Bài giảng Suy tim (Heart failure) Suy tim (Heart failure) 1. Những vấn đề chung. + Suy tim là hậu quả cuối cùng của các bệnh tim mạch và một số bệnh khác. ở Mỹ có khoảng 3 triệu người bị suy tim, hàng năm có khoảng 200.000 người mới mắc suy tim; những người bị suy tim độ 4 mỗi năm tử vong từ 30-50%. Suy tim đã gây ra mất hoặc giảm khả năng lao động xã hội. Chi phí để điều trị suy tim ở các nước Âu-Mỹ chiếm 1-1,5% (10 tỷ đô la Mỹ) trong tổng số tiền chi cho y tế hàng năm. ở nước ta hiện chưa có số liệu thống kê về suy tim, nhưng ở các khoa Tim Mạch, suy tim chiếm tới 60% trong tổng số thu dung. 1.1. Khái niệm về suy tim: Tim được ví như một “cái bơm” có hai chức năng: hút và đẩy. Khi tim không hút được đủ máu về tim và/hoặc không đẩy được đủ máu để đảm bảo hoạt động bình thường của cơ thể thì gọi là suy tim. 1.2. Phân loại suy tim: có nhiều cách phân loại suy tim: + Dựa vào diễn biến lâm sàng, người ta chia ra: - Suy tim cấp tính: suy tim xảy ra sau các bệnh cấp tính như: nhồi máu cơ tim cấp, viêm cơ tim cấp, tràn dịch màng ngoài tim cấp, vết thương tim, mất máu do xuất huyết cấp, sốc - Suy tim mạn tính (còn gọi là suy tim ứ trệ): suy tim xảy ra sau các bệnh mạn tính ví dụ như: bệnh van 2 lá, bệnh van động mạch chủ, bệnh tim-phổi mạn tính, các bệnh tim bẩm sinh (thông liên nhĩ, thông liên thất, tồn tại ống thông động mạch ), bệnh cơ tim tiên phát + Dựa vào cung lượng tim, người ta chia ra: - Suy tim tăng cung lượng là suy tim nhưng có cung lượng tim cao hơn so với cung lượng tim bình thường; gặp trong các bệnh như: thiếu máu, thông động mạch-tĩnh mạch, cường chức năng tuyến giáp, thiếu vitamin B1 (beriberi), đa u tủy xương - Suy tim giảm cung lượng là suy tim nhưng có cung lượng tim giảm thấp hơn so với bình thường; ví dụ: hẹp khít lỗ van 2 lá, hẹp khít lỗ van động mạch chủ, bệnh cơ tim phì đại, bệnh các khối u của tim + Dựa vào giải phẫu, người ta chia ra: - Suy tim phải là suy chức năng nhĩ phải và thất phải, nhưng chủ yếu là suy chức năng thất phải; ví dụ gặp trong các bệnh như: bệnh tim-phổi mạn tính, tim bẩm sinh có luồng máu qua lỗ thông từ trái sang phải, bệnh Ebstein, nhồi máu cơ tim thất phải, tăng áp lực động mạch phổi tiên phát, hẹp lỗ van ba lá - Suy tim trái là suy chức năng nhĩ trái và thất trái, nhưng chủ yếu là suy chức năng thất trái; ví dụ gặp trong các bệnh như: hở van 2 lá, hở và/hoặc hẹp van động mạch chủ, nhồi máu cơ tim thất trái, thiếu máu cơ tim cục bộ, tăng huyết áp động mạch, hẹp eo động mạch chủ bẩm sinh - Suy tim cả hai phía (suy tim toàn bộ) là đồng thời suy chức năng thất phải và suy chức năng thất trái. Ví dụ gặp trong các bệnh như: viêm cơ tim, bệnh van tim kết hợp (vừa bị hẹp lỗ van 3 lá vừa bị hở van động mạch chủ, vừa bị hẹp lỗ van động mạch phổi, vừa bị sa van hai lá ), hoặc những bệnh gây suy tim phải trước về sau gây suy tim trái và ngược lại. + Dựa vào chức năng, người ta chia ra: - Suy chức năng tâm thu (suy tâm thu: systolic heart failurê) là suy giảm khả năng tống máu từ tim ra động mạch (động mạch chủ, động mạch phổi). Có nhiều thông số được xác định bằng phương pháp siêu âm, thông tim (kết hợp với triệu chứng lâm sàng, điện tim, X-quang) để xác định suy chức năng tâm thu thất; ví dụ như: tốc độ co vòng sợi cơ, phân số tống máu, cung lượng tim, phân số nhát bóp, tỷ lệ biến đổi của áp lực thất với biến đổi thể tích (dp/dt) Theo định nghĩa của WHO, suy chức năng tâm thu thất trái khi phân số tống máu (EF%) giảm ≤ 40%. - Suy chức năng tâm thu gặp trong các bệnh như: tăng huyết áp, bệnh cơ tim, bệnh van tim, bệnh tim bẩm sinh, bệnh màng ngoài tim, do thuốc, do nhiễm độc (rượu, cocain), rối loạn nội tiết - Suy