………… o0o………… BÀI GIẢNG SUY TIM SUY TIM Suy tim là một hội chứng bệnh lý thờng gặp trong nhiều bệnh về tim mạch nh các bệnh van tim, bệnh cơ tim, bệnh mạch vành, bệnh tim bẩm sinh và một số bệnh khác có ảnh hởng nhiều đến tim. Bình thờng khi chúng ta cần làm một hoạt động gắng sức nào đó (lao động, chạy nhảy ) thì lập tức tim sẽ tăng tần số và tăng sức co bóp để đa đợc nhiều máu (tức là đa đợc nhiều ôxy) đến cho các mô của cơ thể. Nhng khi tim bị suy, thì tim không còn khả năng cung cấp máu theo nhu cầu của cơ thể nữa. Vì vậy ngời ta có thể định nghĩa: Suy tim là trạng thái bệnh lý trong đó cung lợng tim không đủ đáp ứng với nhu cầu của cơ thể về mặt ôxy trong mọi tình huống sinh hoạt của bệnh nhân. Suy tim là một tình trạng bệnh lý rất thờng gặp trên lâm sàng. Theo nghiên cứu Framingham thì có khoảng 2,3 triệu ngời Mỹ bị suy tim (1981) và cũng ở Mỹ mỗi năm có khoảng 400.000 bệnh nhân mới mắc suy tim (thống kê năm 1983). Gần đây, trên cơ sở những hiểu biết sâu sắc hơn về cơ chế bệnh sinh của suy tim, về tính năng và tác dụng của một số loại thuốc mới trong điều trị suy tim, ngời ta đã thu đợc những kết quả khả quan trong việc điều trị hội chứng này. I. Sinh lý bệnh Chúng ta đã biết trong suy tim thờng là cung lợng tim bị giảm xuống. Khi cung l- ợng tim bị giảm xuống thì cơ thể phản ứng lại bằng các cơ chế bù trừ của tim và của các hệ thống ngoài tim, để cố duy trì cung lợng này. Nhng khi các cơ chế bù trừ này bị vợt quá sẽ xảy ra suy tim với nhiều hậu quả của nó. A. Các yếu tố ảnh hởng đến cung lợng tim: Qua nghiên cứu, ngời ta đã hiểu rõ đợc cung lợng tim phụ thuộc vào 4 yếu tố: Tiền gánh, hậu gánh, sức co bóp của cơ tim và tần số tim. Sức co bóp cơ tim ↓ Tiền gánh → Cung lợng tim ← Hậu gánh ↑ Tần số tim 1. Tiền gánh: (Preload) a. Tiền gánh đợc đánh giá bằng thể tích hoặc áp lực cuối tâm trơng của tâm thất. b. Tiền gánh là yếu tố quyết định mức độ kéo dài sợi cơ tim trong thời kỳ tâm tr- ơng, trớc lúc tâm thất co bóp. Tiền gánh phụ thuộc vào: - Áp lực đổ đầy thất, tức là lợng máu tĩnh mạch trở về tâm thất. - Độ giãn của tâm thất, nhng ở mức độ ít quan trọng hơn. 2. Sức co bóp của cơ tim: a. Trớc đây bằng thực nghiệm nổi tiếng của mình, Starling đã cho ta hiểu rõ đợc mối tơng quan giữa áp lực hoặc thể tích cuối tâm trơng trong tâm thất với thể tích nhát bóp. Cụ thể là: - Khi áp lực hoặc thể tích cuối tâm trơng trong tâm thất tăng, thì sẽ làm tăng sức co bóp của cơ tim và thể tích nhát bóp sẽ tăng lên. - Nhng đến một mức nào đó, thì dù áp lực hoặc thể tích cuối tâm trơng của tâm thất có tiếp tục tăng lên đi nữa, thì thể tích nhát bóp sẽ không tăng tơng ứng mà thậm chí còn bị giảm đi. b. Qua đây ta có thể hiểu đợc một vấn đề quan trọng trong suy tim là: áp lực hoặc thể tích cuối tâm trơng trong tâm thất tăng do các nguyên nhân khác nhau, sẽ làm