảng 3.10: Các nguyên nhân TDMPAT 52 Bảng 3.11: Phân loại týp mô bệnh học 53 Bảng 3.12: Hình ảnh tổn th-ơng đặc hiệu của MP qua NSMP 54 Bảng 3.13: Hình ảnh tổn th-ơng không đặc hiệu của MP qua NSMP 42 Bảng 3.14: Hình ảnh và vị trí tổn th-ơng không đặc hiệu của MP lá thành qua NSMP 55 Bảng 3.15: Hình ảnh và vị trí tổn th-ơng đặc hiệu của MP lá thành qua NSMP 56 Bảng 3.16: Hình ảnh tổn th-ơng của MP lá tạng qua NSMP 56 Bảng 3.17: Hình ảnh và vị trí tổn th-ơng đặc hiệu của MP lá thành ở bệnh nhân UT biểu mô tuyến di căn MP 57 Bảng 3.18: Hình ảnh và vị trí tổn th-ơng không đặc hiệu của MP lá thành ở bệnh nhân UT biểu mô tuyến di căn MP 58 Bảng 3.19: Hình ảnh và vị trí tổn th-ơng đặc hiệu của MP lá tạng ở BN UT biểu mô tuyến di căn MP (n = 18) 58 Bảng 4.1 : Sự phân bố BN theo tuổi và giới 62 Bảng 4.2 : Giá trị của các ph-ơng pháp chẩn đoán nguyên nhân TDMP 69 Bảng 4.3 : Sự phân bố các dạng tổn th-ơng ở lá thành MP 72 Bảng 4.4 :Các vị trí tổn th-ơng trên màng phổi 74 Bảng 4.5 : Mối liên quan giữa dạng tổn th-ơng và typ mô bệnh học 75 Danh mục biểu đồ Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh theo giới 43 Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh theo nghề nghiệp 44 Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh nhân nam giới theo tiền sử hút thuốc lá-lào 45 Biểu đồ 3.4: Thời gian biểu hiện bệnh tr-ớc khi đến viện 45 Biểu đồ 3.5: Đặc điểm màu sắc dịch màng phổi 48 Biểu đồ 3.6: Vị trí TDMP trên phim XQ phổi chuẩn 50 Biểu đồ 3.7: Hình ảnh tổn th-ơng qua nội soi phế quản 51 [...]... bệnh học của tổn th-ơng Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề ti Vai trò của nội soi màng phổi trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi ác tính với hai mục tiêu sau: 1 Xác định một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nội soi màng phổi trong tràn dịch màng phổi ác tính 2 Đối chiếu hình ảnh tổn th-ơng đại thể màng phổi trong nội soi màng phổi với typ mô bệnh học ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính. .. Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định TDMP - Lâm sàng: hội chứng 3 giảm - Chẩn đoán hình ảnh: hình ảnh dịch trong khoang màng phổi - Chọc dò khoang màng phổi có dịch - Tiêu chuẩn quyết định 2.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định tràn dịch màng phổi ác tính - Bệnh nhân đuợc chẩn đoán xác định TDMP - Tìm thấy tế bào ung th- trong dịch MP, hoặc - Mô bệnh học tìm thấy tổn th-ơng ung th- dựa vào một trong các ph-ơng... vi tính ngực (CLVT) Cho phép thấy đ-ợc những hình ảnh mà XQ th-ờng không thấy đ-ợc nh-: vị trí chính xác của tràn dịch khu trú, tính chất của dịch, các thành phần trong trung thất CLVT đặc biệt có giá trị trong ung th- phổi phế quản di căn màng phổi [44] CLVT còn hỗ trợ các kỹ thuật chẩn đoán nh- : sinh thiết phổi cắt hay sinh thiết phổi hút qua thành ngực, sinh thiết u màng phổi, sinh thiết màng phổi. .. Hùng Minh (2002) sinh thiết màng phổi bằng kim Castelain cải tiến cho kết quả chẩn đoán đạt độ nhạy 86% và độ đặc hiệu 100% [11] Theo các nghiên cứu của n-ớc ngoài thì hiệu quả chẩn đoán của STMP mù vào khoảng 40-60% [50], [56] STMP khi soi màng phổi: Soi màng phổi bằng ống soi bán cứng (semirigid), ống cứng có