chức năng tâm trương (suy tim tâm trương: diastolic heart failurê) là suy giảm khả năng giãn của tim để kéo máu từ tĩnh mạch về tim. Suy tim tâm trương có biểu hiện lâm sàng riêng phụ thuộc vào nguyên nhân gây ra, nhưng muốn xác định được phải dựa vào siêu âm Doppler tim để đánh giá thông qua dòng chảy qua van 2 lá và dòng tĩnh mạch phổi. Bảng rối loạn chức năng tâm trương. Chức năng tâm trương E/A Thời gian giảm tốc sóng E (ms) IVRT (thời gian giãn đồng thể tích ms) S/D Vận tốc sóng A (cm/s) - Bình thường - Tuổi > 50 - Giảm khả năng giãn - Giả bình thường - Hạn chế 2,1 1,0 < 1,0 1,0-2,0 > 2 180 210 >220 150-220 < 150 76 90 > 100 60-100 60 1,0 1,7 > 1,0 < 1,0 < 1,0 19 23 < 35 > 35 > 35 Trong đó; E/A: là tỷ số vận tốc dòng chảy qua van 2 lá thời kỳ đầy máu nhanh (E) và vận tốc dòng chảy qua van 2 lá thời kỳ nhĩ thu (A). Thời gian giảm tốc sóng E tính bằng ms: là khoảng thời gian từ đỉnh sóng E cho đến khi kết thúc sóng E đối với đường đẳng âm. IVRT (thời gian giãn đồng thể tích) được tính từ khi đóng van động mạch chủ đến thời điểm bắt đầu mở van 2 lá. Tỷ số S/D: là vận tốc sóng S (sóng tâm thu) chia cho vận tốc sóng D (sóng tâm trương) của dòng tĩnh mạch phổi đo được bằng phương pháp Doppler. Vận tốc sóng A: là vận tốc dòng tĩnh mạch phổi được đo bằng phương pháp Doppler thời kỳ nhĩ thu. - Suy đồng thời chức năng tâm thu và tâm trương. + Dựa vào tình trạng ứ trệ máu ở tĩnh mạch và giảm lượng máu ở hệ động mạch, người ta chia ra: - Suy tim phía trước. - Suy tim phía sau. Phương pháp phân loại này hiện nay ít dùng. 1.3. Phân độ suy tim: Sau khi phân loại, trong lâm sàng phải tiến hành phân độ của suy tim để lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp. - Đối với suy tim cấp tính do nhồi máu cơ tim cấp tính, hiện nay người ta sử dụng bảng phân loại của Killip: Độ 1: không có triệu chứng ứ huyết phổi và tĩnh mạch. Độ 2: suy tim, rên nổ ở 2 nền phổi, nhịp ngựa phi, gan to. Độ 3: suy tim nặng có hen tim, phù phổi cấp. Độ 4: có sốc tim (HATT < 80mmHg, nước tiểu < 20ml/h). - Đối với suy tim mạn tính, người ta dựa vào bảng phân độ suy tim của NYHA (NewYork heart assosiation). Độ 1: bệnh nhân không có triệu chứng khi hoạt động gắng sức. Độ 2: giảm khả năng gắng sức, khi gắng sức xuất hiện mệt mỏi, khó thở hoặc đau ngực. Độ 3: giảm khả năng hoạt động nhẹ. Độ 4: mất khả năng lao động, khi nghỉ ngơi cũng xuất hiện những triệu chứng đe doạ cuộc sống (khó thở nặng, hen tim, phù phổi cấp, ngất lịm ). - ở người lớn hoặc trẻ em khi bị suy tim phải, người ta chia độ như sau: [...]... Methoxamine - Những thuốc này được chỉ định điều trị suy tim khi: Suy tim cấp tính (hen tim, phù phổi cấp) Sốc tim (cardiogenic shock), ép tim Cấp cứu ngừng tuần hoàn Suy tim có huyết áp thấp Suy tim có blốc tim Suy tim độ 4, suy tim khó hồi phục - Chống chỉ định: Suy tim có tăng huyết áp Suy tim có nhịp tim nhanh Suy tim có rối loạn nhịp tim (ngoại tâm thu, nhanh thất ) + Những thuốc ức chế... và/hoặc suy chức năng tâm trương thất trái 4 Suy tim toàn bộ Suy tim toàn bộ là suy tim cả 2 phía: suy tim phải và suy tim trái 4.1 Nguyên nhân: Những bệnh gây suy tim phải về sau gây suy cả tim trái và ngược lại Viêm cơ tim Viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bán cấp tính Thoái hoá dạng tinh bột cơ tim Viêm cơ tim do các bệnh chất tạo keo Bệnh cơ tim tiên phát Bệnh màng ngoài tim Bệnh tim bẩm... nguyên nhân gây suy tim: Ví dụ: nong hoặc thay van, phẫu thuật đóng các lỗ thông, cắt bỏ màng ngoài tim (hội chứng Pick) - Dùng một loại hay phối hợp các thuốc để điều trị suy tim (cường tim, lợi tiểu, giãn mạch) - Lọc máu - Ghép tim (hoặc ghép đồng bộ tim- phổi) 5.2 Thuốc