thể tích nhát bóp tăng, nhng sau một thời gian sẽ dẫn đến suy tim vì sức co bóp của cơ tim kém dần và khi đó thể tích nhát bóp sẽ giảm đi. Tim càng suy thì thể tích nhát bóp càng giảm. 3. Hậu gánh (Afterload): Hậu gánh là sức cản của các động mạch đối với sự co bóp của tâm thất. Sức cản càng cao thì sự co bóp của tâm thất càng phải lớn. Nếu sức cản thấp quá có thể sẽ làm giảm sự co bóp của tâm thất, nhng nếu sức cản tăng cao sẽ làm tăng công của tim cũng nh tăng mức tiêu thụ ôxy của cơ tim, từ đó sẽ làm giảm sức co bóp của cơ tim và làm giảm lu lợng tim. 4. Tần số tim: Trong suy tim, lúc đầu nhịp tim tăng lên, sẽ có tác dụng bù trừ tốt cho tình trạng giảm thể tích nhát bóp và qua đó sẽ duy trì đợc cung lợng tim. Nhng nếu nhịp tim tăng quá nhiều thì nhu cầu ôxy của cơ tim sẽ lại tăng lên, công của cơ tim cũng phải tăng cao và hậu quả là tim sẽ càng bị suy yếu đi một cách nhanh chóng. B. Các cơ chế bù trừ trong suy tim 1. Cơ chế bù trừ tại tim: a. Giãn tâm thất: Giãn tâm thất chính là cơ chế thích ứng đầu tiên để tránh quá tăng áp lực cuối tâm trơng của tâm thất. Khi tâm thất giãn ra, sẽ làm kéo dài các sợi cơ tim và theo luật Starling, sẽ làm tăng sức co bóp của các sợi cơ tim nếu dự trữ co cơ vẫn còn. b. Phì đại tâm thất: Tim cũng có thể thích ứng bằng cách tăng bề dày các thành tim, nhất là trong trờng hợp tăng áp lực ở các buồng tim. Việc tăng bề dày của các thành tim chủ yếu là để đối phó với tình trạng tăng hậu gánh. Ta biết rằng khi hậu gánh tăng sẽ làm giảm thể tích tống máu, do đó để bù lại cơ tim phải tăng bề dày lên. c. Hệ thần kinh giao cảm đợc kích thích: Khi có suy tim, hệ thần kinh giao cảm đ- ợc kích thích, lợng Catecholamin từ đầu tận cùng của các sợi giao cảm hậu hạch đ- ợc tiết ra nhiều làm tăng sức co bóp của cơ tim và tăng tần số tim. 2. Bằng ba cơ chế thích ứng này, cung lợng tim sẽ đợc điều chỉnh lại gần với mức bình thờng. Tuy nhiên các cơ chế này cũng chỉ có thể giải quyết trong một chừng mực nào đó mà thôi. Thực vậy, nếu tâm thất đã giãn đến mức tối đa và dự trữ co cơ bị giảm thì luật Starling sẽ trở nên rất ít hiệu lực. Cũng tơng tự nh vậy, phì đại các thành tim sẽ làm tăng công của tim. Hệ thần kinh giao cảm bị kích thích lâu ngày cũng sẽ dẫn đến giảm mật độ cảm thụ bêta trong các sợi cơ tim và giảm dần đáp ứng với Catecholamin. 3. Cơ chế bù trừ ngoài tim: Trong suy tim, để đối phó với việc giảm cung lợng tim, hệ thống mạch máu ở ngoại vi đợc co lại để tăng cờng thể tích tuần hoàn hữu ích. Cụ thể có ba hệ thống co mạch ngoại vi đợc huy động: a. Hệ thống thần kinh giao cảm: Cờng giao cảm sẽ làm co mạch ngoại vi ở da, thận và về sau ở khu vực các tạng trong ổ bụng và ở các cơ. b. Hệ Renin-Angiotensin-Aldosteron: Việc tăng cờng hoạt hóa hệ thần kinh giao cảm và giảm tới máu thận (do co mạch) sẽ làm tăng nồng độ Renin