thể quan sát đ-ợc trực tiếp màng phổi ở các vị trí Khi phát hiện các vị trí nghi ngờ tổn th-ơng... Iodopovidone), thắt, đốt các bóng khí để ngăn ngừa tràn khí MP tái phát, hoặc bóc tách các mảng fibrin, hút mủ, rửa sạch khoang màng phổi trong tràn mủ màng phổi Biến chứng của NSMP - Sốt sau soi 24 36 giờ, không nhất thiết là do nhiễm trùng - Tràn khí d-ới da (chỗ đ-a ống soi vào) nhất là khi BN ho - Tràn khí màng phổi - Chảy máu: chảy máu nặng có thể gặp ở khoang màng phổi, hoặc tổn th-ơng mạch... [40] Trong khi các ph-ơng pháp chẩn đoán khác nh- STMP mù, tế bào học DMP đều chỉ đạt 40-60% [11], [16], [50] NSMP trong TDMPAT không chỉ có vai trò quan trọng trong chẩn đoán mà còn giúp điều trị NSMP giúp phẫu thuật viên quan sát đ-ợc tình trạng tổn th-ơng của MP, qua đó sinh thiết chính xác vào vùng tổn th-ơng làm tăng tỉ lệ chẩn đoán đ-ợc nguyên nhân của TDMP Vị trí, hình dạng của tổn th-ơng trên màng. .. nh- gây dính MP hoặc xét phẫu thuật trong tr-ờng hợp MP không có tổn th-ơng ác tính Trên thế giới cũng nh- ở Việt Nam đã có rất nhiều công trình nghiên cứu chỉ ra vai trò quan trọng của NSMP trong chẩn đoán TDMP ch-a rõ nguyên nhân, giá trị chẩn đoán của NSMP lên tới trên 90%[4], [18], [30], [32], [61] Tuy nhiên ch-a có nhiều nghiên cứu về vai trò của NSMP trong chẩn đoán TDMPAT, nhất là về mối quan... có các sợi thần kinh cảm giác, các nhánh này tách ra từ các dây thần kinh liên s-ờn Trong bệnh lý viêm MP hoặc TDMP sẽ kích thích vào đầu các dây thần kinh cảm giác ở lá thành MP và gây triệu chứng đau trên lâm sàng [6], [14], [46] 1.3.4 Sinh lý học màng phổi Màng phổi giữ một vai trò quan trọng trong sinh lý hô hấp, cũng là nơi trao đổi, vận chuyển dịch và tế bào Nó tham gia vào phản ứng miễn dịch. .. độ dày của MP, tính chất của dịch MP Ngoài ra còn giúp chọc hút dịch MP và STMP đ-ợc an toàn, thuận lợi [44] XN dịch MP: đa số các tr-ờng hợp TDMPAT là dịch tiết, phản ứng Rivalta d-ơng tính và nồng độ protein trong dịch MP trên 30g/l Theo Light và CS (1998) dịch MP là dịch tiết khi có ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau [44]: - Tỷ lệ protein dịch MP/ protein máu lớn hơn 0,5 - Nồng độ LDH dịch MP... định và chống chỉ định của NSMP Chỉ định [48], [49], [59], [67], [68] - NSMP chẩn đoán: o TDMP dịch tiết ch-a rõ nguyên nhân o Đánh giá giai đoạn của UT phổi hoặc UT trung biểu mô - NSMP điều trị: o Gây dính MP trong điều trị TDMP ác tính o Gây dính MP trong điều trị TDMP lành tính nếu dịch MP nhiều và tái phát nhanh o Tràn mủ giai đoạn sớm o Tràn khí màng phổi tự phát thứ phát hoặc tràn khí MP tự phát . và nội soi màng phổi trong tràn dịch màng phổi ác tính. 2. Đối chiếu hình ảnh tổn th-ơng đại thể màng phổi trong nội soi màng phổi với typ mô bệnh học ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính. . với mô bệnh học của tổn th-ơng. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề ti Vai trò của nội soi màng phổi trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi ác tính với hai mục tiêu sau: 1. Xác định một số. học màng phổi. 21 1.3.2. Mô học màng phổi. 22 1.3.3. Hệ thống mạch máu, bạch huyết và thần kinh của màng phổi 24 1.3.4. Sinh lý học màng phổi 25 1.4. Tổng quan về tràn dịch màng phổi ác tính