cường tim: Thuốc cường tim để điều trị suy tim được chia làm 2 loại: Thuốc cường tim thuộc nhóm digitalis Thuốc cường tim không phụ... từ đó bệnh sẽ chuyển thành suy tim toàn bộ 2.3 Biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng của suy tim phải: - Triệu chứng chức phận của suy tim phải phụ thuộc vào nguyên nhân gây ra suy tim phải: mệt mỏi, khó thở, đau tức ngực, Biểu hiện điển hình của suy tim phải là những triệu chứng của bệnh gây suy tim phải kết hợp với những triệu chứng thực thể và triệu chứng cận lâm sàng của suy tim phải - Tĩnh mạch cổ nổi... điện tim đồ: phì đại, giãn nhĩ phải và thất phải - Siêu âm Doppler tim: dày, giãn và giảm chức năng thất phải - Xét nghiệm máu, niệu: biểu hiện suy chức năng gan và suy chức năng thân - Ngoài ra còn có những biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh gây ra suy tim phải 3 Suy tim trái 3.1 Nguyên nhân: Có nhiều nguyên nhân gây suy tim trái, có những nguyên nhân cấp tính (nhồi máu cơ tim cấp tính) gây suy. .. Đối với suy tim nặng cấp tính (ví dụ như: hen tim, phù phổi cấp ) có chỉ định dùng ouabain hoặc digoxin tiêm tĩnh mạch cùng với các thuốc khác - Đối với đợt suy tim bùng phát (suy tim nặng lên của suy tim mạn tính): việc dùng thuốc digitalis được chia 2 giai đoạn: Giai đoạn đầu đưa nhịp tim về bình thường (50-100ck/phút); sau đó chuyển sang giai đoạn sau hạ liều thuốc digitalis để duy trì nhịp tim bình... phổi bẩm sinh Tắc động mạch phổi Bệnh tim- phổi mạn tính (hay gặp nhất là sau bệnh phổi tắc nghẽn mạn tínhCOPD) - Nhồi máu cơ tim thất phải - Suy tim phải sau suy tim trái (suy tim toàn bộ) - Những nguyên nhân khác 2.2 Bệnh sinh: - Tăng áp lực động mạch phổi (tăng gánh áp lực) gây suy giảm dần khả năng tống máu thất phải, gây phì đại, giãn thất phải dẫn đến suy tim phải - Tăng thể tích máu về thất phải... sinh của suy tim trái: - Cũng giống như suy tim phải, do tăng gánh về thể tích, áp lực, hoặc cả hai, từ đó dẫn đến những rối loạn nặng nề về chuyển hoá, cấu trúc và tái cấu trúc cơ thất trái làm giảm khả năng co bóp cơ tim - Hậu quả của suy tim trái nặng hơn nhiều so với suy tim phải vì gây thiếu máu các cơ quan như: Thiếu máu não gây choáng váng, ngất, lịm, đột tử Thiếu máu động mạch vành tim Thiếu... Khi tim phải giảm khả năng kéo máu về tim sẽ gây ứ trệ máu ở hệ tĩnh mạch ngoại vi, gây ra những triệu chứng như: tĩnh mạch cổ nổi, gan to, phù, cổ chướng; tràn dịch màng tim, màng phổi Về sau gây xơ gan, hình thành cục nghẽn ở tĩnh mạch di chuyển theo dòng tuần hoàn về tim phải lên phổi gây nghẽn tắc động mạch phổi Khi suy tim phải lâu ngày sẽ ảnh hưởng đến huyết động tim trái, dần dần gây suy tim. .. hematocrit Giai đoạn suy tim nặng gây suy chức năng thân: urê và creatinin tăng - Xét nghiệm nước tiểu: Giảm số lượng nước tiểu trong ngày Protein niệu > 30mg/dl Những biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng trên đây có thể diễn ra cấp tính (nếu suy tim phải cấp) hoặc từ từ kéo dài (nếu là suy tim phải mạn tính) 2.4 Chẩn đoán: Những biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng để chẩn đoán suy tim phải: - Tìm được . Bài giảng Suy tim (Heart failure) Suy tim (Heart failure) 1. Những vấn đề chung. + Suy tim là hậu quả cuối cùng của các bệnh tim mạch và một số bệnh. thường của cơ thể thì gọi là suy tim. 1.2. Phân loại suy tim: có nhiều cách phân loại suy tim: + Dựa vào diễn biến lâm sàng, người ta chia ra: - Suy tim cấp tính: suy tim xảy ra sau các bệnh cấp. như: nhồi máu cơ tim cấp, viêm cơ tim cấp, tràn dịch màng ngoài tim cấp, vết thương tim, mất máu do xuất huyết cấp, sốc - Suy tim mạn tính (còn gọi là suy tim ứ trệ): suy tim xảy ra sau các