trong máu. Renin sẽ hoạt hóa Angiotensinogen và các phản ứng tiếp theo để tăng tổng hợp Angiotensin II. Chính Angiotensin II là một chất gây co mạch rất mạnh, đóng thời nó lại tham gia vào kích thích sinh tổng hợp và giải phóng Nor-adrenalin ở đầu tận cùng các sợi thần kinh giao cảm hậu hạch và Adrenalin từ tủy thợng thận. Cũng chính Angiotensin II còn kích thích vỏ thợng thận tiết ra Aldosteron, từ đó làm tăng tái hấp thu Natri và nớc ở ống thận. c. Hệ Arginin-Vasopressin: Trong suy tim ở giai đoạn muộn hơn, vùng dới đồi - tuyến yên đợc kích thích để tiết ra Arginin - Vasopressin, làm tăng thêm tác dụng co mạch ngoại vi của Angiotensin II, đồng thời làm tăng tái hấp thu nớc ở ống thận. d. Cả 3 hệ thống co mạch này đều nhằm mục đích duy trì cung lợng tim, nhng lâu ngày chúng lại làm tăng tiền gánh và hậu gánh, tăng ứ nớc và Natri, tăng công và mức tiêu thụ ôxy của cơ tim, tạo nên một "vòng luẩn quẩn" bệnh lý và làm cho suy tim ngày một nặng hơn. 4. Ngoài ra, trong suy tim, nhằm cố gắng bù đắp lại việc co mạch khu trú hay toàn bộ nói trên, các hệ thống giãn mạch với Bradykinin, các Prostaglandin (PGI2 , PGE2) và Yếu tố nhĩ làm tăng đào thải Natri (Atrial Natriuretic Peptid) viết tắt là APN, cũng đợc huy động song hiệu quả thờng không nhiều. C. Hậu quả của suy tim: Khi các cơ chế bù trừ (cơ chế thích ứng) nói trên bị vợt qua thì sẽ xảy ra suy tim với các hậu quả nh sau: 1. Giảm cung lợng tim: cung lợng tim giảm sẽ gây: a. Giảm vận chuyển ôxy trong máu và giảm cung cấp ôxy cho các tổ chức ngoại vi. b. Có sự phân phối lại lu lợng máu đến các cơ quan trong cơ thể: lu lợng máu giảm bớt ở da, ở các cơ, ở thận và cuối cùng ở một số tạng khác để u tiên máu cho não và động mạch vành. c. Nếu cung lợng tim rất thấp thì lu lợng nớc tiểu đợc lọc ra khỏi ống thận cũng sẽ rất ít. 2. Tăng áp lực tĩnh mạch ngoại vi: a. Suy tim phải: Tăng áp lực cuối tâm trơng ở thất phải sẽ làm tăng áp lực ở nhĩ phải rồi từ đó làm tăng áp lực ở các tĩnh mạch ngoại vi và làm cho tĩnh mạch cổ nổi, gan to, phù, tím tái b. Suy tim trái: Tăng áp lực cuối tâm trơng ở thất trái sẽ làm tăng áp lực nhĩ trái, rồi tiếp đến làm tăng áp lực ở tĩnh mạch phổi và mao mạch phổi. Khi máu ứ căng ở các mao mạch phổi sẽ làm thể tích khí ở các phế nang bị giảm xuống, sự trao đổi ôxy ở phổi sẽ kém đi làm bệnh nhân khó thở. Đặc biệt khi áp lực mao mạch phổi tăng đến một mức nào đó sẽ phá vỡ hàng rào phế nang - mao mạch phổi và huyết tơng sẽ có thể tràn vào các phế nang, gây ra hiện tợng phù phổi. II. Phân loại và nguyên nhân A. Phân loại suy tim: Có thể có nhiều cách phân loại suy tim khác nhau, dựa trên cơ sở: 1. Hình thái định khu: Suy tim phải, suy tim trái và suy tim toàn bộ. 2. Tình trạng tiến triển: Suy tim cấp và suy tim mạn tính. 3. Lu lợng tim: Suy tim giảm lu lợng và suy tim tăng lu lợng. 4. Suy tim do tăng tiền gánh và suy tim do tăng hậu gánh. 5. Tuy nhiên, trên lâm sàng ngời ta thờng hay chia ra ba loại: suy tim trái, suy tim phải và suy tim toàn bộ. B. Nguyên nhân suy tim 1. Suy tim trái: a. Tăng huyết áp động mạch: là nguyên nhân thờng gặp nhất gây ra suy tim trái. Chính tăng huyết áp đã làm cản trở sự tống máu của thất trái tức là làm tăng hậu gánh. b. Một số bệnh van tim: - Hở hay hẹp van động mạch chủ đơn thuần hoặc phối hợp với nhau. - Hở van hai lá. c. Các tổn thơng cơ tim: - Nhồi máu cơ tim. - Viêm cơ tim do thấp tim, nhiễm độc hay nhiễm khuẩn. - Các bệnh cơ tim. d. Một số rối loạn nhịp tim: có ba loại rối loạn nhịp tim chủ yếu có thể đa đến bệnh cảnh của suy tim trái: - Cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất, nhất là cơn rung nhĩ hay cơn cuồng động nhĩ. - Cơn nhịp nhanh thất. - Bloc nhĩ - thất hoàn toàn. e. Một số bệnh tim bẩm sinh: - Hẹp eo động mạch chủ. - Còn ống động mạch. [...]... buồng tim bên phải, tăng áp lực động mạch phổi tiên phát vv c Chú ý: Trờng hợp tràn dịch màng ngoài tim hoặc viêm màng ngoài tim co thắt sẽ có biểu hiện giống nh suy tim phải, nhng thực chất đó chỉ là những trờng hợp thiểu năng tâm trơng chứ không phải suy tim phải theo đúng nghĩa của nó 3 Suy tim toàn bộ: a Thờng gặp nhất là các trờng hợp suy tim trái tiến triển thành suy tim toàn bộ b Các bệnh cơ tim. .. tốt đối với suy tim trái, nhng không thật thích hợp lắm đối với các bệnh nhân suy tim phải B Phân loại mức độ suy tim trên làm sàng Ở nớc ta, số lợng các bệnh nhân suy tim phải thờng chiếm một tỷ lệ khá lớn trong số các bệnh nhân bị suy tim Vì vậy, sơ bộ trên lâm sàng các thầy thuốc thờng qui ớc mức độ suy tim theo khuyến cáo của Hội Nội khoa Việt nam nh sau: Bảng 18-2 Phân loại mức độ suy tim trên làm... thất IV Đánh giá mức độ suy tim Có nhiều cách để đánh giá mức độ suy tim, nhng trên y văn thế giới ngời ta thờng hay dùng cách phân loại mức độ suy tim theo Hội Tim mạch học New York (New York Heart Association) viết tắt là NYHA, dựa trên sự đánh giá mức độ hoạt động thể lực và các triệu chứng cơ năng của bệnh nhân A Phân loại mức độ suy tim theo NYHA Bảng 18-1 Phân loại mức độ suy tim theo NYHA Độ Biểu... loạn nhịp tim nặng nề, thậm chí có thể gây tử vong f Chỉ định: - Suy tim với cung lợng tim thấp, đặc biệt khi có rung nhĩ nhanh - Các rối loạn nhịp trên thất, đặc biệt trong rung nhĩ hay cuồng động nhĩ - Chú ý: Những trờng hợp suy tim với cung lợng tim cao (thiếu máu nặng, nhiễm độc giáp, dò động - tĩnh mạch, bệnh thiếu vitamin B1 ) hoặc suy tim có liên quan đến một tắc nghẽn cơ học hay suy tim trong... Siêu âm tim: Thờng thấy kích thớc các buồng tim trái (nhĩ trái, thất trái) giãn to Ngoài ra siêu âm còn giúp ta biết đợc sự co bóp của các vách tim cũng nh đánh giá đợc chính xác chức năng tâm thu của thất trái Trong nhiều trờng hợp siêu âm tim còn giúp cho ta khẳng định một số nguyên nhân đã gây ra suy tim trái d Thăm dò huyết động cho phép: - Đánh giá mức độ suy tim trái thông qua việc đo chỉ số tim. .. xúc cảm mạnh (stress) - Ngừng những thuốc làm giảm sức bóp của cơ tim nếu đang dùng, ví dụ: các thuốc chẹn bêta giao cảm hoặc Verapamil hay Disopyramide, Flecainide - Điều trị những yếu tố làm nặng thêm tình trạng suy tim nh nhiễm trùng, rối loạn nhịp tim B Các thuốc trong điều trị suy tim 1 GLUCOSID trợ tim: a Các dạng Glucosid trợ tim đợc dùng trên lâm sàng là: - Digitalis với các dạng Digitalin... ngột, dữ dội nh trong cơn hen tim hay phù phổi cấp b Ho: Hay xảy ra vào ban đêm hoặc khi bệnh nhân gắng sức Thờng là ho khan nhng cũng có khi ho ra đờm lẫn ít máu 2 Triệu chứng thực thể: a Khám tim: Nhìn, sờ thấy mỏm tim đập hơi lệch sang trái Nghe tim: Ngoài các triệu chứng có thể gặp của một vài bệnh van tim đã gây nên suy thất trái, ta thờng thấy có ba dấu hiệu: - Nhịp tim nhanh - Có thể nghe thấy... thờng xuyên, gan luôn to nhiều mặc dù đã đợc điều trị V Điều trị Điều trị suy tim bao gồm: - Những biện pháp điều trị chung cho tất cả các loại nguyên nhân gây ra suy tim, nhằm giảm ứ trệ tuần hoàn và tăng cờng khả năng co bóp của cơ tim - Những biện pháp điều trị đặc biệt áp dụng cho từng trờng hợp cụ thể tùy theo nguyên nhân của suy tim A Những biện pháp điều trị chung 1 Các biện pháp không dùng thuốc:... phổi nên dẫn đến những triệu chứng giống nh suy tim trái Nhng sự thực thì hẹp hai lá đơn thuần không gây đợc suy tim trái theo đúng nghĩa của nó vì hẹp hai lá đã tạo nên một sự cản trở dòng máu đi tới thất trái, làm cho áp lực (hay thể tích) cuối tâm trơng của thất trái lại bị giảm hơn bình thờng; tâm thất trái không bị tăng gánh nên không suy đợc 2 Suy tim phải: a Các nguyên nhân về phổi và dị dạng... trờng hợp suy tim trái tiến triển thành suy tim toàn bộ b Các bệnh cơ tim giãn c Viêm tim toàn bộ do thấp tim, viêm cơ tim d Cuối cùng cần phải nhắc đến một số nguyên nhân đặc biệt gây suy tim toàn bộ với "lu lợng tăng": - Cờng giáp trạng - Thiếu Vitamin B1 - Thiếu máu nặng - Dò động - tĩnh mạch III Triệu chứng A Suy tim trái 1 Triệu chứng cơ năng: a Khó thở: Là triệu chứng hay gặp nhất Lúc đầu chỉ khó . loại suy tim: Có thể có nhiều cách phân loại suy tim khác nhau, dựa trên cơ sở: 1. Hình thái định khu: Suy tim phải, suy tim trái và suy tim toàn bộ. 2. Tình trạng tiến triển: Suy tim cấp và suy. BÀI GIẢNG SUY TIM SUY TIM Suy tim là một hội chứng bệnh lý thờng gặp trong nhiều bệnh về tim mạch nh các bệnh van tim, bệnh cơ tim, bệnh mạch vành, bệnh tim bẩm sinh và một. chia ra ba loại: suy tim trái, suy tim phải và suy tim toàn bộ. B. Nguyên nhân suy tim 1. Suy tim trái: a. Tăng huyết áp động mạch: là nguyên nhân thờng gặp nhất gây ra suy tim trái. Chính